pain

1. 6/5/2014
1
Pain
The 5th Vital Signs
สุจิตรา วันพุธ
งานการพยาบาลศัลยศาสตร์และศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์
ฝ่ ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช
วัตถุประสงค์
1.สามารถประเมินระดับความปวด
2.สามารถประเมินระดับความง่วงซึม
3.สามารถบันทึกระดับปวด ความง่วงซึมในแบบ
บันทึกทางการพยาบาล และในGraphic Record
Sheet ทาให้การติดตามอาการ สื่อสารข้อมูลใน
ทีมดูแลผู้ป่ วย ง่าย ชัดเจน
4.เพิ่มประสิทธิภาพการจัดการความปวด
ความหมาย
Pain is an unpleasant sensory and
emotional experience associated
with actual or potential tissue
damage or described in terms of
such damage“
(IASP, 1979 )
ผลของความปวดเฉียบพลันต่อร่างกาย
การเปลี่ยนแปลงในระดับสมอง
 เพิ่มการทางานของประสาท sympathetic
 เพิ่มการทางานของหัวใจ
 ทาให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบตัว
 เพิ่มเมตาบอลิซึมของร่างกาย
 ระบบทางเดินอาหารทางานน้อยลง
 ระบบทางเดินปัสสาวะทางานลดลง
ผลของความปวดเฉียบพลันต่อร่างกาย
การตอบสนองทางเอนโดครายน์
 Catabolic hormone มีการหลั่งฮอร์โมนเหล่านี้
มากขึ้น ได้แก่ ACTH ADH GH Cortisol
 Anabolic hormone มีการหลั่ง Insulin และ
Testosterone ลดลง
Effective Pain Management
Patient comfort and satisfaction1,2,3
Earlier mobilization4
↑ Pulmonary outcomes5
 Hospital stay3,4
 Costs4
1. Eisenach JC, et al. Anesthesiology.
1988;68:444–448.
2. Harrison DM, et al. Anesthesiology.
1988;68:454–457.
3. Miaskowski C, et al. Pain. 1999;80:23–29.
4. Finley RJ, et al. Pain. 1984;2:S397.
5. Ballantyne JC, Anesth Analg 1998; 86(3):
598-612.

2. 6/5/2014
2
Nurse’s Role
Pain Assessment
Pain Measurement
Pain Documentation
Pain Management
Pain Education
การประเมินความปวด
การรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะความปวด
ปัจจัยต่างๆทั้งทางด้านร่างกาย อารมณ์ และ
สังคมของผู้ป่ วย ที่มีผลต่อความปวดที่เกิดขึ้น
และการประเมินผลกระทบที่เกิดจากความปวด
นั้นๆ นอกจากนี้ต้องประเมินผลของการบรรเทา
ปวดด้วย
วัตถุประสงค์การประเมินความปวด
 เพื่อทราบลักษณะของความปวด ได้แก่ ระดับความปวด
(intensity) ชนิดปวด (Quality) ระยะเวลาของความปวด
(Duration) และปัจจัยที่มีผลต่อความปวดนั้น
 หาสาเหตุของความปวด
 ตัดสินใจเลือกวิธีการบรรเทาปวดแก่ผู้ป่ วยที่มี
ประสิทธิภาพ
 ติดตามและประเมินผลการบรรเทาความปวด
ข้อตกลงเบื้องต้นและความรู้พื้นฐาน
ในการประเมินเด็กที่มีความปวด
 ตระหนักว่าเด็กเจ็บป่ วยทุกคนย่อมมีความปวดร่วมด้วย
และเป็ นความรับผิดชอบของพยาบาลในการประเมิน
ความปวดเป็ นกิจวัตร
 ความปวดเป็ นความรู้สึกเฉพาะของบุคคล ดังนั้นสิ่งที่
ผู้ป่ วยบอกว่า“ปวด” นั่นคือ ข้อมูลถูกต้อง เป็ นจริง เสียง
และท่าทีของเด็กที่บอกว่าปวดต้องได้รับการฟังและ
เชื่อถือ
ข้อตกลงเบื้องต้นและความรู้พื้นฐาน
ในการประเมินเด็กที่มีความปวด
 เชื่อในสิ่งที่ผู้ป่ วยบอกว่ากาลังปวด และการประเมิน
ต้องประกอบด้วยข้อมูลหลายมิติ
 ให้ความช่วยเหลือบรรเทาอาการปวดทันทีโดยไม่ลังเล
 เมื่อให้การบรรเทาปวดแล้ว ต้องประเมินผลลัพธ์และให้
การพยาบาลทันที
 ให้มองเด็กและครอบครัวเป็ นเสมือนผู้ร่วมงาน เป็ น
หุ้นส่วนในการดูแล
ข้อตกลงเบื้องต้นและความรู้พื้นฐาน
ในการประเมินเด็กที่มีความปวด
 การดูแลและการประเมินผู้ป่ วยเป็ นเฉพาะบุคคลและ
ต้องมองอย่างองค์รวม
 การดูแล และการประเมินต้องใช้ผู้ป่ วยและครอบครัว
เป็ นศูนย์กลาง
 การให้ความร่วมมือดูแลและประเมินความปวดของ
ผู้ป่ วยต้องทางานในลักษณะสหสาขาวิชาชีพ
 พึงพิจารณาปรับปรุงระบบและนโยบายองค์กรเพื่อเอื้อ
ต่อการจัดการความปวดของผู้ป่ วยเด็กอย่างมี
ประสิทธิภาพ

3. 6/5/2014
3
สิ่งที่ต้องคานึงถึงในการประเมินความ
ปวดในเด็ก
วัยและระดับพัฒนาการ
เพศ
ลักษณะ ตาแหน่งของความปวดและระยะ
เวลาที่ปวด
ขีดเริ่มของความปวด
วัยและระดับพัฒนาการ
วัยทารก
วัยนี้มีข้อจากัดเรื่องการสื่อสาร การประเมิน
จาเป็ นต้องสังเกตจากพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด
นอกจากนี้ ต้องสร้างความไว้วางใจและความเชื่อมั่น
แก่ผู้ดูแล ส่งเสริมให้ดูแลทารกตามโอกาสอานวย
เมื่อมีการประเมินความปวด ต้องให้ผู้ดูแลร่วมประเมิน
และให้ข้อสังเกตร่วมด้วย
วัยและระดับพัฒนาการ
วัยก่อนเรียน หรือ วัยเตาะแตะ
วัยนี้มีพัฒนาการด้านสื่อภาษาได้ระดับหนึ่ง
สามารถบอกความปวดได้พอควร
แต่อาจใช้คาพูดง่ายๆ เช่น “เจ็บ” “อูย” “แสบ”
“ไปๆ”
พร้อมเอามือปัดบริเวณปวด
วัยและระดับพัฒนาการ
วัยเรียน
วัยนี้สามารถรับรู้คาว่าปวด จึงบอกได้ว่า
“ปวดแผล” “ปวดศีรษะ” “ปวดท้อง”
วัยรุ่น
สามารถแยกแยะความปวดได้ การบอกความปวดอาจ
ขึ้นอยู่กับการหล่อหลอมนิสัย
การแสดงออกของสังคม และวัฒนธรรม
เช่น ไม่แสดงความปวดต่อหน้าเพื่อน
หรือขณะมีบุคคลอื่นอยู่ด้วย เพราะกลัวเสียหน้า
บางคนอาจบอกคนใกล้ชิด แต่ไม่ยอมบอกพยาบาล
เพศ
การหล่อหลอมทางสังคม การเลี้ยงดู
มีผลต่อการแสดงออกต่อความปวด
โดยเฉพาะเด็กผู้ชาย
“ ไม่เป็ นไร ลูกผู้ชายทนได้ ” “ กลัวอะไรกับแค่ความปวด ”
การที่เด็กนอนนิ่งเงียบ
ไม่แสดงท่าทางปวดออกมา
ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่ วยไม่ปวด
พยาบาลต้องเข้าไปซักถาม
ประเมินความปวดในผู้ป่ วยวัยรุ่น
โดยเฉพาะเพศชายทุกราย
ลักษณะ ตาแหน่งของความปวดและ
ระยะเวลาที่ปวด
ลักษณะความปวด
ปวดร้าว (REFERRED PAIN),ปวดกระจาย (REDIATED PAIN)
ปวดตื้อๆ (DULL PAIN), ปวดแสบปวดร้อน (BURNING PAIN)
ปวดตุ๊บๆ (THROBBING PAIN), ปวดจี๊ด (SHARP PAIN)
ปวดเหมือนเข็มทิ่ม (PRICKING PAIN), ปวดบิด (CRAMPING
PAIN)

4. 6/5/2014
4
ลักษณะ ตาแหน่งของความปวดและ
ระยะเวลาที่ปวด
ระยะเวลาที่ปวด
ปวดตลอดเวลา (CONSTANT) ปวดเป็ นพัก ๆ ไม่
ต่อเนื่อง (INTERMITTENT)
ตาแหน่งหรือความลึกของความปวด
แบ่งตามระดับของความปวด คือ ปวดแบบตื้น
และปวดแบบลึก
ขีดเริ่มของความปวด
(THRESHOLD OF PAIN)
ในผู้ป่ วยที่มีความปวดเฉียบพลัน
จะแสดงอาการกลัวความปวด
กระสับกระส่าย หงุดหงิด โมโหง่าย
ในผู้ป่ วยที่มีความปวดเรื้อรัง
จะมีพัฒนาการถดถอย สิ้นหวังเมื่อผู้ป่ วยพ้นจาก
ขีดเริ่มของความปวด จะทาให้ความอดทนต่อความ
ปวดน้อยลงเรื่อย ๆ ทาให้ความปวดรุนแรงมากขึ้น
วิธีการประเมินความปวดในเด็ก
อายุ การรายงานความ
ปวดด้วยตนเอง
พฤติกรรมขณะปวด การเปลี่ยนแปลง
ทางสรีรวิทยา
แรกเกิด- 3 ปี ใช้ไม่ได้ ใช้ได้ดีเป็นทางเลือก
แรก
เป็นทางเลือกที่สอง
3 - 6 ปี ใช้ได้บ้างตามระดับ
พัฒนาการ
ใช้ร่วมกับการรายงาน
ความปวดด้วยตนเอง
เป็นทางเลือกที่สอง
มากกว่า 6 ปี ใช้ได้ดีเป็นทางเลือก
แรก
ใช้ได้ดีเป็นทางเลือกที่
สอง
อาจใช้ประกอบ
เครื่องมือประเมินความปวดในเด็ก
Neonatal Infants Pains Scales (NIPS)
ใช้ประเมินความปวดในเด็กอายุ แรกเกิด - 1 ปี
สีหน้า ร้องไห้ การหายใจ แขน ขา ระดับการตื่น
0 = เฉยๆ สบาย 0 = ไม่ร้อง 0 = หายใจสม่าเสมอ 0 = วางเฉย ๆ 0 = วางสบาย ๆ 0 = หลับ/ตื่น
1 = แสยะปากเบะ 1 = ร้องคราง 1 = หายใจเร็วขึ้น 1 = งอ/เหยียด 1 = งอ/เหยียด 1= กระสับกระส่ายวุ่นวาย
จมูกย่น คิ้วย่น 2 = กรีดร้อง หรือช้าลงหรือกลั้นหายใจ
ปิดตาแน่น
โดยกาหนดระดับค่าคะแนนตั้งแต่ 0-7 คะแนน
เครื่องมือประเมินความปวดในเด็ก(ต่อ)
ใช ้ประเมินความปวดในเด็กอายุ ›1– 6 ปี
โดยประเมินพฤติกรรมเด็ก 6 ด ้าน คือ
ร้องไห้ สีหน้า การส่งเสียงหรือคาพูด ท่าทาง (ลาตัว) การสัมผัสแผล
และ ขา
โดยกาหนดให ้มีระดับค่าคะแนน
ตั้งแต่ 0–13 คะแนน ดังตารางต่อไปนี้
CHEOPS
(CHILDREN’ S HOSPITAL OF EASTERN ONTARIO PAIN SCALES)
CHEOPS
ร้องไห้ สีหน้า การส่งเสียง
ท่าทาง
(ลาตัว)
สัมผัสแผล ขา
1 = ไม่ร้อง
2 = คราง,
ร้องไห้
3 = หวีดร้อง
0 = ยิ้ม
1 = เฉย
2 = เบ้
0 = พูดสนุกสนาน
หรือไม่พูด
1 = บ่นอื่นๆ เช่น
หิวหาแม่
2 = บ่นปวด
1 = ธรรมดา
สบาย ๆ
2 = ดิ้น/เกร็ง/
สั่น/ยืน/
ดิ้นจนถูก
จับตรึงไว้
1 = ไม่สัมผัส
แผล
2 = เอื้อมมือมา/
แตะเบาๆ/
ตะปบ/
เอื้อมมือมา
จนต้องจับ
มือหรือ
แขนไว้
1 = ท่าสบาย
2 = บิดตัว/เตะ/
ดึงขาหนี/
เกร็ง/ ยืน/
ดิ้นจนถูก
จับหรือ
ตรึงไว้

5. 6/5/2014
5
เครื่องมือประเมินความปวดในเด็ก (ต่อ)
FACE SCALES
ใช้ประเมินความปวดในเด็ก อายุ › 6 ปี
0
ไม่เจ็บปวด
4
เจ็บปวด
ปานกลาง
6
เจ็บปวดมาก
8
เจ็บปวด
มากที่สุด
10
เจ็บปวดจน
ทนไม่ได้
2
เจ็บปวด
เล็กน้อย
เครื่องมือประเมินความปวดในเด็ก (ต่อ)...
THE NUMBERIC SCALES
0
ไม่
เจ็บปวด
1 3 5
เจ็บปวดปานกลาง
42 7 9 10
ปวดจนทนไม่ได้
6 8
ใช้ประเมินความปวดในเด็กอายุ › 6 ปี
When ?
Pre Operation
Periopearation
Post Operation
 Day 1 - 3
 Day 4 – 7
Discharge
q 1 hr x 4 times
q 2 hr x 4 times
q 4 hr until 72 hr
Minimum
1 time/ shift
Initial
Pre Operation
ระดับความปวด
ความรู้ – การให้ข้อมูล
 การปรึกษาที่จาเป็ น
การให้ความรู้
การวัดและการรายงานระดับความปวด
จุดประสงค์และประโยชน์ของการให้ยาระงับ
ปวด
ทางเลือกในการระงับปวด
ผลการจัดการความปวด
การรายงานผลข้างเคียงของการรับยาระงับ
ปวด
Post Operation
ระดับความปวดหลังได้รับยาระงับปวด
IV ~ 15 นาที
IM ~ 30 นาที
O ~ 1 ชั่วโมง
ความสามารถในการทากิจกรรมผลกระทบจากการปวด
การบาบัดที่เหมาะสม
ประเมินผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการให้ยา

6. 6/5/2014
6
Discharge
ระดับความปวด และวิธีลดความปวดที่เลือกใช้
ความสามารถในการทากิจกรรม
สถานที่ที่ผู้ป่ วยสามารถขอความช่วยเหลือ
Sedation Score Assessment
Sedation Score
0-3
S = Sleep
Sedation score 0
0 = ไม่ง่วงเลย อาจนอนหลับตา
แต่รู้ตัว ตื่นอยู่ พูดคุยโต้ตอบ
ได้อย่างรวดเร็วรวดเร็ว
Sedation score 1
1 = ง่วงเล็กน้อย นอนหลับๆ ตื่นๆ
ปลุกตื่นง่าย ตอบคาถามได้
อย่างรวดเร็ว
Sedation score 2
2 = ง่วงพอควร อาจหลับอยู่
แต่ ปลุกตื่นง่าย ตอบคาถามได้ช้า
หรือไม่ช้าก็ได้แต่พูดคุยได้สักครู่
ผู้ป่ วยจะอยากหลับมากกว่าคุยด้วย
หรือมีอาการสัปหงกให้เห็น
Sedation score 3
3 = ง่วงอย่างมาก ปลุกตื่นยากมาก
หรือไม่ตื่น ไม่โต้ตอบ

7. 6/5/2014
7
Sedation score S
หลับปกติ หรือ ปลุกตื่นง่าย
การพยาบาลเพื่อจัดการความเจ็บปวด
ในเด็ก
1.การพยาบาลเพื่อจัดการความปวดในเด็กโดยการให้ยา
เช่น Inj. Pethidine, Inj. Morphine ,
Inj.Fentanyl, Syr. Paracetamal,
Tab. Paracetamal เป็ นต้น
การพยาบาลเพื่อจัดการความเจ็บปวด
ในเด็ก (ต่อ)
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
Morphine Inj. 0.03-0.05 mg/kg IV p.r.n. q 2-4 hr.
Pethidine Inj. 0.3-0.5 mg/kg IV p.r.n. q 2-3 hr.
Fentanyl Inj.
-Preterm
-Term
- อายุ มากกว่า 1 เดือน
0.3 mcg/kg
0.3-0.5 mcg/kg
0.5-1 mcg/kg
IV p.r.n. q 2 hr.
IV p.r.n. q 2 hr.
IV p.r.n. q 2 hr.
Paracetamol 10-15 mg/kg PO p.r.n. q 4-6 hr
การพยาบาลเพื่อจัดการความเจ็บปวด
ในเด็ก (ต่อ)
2. การพยาบาลเพื่อจัดการปวดในเด็กโดยวิธี
ทางจิตวิทยา
2.1 การให้ข้อมูล และความรู้แก่ผู้ป่ วยและญาติ
ให้ความรู้เกี่ยวกับพยาธิสภาพของผู้ป่ วยที่
ก่อให้เกิดความปวด อาจเป็ นผล จากการทาผ่าตัด
จากโรคเรื้อรัง ตลอดจนวิธีบรรเทาปวด เพื่อให้
ผู้ป่ วยและครอบครัวคลายความวิตกกังวล มีความ
มั่นใจต่อการรักษาพยาบาลอาการปวด ลดความ
กลัวลง
การพยาบาลเพื่อจัดการความเจ็บปวด
ในเด็ก (ต่อ)
2.2 การเบี่ยงเบนความสนใจ โดยเน้นหลักการ 2
ประการ
 การเบี่ยงเบนเรื่องการรับรู้ของสมอง เช่น การฟัง
เพลง การฟังนิทาน การเล่นเกมส์ การนับเลข
เป็ นต้น
 การเบี่ยงเบนความสนใจด้านพฤติกรรม
เช่น การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ
การพยาบาลเพื่อจัดการความเจ็บปวด
ในเด็ก (ต่อ)
3. การพยาบาลเพื่อจัดการความปวดในเด็กโดย
วิธีกายภาพ เช่น การใช้ความเย็น การนวด
การจัดท่า การลูบ และสัมผัสเบา ๆ

8. 6/5/2014
8
อาการข้างเคียงที่พบร่วมกับการรักษา
ความปวดแบบเฉียบพลัน
1. คลื่นไส้ อาเจียน
2. คัน อาจเกิดขึ้นบริเวณใดก็ได้แต่มักพบที่
บริเวณใบหน้า
3. ปัสสาวะคั่ง
4. การกดการหายใจ
Nursing documentation
Graphic Record Sheet
45
MONITORING NURSING RECORD
DATE/TIME VITAL SIGNS BP LOC (SS) PAIN SCORE REMARK
T P R
1 มค 51
14.00 36.2 92 20 148/84 0 4 MO. 2mg IV
14.15 0 4 MO. 2mg IV
14.30 0 2
15.00 80 20 132/80 S หลับ
16.00 80 18 120/80 S หลับ
17.00 84 20 120/80 0 3
18.00 37.3 86 20 124/80 0 6 MO. 2mg IV
18.15 1 2
20.00 84 20 120/80 0 3
22.00 37.0 78 20 122/77 0 4 MO. 2mg IV
22.15 0 2
24.00 78 18 117/68 S หลับ
2.00 37.0 81 20 127/76 1 4 MO. 2mg IV
2.15 0 2
6.00 36.5 70 20 122/68 0 4 MO. 2mg IV
6.15 0 2
10.00 36.5 66 20 114/73 1 2
12.00 0 7 MO. 2mg IV
12.15 0 2
14.00 S หลับ
พ 05
คะแนน 10
คะแนน 3
คะแนน 0
วิธีการใช้
Graphic Record Sheet
X
X
S

9. 6/5/2014
9
ระยะการประเมินและบันทึก (Regular Monitoring Record)
การประเมิน & การบันทึกความปวด
1. ประเมินเป็ นคาอธิบาย ระดับความปวด
2. ประเมิน แรกรับ หลังผ่าตัด จาหน่าย
3. ประเมินสม่าเสมออย่างต่อเนื่อง มีเกณฑ์ควบคุมระดับความ
ปวด
4. บันทึกใน graphic record Sheet เห็นง่าย ชัดเจน Nurse’s
note เห็นรายละเอียด
5.การประเมิน บันทึกระดับความปวดที่มีคุณภาพ
จะสื่อความหมายตรงกันในทีม สาคัญต่อการจัดการความปวด
6.บันทึก Pain score เป็ น 5th Vital signs
Nursing focus list
Focus : Post operative pain (post op day….)
Goal/ outcome
pain score < 3
พักผ่อนได้
สีหน้าสดชื่น
51
Nursing focus note
Focus : Post operative pain (post op day….)
Progress note
A : ปวดแผลบริเวณหน้าท้อง, Pain score = 8
sedation score = 0, RR = 20 / min
I : Morphine 2 mg iv, จัด fowler’s position,
ดูแลให้ bed rest
E : pain score = 3, RR = 18 /min, SS = 1
52
Pitfall
1. การบันทึก document ไม่สมบูรณ์
- graphic sheet
- พ.05
- Nursing focus note
2. เวลาให้ยาไม่ตรงกันในเอกสารแต่ละชนิด
- MAR
- พ. 05
- Nursing focus note
53
ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการระงับปวด
1.ความปวดหลังผ่าตัดเป็ นเพียงอาการแสดง
ไม่มีอันตราย
Fact : ความปวดทาให้เกิดผลเสีย ถ้าปล่อยไว้
นานจนกลายเป็ นความปวดเรื้อรัง จะยากแก่
การรักษา
54

10. 6/5/2014
10
ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการระงับปวด
2.ความกังวลในเรื่องการกดการหายใจ และ
อาการข้างเคียง
Fact : ถ้ามีการเฝ้ าระวังอย่างมีประสิทธิภาพ
จะสามารถป้ องกันไม่ให้เกิดอันตรายได้
55
ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการระงับปวด
3. ขาดความเข้าใจ ว่าการตอบสนองของยา
มีความแตกต่างกันระหว่างบุคคลได้มาก
Fact : การฉีดยาขนาดหนึ่ง ๆ แก่ผู้ป่ วยแต่ละ
ราย จะไม่สามารถให้ผลระงับปวดได้เพียงพอ
ในทุกราย ขึ้นอยู่กับ Minimum effective
analgesic concentration (MEAC) ของแต่
ละบุคคล
56
ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการระงับปวด
4. ห้ามให้ opioids ถี่กว่า ทุก 4 ชั่วโมง ?
Fact : ความถี่ของการให้ยา ขึ้นอยู่กับ
ชนิด และ ขนาด ของยา
Route ที่ให้ยา
การตอบสนองของผู้ป่ วย
57
หลักการของการระงับปวด
1.ความปวดรุนแรงที่ไม่ได้รับการแก้ไข มีผลเสีย
ทางสรีรวิทยา & จิตวิทยา
2.การประเมิน & ระงับปวดอย่างเหมาะสมต้อง
ประเมิน PS & SS ซ้าบ่อย ๆ
3. การระงับปวด ยืดหยุ่นได้ ไม่ตายตัว
4.เป็ นไปได้ที่จะลดปวดลงจนถึงระดับที่ทนได้/
รู้สึกสบาย
(วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์ , 2553)
หลักการของการระงับปวด
5.ควรมีการวางแผนการระงับปวด PO. ร่วมกัน
ระหว่าง บุคลากร – ผู้ป่ วย ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด
6.การระงับปวดที่ได้ผลขึ้นอยู่กับ
 การให้ข้อมูลอย่างเพียงพอทั้ง บุคลากร
& ผู้ป่ วย
 มีระบบที่ครอบคลุม
 การประกันคุณภาพของผลการระงับปวด
(วิมลลักษณ์ สนั่นศิลป์ ,2553)
59