L'Association Tunisienne de Fertilité Humaine (ATFH) Atelier thématique: Session de fertilité Le 03 Novembre 2017 à Monastir Contact: Dr Ahmed SKHIRI (président de l'ATFH) Gynécologue spécialiste en fertilité et Fécondation In Vitro à Tunis Tél: (+216) 71 506 501 Email: cabinet@drskhiri.com Site web: drskhiri.com

1. Les 8èmes Journées de Monas1r
de Médecine Générale et de
Médecine Famille
Session de fer1lité
Monas&r, le 03 Novembre 2017

3. Dr Ahmed SKHIRI
L’infer1lité chez la femme obèse mythe ou réalité
Dr Marouen BRAHAM
Quel avenir pour l’Infec1on Génitale Haute
Dr Abderrazak BOUZOUITA
CAT devant une Leucospermie
Session de fer&lité

4. L’infer1lité chez la femme obèse
mythe ou réalité
Dr Ahmed SKHIRI
Monas&r, le 03 Novembre 2017

5. Pas de conflit d’intérêt

6. Objec&fs de la présenta&on
• Définir l’obésité
• Conséquences de l’obésité sur la
fer&lité féminine
• Syndrome d’OPK
• Prise en charge

7. Le surpoids et l’obésité́ se définissent comme une
accumula&on anormale ou excessive de graisse corporelle qui
peut nuire à la santé (OMS)
L’indice de masse corporelle (IMC) est u&lisé pour es&mer la
répar&&on du poids en fonc&on de la taille.
Défini&on

10. Un peu d’histoire …

11. La beauté change
avec les époques…
Les trois grâces de
Rubens
Musée du Prado à
Madrid

12. En Tunisie
‫بصحتها‬
L’excés de poids est un signe de fer&lité
et de bonne santé

13. Ques&on fréquemment posé
par nos pa&entes
Pourquoi me demander de perdre du poids alors que
je connais beaucoup de femmes très obèses qui ont
été enceintes facilement ?

14. L’obésité est la première maladie non infec&euse au monde ;
un Américain sur deux et un adulte Européen sur trois est en
surpoids ou obèse.
Les conséquences de l’obésité:
l’HTA
le diabète de type II
les dyslipidémies
les maladies cardio-vasculaires
Les troubles ostéo-ar&culaires
certains cancers…
Des anomalies de la reproduc&on

15. L’obésité :
un poids pour la fer&lité́

16. Quel est le reten&ssement de
l’obésité sur la fer&lité ?
Hypofer&lité́ par anovula&on centrale
Aggrava&on d’un Sd OPK
Diminue les chances de réussir la PMA (FIV)
Augmenta&on du nombre de fausses
couches
Complica&ons obstétricales

17. Complica&ons obstétricales
La pré-éclampsie
Le diabète gesta&onnel
Un retard de croissance intra-utérin
Une macrosomie fœtale
Malforma&ons fœtales (cardiopathies)
Risque d'accouchement prématuré́
Accouchement dystocique (mère et enfant)
Augmenta&on de taux de césarienne
Risque thrombo-embolique

20. Mécanismes de l’hypofer&lité
liée à l’obésité féminine

21. La majorité́ des femmes obèses sont fer&les mais
il faut 3 mois de plus aux femmes en surpoids et 9
mois de plus aux femmes obèses pour que 75 %
d’entre elles soient enceintes.
Les femmes obèses ont un risque 3 fois plus grand
de souffrir d’infer&lité que les femmes avec un
IMC normal
L’obésité centrale qui est défini par un tour de
taille augmenté est la plus délétère

22. • L’obésité peut affecter la régula&on de l’axe hypothalamo-
hypophyso-ovarien
• L’excès d’œstrogènes libres résultant de la conversion périphérique
des androgènes en œstrogènes dans les &ssus adipeux altère la
sécré&on pulsa&le de GnRH (ac&on sur le système de Kisspep&ne )
• ce qui peut entraîner des cycles irréguliers ou anovulatoires.
• La lep&ne intra-ovarienne qui agit directement sur la stéroïdogenèse
peut aussi jouer un rôle

24. Quel est la CAT devant une
femme obèse qui consulte
pour désir de grossesse ?

25. Faire un bilan de fer&lité
du couple
Revenez me voir lorsque
vous aurez perdu 15 kilos

27. Causes féminines
Causes masculines
Causes mixtes
Causes d’infer&lité

28. Pour l’homme
• Interrogatoire
• Palpa&on des tes&cules
• Spermogramme

29. Pour la femme
• Interrogatoire
• Ex gynécologique
• Echographie
• Une HSG

30. Pour la femme
Bilan hormonal:
FSH, LH, Œstradiol (2e-4e j)
Prolac&ne
Dosage d’AMH
Hyperandrogénie biologique:
testostérone totale
DHEA-S
delta-4-androsténédione
17 hydroxyprogéstérone

31. Syndome d’Ovaire Polykys&que
(OPK)
Dystrophie ovarienne

32. Clémen&ne Delait, la femme à barbe
Née 1865 (Vosges, France)
Décès 1939 (à 74 ans)

33. OPK

34. Critères de Roterdam
(Consensus ESHRE/ASRM 2003)
Deux critères parmi les 3 :
• Oligo et/ou anovula&on chronique
• Hyperandrogénie clinique - biologique
• Aspect échographique d’ovaires
micro-polykys&ques (≥ 12 follicules de
2-9 mm et/ou volume ovarien
augmenté >10 ml)

35. Mécanismes de l’hypofer&lité en
cas d’OPK
L’obésité est présente dans 30 à 75 % des
SOPK
L’obésité influence le développement de
l’ hyperandrogénie
Insulinorésistance

36. La réserve ovarienne est mieux préservée
chez les PCOS (40 ans)
Les ovula&ons spontanées sont plus
fréquentes après 35 ans en raison de la
baisse avec le temps du stock folliculaire

37. CAT

39. CAT

40. R
Monitorage écho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Rapports programmés
Follicule >= 16 mm
Endomètre >= 8 mm
Serpafar
• Dose maximale 150 mg par jour
• Inu&le de dépasser 6 cycles

41. PMA
et obésité

42. Mauvaise réponse
aux gonadotrophines

43. • La ponc&on des ovaires
• Le transfert d’embryons
Difficultés techniques en FIV

44. • L’anesthésie
• Ges&on des complica&ons de la ponc&on
(hémorragie)
• complica&ons post op: infec&euses
thromboemboliques

45. Prise en charge de l’obésité

48. Âge
Femme jeune < 35 ans avec réserve
ovarienne Nl => tt de l’obésité
Femme > 35 ans et / ou réserve
ovarienne diminué => tt de fer&lité
(PMA)

49. Intérêt de la prise en charge de
l’obésité en reproduc&on
A par&r de perte de 10% de poids:
Améliora&on du profil hormonal
Augmenta&on du taux d’ovula&on
Une régularisa&on des cycles
Diminu&on des fausses couches spontanées

50. BMI > 40 : chirurgie bariatrique
En théorie, en cas d’âge avancé: FIV +
congéla&on des embryons (vitrifica&on)
Transfert après la perte de poids

51. La préserva&on de la fer&lité

53. Ques&ons fréquemment
posé par nos pa&entes
Pourquoi me demander de perdre du poids alors que
je connais beaucoup de femmes très obèses qui ont
été enceintes facilement ?
L’obésité:
• ↓les chances de grossesse
• Retarde la grossesse spontané
• ↓↓ les chances en FIV

54. Conclusion 1
L’obésité diminue la fer&lité́ et augmente les risques de
complica&ons en grossesse
Une perte de 10% du poids permet de restaurer la
fer&lité́ naturelle et améliore la réponse aux traitements

55. Conclusion 2
La prise en charge dépends du type d’ovaire
En cas d’OPK: on propose une perte de poids pour améliorer la fer&lité
spontané
Chez les femmes de plus de 35 ans ou si la réserve ovarienne est limite,
il faudra peser les avantages et les risques d’une grossesse
Objec&f: enfant en bonne santé