Sytuacje szczególne

1. Sytuacje szczególne
Kurs zaawansowane
zabiegi reanimacyjne
2016

2. Stan astmatyczny

3. Astma
Choroba układu
oddechowego
charakteryzująca się
nadwrażliwością oskrzeli
na różne bodźce i
przejawiająca się obturacją
dróg oddechowych.

4. Stan astmatyczny
Objawy:
 Duszność (napadowa);
 Świsty;
 Kaszel (suchy);
 Ucisk w klatce piersiowej;
 Dolegliwości w nocy i nad ranem.

5. Stan astmatyczny
Stan astmatyczny:
lekooporny,
przedłużający się
napad duszności
astmatycznej
zagrażający życiu.

6. Zaostrzenia – stopnie ciężkości
Niestabilna:
Zmienność PEF w ciągu dnia o 40%;
Ciężkie napady u pacjenta dotychczas dobrze
kontrolowanego.
Zaostrzenie umiarkowane:
PEF pomiędzy 75 - 50%;
Brak objawów ciężkiej astmy.

7. Zaostrzenia – stopnie ciężkości
Ostra ciężka:
 PEF pomiędzy 33 – 50%;
 Częstość oddechów >25/min;
 Częstość pracy serca >110/min:
 Niemożność wypowiedzenia całego zdania
na jednym wydechu.
 Tętno paradoksalne (spadek ciśnienia
skurczowego podczas wdechu) >25mHg;

8. Zaostrzenia – stopnie ciężkości
Zagrażająca życiu:
 PEF < 33%;
 Sat O2 <92% lub PaO2 < 60mmHg. (8 kPa);
 Zaburzenia rytmu lub bradykardia;
 Spadek ciśnienia tętniczego;
 Słaby wysiłek oddechowy, cicha klatka
piersiowa;
 Splątanie lub śpiączka.

9. Zaostrzenia – stopnie ciężkości
Krytyczna:
 Wzrost PCO2 > 60 mmHg. ( 8 kPa)
 Konieczność mechanicznej wentylacji ze
zwiększonym ciśnieniem wdechowym.

10. Stan astmatyczny
Diagnostyka różnicowa:
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
(POChP);
• Zapalenie oskrzeli i płuc;
• Rozstrzenia oskrzeli;
• Ciało obce;
• Obstrukcję na poziomie tchawicy;
• Obrzęk płuc, zatorowość płucna.

11. Stan astmatyczny
Postępowanie podstawowe:
 Tlenoterapia;
 β-mimetyki stosowane wziewnie;
 Glikokortykosterydy.

12. Stan astmatyczny
Postępowanie wspomagające:
 Wziewne leki antycholinergiczne;
 β-mimetyki stosowane pozajelitowo;
 Leki rozszerzające oskrzela:
 Magnez;
 Metyloksantyny;
 Płyny;
 Heliox.

13. Postępowanie podstawowe
Tlenoterapia:
 przepływ celem utrzymania SatO2 na poziomie 94-
98%, nawilżenie (lub PaO2 > 8 kPa.).
Wziewne β-mimetyki:
 Salbutamol 5 mg/5ml powtarzane co 15-20 minut,
tak często jak zachodzi konieczność;
 Równoczesne stosowanie tlenu;
 Hipowentylacja obniża skuteczność terapii.

14. Postępowanie podstawowe
Glikokortykosterydy:
Wczesne podanie w formie dożylnej lub
doustnej, kontynuacja leczenia przez 7 – 10
dni;
Zmniejszają ilość hospitalizacji;
Droga dożylna może być preferowana z
uwagi na wymioty lub kłopoty z połykaniem.

15. Postępowanie podstawowe
Glikokortykosterydy:
 Prednizolon 30 -60 mg. po;
 Hydrocortison 200 mg. iv;
 Metylprednisolon 125 mg. iv;
 Dexametason 10 mg iv.

16. Postępowanie wspomagające
Wziewne leki antycholinergiczne:
 Zawsze w połączeniu z β-mimetykami;
 Bromek ipratropium 0,5 mg/5 ml w
nebulizacji (co 4 – 6 godzin);
 Wolny początek działania (po 20 min.),
szczytowe (po 60-90 min).

17. Postępowanie wspomagające:
Magnez (siarczan):
 Wolno (ok. 20 min.) dożylnie w dawce 1,2
– 2,0 g;
 Powoduje CTK, uczucie gorąca;
 Powoduje rozszerzenie drobnych oskrzeli;
 Badania nad stosowaniem wziewnym
(roztwory izotoniczne).

18. Postępowanie wspomagające
β-mimetyki - adrenalina:
 0,3 mg (1:1000) podana podskórnie, co 20 minut,
maksymalnie 3-krotnie - dobrze tolerowana;
 Może przyspieszyć akcję serca, spowodować
niedokrwienie mięśnia serca;
 Zwiększa zapotrzebowanie tlenowe;
 Zalecana w zaostrzeniach astmy związanych z
reakcjami uczuleniowymi.

19. Postępowanie wspomagające
β-mimetyki - salbutamol:
 W połączeniu z terapią wziewną;
 Wyniki badań niejednoznaczne;
 Wlew z prędkością 3- 20 µg/min;
 Wlew może być poprzedzony wolnym
podaniem 250 µg. i.v.

20. Postępowanie wspomagające
Metyloksantyny:
 Nie stosowane rutynowo
 Nieleczeni - dawka wysycająca 5mg/kg (20 min.)
 Wlew 0,5 – 0,7 mg/kg/godz.
 Stężenie terapeutyczne niewiele mniejsze od
toksycznego;
 Kontrola stężeń w surowicy (nieznacznie poniżej 20
µg/ml).

21. Postępowanie wspomagające
Płyny:
• Tylko w przypadku odwodnienia lub
hipowolemii;
• Wyrównanie zaburzeń jonowych –
zarówno β-mimetyki, jak i sterydy mogą
prowadzić do hipokalemii.

22. Postępowanie wspomagające
Inne:
Heliox - mieszanka 30% tlenu z 70 % helu,
ułatwia penetrację środków wziewnych – ale
nie zalecany gdy konieczne są stężenia O2
powyżej 30%;
Antagoniści receptora leukotrienowego – np.
Montelukast, Zafirlukast ( w Polsce brak
preparatów do podawania i.v.).

23. Kryteria intubacji i sztucznej
wentylacji
Spadek stopnia świadomości lub utrata
przytomności;
Narastająca kwasica oddechowa;
Narastający niepokój, pobudzenie, „walka z
maską”;
Postępujące wyczerpanie chorego;
Przedłużająca się lub narastająca hipoksja.

24. Stan astmatyczny - intubacja
Problemy przy wentylacji:
 Wentylacja dodatnim ciśnieniem
końcowowydechowym (znacznie wyższe niż
ciśnienie dolnego zwieracza przełyku);
 Skrócona faza wdechowa;
 Pułapka powietrzna.

25. Stan astmatyczny - intubacja
Zalecenia:
Wykonywana przez osobę doświadczoną;
Użycie rurek o dużej średnicy (min. 8-9 mm);
Natychmiastowe potwierdzenie położenia
poprzez użycie kapnografii (-metrii), oraz
wykonaniem rtg. klatki piersiowej.

26. Stan astmatyczny - intubacja
Zapobieganie problemom po:
Stosowanie mniejszych objętości
oddechowych;
Przedłużenie fazy wydechowej
(wdech/wydech 1:4 - 1:5;
Odłączenie worka samorozprężalnego lub
respiratora w fazie wydechu;
Usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych.

27. Przyczyny zatrzymania krążenia
Ciężka hipoksja;
Zaburzenia rytmu wywołane
niedotlenieniem i przedawkowaniem leków
(β-mimetyków i pochodnych teofiliny);
Odma prężna;
Zaburzenia jonowe (hipokalemia).

28. Stan astmatyczny
Modyfikacje BLS/ALS:
 Wczesne definitywne zabezpieczenie dróg
oddechowych;
 Modyfikacja wentylacji celem uniknięcia
pułapki powietrznej ( hyperinflacji płuc);
 Niewielka hypowentylacja (dopuszczalna
lekka hyperkapnia).

29. Anafilaksja

30. Definicja
Nagła ogólnoustrojowa
reakcja występująca u osoby
uczulonej w odpowiedzi na
obcą substancję, wywołaną
przez przeciwciała IgE,
prowadząca do uwolnienia
mediatorów z mastocytów
oraz bazofilów.

31. Reakcja anafilaktoidalna
Reakcja anafilaktoidalna
następuje wtedy, gdy czynnik
przyczynowy powoduje
uwalnianie mediatorów bez
pośrednictwa IgE.
Klinicznie nie można odróżnić
reakcji anafilaktycznej od
anafilalaktoidalnej.

32. Przyczyny anafilaksji
Alergiczne:
 Leki;
 Jad owadów błonkoskrzydłych;
 Pokarmy;
 Białka podawane pozajelitowo;
 Alergeny wziewne;
 Lateks;

33. Przyczyny anafilaksji
Niealergiczne:
 Bezpośrednie uwalnianie mediatorów (opioidy, środki
zwiotczające, koloidy);
 Kompleksy imunologiczne;
 Zmiana mechanizmu kwasu arachidonowego;
 Występowanie mediatorów w pokarmach;
 Obniżona aktywność enzymów (hydrolizujących
mediatory).
W 30 % przyczyna nieznana.

34. Reakcja anafilaktyczna
Udział poszczególnych narządów w reakcji
anafilaktycznej:
Skóra i tkanka podskórna (83%),
Układ oddechowy (50%),
Układ krążenia (35%),
Układ pokarmowy (30%).

35. Ciężkość reakcji
 0 o – Reakcja miejscowa - w miejscu
kontaktu (ograniczona reakcja skóry);
 I o – Reakcja ogólna lekka - pokrzywka,
świąd, niepokój, nudności, bóle głowy:
 II o – Reakcja ogólna średnia - obrzęk
naczynioruchowy, chrypka, zawroty głowy,
wymioty, biegunka, bóle brzucha.

36. Ciężkość reakcji
III o – Reakcja ogólna nasilona - duszność,
skurcz krtani, skurcz oskrzeli, zaburzenia
mowy i połykania, lęk, osłabienie,
zamroczenie,
IV o – Reakcja ogólna zagrażająca życiu -
spadek ciśnienia tętniczego, utrata
świadomości, nietrzymanie stolca i moczu,
sinica, zatrzymanie krążenia i oddechu.

37. Anafilaksja - układ oddechowy
Drożność dróg oddechowych – obrzęk
języka, gardła i krtani, ochrypły głos, stridor;
Problemy z oddychaniem: duszność, świsty,
hipoksja (wynikające z niej zaburzenia
świadomości), zatrzymanie oddechu,
zagrażający życiu atak astmy oskrzelowej.

38. Anafilaksja - układ krążenia
 Blada i spocona skóra;
 Przyspieszenie akcji serca;
 Spadek ciśnienia tętniczego;
 Obniżenie poziomu świadomości;
 Niedokrwienie mięśnia sercowego;
 Zatrzymanie krążenia.

39. Anafilaksja – skóra i śluzówki
 Subtelne lub uogólnione;
 Występują w 80 - 90% przypadków;
 Mogą dotyczyć tylko skóry, tylko śluzówek
lub obu równocześnie;
 Zazwyczaj mają postać rumienia, pokrzywki
(skóra) lub obrzęku naczyniopochodnego.

40. Anafilaksja - duszność
 Emocje;
 Obrzęk języka i gardła;
 Obrzęk krtani;
 Skurcz oskrzeli;
 Ostra niewydolność lewokomorowa.

41. Anafilaksja - postępowanie
 Należy ułożyć pacjenta w pozycji dla niego
wygodnej.
 Unikać zmian pozycji (wstawanie,
siadanie);
 Przy niskim ciśnieniu tętniczym pozycja
leżąca (ewentualne uniesienie nóg)

42. Anafilaksja - postępowanie
Usunięcie czynnika alergizującego:
Usunięcie żądła;
Przerwanie podawania leku dożylnie;
Ewentualna prowokacja
wymiotów przy alergii
pokarmowej.

43. Anafilaksja - postępowanie
Drożność dróg oddechowych:
 Należ zapewnić jak najwcześniej;
 Może wymagać dużego doświadczenia;
 Lepiej zaintubować chorego za wcześnie niż
nie zaintubować późno;
 Tlenoterapia - duże przepływy (utrzymanie
PaO2 na poziomie 8 kPa lub SatO2 powyżej
90%).

44. Anafilaksja - postępowanie
Adrenalina:
 W przypadku zagrożenia życia;
 Droga domięśniowa (łatwiejsza, szybsza, z większym
marginesem bezpieczeństwa);
 Dawki:
• >12 lat – 500 µg im. (1:1000)
• 6-12 lat – 300 µg im. (1:1000)
• < 6 lat – 150 µg im. (1:1000)

45. Anafilaksja - postępowanie
Adrenalina:
 Jak najwcześniejsze monitorowanie pacjenta (AS,
CTK, EKG, SatO2);
 Droga dożylna - doświadczony personel;
 Zagrożenia: zaburzenia rytmu, przełom
nadciśnieniowy, niedokrwienie mięśnia serca,;
 Dawka powtarzana do efektu leczniczego:
 dorośli – 50 µg iv. (1:10 000), wlew 1-10 µg /min;
 dzieci – 1 µg/kg mc iv. (1:10 000).

46. Anafilaksja - postępowanie
Płynoterapia:
1000 ml płynów, powtarzane do osiągnięcia
skurczowego ciśnienia tętniczego 90 mm
Hg. w bolusie;
Brak rekomendacji krystaloidy – koloidy;
W przypadku zatrzymania krążenia objętość
przetaczanych płynów może wynosić 4-8 l.

47. Anafilaksja - postępowanie
Sterydy:
Nie mają znaczenia w ostrej fazie anafilaksji;
Skracają czas i zapobiegają nawrotowi;
Szczególne korzyści w przebiegu skurczu
oskrzeli;
Nie jest określona optymalna dawka.
• Metyloprednizolon 1- 2 mg/kg. i.v. co 6 godz;
• Hydrocortison 200 – 400 mg potem 100 mg co 6 godz.

48. Anafilaksja - postępowanie
Leki antyhistaminowe:
 Antyhistaminiki H1
• Clemastyna (2 mg w 10 ml.) , antazolina (200mg w 10 ml.);
• Ograniczają zależne od histaminy rozszerzenie
łożyska naczyniowego i skurcz oskrzeli;
 Antyhistaminiki H2
• Przynoszą także korzyści.

49. Anafilaksja - postępowanie
Glukagon:
 Wskazania chorzy leczeni β-blokerami,
niereagujący na leczenie adrenaliną;
 Wlew 1 -5 mg w ciągu 5 minut, a następnie
5-15 μg/min;
 Objawy uboczne: nudności, wymioty,
hiperglikemia.

50. Anafilaksja - postępowanie
β-mimetyki podawane wziewnie:
 Salbutamol
 Ipratopium
Aminy presyjne:
 Chorzy z ciśnieniem poniżej 90 mm Hg. po podaniu
adrenaliny i płynoterapii;
 Adrenalina (5 - 15 μg/min), noradrenalina i dopamina
podawana przez doświadczony personel.

51. Anafilaksja - postępowanie
Inne:
 Miejscowe działanie zimna,
 Uniesienie kończyny (jeśli jest miejscem
wtargnięcia alergenu),
 Alergia pokarmowa - węgiel aktywowany.

52. Hipotermia

53. Hipotermia przypadkowa
Niezamierzone obniżenie głębokiej temperatury ciała
poniżej 35°C.
 Hipotermia pierwotna - wynikająca z działania
zimna na organizm;
 Hipotermia wtórna - rozwijająca się u osób
obciążonych ogólnoustrojowym
schorzeniem upośledzającym
mechanizmy termoregulacyjne
(cukrzyca, udar, sepsa, leki).

54. Hipotermia - podział
Łagodna 35 – 32 o C:
 Brak zaburzeń świadomości;
 Przyspieszenie akcji serca;
 Skurcz naczyń krwionośnych;
 Zmniejszone potliwość;
 Termogeneza drżeniowa;
 Przyspieszenie częstości oddechów;
 Wzmożona diureza.

55. Hipotermia - podział
Umiarkowana 32 – 28 o C:
 Zaburzenia świadomości, senność;
 Brak termogenezy drżeniowej;
 Stopniowo postępujący spadek oporu
obwodowego;
 Często migotanie przedsionków;
 Stopniowo postępujące zwolnienie
czynności serca i oddechu.

56. Hipotermia - podział
Ciężka poniżej 28 o C:
 Śpiączka;
 Rozszerzenie naczyń obwodowych (wstrząs);
 Często migotanie przedsionków z wolną
akcją komór;
 Zwolnienie czynności bioelektrycznej mózgu
(brak <20°C);
 Zatrzymanie krążenia (VF lub asystolia)

57. Hipotermia - podział
Klasyfikacja szwajcarska:
 I – przytomny, dreszcze;
 II – zaburzenia świadomości, bez dreszczy;
 III – nieprzytomny
 IV – nieoddychający;
 V – zgon w wyniku nieodwracalnej
hipotermii.

58. Hipotermia - przyczyny
Wynika z niemożności wyprodukowania
przez organizm takiej ilości ciepła, która
zrównoważyła by jej utratę do otoczenia.
Charakteryzuje się postępującym
przebiegiem, jednak można ją zwalczać już
na miejscu zdarzenia.

59. Drogi utraty ciepła
Promieniowanie
Przewodzenie (mokre ubranie)
Konwekcja (wiatr)
Parowanie

60. Promieniowanie
Bezpośrednie wydzielanie lub pochłanianie
ciepła;
Zachodzi z szybkością proporcjonalną do
różnicy temperatur pomiędzy organizmem a
otoczeniem;
W normalnej temperaturze
otoczenia - 65% utraty ciepła.

61. Parowanie
W normalnych warunkach 20%-30% utraty ciepła;
W 2/3 poprzez skórę, pozostała część przez układ
oddechowy;
W niskich temperaturach ilość ciepła tracona
przez drogi oddechowe jest większa - zimne
powietrze musi być dodatkowo nawilżone i
ogrzane;
Wilgotne ubranie zwiększa
utratę ciepła drogą parowania.

62. Konwekcja
 Powodowana przez przemieszczające się w pobliżu
skóry powietrze lub wodę o temperaturze niższej
niż temperatury ciała;
 Ilość traconego ciepła zależy od różnicy temperatur
oraz kwadratu szybkości z jaką przemieszcza się
woda lub powietrze.
 Skuteczność konwekcji wodnej
jest znacznie większa w porównaniu
z konwekcją powietrzną.

63. Przewodzenie
Przenoszenie ciepła z organizmu do
przedmiotów lub substancji z którymi
bezpośrednio się styka;
Siadanie na dobrych
przewodnikach ciepła
(kamieniach, ziemi lub lodzie);
Mokre ubrania.

64. Termoregulacja
Fizjologiczna - sterowana przez ośrodki mózgu:
 Dreszcze;
 Skurcz naczyń.
Świadome działanie
 Wysiłek fizyczny - podczas którego 20% energii jest
zużywana na ruch a 80% zamienia się na ciepło;
 Warstwowy ubiór

65. Termoregulacja
Ilość ciepła wytwarzana w procesach
metabolicznych oraz podczas wysiłku fizycznego
jest minimalna w porównaniu z jej utratą w
niskiej temperaturze.
Należy zapobiegać utracie ciepła, w przeciwnym
wypadku bez odpowiedniego ubioru możne
dojść do potencjalnie śmiertelnego
wychłodzenia organizmu.

66. Hipotermia - predyspozycje
Alkoholicy - (obniżony stan świadomości, brak
występowania dreszczy, niedożywienie,
poszerzenie naczyń obwodowych, leżenie na
ziemi, odwodnienie)
Dzieci (duża powierzchnia w stosunku do masy
ciała);
Osoby w podeszłym wieku;
Osoby niedożywione lub unieruchomione.

67. Hipotermia a mózg
Zapotrzebowanie tkankowe na tlen spada o 6%
na spadek o każdy 1o C temperatury głębokiej;
W temperaturze 18o C czas do uszkodzenia
mózgu z powodu niedotlenienia wynosi ponad 1
godzinę ;
Nie wolno stwierdzić zgonu poszkodowanego
dopóki nie ogrzeje się poszkodowanego;
Nikt nie jest martwy dokąd nie jest ciepły
i martwy.

68. Hipotermia zgon
 Śmiertelny uraz;
 Choroba terminalna;
 Zatrzymanie krążenia poprzedzone
przedłużonym zatrzymaniem oddechu;
 Brak możliwości uciskania klatki piersiowej;
 Oddalone, niezaludnione miejsca (możliwe?
ogrzanie pacjenta).

69. Objawy kliniczne
 Zaburzenia zachowania i orientacji;
 Zaburzenia koordynacji nerwowo-
mięśniowej;
 Zimna skóra;
 Zapach acetonu z ust;
 Mimowolne oddanie moczu.

70. Pomiar temperatury
 Termometr z poszerzoną skalą;
 Temperatura w 1/3 dolnej przełyku = temperatura
serca;
 Pomiar na błonie bębenkowej – uwaga:
• niskiej temperatury otoczenia;
• zablokowaniu przewodu słuchowego zewnętrznego;
• zatrzymania krążenia;
 W tracie ogrzewania zawsze ten sam rodzaj
pomiaru.

71. Postępowanie wstępne
 Usunięcie z zimnego otoczenia;
 Usunięcie zimnej i wilgotnej odzieży;
 Pacjenci w stopniu I skali szwajcarskiej - zachęcić do
ćwiczeń fizycznych;
 Pacjenci w stopniu > II unieruchomieni, pozycja
pozioma (destabilizacja układu krążenia, obniżony
próg VF/VT);
 Tlenoterapia;
 Unikać przedłużonych działań przedszpitalnych.

72. Ogrzewanie
Bierne
 Łagodna hipotermia (dreszcze, przytomni)
 Koce, folia NRC, ciepłe pomieszczenie
Czynne zewnętrzne
 Chemiczne okłady ogrzewające (na klatkę
piersiową)
 Ciepłe płyny – mało efektywne w fazie
przedszpitalnej (1000 ml. 40O C roztworu podnosi
temperaturę o 0,3OC);

73. Ogrzewanie
Czynne:
 Wymuszony ruch ciepłego powietrza lub płynów
(42 OC);
 Ogrzany nawilżony tlen (40-46 OC);
 Wlewy ciepłych płynów (42 OC);
 Płukanie ciepłymi płynami żołądka, otrzewnej
pęcherza moczowego (40 OC);
 Ogrzewanie pozaustrojowe ( 8-12O/godz.).

74. Modyfikacje BLS/ALS
 Sztywna klatka piersiowa;
 Szybka ostrożna intubacja;
 Poszukiwanie tętna do minuty (echokardiografia
lub USG Doppler);
 Poniżej 30OC bez leków, wydłużony 2x czas
pomiędzy dawkami przy 30-35OC;
 W przypadku temperatury poniżej 30OC wykonać
tylko 3 defibrylacje - kolejne po ogrzaniu ponad
30OC (najwyższa energia).

75. Powikłania hipotermii
 Zapalenie i/lub obrzęk płuc;
 Ostre zapalenie trzustki;
 Powikłania zatorowo-zakrzepowe;
 Hemoliza, hematuria, mioglobinuria, ostra
niewydolność nerek;
Powikłania występują przede wszystkim u osób
obciążonych innymi schorzeniami.

76. Zatrucia

77. Zatrucia
 Jedna z głównych przyczyn zgonów < 40 roku życia;
 Najczęstsze zatrucia
• Posiadanymi lekami (przypadkowe, celowe,
interakcje);
• Środki odurzające;
• Substancje używane
w gospodarstwach domowych;
 Wypadki w przemyśle, działania
wojenne i akty terroru.

78. Zapobieganie zatrzymaniu krążenia
Utrata przytomności:
• Niedrożność dróg oddechowych;
• Zatrzymanie oddechu;
• Aspiracja treści pokarmowej;
Spadek ciśnienia;
Odleżyny i rabdomioliza (poziom K);
Temperatura ciała.

79. Rozpoznanie zatrucia
Wywiad:
 Kto?
 Co?
 Gdzie?
 Czym?
 Jak?
 Kiedy?
 Dlaczego?
Badanie fizykalne:
 Bez obecności rodziny
lub bliskich;
 Pełne badanie
rozebranego pacjenta;
 Poszukiwanie miejsca
wstrzyknięcia trucizny;
Potwierdzenie
zatrucia:
 Badania laboratoryjne.

80. Dekontaminacja
Skóra:
Zdjąć odzież i rzeczy osobiste;
Zmywać skażone powierzchnie skóry dużą
ilością wody przez co najmniej 15 minut;
W przypadku substancji oleistych powtórzyć
zmywanie mydłem lub szamponem
dwukrotnie.
Nie używać substancji neutralizujących.

81. Dekontaminacja
Oczy:
Usunąć szkła kontaktowe, płukać oczy dużą
ilością wody;
Płukanie oczu kontynuować roztworem 0.9%
NaCl minimum 15 minut;
Nie podawać środków neutralizujących;
Pełne badanie okulistyczne po zakończeniu
płukania.

82. Dekontaminacja
Przewód pokarmowy – płukanie żołądka:
 Krótki okres (do godziny) od zażycia leków;
 Przyjęcie w dużej ilości leków lub toksyn
wywołujących dużą śmiertelność;
 Zagrażające życiu przyjęcie leków lub toksyn , które
nie posiadają odtrutek;
 Brak jednoznacznych dowodów klinicznych
potwierdzających korzyści.

83. Dekontaminacja
Przewód pokarmowy – węgiel
aktywowany:
 Zmniejsza wchłanianie się wielu substancji
 Tylko kilka substancji nie jest adsorbowane przez
węgiel – alkohole, lit, żelazo, ołów, węglowodory,
substancje żrące;
 Dawka początkowa 1g/kg, czas od zatrucia <60 min;
 Brak dowodów klinicznych potwierdzających
korzyści.

84. Przyspieszenie wydalania
Alkalizacja moczu (salicylany, herbicydy,
fenobarbital, metotreksat);
Alkalizacja moczu z forsowaniem diurezy
(herbicydy);
Hemodializa (metanol, glikol, lit, salicylany,
teofilina);
Hemoperfuzja (barbiturany, karbamazepina,
kwas walproinowy, muchomor sromotnikowy).

85. Modyfikacje BLS/ALS
 Daleko idąca ocena miejsca zdarzenia
(jednoczasowe zachorowanie wielu osób);
 Unikaj wentylacji usta-usta ( cyjanki, siarkowodór,
substancje fosfoorganiczne i żrące);
 Monitorowanie temperatury ciała;
 Przedłużona resuscytacja;
 Kontakt z ośrodkiem informacji toksykologicznej;
 Niestandardowe dawki leków i niestandardowe
procedury.

86. Wybrane rodzaje zatruć
Etanol;
Tlenek węgla;
Benzodiazepiny, trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne;
Opioidy, kokaina, amfetamina;
Blokery kanałów wapniowych, β- blokery,
digoxyna.

87. Etanol
 Udział etanolu w ostrych zatruciach oceniany jest
do 45 - 50%;
 W zatruciach zamierzonych etanol często bywa
wypijany przed próba samobójczą;
 Łatwiej dochodzi do przypadkowych ostrych zatruć
innymi toksycznymi substancjami płynnymi;
 Alkohole działają synergistycznie z środkami
aktywnie wpływającymi na ośrodkowy układ
nerwowy.

88. Etanol - wchłanianie
Układ pokarmowy:
• Jama ustna - nieznaczna ilość;
• Żołądek - 25 %;
• Jelito cienkie - 75 %;
Układ oddechowy.
Skóra - wchłanianie na tej
drodze ma znaczenie u
niemowląt.

89. Eliminacja i metabolizm
Eliminacja:
 Enzymatyczny metabolizm etanolu w ustroju - 95%;
 Wydalanie etanolu w postaci niezmienionej (mocz,
droga oddechową, pot) - 5%.
Metabolizm:
 Układ dehydrogenaz;
 Układ mikrosomalny MEOS (microsomal ethanol
oxidizing system);
 Katalazę.

90. Etanol
Spożycie 1 ml 95% etanolu/kg masy ciała
powoduje po 2 godzinach stężenie we krwi
wynosi 1 g/l - 1‰
Objawy zatrucia etanolem pojawiają się przy
stężeniach od 1,5 do 3,0 g/l we krwi.
Ciężkie zatrucie: śpiączka, depresja oddychania,
zachłyśnięcie (aspiracja do płuc); wąskie źrenice,
hipotermia, hipotensja, rabdomioliza

91. Zaburzenia metaboliczne
Hipoglikemia - może wyzwalać drgawki
(szczególnie u dzieci i u alkoholików)
Hipokaliemia i hipomagnezemia;
Kwasica mleczanowa i ketonowa (nadprodukcja
NADH, oksydacja etanolu, wzrost użytkowania
kwasu mlekowego, zwolnienie wątrobowej
glukoneogenezy);

92. Etanol - rozpoznanie
Dane z wywiadu;
Charakterystyczny zapach;
Objawy kliniczne;
Oznaczenie stężenia etanolu:
surowica, mocz, powietrze;

93. Etanol
Stężenie Objawy kliniczne
0,3 – 0,5 ‰ Upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia
równowagi, euforia.
0,5 – 0,7 ‰ Zaburzenie sprawności ruchowej, pobudliwość, gadatliwość,
obniżenie samokontroli, błędna ocena możliwości.
0,7 – 2,0 ‰ Zaburzenia równowagi, spadek sprawności intelektualnej, opóźnienie
czasu reakcji, wyraźna drażliwość, przyspieszenie akcji serca, wzrost
ciśnienia krwi.
2,0 – 3,0 ‰ Zaburzenia mowy, przewracanie się, wzmożona senność, obniżenie
zdolności do kontroli własnego zachowania.
3,0 – 4,0 ‰ Spadek ciśnienia krwi, obniżenie temperatury ciała, zanik odruchów
fizjologicznych.
> 4,0 ‰ Śpiączka, możliwa śmierć

94. Etanol - leczenie
 Zabezpieczenie funkcji układów oddechowego
i krążenia;
 Ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej;
 Jeśli wskazane podanie:
• Glukozy;
• Tiaminy - 100 mg;
 Hemodializa eliminuje etanol 3-4 razy szybciej niż
metabolizm wątroby (stosowana u pacjentów z
wysokim stężeniem z niewydolnością wątroby i
nerek).

95. Tlenek węgla
 Wykazuje ok. 240 krotnie większe powinowactwo
do hemoglobiny niż tlen;
 CO uszkadza w pierwszym rzędzie układ sercowo-
naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy
(najbardziej wrażliwe na niedotlenienie i kwasicę
metaboliczną);
 Szczególnie wrażliwe są: dzieci, kobiety ciężarne,
osoby dorosłe z podwyższoną przemianą
spoczynkową, anemią, POChP, ChNS.

96. Tlenek węgla
Stężenie CO
ppm *
Objawy kliniczne
100 – 200 Lekki ból głowy przy ekspozycji przez 2-3 godziny.
400 Silny ból głowy zaczynający się po ok. 1 godzinne ekspozycji.
800 Zawroty głowy, wymioty, po 45 minutach ekspozycji drgawki, po
dwóch godzinach trwałe uszkodzenia CSN.
1600 Silny ból głowy, wymioty, drgawki po 20 minutach, zgon po dwóch
godzinach.
3200 Intensywny ból głowy i wymioty po 5-10 minutach, zgon po 30
minutach.
6400 Ból głowy i wymioty po 1-2 minutach, zgon poniżej 20 minut.
12800 Utrata przytomności po 2-3 wdechach; śmierć po 3 minutach.
* Uwaga: 100 ppm = 0,01% w powietrzu.

97. Tlenek węgla
HbCO Objawy kliniczne
<10 % Brak objawów lub pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia myślenia
logicznego.
10 – 20% Uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle głowy, duszność wysiłkowa.
20 – 30 % Ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, nudności.
30 – 40% Osłabienie, silne bóle i zawroty głowy, zaburzenia orientacji, nudności,
wymioty, spadek CTK.
40 – 70% Znaczne nasilenie objawów, wzrost tętna, zaburzenia rytmu serca,
przyśpieszenie oddechu, sinica, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka,
drgawki, zwolnienie akcji serca i oddechu, możliwa śmierć.
70 -80% Tętno nitkowate, spowolnienie oddechu, śmierć w ciągu kilku godzin.
80 – 90% Zgon do godziny.
> 90% Zgon w kilka minut.

98. Tlenek węgla
Nasilenie objawów zależy od :
 Stężenia CO w powietrzu oddechowym;
 Czasu narażenia;
 Współwystępowania innych toksycznych gazów;
 Indywidualnej wrażliwości - ogólnego stanu zdrowia
(choroby serca, choroby układu oddechowego
tempa przemian metabolicznych);
 Wieku.

99. Tlenek węgla
Rozpoznanie :
 Udokumentowane narażenie;
 Objawy fizykalne;
 Oznaczenie poziomu HbCO, mleczanów;
 Gazometria krwi tętniczej (kwasica, PaO2 w normie,
saturacja tlenem obniżona);
 Glukoza – hiperglikemia;
 Morfologia – leukocytoza.

100. Tlenek węgla
Leczenie:
 Tlenoterapia - 100% tlenu do spadku poziomu
COHb poniżej wartości 7%, następnie 50% przez
okres 6 godzin, następnie okresowo mieszankę 30%
tlenu do 24 godzin.
 2. Komora hiperbaryczna:
• 3 ATA t 0,5 = 30 min;
• Brak jednoznacznych dowodów skuteczności.

101. Tlenek węgla
Leczenie objawowe:
 Kwasica metaboliczna - 8.4% Natrium bicarbonicum;
 Obrzęk mózgu - 20% Mannitol, sterydy?;
 Zmiatacze wolnych rodników – witaminy C i E
 Rozważenie innych przyczyn u pacjentów u których nie
stwierdza się dobrej odpowiedzi na zastosowane
leczenie (cyjanki, substancje methemoglobinotwórcze,
encefalopatia, współistniejący uraz)

102. Tlenek węgla - hospitalizacja
 Pacjenci z objawami klinicznymi i HbCO > 25%;
 Pacjenci z choroba mięśnia sercowego i HbCO >15%;
 Ciężarne z HbCO > 10%;
 Utrata przytomności w wywiadzie, ból w klatce
piersiowej, nieprawidłowości w badaniu
neurologiczno- psychiatrycznym;
 Inne: obniżona temperatura ciała, kwasica
metaboliczną, hipoksję, nieprawidłowości w EKG lub
w zdjęciu rtg. klatki piersiowej, mioglobinuria.

103. Beznodiazepiny
 Duża różnica miedzy dawką terapeutyczną a
toksyczna (LD50 > 800 mg/kg dla diazepamu);
 Silny synergizm z alkoholem etylowym;
 Odtrutka – flumazenil:
• 0,5 – 2,0 mg.
• Niekiedy konieczność powtarzania dawki;
• Spłycenie śpiączki – zatrucie mieszane;
• Przeciwwskazania: leczenia benzodiazepinami;
• Nie dla stosowania rutynowego.

104. Opioidy
 Stosowane doustnie, dożylnie, donosowo,
dospojówkowo;
 Bradykardia, spadek ciśnienia, zatrzymanie
perystaltyki, zatrzymanie moczu, zaburzenia
oddechu.
 Odtrutka: nalokson
• 0,4 mg do dawki 10mg (iv., im., sc., in.);
• Czas działania 45-70 minut
• Powikłania: obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca.

105. TLPD
 Amitryptylina, imipramina, doxepina, opipramol
(Pramolan®), clomipramina (Anafranil®);
 Wpływ na CSN (działanie cholinolityczne, ataksja,
dyskinezy, śpiączka) i układ krążenia (wpływ na
szybkie kanały sodowe, blokada receptorów α 1);
 NaHCO3 w przypadku zagrożenia zaburzeniami
rytmu serca (poszerzenie QRS > 100ms.,
prawogram) 2-3mmol/kg. Potem wlew ciągły pod
kontrola pH (7,45 – 7,55)

106. Amfetamina
Uwalniają endogenne katecholaminy, hamują
ich rozkład i wychwyt zwrotny;
Pochodne MDMA (metylodioksymetamfetamina
– ekstazy);
Powikłania: pobudzenie, drgawki, hipertermia,
zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie
mięśnia serca;
Postępowanie: diazepam, objawowe

107. Kokaina
 Stymuluje uwalnianie i blokuje wychwyt amin
katecholowych, pływa na przewodnictwo
dopaminergiczne i serotoninoergiczne;
 Drgawki, hipertermia, zaburzenia rytmy serca,
niedokrwienie mięśnia serca, krytyczny wzrost
ciśnienia tętniczego, krwotok śródczaszkowy;
 Postępowanie objawowe: diazepam, werapamil,
morfina, nitrogliceryna, phentolamina;
 Do rozważenia: karwedilol, labetalol.

108. Kokaina zmiany w EKG

109. Blokery kanałów wapniowych
 Pochodne dihydropirydynowe i
niedihydropirydynwe (benzotiazepiny – diltiazem,
fenyloalkiloaminy – werapamil);
 Objawy w zależności od grupy z której pochodzi
preparat;
Leczenie:
 Sole wapnia: poprawiają kurczliwość mięśnia serca,
bez wpływu na przewodnictwo. 4,5 -18 mmol Ca
(20-80 ml 10% glukonianu lub 10-40 ml CaCl2 ).

110. Blokery kanałów wapniowych
Leczenie:
 Potem wlew pod kontrolą poziomu Ca (3,25mmol/l);
 Glukagon w razie bradykardii 1-5 mg i.v., do 15 mg;
 Insulina z glukozą ( 0,5 j/kg potem wlew 0,1-0,5
j/kg/godz. z 10% glukozą – normoglikemia);
 Aminy presyjne, stymulacja serca, kontrapulsacja
wewnątrzaortalna).

111. β- blokery
Niebezpieczne nieselektywne, najmniej
groźne selektywne z wewnętrzna
aktywnością sympatykomimetyczna
(pindolol, atenolol);
Bradykardia, bloki w układzie przewodzącym
serca, oziębienie kończyn, kwasica
metaboliczna, hipoglikemia, hiperkaliemia,
skurcz oskrzeli.

112. β- blokery
Leczenie:
 Glukagon 5 mg i.v., powtarzane co 15 minut potem
wlew do 10 mg/godz.);
 Insulina z glukozą;
 Sole wapnia (10ml 10% CaCl2);
 Atropina;
 Aminy presyjne, stymulacja serca, kontrapulsacja
wewnątrzaortalna).

113. Digoksyna
 Przedawkowanie w wyniku błędu w dawkowaniu
lub zaburzeń elektrolitowych – często dotyczy osób
w złym stanie zdrowia;
 Prowadzi do zaburzeń przewodnictwa
przedsionkowo-komorowego i nadpobudliwości
mięśnia serca;
 Omamy wzrokowe (żółte halo, zaburzenia widzenia
kolorów), zaburzenia żołądkowo-jelitowe;
 Objawy zatrucia przy stężeniu 1,5 – 3 ng/ml.

114. Digoksyna - leczenie
 Suplementacja potasu (górna granica normy);
 Zaburzenia przewodnictwa – atropina, przy braku
efektu czasowa stymulacja;
 Tachyarytmie komorowe: lidokaina, fenytoina
(Epanutin parental®), β-blokery, siarczan magnezu;
 Tachyarytmie nadkomorowe: fenytoina;
 Kardiowersja w ostateczności, małe energie;
 Fragmenty Fab wiążące digoksynę (Digibind®,
Digifab®);

115. Fragmenty Fab wiążące digoksynę
 Stężenie dioksyny w surowicy > 10ng/ml;
 Przyjęta dawka 10 mg p.o. lub 5 mg i.v;
 Tachyarytmie komorowe przy K+ > 5,0 mmol/l,
oporne na leczenie farmakologiczne;
 K+ > 6 mmol/l związany przyczynowo
z zatruciem digoksyną.
 Zatrzymanie krążenia;
 Stosowane w zatruciach chińskimi
lekarstwami ziołowymi, igłami cisu
i liśćmi oleandrów.

116. 116
Stan padaczkowy

117. Padaczka
Definicja:
Przewlekła choroba ośrodkowego układu
nerwowego charakteryzująca się
występowaniem nieprowokowanych napadów
o nagłym początku: zaburzeń świadomości,
zachowania, emocji, czynności ruchowych,
czuciowych lub wegetatywnych, dostrzeganych
przez chorego lub jego otoczenie

118. Padaczka - rozpoznanie
Wystąpienie dwóch lub więcej
nieprowokowanych napadów padaczkowych
w czasie poniżej 24 godzin;
Uogólniony napad drgawkowy trwający
powyżej 5 minut ustępuje samoistnie
sporadycznie;
Ciągły napad trwający ponad 30 minut
powoduje uszkodzenie neuronów.

119. Rodzaje napadów
Napady pierwotnie uogólnione: zawsze z utrata
przytomności, mogą towarzyszyć epizody drgawkowe;
Napady częściowe proste: zachowany kontakt;
Napady częściowo złożone: zaburzenia lub utrata
świadomości, automatyzmy;
Napady nieświadomości (petit mal): krótkotrwała
utrata świadomości, bez utraty postawy, niekiedy
nieznaczne objawy ruchowe.

120. Rodzaje napadów
Napady miokloniczne: różne nasilenia, obustronne lub
jednostronne, synchroniczne lub niesynchroniczne;
Napady atoniczne: nagły spadek napięcia
mięśniowego, uogólniony lub ograniczony;
Napady toniczno-kloniczne: nagła utrata
przytomności z fazą toniczna (sinica – mięśnie
oddechowe, przygryzienie języka – żwacze,
mimowolne oddanie moczu – mięśnie pęcherza
moczowego), po 10-20 sek. faza drgawek klonicznych.

121. Stan padaczkowy
Napad padaczkowy utrzymujący się powyżej
30 minut, lub kolejno występujące napady,
miedzy którymi chory nie odzyskuje
przytomności ( łączny czas powyżej 30 minut);
Pojedynczy napad utrzymujący się ponad 5
minut lub dwa lub więcej osobnych napadów
między którymi chory nie odzyskuje w pełni
świadomości.

122. Stan padaczkowy - podział
1. Stan padaczkowy drgawkowy.
2. Stan padaczkowy niedrgawkowy;
Napady częściowo złożone;
Napady nieświadomości;
Z minimalnymi objawami
ruchowymi.

123. Drgawki przyczyny
 Padaczka;
 Wysoka gorączka (dzieci);
 Zatrucia;
 Zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica);
 Urazy czaszkowo-mózgowe;
 Niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego;
 Guzy śródczaszkowe;
 Infekcje OUN, rzucawka.

124. Postępowanie
 Ocena drożności dróg oddechowych;
 Tlenoterapia i ewent. wspomaganie wentylacji;
 Dostęp i.v;
 Monitorowanie Sat O2 i poziomu pH (hipoksja i
kwasica);
 Monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego krwi;
 W razie konieczności glukoza i tiamina (100mg im.);
 Oznaczenie stężenia leków p-padaczkowych.

125. Leczenie
 Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. lub 4 mg. powtórzyć
dawkę po 10 minutach w razie potrzeby (w Polsce
niezarejestrowany);
 Diazepam 10 mg i.v. z następczym podaniem
fenytoiny (Epanutin parenteral ® 250mg/5ml) w
dawce 18 mg/kg (z szybkością 50 mg/min);
 W czasie wlewu monitorowanie ciśnienia
tętniczego i EKG)

126. Leczenie
Tiopental (Thiopental® fiol. 0,5; 1,0g)
3-5 mg/kg w szybkim wstrzyknięciu, potem 1-2 mg/kg
co 2-3 minut do czasu opanowania napadu, potem
kontynuacja leczenia 3-7 mg/kg mc./godz;
Midazolam (Midanium ®, Sopodorm ®)
0,2 mg/kg. kontynuacja ciągły wlew 0,05-0,4
mg/kg.mc./godz.

127. Leczenie
Propofol (Diprivan ®, Propofol ®)
2-3 mg/kg w szybkim wstrzyknięciu iv., potem 1-2
mg/kg do czasu opanowania napadu, potem
kontynuacja leczenia 4-10 mg/kg mc./godz.

128. Leczenie
W napadach częściowo złożonych:
Fenobarbital:
20 mg/kg. mc. we wstrzyknięciu dożylnym z prędkością
50 mg/min;
Kwas walproinowy:
25-45 mg/kg.mc. z szybkością ponizej 6 mg/kg.mc/min.
Lewetyrecetam (Keppra® fiol 500mg/5ml):
1-3 g we wstrzyknięciu dożylnym w czasie 15 minut.

129. Cukrzyca

130. Hipoglikemia
Zmniejszenie glikemii poniżej 3,0 mmol/l,
niezależnie od występowania objawów
Podział:
Łagodna - możliwa do opanowana
samodzielnie przez chorego;
Umiarkowana - wymaga pomocy drugiej
osoby;
Ciężka - z utratą przytomności.

131. Hipoglikemia - przyczyny
 Przedawkowanie insuliny lub doustnych leków
przeciwcukrzycowych (względne lub bezwzględne);
 Interakcje przeciwcukrzycowych z innymi lekami;
 Niedożywienie lub głodzenie;
 Znaczny wysiłek;
 Spożycie alkoholu;
 Insulinoma;
 Niewydolność wątroby, choroby nerek.

132. Hipoglikemia - objawy
Ogólne:
 Nudności;
 Ból głowy;
Współczulne:
 Poty;
 Kołatanie serca;
 Drżenie;
 Głód;
Uwaga na uszkodzenie układu
nerwowego
Neuroglikopenia:
 Splątanie;
 Senność;
 Trudności z mową;
 Zaburzenia koordynacji;
 Nietypowe zachowania;
 Zaburzenia widzenia;
 Parastezje;
 Śpiączka.

133. Hipoglikemia - postępowanie
 Doustne podanie węglowodanów prostych,
następnie węglowodany złożone (zabezpieczenie
przed nawrotem), kontrola glikemii po 1 godzinie);
 Glukagon 1 mg im. lub sc.
 Glukoza 0,2 g/kg mc. w postaci roztworu 20% iv.
potem wlew glukozy 10% do odzyskania
przytomności, następnie doustne podanie
węglowodanów.

134. Glukagon
 Można przy braku poprawy powtórzyć po 10 min;
 Nieskuteczny przy kolejnym epizodzie hipoglikemii,
bez spożycia doustnego posiłku po epizodzie;
 Nie stosować przy hipoglikemii spowodowanej
środkami doustnymi – pobudza wydzielanie
endogennej insuliny;
 Przeciwwskazany po spożyciu alkoholu;
 Ostrożnie u chorych z cukrzyca typu 2.

135. Hipoglikemia
Ryzyko nawrotu:
Przy środkach doustnych (pochodne
sulfonylimoczmika) i insulinach
długodziałających możliwy nawrót w ciągu
16 – 20 godzin;
Mieszanki insulinowe należy pamiętać o
drugim szczycie działania.

136. Kwasica i śpiączka ketonowa
Przyczyny:
 Przerwanie insulinoterapii;
 Zakażenia;
 Ostre choroby sercowo - naczyniowe (udar, zawał);
 Nierozpoznana cukrzyca tupu 1;
 Zapalenie trzustki;
 Alkohol;
 Wzrost zapotrzebowania na insulinę.

137. Objawy
Podmiotowe:
 Pragnienie;
 Suchość w jamie ustnej;
 Wielomocz;
 Zmęczenie, senność;
 Ból, zawroty głowy;
 Nudności, wymioty;
 Śpiączka.
Przedmiotowe:
 Spadek ciśnienia;
 Tachykardia;
 Pogłębienie i
przyspieszenie oddechu;
 Odwodnienie;
 Zapach acetonu;
 Zaczerwienienie twarzy;
 Napięcie powłok brzucha.

138. Ciężkość
Łagodna Umiarkowana Ciężka
Glikemia (mmol/l) >13,9 > 13,9 >22,2
pH krwi tętniczej 7,25 – 7,30 7,0 – 7,24 <7,0
Wodorowęglany
(mmol/l)
15 - 18 10 - 15 < 10
Ketony (mocz, krew) obecne obecne obecne
Luka anionowa >10 >12 >12
Zaburzenia
świadomości
przytomny zdezorientowany śpiączka
Luka anionowa: różnica pomiędzy stężeniem sodu a sumą stężenia chlorków i
wodorowęglanów

139. Leczenie
Nawodnienie:
 6-10 litrów dożylnie płynu w ciągu 24 godzin;
 1000ml w pierwszej godzinie;
 500 ml/godz. przez 4 - 6 godz;
 250 ml/godz. do czasu wyrównania;
 Glikemia < 13,9 wlew 100 ml/godz. 5% glukozy;
 Hipernatremia > 150 mmol/l roztwory 0,45% NaCl

140. Leczenie
Insulinoterapia dożylna:
Wstrzyknięcie dożylne insuliny krótko
działającej w dawce 0,1 j/kg;
Wlew ciągły z szybkością 0,1 j/kg/godz;
Spadek glikemii ok. 2,8 – 3,9 mmol/godz, w
przypadku braku efektu w czasie pierwszej
godziny podwojenie dawki insuliny

141. Leczenie
Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych:
 Potas
• Rozpoczęcie suplementacji gdy poziom K w
surowicy wynosi poniżej 6 mmol/l
 Wodorowęglany
• Jedynie w przypadku kwasicy o pH 6,9 do
wartości 7,0 (zazwyczaj 0,5-1ml dożylnie)

142. Zespól hiperglikemiczno -
hiperosmolarny
Przyczyny:
 Ciężki zakażenia (z odwodnieniem);
 Ostre choroby sercowo - naczyniowe (udar, zawał);
 Stosowanie leków moczopędnych i
psychotropowych;
 Upojenie alkoholowe;
 Niewydolność nerek;
Nie występuje kwasica ketonowa – resztkowe
wydzielanie insuliny

143. Kryteria rozpoznania
Parametr Wartości
Stężenie glukozy > 33,3 mmol/l
pH > 7,30
wodorowęglany > 15 mmol/l
Na > 150 mmol/l
(50% chorych)
Ciała ketonowe brak lub ślad
Molarność osocza > 320 mosm/l
Zaburzenia świadomości
(otępienie lub śpiączka)
> 380 mosm/l
Stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego Zwiększone

144. Leczenie
Nawodnienie:
Szybkość i rodzaj stosowanego roztworu NaCl zależy
od molarności osocza, stężenia Na+, oraz wydolności
serca – zmiana molarności nie może przekraczać
3 mosm/godz. Zaleca się wlew 0,45% NaCl.
 1000ml w pierwszej godzinie;
 500 ml/godz. przez 4 - 6 godz;
 250 ml/godz. do czasu wyrównania niedoborów
wody.

145. Leczenie
Insulinoterapia dożylna:
 Wstrzyknięcie dożylne insuliny krótko działającej w
dawce 0,1 j/kg;
 Wlew ciągły z szybkością 2 – 4 j/godz;
 Gdy glikemia spadnie do 11,1 mmol/l zwolnienie
wlewu insuliny do 1 – 2 j/godz;
Wyrównanie niedoboru potasu:
 Jak w kwasicy ketonowej.

146. Kwasica mleczanowa
 Kwasica metaboliczna z duża luką anionowa i
stężeniam kwasu mlekowego > 5 mmol/l.
 Śmiertelność 50%;
 Przyczyny
• Hipoksja komórkowa;
• Uszkodzenie narządów bogatokomórkowych;
• Zatrucie alkoholem i glikolem etylenowym;
• Przedawkowanie salicylanów;
• Niewłaściwe stosowanie metforminy.

147. Objawy
Podmiotowe:
 Znaczne osłabienie;
 Nudności, wymioty;
 Bóle brzucha;
 Spożycie środka
toksycznego;
 Leczenie metforminą.
Przedmiotowe:
 Pogłębienie i
przyspieszenie oddechu;
 Spadek ciśnienia, wstrząs;
 Mierne odwodnienie;
 Zamroczenie z
majaczeniem;
 Skąpomocz;
 Hipotermia;

148. Rozpoznanie
Niewielka hiperglikemia lub normoglikemia;
Stężenie kwasu mlekowego > 7 mmol/l;
pH często < 7,0;
Stężenie wodorowęglanów < 10 mmol/l
Luka anionowa > 16 mmol/l;
Hyperkalemia i normonatriemia.

149. Leczenie
Nawodnienie i wypełnienie łożyska
naczyniowego:
Poprawa utlenowania krwi i leczenie hipoksji;
Zmniejszenie ewentualnej hiperglikemii;
Zwalczanie kwasicy;
Ewentualna hemodializa.

150. Pytania?