Il Malato Acuto ed il Malato Cronico

1angelo.barbato@gmail.com
Laboratorio Nuova Sanità – New Health Laboratory
Il Malato Acuto
ed il Malato Cronico
Dott. Angelo Barbato
Dirigente Medico – Direzione Medica Presidio Ospedaliero

Persone con una o più patologie croniche
richiedono:
- 72% del totale delle visite mediche
- 76% di tutte le ospedalizzazioni
- 80% dei giorni totali di degenza
- 88% di tutte le prestazioni mediche
- 96% di tutte le visite domiciliari
Kane R. 2005
Malattia cronica

Paradigma dell’attesa tipico delle malattie acute:
(da Gavino Maciocco)
• evento su
cui
intervenire,
su cui
mobilitarsi
per risolvere
il problema.
• Applicare alle malattie croniche il
paradigma assistenziale delle malattie
acute provoca danni incalcolabili.

• Ciò significa che il
“sistema” si mobilita
davvero solo quando il
paziente cronico si
aggrava, si scompensa,
diventa “finalmente”
un paziente acuto.
• Ciò significa rinunciare
non solo alla
prevenzione, alla
rimozione dei fattori di
rischio, ma anche al
trattamento adeguato
della malattia cronica
di base.

L’attesa è il paradigma
classico del modello
bio-medico di sanità,
quello su cui da
sempre si fonda la
formazione
universitaria, e non
deve stupire che sia il
paradigma dominante
anche nell’ambito
della medicina
territoriale e delle
cure primarie.

Il paradigma dell’iniziativa è quello che
meglio si adatta alla gestione delle malattie
croniche, perché i suoi attributi sono:
a) La valutazione dei bisogni della comunità e
l’attenzione ai determinanti della salute
(anche quelli cosiddetti “distali”, ovvero quelli
socio-economici, che sono alla base delle
crescenti diseguaglianze nella salute, anche
sul versante dell’utilizzazione e qualità dei
servizi, nei portatori di malattie croniche);
Paradigma dell’iniziativa

b) La propensione agli interventi di prevenzione,
all’utilizzo di sistemi informativi, alle attività
programmate e agli interventi proattivi (es:
costruzione di registri di patologia, stratificazione
del rischio, richiamo programmato dei pazienti,
etc);

c)
coinvolgimento e motivazione degli utenti
presa in carico
l’attività di counselling individuale e di gruppo
l’interazione con le risorse della comunità
(associazioni di volontariato, gruppi di
autoaiuto, etc.).

12angelo.barbato@gmail.com 12
Presa in carico del paziente

13angelo.barbato@gmail.com 13
Dalla presa in carico alla centralità
del paziente

Opinioni sul federalismo
(dati Censis 2012)
Raccoglie meno consenso l’attribuzione
alle Regioni di maggiori responsabilità
in campo sanitario (57%)
Solo il 36% della popolazione ritiene che
il federalismo consenta di creare una sanità
più vicina alle esigenze della popolazione

Lombardia
Toscana Marche
Emilia Romagna
Regioni che hanno
prodotto i modelli
sanitari più originali
creando una forte
differenziazione fra i
Piani Sanitari

CATEGORIA INTENSITA’
Cure
Primarie
Cure
Intermedie
Cure
Ospedaliere
Bassa
Media
Alta
COMPLES-
SITA’
Variabile
Medio-Alta
Alta
Categorie di cure per intensità,
complessità e costi
COSTI
Bassi
Medi
Alti
Cure
Primarie
Bassa

Se sono compromessi i
parametri vitali, e occorrono
interventi immediati per
garantirla, si parla
di emergenza.
Quando, invece, occorre un
intervento pronto, ma non
immediato (dilazionabile nel
tempo) si parla di urgenza.

MODELLI ORGANIZZATIVI GESTIONE PER EMERGENZA/URGENZA
 PRONTO SOCCORSO
 ELISOCCORSO
 TRAUMA CENTER
 CENTRALE OPERATIVA E 118
 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA (DEU)
 MEDICINA E CHIRURGIA D’URGENZA
 OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA (OBI)
 AREA ALTA INTENSITA’ DI CURA

PRONTO SOCCORSO

ELISOCCORSO

TRAUMA CENTER

CENTRALE OPERATIVA E 118
Martedì 07 Gennaio 2014 14:30
SANITA' LAZIO: CGIL, NUOVA EMERGENZA BARELLE PER IL
118

DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA (DEU)

Il DEA:
 Ha già
incorporato i
principi organizzativi
dell’ospedale per
livelli di
complessità clinico
assistenziale.
 Ha subito una spinta
evolutiva verso
l’integrazione operativa
multidisciplinare e
multiprofessionale.

 individuare i
setting assistenziali
in un ottica
multiprofessionale
e di stratificazione
dei livelli clinici
assistenziali.
Il medico di PS Emergenza avrà una nuova sfida:
 raccordo tra ospedale
e territorio

SISTEMA
OSPEDALERO
Intensività assistenziale
 Orientato alla
produzione di
prestazioni
 Presidia soprattutto
l’efficienza
 Tende all’accentramento
(Economie di scala)
 Punta all’eccellenza
SISTEMA
DELL’ASSISTENZA
DISTRETTUALE
Estensività assistenziale
• Orientato alla gestione
di processi assistenziali
• Presidia soprattutto
l’efficacia e i risultati di
salute
• Tende al decentramento
(Partecipazione)
• Punta all’equità
• Punta all’integrazione
fra servizi sociali e
sanitari

L’assistenza primaria
e l’assistenza intermedia
sono da ripensare

Legge 8.11.2012 (legge Balduzzi)
Art. 1 (Riordino dell’assistenza territoriale)
 Ricompare il principio dell’apertura 7 giorni su 7
24h (modello tipico per la risposta alle patologie
acute)
 Non si fa menzione della “Medicina d’iniziativa”
31

LEGGE BALDUZZI
(Legge 8 Novembre 2012, n. 189)
Assegnazione dei medici convenzionati a forme
organizzative monoprofessionali (Aggregazioni
funzionali territoriali) e multiprofessionali (Unità
complesse di cure primarie);
Partecipazione alle UCCP degli altri professionisti
convenzionati con il SSN, degli infermieri, delle
ostetriche, dei tecnici della riabilitazione della
prevenzione e del sociale
UCCP aperte al pubblico 7 giorni su 7 H24;
N. B. Non è individuato il ruolo centrale del
Distretto per garantire l’approccio di sanità
pubblica
32

CHRONIC CARE MODEL
Perché un’altra strada?
Studio friulano del 2011: se un paziente sano costa € 0/anno, quelli che hanno una di queste
condizioni invece…

CHRONIC CARE MODEL
Suggestioni Americane…
E' intorno agli anni '90 che si fa strada l'idea di abbandonare l'approccio
reattivo (attesa dell'evento acuto) nella gestione delle malattie croniche
in favore di un approccio proattivo e di iniziativa allo scopo di
rallentare la progressione della malattia.
Verso la fine degli anni '90 E.H.Wagner ed i ricercatori del MacColl Institute
for Healthcare Innovation sviluppano un primo modello compiuto –
Chronic Care Model - di gestione della cronicità sulla base di un'attenta
ricognizione della letteratura sull'argomento.
Il modello viene ulteriormente perfezionato con il contributo della Robert
Wood Johnson Foundation e di un panel di esperti per diventare poi il
perno di un programma nazionale: Improving Chronic Illness Care.
Il modello si caratterizza per un approccio sistemico alla malattia cronica
attraverso l'integrazione di sei aree di intervento/cambiamento.

CHRONIC CARE MODEL
Extended Chronic Care ModelExtended Chronic Care Model

CHRONIC CARE MODEL
Population Management

CHRONIC CARE MODEL
Extended Chronic Care Model
Sostegno all’Autogestione
! Responsabilizzare i pazienti sulla loro salute e sulla
loro assistenza mettendoli in condizione di
controllarle e gestirle da sé, attraverso:
! l’enfatizzazione del ruolo del paziente nella gestione
della propria salute;
! l’uso efficace di strategie di sostegno all’auto-gestione
che includano momenti di valutazione, di definizione
degli obiettivi, di pianificazione delle azioni, di risoluzione
dei problemi e di follow-up;
! l’organizzazione delle risorse interne e della comunità
allo scopo di fornire ai pazienti sostegno continuo
all’auto-gestione.

CHRONIC CARE MODEL
IL CARE MANAGER
Competenze Professionali  INFERMIERI PROFESSIONALI

CHRONIC CARE MODEL
IL CARE MANAGER
Competenze
Comunicative

CHRONIC CARE MODEL
IL CARE MANAGER
Competenze Educative

CHRONIC CARE MODEL
IL CARE MANAGER
Competenze Organizzative

CHRONIC CARE MODEL
I RISULTATI ECONOMICI AD UN ANNO
DALL’AVVIO

CHRONIC CARE MODEL
I RISULTATI ECONOMICI AD UN ANNO
DALL’AVVIO
TIPO ASSISTENZA FASE COSTO ANNUO VARIAZIONE PERCENTUALE
SPECIALISTICA AMBULATORIALE
PRE NARDINO 8.141,72
43%
POST NARDINO 11.652,54
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
25%
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
59%
ASSISTENZA FARMACEUTICA
-27%
ASSISTENZA OSPEDALIERA
-47%
TOTALE
-21%

Quale assistenza per il malato cronico nella regione lazio?

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