1. Rinitis y Fluticasona Antero Vásquez Mejía, MD

2. Rinitis y Fluticasona 1) Corticoides 2) Rinitis 3) Fluticasona

3. hidrocortisona dexametasona

4. fluticasona

5. HOMEOSTASIS Para que el cuerpo funcione adecuadamente sus partes, órganos y células deben comunicarse entre si. Asegurar que se mantenga un medio interno constante y en equilibrio . La HOMEOSTASIS permite que el organismo responda a cualquier cambio en su medio interno o externo . HOMEOSTASIS

6. HOMEOSTASIS Es posible por dos mecanismos: Transmite señales eléctricas en doble sentido entre el cerebro y los órganos, y entre los órganos. Libera mediadores químicos u hormonas a la circulación y/o a tejidos adyacentes. Sistema nervioso alámbrico Sistema endocrino inalámbrico

7. SISTEMA ENDOCRINO CORTICOIDES Gastrina, colecistokinina Tracto gastrointestinal Insulina, glucagón, somatostatina Páncreas Melanotonina Pineal Testosterona, estrógeno, progesterona Gónadas (ovario, testículos) Hormona paratiroidea Paratiroides Tiroxina (T4) triyodotironina (T3) Tiroides Corticoides Suprarrenal ACTH, TSH, LH, FSH, GH, PRL Hipófisis

8. 1) Corticoides: Definición Son sustancias sintetizadas y liberadas en la corteza suprarrenal (o adrenal). Químicamente son esteroides que derivan del núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno . Glándula suprarrenal

9. 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales.

11. 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales. Corteza Médula Fasciculada Glomerular Reticular

12. 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales. G F R mineralocorticoides glucocorticoides Hormonas sexuales

13. 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales. mineralocorticoides glucocorticoides hormonas sexuales

14. 1) Corticoides: Glándulas Suprarrenales. mineralocorticoides glucocorticoides hormonas sexuales - Aldosterona. - Regulan electrolitos en sangre (Na, K). - Aumentan por: a) Potasio elevado en sangre. b) Baja de flujo sanguíneo renal. - Testosterona, DHT, DHEA. - Su función es: a) Caracteres sexuales secundarios. b) Aumento de la masa muscular. - Cortisol (hidrocortisona) , cortisona. - Sus funciones: a) Efecto antiinflamatorio. b) Regulación del agua. c) Aumentan la glicemia. d) Proteolisis, lipólisis.

15. 1) Corticoides: Síntesis 17 - hidroxipregnenolona 17 - hidroxiprogesterona 11 - desoxicortisol Cortisol Aldosterona Pregnenolona DHEA Androstenediona Testosterona Progesterona Dihidrotestosterona Desoxicorticosterona Corticosterona Colesterol

16. 1) Corticoides: Síntesis 17 - hidroxipregnenolona 17 - hidroxiprogesterona 11 - desoxicortisol Cortisol Aldosterona Pregnenolona DHEA Androstenediona Testosterona Progesterona Dihidrotestosterona Desoxicorticosterona Corticosterona Colesterol

17. 1) Corticoides: Síntesis Cortisol Aldosterona Testosterona Progesterona Colesterol Homeostasis

18. 1) Corticoides: Regulación Hormonas hipofisiarias

19. 1) Corticoides: Regulación

20. Trauma Estrés Glándula suprarrenal CRF Hipocampo Cambios del humor Area motora 1) Corticoides: Regulación Corteza Pre frontal Sistema límbico

21. Corteza Médula Corticoides Catecolaminas (adrenalina) 1) Corticoides: Regulación Glándula suprarrenal Gluconeogénesis Lipolisis Proteolisis Resistencia a la insulina Inflamación Respuesta inmune Presión arterial Ritmo cardiaco Glucosa en sangre Flujo sanguíneo GI

22. 1) Corticoides: Regulación HIPOTALAMO HIPOFISIS GLANDULA SUPRARRENAL Corticoides Corteza cerebral + + Corticoides Retroalimentación negativa

23. 1) Corticoides: Regulación HIPOTALAMO HIPOFISIS GLANDULA SUPRARRENAL Corticoides Corteza cerebral + + Corticoides Corticoide externo Supresión

24. ciclopentanoperhidrofenantreno 1) Corticoides: Estructura química.

25. 1) Corticoides: Estructura química. mineralocorticoides glucocorticoides Naturales: cortisona e hidrocortisona. Sintéticos: dexametasona betametasona prednisona prednisolona beclometasona halcinonida clobetasol fluticasona mometasona

26. 1) Corticoides: Estructura química. glucocorticoides Sintéticos: - Deshidrogenación (prednisona, prednisolona). - Metilación (metilprednicolona). - Fluoración (dexametasona, triamcinolona, betametasona). - Doble fluoración (flumetasona, clobetasol, halcinonida). - Anillo heterocíclico , el pirazol (fluticasona).

27. 1) Corticoides: Fluticasona

28. 1) Corticoides: … algo de historia.

29. 1) Corticoides: … algo de historia. 1934 Kendall descubre los corticoides. 1950 Se inicia su uso en vías respiratorias. 1970 Vía inhalatoria 2da línea (betametasona) . 1980 Vía inhalatoria 1ra línea .

30. … algo de historia. 1980 Vía inhalatoria 1ra línea . 1) Corticoides: Potencia Tolerabilidad Absorción Supresión HTA Molécula Vía de uso Solubilidad Niños ?

31. … algo de historia. 1980 Vía inhalatoria 1ra línea . 1) Corticoides: Potencia Absorción Solubilidad

32. Niveles plasmáticos significativos Biodisponibilidad significativa Vía oral 1) Corticoides: Absorción Sangre

33. Vía tópica nasal Niveles plasmáticos NO significativos Biodisponibilidad NO significativa 1) Corticoides: Absorción Sangre

34. 1) Corticoides: Absorción 40 micras 200 m 2 Intestino 100 micras 1.2 m 2 Piel 2 micras 70 m 2 Pulmones (alvéolos) Distancia translocación Superficie de absorción Tejido

35. Vía tópica nasal Fracción respiratoria Fracción deglutida Biodisponibilidad: Fracción respiratoria + Fracción deglutida 1) Corticoides: 16 a 39% 61 a 84%

36. Vía tópica nasal Biodisponibilidad: Fracción respiratoria + Fracción deglutida 1) Corticoides:

37. Vía tópica nasal Biodisponibilidad: Fracción respiratoria + Fracción deglutida Hígado 1) Corticoides: Efecto de primer paso fluticasona 99% budesonida 70%

38. Vía tópica nasal Biodisponibilidad 1) Corticoides: Fracción deglutida Fracción respiratoria - Forma de uso. - Dispositivo. Sistema inhalación presurizado (pMDI) Cámara espaciadora. Sistema de polvo seco. Diskhaler, Turbuhaler y Accuhaler. Primer uso vs. uso crónico.

39. 1) Corticoides: Ref.: Johnson M.J., Allergy Clin Inmunol. (1998) 101:S434 – S439 Solubilidad 1 Flunisolida 33 Budesonida 330 Beclometasona >1000 Fluticasona Indice lipofílico Corticoide

40. - Actividades establecidas en comparación con fluocinolona (estándar). 1) Corticoides: Ref: Johnson M.J., Allergy Clin Inmunol. (1998) 101:S434 – S439 1.0 1.0 Fluocinolona 1.5 2.5 Budesonida 2.0 3.3 Beclometasona 3.0 3.3 Mometasona 5.0 5.0 Fluticasona Actividad vasconstrictora Afinidad por receptor Corticoide Potencia relativa

41. 1) Corticoides: Potencia relativa Depende de: - Estructura molecular. - Concentración. - Vía de administración.

42. 1) Corticoides: Potencia relativa Se determina en modelos experimentales “ in vivo ”. En animales: Inhibición de la inflamación producida por irritantes ( carragenina, aceite ricino, cantaridina, etc. ). En humanos: Prueba de vasoconstricción o blanqueamiento cutáneo. ( MacKenzie – Stoughton ).

43. 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos

44. 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos Genómico No genómico Mecanismo de Acción Núcleo Fuera del núcleo

45. 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos Antiinflamatorio Antialérgico - Estimula la síntesis de proteínas antiinflamatorias. - Bloquea la síntesis de proteínas inflamatorias. - Evita la liberación de histamina. - Esto le confiere además un efecto antiprurítico.

46. 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos Antialérgico - Evita la liberación de histamina. - Esto le confiere además un efecto antiprurítico.

47. Mastocito Tejido u órgano blanco Alergeno 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

48. Estabiliza la membrana 1) Inhibe la degranulación 2) Impide la entrada de calcio Mastocito Tejido u órgano blanco Corticoides Alergeno ATP AMP cíclico adenilciclasa 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

49. Estímulo alérgico iones calcio Membrana celular Receptor de membrana Canal iónico Proteína G AMP’cíclico Lisosoma conteniendo histamina 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

50. Fisiología normal Histamina 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

51. Mecanismo no genómico Histamina 1) Corticoides: Efecto Antialérgico

52. 1) Corticoides: Efectos Terapéuticos Antiinflamatorio Antialérgico - Estimula la síntesis de proteínas antiinflamatorias. - Bloquea la síntesis de proteínas inflamatorias. - Evita la liberación de histamina. - Esto le confiere además un efecto antiprurítico.

53. 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

54. Membrana celular Núcleo Acidos nucleicos 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

55. Proteínas antiinflamatorias Proteínas antiinflamatorias Interleuquinas inflamatorias AP 1 NF - KB Proteínas inflamatorias 1 2 3 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

56. Proteínas antiinflamatorias Proteínas antiinflamatorias Proteínas inflamatorias 1 2 3 - Anexina - Inh. sec. De leucoproteasa - Inh. factor Kappa Proteína cierre para G - Propiomelanocortina - Factor liberador de G - Osteocalcina - Keratina - Citoquinas - Quemoquinas - Moléculas de adhesión - Recep. inflamatorios 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

57. Membrana celular Núcleo Acidos nucleicos GC R GC HSP-90 Mecanismo genómico 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

58. Acidos nucleicos GC R GC HSP-90 Mecanismo genómico Complejo RGC 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

59. Proteínas antiinflamatorias Proteínas antiinflamatorias Proteínas inflamatorias Transactivación Trans - represión Cis - represión Efecto antiinflamatorio Efectos adversos Efecto antiinflamatorio AP 1 NK - KB Mecanismo genómico 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

60. Membrana celular Fosfolípidos Acido araquidónico Leucotrienos Factores quimiotácticos Prostaglandinas Tromboxano Prostaciclinas Lipooxigenasa Ciclooxigenasa Fosfolipasa A 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

61. Membrana celular Fosfolípidos Acido araquidónico Leucotrienos Factores quimiotácticos Prostaglandinas Tromboxano Prostaciclinas Lipooxigenasa Ciclooxigenasa Fosfolipasa A Corticoides 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

62. Membrana celular Fosfolípidos Corticoides … ..los más potentes antiinflamatorios conocidos !!! 1) Corticoides: Efecto Antiinflamatorio

63. 1) Corticoides: Consecuencias del mal uso - Metabolismo de los carbohidratos: Hiperglicemia. - Metabolismo de los lípidos: Redistribución centrípeta de las grasas.

64. 1) Corticoides: Consecuencias del mal uso - Equilibrio hidroelectrolítico: Retención de sodio (hipertensión arterial). Eliminación de potasio (depresión cardiaca). - Metabolismo de las proteínas: Catabolismo. Atrofia muscular

65. Lo contrario sucede con los anabólicos 1) Corticoides: Consecuencias del mal uso

66. Efecto del uso exagerado de anabólicos

67. Efecto del uso exagerado de anabólicos

68. 1) Corticoides: Consecuencias del mal uso - Secreción ácido gástrica: Aumento (acidez, gastritis, úlcera). - Efecto sobre la piel: Vasoconstricción (palidez). Atrofia (estrías). - Sistema inmune: Deprime (inmunosupresor). - Sistema óseo: Descalcificación (osteoporosis). - Sistema nervioso: Psicosis.

69. 1) Corticoides: Consideraciones para su uso - Paciente individual. - Adecuada prescripción. - Adecuada posología. - Tiempo de uso. - Efecto mineralocorticoide. - Efecto glucocorticoide. - Potencia relativa. - Cuadro clínico.

70. 1) Corticoides: Consideraciones para su uso Indice terapéutico = Efecto clínico Efecto sistémico nulo Volumen distribución: Elevarlo. Eliminación: Acelerarla. Biodisponibilidad: Bajarla. Ligazón proteica: Elevarla.

71. Vía tópica nasal Corticoide ideal: - Baja biodisponibilidad. - Elevada unión proteica. - Elevado volumen de distribución. - Rápida eliminación. fluticasona fluticasona fluticasona 1) Corticoides: Fluticasona

72. Rinitis y Fluticasona 1) Corticoides 2) Rinitis 3) Fluticasona

73. 2) Rinitis Es una inflamación de la mucosa nasal con exudado en la vía aérea. Anatomía normal Rinitis

74. Rinitis: Síntomas - Congestión nasal, rinorrea, estornudos. - Prurito nasal, rinorrea posterior, incluso tos. - Se puede acompañar de síntoma óticos y faríngeos. - Lagrimeo y ardor ocular. 2) Rinitis

75. 40% de pacientes con rinitis alérgica padecen de asma Niños que hacen rinitis alérgica tienen un riesgo 3 veces mayor de desarrollar asma Niños que hacen rinitis alérgica tienen un riesgo marcadamente mayor de presentar dermatitis atópica 2) Rinitis Concomitancias:

76. 2) Rinitis Clasificación: Infecciosas Alérgica Ocupacional No alérgica No infecciosas Mix diagnóstico

77. 2) Rinitis Clasificación: Infecciosas Pueden ser: Virales y bacterianas Las virales presentan secreción mucosa. Se autolimitan. Las bacterianas presentan secreción mucopurulenta. Generalmente requieren antibióticos.

78. 2) Rinitis Clasificación: Infecciosas Alérgica Ocupacional No alérgica No infecciosas Mix diagnóstico

79. 2) Rinitis Clasificación: Ocupacional Se presentan en respuesta a un agente presente en el lugar de trabajo. Pueden causarla maderas, Látex, agentes químicos, etc.

80. 2) Rinitis Clasificación: Infecciosas Alérgica Ocupacional No alérgica No infecciosas Mix diagnóstico

81. 2) Rinitis Clasificación: No alérgica No infecciosas Inducidas por medicamentos: metildopa, AINEs, guanetidina, IECAs, anticonceptivos orales, etc. Hormonales: embarazo, menopausia, hipotiroidismo, etc. Gustatorias: comidas y bebidas. Emocionales: stress, estímulo sexual. Atrófica: cocaína. Vasomotora: Temperatura, humo, Humedad, olores, etc .

82. 2) Rinitis Clasificación: Infecciosas Alérgica Ocupacional No alérgica No infecciosas Mix diagnóstico

83. 2) Rinitis Clasificación: Alérgica Es una reacción inmunológica. Mediada por IgE. Desencadenada por alergenos que ingresan con el aire. Clásicamente pueden ser estacionales y perennes.

84. 2) Rinitis RINITIS ALERGICA INTERMITENTE: Menos de 4 días por semana o menos de 4 semanas por año. RINITIS ALERGICA PERSISTENTE: Más de 4 días por semana o más de 4 semanas por año. CLASIFICACION A llergic R hinitis and its I mpact on A sthma ( ARIA )

85. 2) Rinitis RINITIS LEVE: No afecta mayormente las actividades diarias. RINITIS MODERADA: Afecta la actividad laboral / escolar. RINITIS SEVERA: Afecta la actividad laboral /escolar y compromete la calidad del sueño . CLASIFICACION

86. 2) Rinitis CLASIFICACION: Causas estructurales - Desviación septal. - Cuerpo extraño nasal. - Angiofibroma. - Tumoración naso – sinusal. - Plexo venoso superficial. - Hipertrofia de cornetes. - Obstrucción unilateral. - Deformaciones. Síntomas que sugieren una etiología estructural: - Obstrucción unilateral. - Rinorrea unilateral. - Hiposmia o anosmia. - Epistaxis. - Hipertrofia de cornetes. - Obstrucción unilateral. - Deformaciones. - Antecedente de trauma.

87. 2) Rinitis Diagnóstico Historia clínica: Obstrucción, rinorrea, estornudos, prurito, cefalea, dolor facial, epistaxis, uni o bilateralidad, frecuencia. Otros síntomas ORL: Otalgia, hipoacusia, disfonía, adenopatías, dolor faríngeo. Síntomas asociados: Tos, expectoración, síntomas de vías respiratorias bajas. Tratamientos previos.

88. 2) Rinitis Diagnóstico: Examen rinoscópico .

89. 2) Rinitis Tratamiento 1) Régimen higiénico - dietético. 2) Farmacológico.

90. 2) Rinitis Tratamiento Régimen higiénico – dietético: - Evitar los factores desencadenantes. - Medidas de protección ( trabajo ). - Disminuir (?) la exposición al alergeno. - Ropa de fibra sintética ( de preferencia ). - Apoyo emocional.

91. 2) Rinitis Tratamiento Farmacológico:

92. 2) Rinitis Tratamiento Farmacológico: - ++ + - Antileucotrienos ++ +++ +++ +++ Corticoide oral + +++ +++ +++ Corticoide tópico - - ++/+++ - Ipatropio +++ -/+ +++ +++ Antialérgico oral ++ + ++/+++ ++ Antialérgico nasal - ++/+++ - - Descongestionante Prurito Obstrución Rinorrea Estornudos Droga

93. 2) Rinitis Tratamiento Farmacológico Inmunoterapia: Está indicada cuando hay sensibilización demostrada a un antígeno único o un grupo muy reducido de antígenos. Cirugía: Es el caso para corregir deformidades estructurales, pero si se acompaña de proceso alérgico, el resultado es mediano.

94. Rinitis y Fluticasona 1) Corticoides 2) Rinitis 3) Fluticasona

95. mineralocorticoides glucocorticoides Naturales: cortisona e hidrocortisona. Sintéticos: dexametasona betametasona prednisona prednisolona beclometasona halcinonida clobetasol fluticasona mometasona 3) Fluticasona

96. ciclopentanoperhidrofenantreno fluticasona propionato 3) Fluticasona

97. ciclopentanoperhidrofenantreno fluticasona propionato 3) Fluticasona

99. 3) Fluticasona Mecanismo de acción Genómico No genómico - En el núcleo - Acidos nucleicos - A dosis bajas - Efecto lento - Fuera del núcleo - Membrana celular - A dosis altas - Efecto rápido

100. 3) Fluticasona Mecanismo de acción Genómico No genómico - Potencia la acción de proteínas antiinflamatorias. - Bloquea la cascada del ácido araquidónico. - Bloquea la síntesis de proteínas inflamatorias. - Evita la liberación de mediadores inflamatorios y alérgicos.

101. 3) Fluticasona Mecanismo de acción Genómico No genómico ANTIINFLAMATORIO ANTIALERGICO ANTIINFLAMATORIO ANTIALERGICO

102. 3) Fluticasona Indicaciones: - Profilaxis y tratamiento de la rinitis alérgica estacional Incluyendo la fiebre de heno y en el tratamiento de la rinitis perenne.

103. Dosificación: Adultos y niños mayores de 12 años. - Dos aplicaciones en cada fosa nasal 1 vez al día, en la mañana. En algunos casos las dos aplicaciones pueden ser 2 veces al día. Dosificación: Niños de 4 a 11 años. - Una aplicación en cada fosa nasal 1 vez al día, en la mañana. En algunos casos la aplicación puede ser 2 veces al día. No exceder de dos aplicaciones en cada fosa nasal. Dosificación: Ancianos. - Aplicar la posología recomendada para el adulto. 3) Fluticasona

104. Reacciones adversas: Locales: Disfonía, irritación, tos, sequedad, costras, epistaxis, candidiasis orofaríngea, perforación del tabique nasal. Sistémicas: Depende de lo absorbido (local y deglutido), reducción de la talla, supresión suprarrenal (fluticasona 750 ug/día), alteración de metabolismo óseo. 3) Fluticasona

105. 3) Fluticasona Las superiores características farmacocinéticas y farmacológicas de un corticoide inhalado sobre otro, no siempre se traducen en una superioridad terapéutica o menores efectos adversos.

106. Gracias !!!