Anesthésie loco régionale en service d’urgence

Anesthésie loco-régionale en
service d’urgence
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Intérêt de l’ALR aux urgences
• Ratio nombre d’injection /
surface
• Moins de risque infectieux
• Moins d’œdème (face+++)

Une pratique anesthésiste exclusive?
Conférence d’expert SFMU 2002 – Pratiques des
anesthésies locales et loco-régionales par des
médecins non spécialisés en anesthésie-
réanimation, dans le cadre des urgences
• Formation théorique et pratique initiale encadrée
par des médecins anesthésistes-réanimateurs
• Formation médicale continue accréditée
• Elaboration de procédures et de cahiers de
protocoles
• Mise en place des moyens cliniques et
biomédicaux de surveillance, de suppléance et de
sécurité
• Rédaction d'une fiche de surveillance
• Information (procédure utilisée, consignes de
surveillance en cas de sortie) donnée au patient
ou, à défaut, la personne accompagnante
• Evaluation régulière des pratiques
Blocs urgences
• Main
• Face
• Pied
• Ilio-fascial
Blocs anesthésie
• Péri-médullaires
• Tronc
• Intercostaux
• Paravertébraux
• Interpleuraux
• Laryngé

Les sites Face
• Supra-trochléaire (V1)
• Supra-orbitaire (V1)
• Infra-orbitaire (V2)
• Mentonnier (V3)
• Oreille
Main
• Inter-digital
• Gaine du fléchisseur
• Médian
• Radial
• Ulnaire
Cuisse • Bloc ilio-fascial
• Bloc fémoral
Pied • Fibulaire
• Tibial

Les anesthésiques locaux

Les aides à l’ALR : neurostimulation
• Approcher le nerf SANS LE
TOUCHER
• Courant électrique de faible
intensité
• Réponse observées attribuées à
un nerf
• Hausse progressive de l’intensité

Matériels
1)Aiguille à biseau court
avec prolongateur souple
transparent et échogène
si pose avec échographie
1)Compresses stériles
1)Produits de préparation
cutané : Bétadine® scrub,
Bétadine® dermique, eau
stérile ou chlorhexidine
1)Champs stériles de table
et troués (urgences)
1)Gants stériles
1)Casaque non stérile
(urgences)
1)Masque chirurgical
1)Aiguille trocart (pour
prélever l’anesthésique)
1)Seringue 20 ml
Anesthésique selon l’effet
désiré

Procédure neurostimulation (1)
1.Contrôler le neurostimulateur (selon la notice d’emploi). Vérifier l’examen neurologique (test de
fonction nerveuse)
Appliquer l’électrode ECG adhésive (gel conducteur humide) sur une zone cutanée propre et
glabre à distance de la région de ponction
Expliquer au patient la procédure, l’installer, situer et dessiner les repères de surface usuels pour
définir le point de ponction
Connecter le câble du neurostimulateur à l’aiguille (borne négative noire) et à l’électrode ECG
(borne positive rouge), allumer le neurostimulateur. Après l’auto-test du stimulateur, vérifier que
l’appareil est prêt à l’utilisation. Sélectionner une durée d’impulsion longue (0,3 à 1 ms).
Vérifier l’absence de court circuit en augmentant l’intensité consigne avant de piquer : l’intensité
effective doit rester à zéro. Régler l’intensité consigne à 0,00 mA.

Procédure neurostimulation (2)
1.Piquer la peau, ré-augmenter l'intensité progressivement jusqu’à 2 à 3 mA ou jusqu’à perception du courant par le patient. L'intensité
peut souvent être augmentée jusqu'à 4 voire 5 mA sans que cela ne devienne douloureux. Vérifier les témoins visuel et sonore indiquant
que la courant passe à travers les tissus (test de mauvais contact) sinon vérifier les câbles et les connexions.
Vérifier que la valeur effective de l’intensité corresponde à la valeur de consigne (test de faux contact). Si le neurostimulateur signale
que la valeur réelle est trop faible par rapport à la valeur de consigne, la résistance électrique du circuit patient est trop élevée. La
cause est presque toujours une électrode ECG trop sèche sur une peau sèche ou épaisse (résistance de la peau trop élevée).
A partir du point de ponction, enfoncer l'aiguille progressivement jusqu'à détecter une réponse musculaire et/ou sensitive. Réduire
graduellement l'intensité de stimulation au fur et à mesure de la progression vers le nerf en maintenant « le contact électro-neural »
jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 1 mA.
Sélectionner une durée courte (0,1 ms) car de faibles variations de distance s’accompagnent de plus grande variation d’intensité. Ré-
augmenter progressivement l’intensité jusqu'à récupérer la réponse. Réduire graduellement l'intensité de stimulation au fur et à
mesure de la progression vers le nerf jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 0.5
mA. Vérifier l’absence de réponse pour une intensité de stimulation inférieure à 0,2 mA (test extrafascicualire)
Injecter l'anesthésique local. Observer la disparition instantanée de la réponse à l’injection d'anesthésique local (test
extravasculaire). Respecter les précautions habituelles : tests d'aspiration, dose test, injection fractionnée, indolore, sans résistance.

Les aides à l’ALR : échographie
• Visualisation du nerf et de
l’aiguille
• Approche dans le plan la plus
facile
• Visualisation de l’anesthésique
(cocarde)

Intoxication aux anesthésiques locaux
• Procédure dans chaque service
• Intra-lipides à disposition

Quelques techniques

Bloc ilio-fascial

Indications & contre-indications
Fracture du col fémoral
Fracture diaphyse fémorale
Fracture condyle fémoral
Plaie importante de la cuisse
Anti-coagulants

Technique
décubitus dorsal dans l’idéal
1)Point de ponction 1 à 2 cm au
dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3
externe du ligament inguinal
1)Tendu entre l’épine iliaque antéro-
supérieure et le tubercule pubien
1)1 à 2 cm en dehors de l’artère
fémorale

Technique
Désinfection du point
d’injection
Désinfection des
mains, gants stériles,
masque chirurgical
Aiguille introduite
perpendiculairement
à la peau
Franchir fascia lata et
fascia iliaca, perçus
comme deux
ressauts
1)Recherche reflux
sanguin
1)Injection lente de
l’anesthésique

Bloc du pied

Bloc du nerf tibial
• Pied en rotation externe
• Repère en sus malléolaire interne, au-
dessus du tendon d'Achille sur le pied
en décubitus
• Diriger l'aiguille de neurostimulation
parallèlement au plan de la table, en
progressant de 2 cm environ
• Réponse neurostimulation : flexion
fine du gros orteil
• Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1%
chez l'adulte au point de
neurostimulation pour le nerf tibial
puis injection d’une trace sous cutanée
de 4-5 ml pour le nerf saphène

Bloc fibulaire
• Patient placé en décubitus dorsal
• Jambe en extension avec le pied posé sur un
oreiller ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur
le lit
• Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré
par flexion dorsale contre résistance du pied) et du
long extenseur de l'hallux (repéré par extension
contre résistance du gros orteil, le pied en position
anatomique) dans la fossette de délimitation
• Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec
une progression profonde jusqu’à butée osseuse
parfois
• Réponse à la neurostimulation : extension du gros
orteil ou des autres orteils
• Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de
neurostimulation pour le nerf fibulaire profond,
puis une trace de 4 ml vers la superficie et la
malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel

Blocs membre supérieur

Bloc interdigital
Point de
ponction :
• Espace intermétacarpien
Ponction :
• Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume
• jusqu'à la garde (25 mm)
• Injection de 5 ml d’anesthésique.
Complication :
• Injection sans difficulté, ni douleur.
Dans le cas contraire, il faut recentrer
l'aiguille sur l'espace intermétacarpien

Bloc gaine des fléchisseurs
introduction
tangentielle
• Dans l'axe du doigt
• Au niveau de
l'articulation
métacarpo-
phalangienne
• Ou du pli palmaire
Flexion du doigt
• Mouvement de l’aiguille
Injection
anesthésique
• 5 mL
• Si blocage retirer
l’aiguille jusqu’à
injection possible

Bloc de poignet : territoires

Bloc radial
Point de
ponction :
•Bord radial du poignet
•2 à 3 travers le doigt
•Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
•Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de
l'avant-bras
•Infiltration sous-cutanée
•Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
•Injection sans difficulté, ni douleur
•Risques de paresthésies minimes mais ils existent

Bloc cubital
Point de
ponction :
•Tendon du cubital antérieur
•2 à 3 travers de doigt
•Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
•Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du
tendon cubital antérieur
•Profondeur de 0,5 à 1,5 cm
•Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
•Injection sans difficulté, ni douleur
•Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies

Bloc médian
Point de
ponction :
• Espace entre les deux tendons du grand et petit
palmaire
• 2 à 3 travers de doigt
• Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
• Aiguille insérée en direction distale
• Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire
• Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané
• Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
• Injection sans difficulté, ni douleur
• Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian
entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras
• Risque de lésion par “embrochage” du nerf

Bloc de la face

Bloc supra-orbitaire
• Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à
l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm
de la ligne médiane sur le rebord orbitaire
• Aiguille introduite de 5 mm au dessous du
sourcil en direction du foramen supra
orbitaire et dirigée vers le haut
• L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en
raison du risque de lésion nerveuse
• L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe
oculaire
• Injection de 2 ml d’anesthésique local en
sous-cutané en regard du foramen
• La zone peut être massée avec le doigt pour
favoriser la diffusion de l’anesthésique.

Bloc supra-trochléaire
• Ponction réalisée au sommet de
l’angle formé par le rebord du sourcil
et l’arête nasale
• Aiguille dirigée vers le haut en suivant
l’axe de la bissectrice de cet angle
• Aiguille introduite de 5 mm sans
chercher de contact osseux
• Injection sous-cutané de 1 ml (0,05
ml/kg sans dépasser 1 ml chez
l’enfant) d’anesthésique local
• Un massage au doigt de la zone
permet de favoriser la diffusion du
produit.

Bloc infra-orbitaire
Voie percutanée
• Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm
sous le rebord orbitaire inférieur et à 2
cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la
pupille centrée
• Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez,
aiguille dirigée en haut et en dehors vers
le cantus externe
• Progression sur 15 à 20 mm en direction
du foramen infra-orbitaire repéré au doigt
• Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local
par voie sous-cutanée
• Injection dans le foramen à proscrire
compte tenu du risque de compression
nerveuse

Bloc infra-orbitaire
Voie endobuccale
• Ponction au niveau de la fosse
canine, à l’aplomb de la dent
• La lèvre est dégagée avec la main
gauche
• Aiguille orientée en direction du
foramen infra-orbitaire repéré par
l’index
• Injection de 2 à 3 ml
d’anesthésique local par voie sous-
cutanée, sans pénétrer dans le
foramen

Bloc mentonnier
Voie percutanée
• Ponction à environ 1 cm en dehors du
foramen mentonnier repéré au doigt
sur un axe vertical passant par la
pupille centrée
• Aiguille dirigée vers le bas et
l’intérieur en direction du foramen
• Injection de 2 ml d’anesthésique local
non adrénaliné par voie sous-cutanée
est réalisée en regard du foramen
• Injection dans le foramen à proscrire
compte tenu du risque de
compression nerveuse.

Bloc mentonnier
Voie endobuccale
• Ponction à l’apex de la première
prémolaire
• Pointe de l’aiguille dirigée vers le
foramen mentonnier, sans le
pénétrer
• Injection de 2 ml d’anesthésique
local non adrénaliné en regard
du foramen

Anesthésie de l’oreille
• Nerf auriculo-temporal :
• Injection traçante dans :
• La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique
• Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe
• Nerf grand auriculaire
• Position : tête tournée du côté opposé au bloc
• Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer)
• Repère 2 : bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde
• Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord
latéral du SCM.
• Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde.
• Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde
• Nerf petit occipital C2
• Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale
• Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9
heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille

Bloc tronculaire du scalp
Scalp temporal
• Injection traçante dans :
• La zone allant du tragus au bord
supérieur de l’arcade zygomatique
• Seconde injection, dirigée vers le bas,
au bord antérieur de l’oreille externe
Scalp occipital
• Infiltration sous-cutanée de 3 à 4
ml d’anesthésique local sur une
distance de 5 cm environ de part et
d’autre de la protubérance
occipitale

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