Traumatisés crâniens graves Recommandations 2016
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Résumé limité à la prise en charge aux urgences des recommandations formalisées d'experts SFAR 2016 relatives aux 24 premières heures de la prise en chage des traumatisés crâniens graves.
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- 1. Actualisation des recommandations PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES CRANIENS GRAVES A LA PHASE PRECOCE (24 premières heures) Recommandations Formalisées d’Experts Société Française d’Anesthésie et de Réanimation En collaboration avec les Sociétés ANARLF, SFMU, SFNC, GFRUP, ADARPEF Ce document traite de la prise en charge Urgences extra et intra-hospitalière hors réanimation et chirurgie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 2. DÉCRIRE ET ÉVALUER LA GRAVITÉ INITIALE D’UN TRAUMATISÉ CRÂNIEN Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 3. Evaluation de la gravité initiale (GRADE 1+) Score de Glasgow Evaluation pupillaire • Echelle de Glasgow (composante motrice obligatoire) • Taille et la réactivité pupillaire. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 4. Score de Glasgow Age> 5 ans Ouverture des yeux : •4- Spontannée •3- Au stimuli verbaux •2- Aux stimulis douloureux •1- Pas d’ouverture Réponse verbale : •5- Est orienté et parle •4- Est désorienté et parle •3- Paroles inappropriés •2- Sons incompréhensibles •1- Aucune réponse Réponse motrice : •6-Répond aux demandes •5- Localise la douleur •4- Se retire à la douleur •3- Flexion à la douleur (décortication) •2- Extension à la douleur (décérébration) •1- Aucune réponse Age entre 2 et 5 ans Ouverture des yeux : •4- Spontannée •3- Au stimuli verbaux •2- Aux stimulis douloureux •1- Pas d’ouverture Réponse verbale : •5- Mots appropriés, sourit, fixe, suit du regard •4- Mots appropriés, pleure, consolable •3- Hurle inconsolable •2- Gémit aux stimuli douloureux •1- Aucune réponse Réponse motirce : •6-Répond aux demandes •5- Localise la douleur •4- Se retire à la douleur •3- Flexion à la douleur (décortication) •2- Extension à la douleur (décérébration) •1- Aucune réponse Age< 2 ans Ouverture des yeux : •4- Spontannée •3- Au stimuli verbaux •2- Aux stimulis douloureux •1- Pas d’ouverture Réponse verbale : •5- Agit normalement •4- Pleure •3- Hurlements inappropriés •2- Gémissements •1- Aucune réponse Réponse motrice : •6-Mouvements spontanés intentionnels •5- Se retire au toucher •4- Se retire à la douleur •3- Flexion à la douleur (décortication) •2- Extension à la douleur (décérébration): •1- Aucune réponse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 5. Rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire (GRADE 1+) Hypotension artérielle (PAS <90mmHg) Hypertension artérielle Hypoxémie (PaO2 <60mmHg) Hypercapnie (PaCO2 >45mmHg) Hypocapnie (PaCO2 <35mmHg) Anémie (Ht <30%) Hyperthermie (T° >38°C) Hyperglycémie (>12mmol/L) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 6. Evaluer sur des critères cliniques et radiologiques (GRADE 1+) Scanner cérébral et du rachis cervical systématique et sans délai : • Tout traumatisé crânien grave (GCS ≤ 8) ou moderé (GCS 9-13) • Signes de fracture de la base du crâne (rhinorrhée, otorrhée, hémotympan, hématome rétroauriculaire, hématome périorbitaire) • Signe d’embarrure • Epilepsie post-traumatique • Déficit neurologique focal • Trouble de la coagulation • Traitement anticoagulant Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 7. Doppler transcrânien (2+) • Evaluer l’hemodynamique cerebrale • Juger de l’efficacité des mesures utilisées pour maintenir la pression de perfusion cérébrale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 8. Biomarqueurs (GRADE 2-) • Divers biomarqueurs : • Proteine S100b (sang et LCR) • Neuron specific enolase (NSE) • Ubiquitin C-terminal hydrolase-L-1 (UCH-L1) • Glial fibrillary protein acide (GFAP) • Myelin-basic-protein (MBP) • Proteine tau 55 • Manque de preuves Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 9. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS GRAVES Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 10. Chemin clinique (GRADE 1+) • Prise en charge par une équipe médicale préhospitalière • Régulé par le SAMU • Centre spécialisé dès que possible • Avec plateau technique neurochirurgical Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 11. Encore et toujours… ACSOS PAS >110mmHg (GRADE 2+) • Amines si besoin Ventilation mécanique (GRADE 2+) EtCO2 (30- 35mmHg) (GRADE 2+) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 12. IMAGERIE MÉDICALE CHEZ LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS GRAVES Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 13. Imagerie • Réaliser sans délai un TDM cérébral et du rachis cervical (sans injection) (GRADE 1+) • Exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens par angiotomodensitométrie (GRADE 2+) chez les patients présentant : • Fracture du rachis cervical, • Déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie cérébrale • Syndrome de Claude Bernard Horner • Fractures faciales Lefort II ou III • Fractures de la base du crane • Lésions des tissus mous au niveau du cou Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 14. Indications neurochirurgicales Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 15. Indications neurochirugicales • Indications neurochirurgicales formelles a la phase précoce du TC grave : • Evacuation la plus précoce possible d'un hématome extradural symptomatique quelle que soit sa localisation • Evacuation d'un hématome sous-dural aigu significatif (épaisseur supérieure à 5 mm avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5 mm) • Drainage d'une hydrocéphalie aigue • Parage et fermeture immédiate des embarrures ouvertes • Drainage ventriculaire externe (GRADE 2+) pour le contrôle de l'hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comprenant l’optimisation des agressions cérébrales secondaires et de la sédation Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 16. Craniectomie • craniectomie décompressive pour contrôler la pression intracrânienne à la phase aiguë en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire, dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire (GRADE 2+) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 17. Sédation, analgésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 18. Sédation analgésie • Mêmes recommandations pour le maintien et l’arrêt de la sédation-analgésie que pour les autres patients de réanimation (Avis d’expert) : http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_sedat ion_analgesie_2010.pdf • En dehors d’une hypertension intracrânienne ou d’un état de mal épileptique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 19. Mannitol? (GRADE1+) • Si hypertension intracrânienne sévère ou signes d’engagement • Mydriase areactive • Anisocorie • Et/ou aggravation neurologique non attribuable a une cause systémique • Après contrôle des agressions cérébrales secondaires • Mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250 mosmol) • y compris en pré-hospitalier • En 15 à 20 minutes • Durée d’action 2 à 4 heures Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 20. Ce qu’il ne faut pas faire • Pas d’hypocapnie comme traitement d’une hypertension intracrânienne (GRADE 2-) • Ne pas administrer d'albumine à 4% comme soluté de remplissage (GRADE 2-) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 21. Polytraumatisé et traumatisme crânien grave Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 22. Quelques règles • privilégier la stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient avant la réalisation de la tomodensitométrie corps entier injectée (Avis d’expert) • En dehors du cadre de l’urgence vitale immédiate, ne pas réaliser de chirurgie à risque hémorragique dans un contexte d’hypertension intracrânienne (Avis d’expert) • Pas de glucocorticoïdes (GRADE 1-) • Glycémie entre 8 mMol/L (1,4 g/L) et 10-11 mMol/L(1,8-2 g/L) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 23. Spécificités pédiatriques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 24. Spécificités pédiatriques • Prise en charge l'enfant traumatisé crânien grave dans un Trauma Center pédiatrique, ou à défaut dans un Trauma Center adulte avec compétences pédiatriques (GRADE 1+) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
- 25. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon La recommandation complète http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_tcg_2016.pdf
Notes de l'éditeur
- L’age, l’echelle de Glasgow initiale et la reactivite pupillaire demeurent les elements de mauvais pronostic a 6 mois quasi constamment retrouves dans les etudes recentes 2-9. En particulier, les etudes IMPACT 10 et CRASH 11, comprenant 6681 et 8509 patients respectivement, ont valide ces criteres.