หนังสือทีมหมอครอบครัว Family Care Team พิมพ์ครั้งที่3

1. 1
ทีมหมอครอบครัว
(Family Care Team)
ประชาชนอุ่นใจ มีญาติทั่วไทยเป็นทีมหมอครอบครัว

2. 2
จัดท�ำภายใต้ความร่วมมือ : ส�ำนักบริหารการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข
ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
สถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน
มูลนิธิแพทย์ชนบท
ที่ปรึกษาการผลิต : นายแพทย์ชูชัย ศรช�ำนิ
รายชื่อคณะผู้จัดท�ำ : ดังรายชื่อข้างท้าย
พิมพ์ครั้งที่ 1 : ธันวาคม 2557 จ�ำนวน 3,000 เล่ม
พิมพ์ครั้งที่ 2 : กุมภาพันธ์ 2558 จ�ำนวน 10,000 เล่ม
พิมพ์ครั้งที่ 3 : มิถุนายน 2558 จ�ำนวน 5,000 เล่ม
ประสานการพิมพ์เผยแพร่ : ชาลีมาศ ตันสุเทพวีรวงศ์ และ อาภาพร พงพิละ
พิมพ์ที่ : บริษัท เอบิซ อินเตอร์กรุ๊ป จ�ำกัด
สนับสนุนการจัดพิมพ์ครั้งที่ 3 โดย ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ทีมหมอครอบครัว (Family Care Team)
ISBN : 978-616-11-2363-5

3. 3
สารบัญ
หน้า
ค�ำนิยม
• รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
(ศาสตราจารย์ นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน) 6
• รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
(นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์) 8
• รักษาการปลัดกระทรวงสาธารณสุข
(นายแพทย์สุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย) 10
• เลขาธิการส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(นายแพทย์วินัย สวัสดิวร) 12
บทที่ 1 ภาพรวมนโยบายทีมหมอครอบครัว
• ความหมาย 14
• องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว 17
• แนวทางการสร้างทีมหมอครอบครัว 19
บทที่ 2 แก่นแท้ คุณสมบัติ และบทบาทของทีมหมอครอบครัว 23
• แก่นแท้ทีมหมอครอบครัว 24
• คุณลักษณะและบทบาทหมอครอบครัว 26
• กลไกการสร้างและบูรณาการทีมหมอครอบครัว 29
บทที่ 3 บทบาททีมสหวิชาชีพในบริการปฐมภูมิและทีมหมอครอบครัว 33
บทที่ 4 บทบาทอาสาสมัคร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 55
• บทบาทอาสาสมัครสาธารณสุขในทีมหมอครอบครัว 56
• บทบาทองค์ปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) 57
กับการสนับสนุนในทีมหมอครอบครัว
• บทบาททีมหมอครอบครัวในการสร้างความร่วมมือกับภาคีที่เกี่ยวข้อง 58

4. 4
สารบัญ
หน้า
บทที่ 5 กรณีศึกษา 59
• กรณีศึกษาที่ 1 บ้านใหม่ที่มีแสงสว่างของสายรุ้ง 60
• กรณีศึกษาที่ 2 ใครคือ Caregiver ตัวจริง 63
• กรณีศึกษาที่ 3 ผลกระทบจากสถานการณ์ไม่สงบ 66
จากสามจังหวัดชายแดนภาคใต้
• กรณีศึกษาที่ 4 ทีมโอบอุ้ม 73
• กรณีศึกษาที่ 5 รูปแบบการดูแลระยะยาว (Long term care) 78
อ�ำเภอล�ำสนธิ
บทที่ 6 บทส่งท้าย 97
• ปฎิรูประบบสุขภาพทศวรรษใหม่ “หมอครอบครัวเพื่อคนไทยทุกคน” 98
ประชาชนจะได้อะไรจากหมอครอบครัว
• ทีมหมอครอบครัวท�ำอะไรบ้างที่เป็นการปฎิรูประบบบริการ 99
• ที่ว่า “หมอครอบครัว” นั้นประกอบด้วยใครบ้าง 100
• บรรณานุกรม 102
• รายนามคณะท�ำงานจัดท�ำคู่มือทีมหมอครอบครัว 103

6. 6
ค�ำนิยม
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
(ศาสตราจารย์ นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน)
รัฐบาลภายใต้การน�ำของ ฯพณฯ ท่านนายกรัฐมนตรีพลเอกประยุทธ์ จันทร์
โอชา มีนโยบายเน้นหนักที่จะมุ่งเน้นประโยชน์ที่เกิดกับประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม
และมีความเสมอภาค โดยเน้นการพัฒนาบุคลากรสุขภาพให้มีศักยภาพ สามารถ
ท�ำงานได้อย่างมีความสุข มีความภาคภูมิใจ ปฏิบัติงานอย่างมีเกียรติและศักดิ์ศรี
ในการนี้ กระผมในฐานะรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขมีความมุ่งมั่นที่จะน�ำ
นโยบายดังกล่าวไปสู่การปฏิบัติให้เป็นรูปธรรมและมีความยั่งยืน ดังนั้น จึงก�ำหนด
ให้กระทรวงสาธารณสุขจัดท�ำโครงการการดูแลและพัฒนาสุขภาพเป็นของขวัญปี
ใหม่ 2558 ให้กับประชาชนทุกกลุ่มวัย ทุกครัวเรือน ทุกพื้นที่ทั่วไทย อาทิเช่น
โครงการสร้างเสริมสุขภาวะส�ำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง รวมทั้งผู้ป่วย
ในระยะสุดท้ายของชีวิต โดยการคัดกรองจ�ำแนกกลุ่มผู้สูงอายุ ตามภาวะพึ่งพิงและ
ประเมินความจ�ำเป็นด้านการสนับสนุนบริการและการจัดบริการด้านสุขภาพและ
สังคมโดยมีนักบริบาลสุขภาพ (Caregiver) และ ผู้จัดการสุขภาพ (Case Manager)
อย่างพอเพียง เพื่อช่วยดูแลผู้สูงอายุและผู้อยู่ในระยะพึ่งพิงดังกล่าวอย่าง
ประสิทธิภาพ จากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าความสามารถในการจัดบริการสุขภาพได้
อย่างทั่วถึงถึงรายครัวเรือนเป็นสิ่งส�ำคัญอย่างยิ่ง ดังนั้นจึงมีความจ�ำเป็นอย่างเร่ง
ด่วนในการพัฒนาสร้างความเข้มแข็งให้แก่ระบบบริการปฐมภูมิ เพื่อจะท�ำให้ทุกคน
ทุกครอบครัวบนแผ่นดินไทยสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ
มีความครอบคลุม สามารถเข้าถึงได้อย่างเป็นธรรม โดยมีการจัดสรรและใช้
ทรัพยากรสุขภาพร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งจะท�ำให้เกิดระบบสุขภาพที่สามารถ
ตอบสนองปัญหาสุขภาพได้อย่างรวดเร็ว มีประสิทธิภาพ และมีการพัฒนาอย่างต่อ

7. 7
เนื่องและยั่งยืน ดังนั้น ของขวัญปีใหม่ชิ้นส�ำคัญ คือ การส่งมอบ “ทีมหมอ
ครอบครัว (Family care team)” เพื่อให้ไปบริการดูแลสุขภาพของประชาชนทุก
ครัวเรือนทั่วไทยทั้งในเขตเมืองและชนบท โดยมีบุคลากรทางด้านสุขภาพในระดับ
ต่างๆท�ำงานร่วมกันเป็นทีม ตั้งแต่ระดับชุมชน ต�ำบล อ�ำเภอ และจังหวัด โดยจะมี
บุคลากรทางสาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.)
เป็นเจ้าของครอบครัว ท�ำหน้าที่ ให้บริการสุขภาพ ให้ค�ำปรึกษา ประสานการเยี่ยม
ให้บริการสุขภาพที่บ้านและประสานการส่งต่อไปยังโรงพยาบาล โดยมีแพทย์ที่โรง
พยาบาลชุมชน (รพช.) หรือ โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.)
เป็นที่ปรึกษา ซึ่งจะมีทีมงานดูแลสุขภาพของรพช. รพศ. และรพท. เข้ามาร่วมกัน
ท�ำงานเพื่อให้เกิดการบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ รวมถึงทีมงานระดับชุมชน เช่น นัก
บริบาลชมุชน อสม. อปท. เป็นต้น เข้ามาร่วมกันในการสร้างคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้
ป่วยและครอบครัว ซึ่งจะเห็นได้ว่าการท�ำงานแบบใหม่นี้ไม่ได้มุ่งเพียงเรื่องการ
พัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลเท่านั้น แต่มุ่งส่งเสริมให้เกิดการดูแลสุขภาพให้
ครอบคลุมในทุกมิติ แบบองค์รวม โดยความร่วมมือร่วมใจของทุกคนเพื่อการดูแล
ประชาชนในครอบครัวที่ตนเองรับผิดชอบ ในนามของกระทรวงสาธารณสุขกระผม
จึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่า “ทีมหมอครอบครัว” จะเป็นของขวัญปีใหม่ชิ้นส�ำคัญที่จะ
สามารถสร้างความสุขให้แก่ประชาชน ที่จะมีทีมสุขภาพไปดูแลอย่างใกล้ชิด เสมือน
เพื่อนหรือญาติสนิทของครอบครัว และสร้างความสุขและความภาคภูมิใจให้กับ
บุคลากรสุขภาพทุกคนที่จะร่วมกันด�ำเนินการเพื่อให้ประชาชนและครอบครัว เกิด
ความเชื่อมั่น ไว้ใจ และศรัทธา ในการให้บริการของบุคลากรสุขภาพ รวมถึงเกิด
ความรัก ความสามัคคี และความไว้ใจซึ่งกันและกันในการท�ำงานเป็นทีม แบบพี่
กับน้อง ครูกับศิษย์ ของบุคลากรสุขภาพ ซึ่งกระผมหวังเป็นอย่างยิ่งว่าทุกคนบนผืน
แผ่นดินไทยจะก้าวไปพร้อมกัน สร้างสรรค์ให้เกิดสังคมที่ไม่ทอดทิ้งกัน
โดยคู่มือเล่มนี้จะเป็นแนวทางในการท�ำงานของบุคลากรสุขภาพที่
เกี่ยวข้องสามารถน�ำไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของพื้นที่ของตนเอง
ต่อไป

8. 8
ค�ำนิยม
รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
(นายแพทย์ สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์)
ประเทศไทยได้มีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพมาอย่างต่อเนื่องและ
ยาวนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่ใช้เทคโนโลยี
ทางการแพทย์ชั้นสูงในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น โรงพยาบาลศูนย์ โรง
พยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลชุมชน ซึ่งมีการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ
แต่มีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง ไม่สามารถท�ำให้ชุมชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่าง
ครอบคลุมและเป็นธรรม ระบบบริการสุขภาพที่ส�ำคัญและจ�ำเป็นซึ่งสามารถที่จะ
ท�ำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพดังกล่าวข้างต้น เป็นระบบที่จะต้องสามารถให้
บริการสุขภาพได้ครบถ้วนในทุกมิติ อันประกอบด้วย การรักษาพยาบาล การส่ง
เสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพ ตลอดจนการคุ้มครองผู้บริโภค
นั้น ก็คือระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งมีความใกล้ชิดกับประชาชนและชุมชนมากที่สุด
โดยมีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) และศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง
(ศสม.) เป็นผู้รับผิดชอบจัดบริการสุขภาพ โดยมุ่งหวังที่จะให้ประชาชนและ
ครอบครัวสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างสะดวก ได้รับการดูแลสุขภาพที่มี
คุณภาพ มีความต่อเนื่องในลักษณะองค์รวมและมีการบูรณาการและสร้างความ
เชื่อมโยงช่วยเหลือจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ซึ่งในปัจจุบันมีรากฐาน
การท�ำงานในรูปแบบที่เรียกว่าระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอ (District Health System:
DHS) ซึ่งมีเป้าหมายที่ส�ำคัญร่วมกันอันหนึ่งคือการท�ำให้เกิดระบบบริการปฐมภูมิที่
เข้มแข็ง

9. 9
ปัจจัยความส�ำเร็จที่ส�ำคัญอย่างยิ่งยวดของการท�ำให้เกิดระบบบริการปฐมภูมิ
ที่มีการพัฒนาต่อยอดและเกิดความยั่งยืนภายใต้การด�ำเนินงานในรูปแบบของระบบ
สุขภาพระดับอ�ำเภอก็คือการมี “ทีมหมอครอบครัว (Family care team)” ที่จะ
ร่วมขับเคลื่อนบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ ไปสู่ประชาชนทุกกลุ่มวัย
ทุกครอบครัว และทุกชุมชน ด้วยความร่วมมือร่วมใจของทุกภาคส่วน และนับว่า
เป็นการปฏิรูปการดูแลสุขภาพในรูปแบบใหม่ที่เป็นการต่อยอดเพิ่มเติมจากฐานการ
ท�ำงานเดิมของระบบบริการสุขภาพของไทย โดยมีสุขภาพของคนในครอบครัวเป็น
เป้าหมายและจุดศูนย์กลางในการท�ำงานร่วมกันแบบทีมระหว่าง บุคลกร สุขภาพ
วิชาชีพต่างๆ ที่ปฏิบัติงานอยู่ในระดับต่างๆแบบบูรณาการ และรวมไปถึงการประสาน
การท�ำงาน กับทุกภาคส่วนนอกภาคสาธารณสุข ซึ่งจะน�ำมาสู่การท�ำให้ประชาชน
และครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น กระผมจึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่านโยบายทีมหมอ
ครอบครัวจะเป็นของขวัญปีใหม่ชิ้นส�ำคัญให้กับประชาชนและครอบครัวที่จะได้รับ
การดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพมากยิ่งขึ้น มีความมั่นใจ เชื่อใจ ไว้ใจ ทีมบุคลากรสุขภาพ
เสมือนหนึ่งเป็นเพื่อนสนิทหรือญาติของครอบครัว กระผมเชื่อมั่นว่าคู่มือฉบับนี้จะ
เป็นแนวทางเบื้องต้นให้กับผู้เกี่ยวข้องได้น�ำไปประยุกต์ใช้เพื่อการพัฒนาระบบ
บริการปฐมภูมิ ภายใต้รูปแบบการท�ำงานของระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอที่
สามารถตอบสนองปัญหาสุขภาพของทุกครอบครัวในพื้นที่ของท่านให้เข้มแข็ง
และมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องยั่งยืนตลอดไป

10. 10
ค�ำนิยม
รักษาการปลัดกระทรวงสาธารณสุข
(นายแพทย์ สุรเชษฐ์ สถิตนิรามัย)
การประกาศ “นโยบายทีมหมอครอบครัว” ของท่านรัฐมนตรีว่าการ
กระทรวงสาธารณสุข (ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน) นับว่าเป็นปัจจัยพื้นฐานที่ส�ำคัญ
ยิ่งต่อการก�ำหนดทิศทางและวิสัยทัศน์การพัฒนาระบบบริการระดับปฐมภูมิของ
ประเทศให้เข้มแข็ง มีคุณภาพมาตรฐาน จะท�ำให้ประชาชนคนไทยทั้งในเขต
เมืองและชนบท ได้รับการดูแลได้อย่างใกล้ชิดทุกครอบครัว ทุกกลุ่มวัย ทั้งด้าน
สุขภาพและมิติอื่นๆ ที่ส่งผลเกี่ยวข้องกัน การท�ำงานของทีมหมอครอบครัว จะ
เป็นส่วนหนึ่งที่ส�ำคัญต่อการพัฒนากระบวนการท�ำงานตามหลักการเครือข่าย
สุขภาพระดับอ�ำเภอ แม้จะมีบุคลากรด้านสาธารณสุขเป็นทีมน�ำ แต่จ�ำเป็นต้อง
มีประสานเชื่อมโยงกับบุคลากรอื่นๆ ในระดับท้องถิ่นพื้นที่ทุกระดับ จนเกิดการ
ช่วยเหลือดูแลประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม และสามารถประสานส่งต่อหน่วย
บริการระดับที่สูงขึ้นให้แก่ประชาชนเข้าถึงระบบบริการสุขภาพได้อย่างสะดวก
คล่องตัว ต่อเนื่องและเป็นองค์รวม
ซึ่งนับว่าสอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ที่ก�ำหนดมาตรการ
ส�ำคัญด้านบริการสุขภาพตามกลุ่มวัย มาตรการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ลดความ
แออัด เพิ่มการเข้าถึง และการพัฒนาศักยภาพของระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอ
(District Health System) อันจะเป็นปัจจัยความส�ำเร็จสู่การพัฒนาระบบบริการ
ปฐมภูมิ ได้อย่างยั่งยืน ซึ่งทีมบุคลากรด้านสุขภาพในระบบบริการ จะต้องได้รับการ
พัฒนาการท�ำงานในรูปแบบ “ทีมหมอครอบครัว (Family care team)” ตามหลัก

11. 11
การบูรณาการและเพิ่มศักยภาพกันเอง จากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งระดับชุมชน
ต�ำบล อ�ำเภอและระดับจังหวัด เพื่อช่วยเหลือกันจัดการดูแลสุขภาพ/สุขภาวะแก่
ประชาชนทั้งในสถานบริการ ที่บ้านและชุมชน ตามความจ�ำเป็นของประชาชนและ
ครอบครัว
นอกเหนือจากการดูแลตามกลุ่มวัยและประเด็นสุขภาพในระดับท้องถิ่นและ
พื้นที่แล้ว ทีมหมอครอบครัว ควรเน้นการสร้างเสริมสุขภาพแก่กลุ่มประชาชนที่มี
ความต้องการเฉพาะ ได้แก่ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง และผู้ป่วย
ระยะสุดท้าย ให้ได้รับการเยี่ยมดูแลที่บ้าน และประสานส่งต่อให้ได้รับบริการที่มี
คุณภาพมาตรฐานตามจ�ำเป็นอย่างเหมาะสม ครอบคลุม เพื่อลดภาระลดทุกข์ สร้าง
สุข และคุณภาพชีวิตให้แก่ประชาชนคนไทยและครอบครัวเกิดความอุ่นใจ ไว้เนื้อ
เชื่อใจ เกิดความศรัทธาซึ่งกันและกัน ระหว่างครอบครัวและทีมสุขภาพ เป็นเสมือน
เพื่อนหรือญาติของประชาชนทุกคนในครอบครัว
ท้ายนี้ ด้วยความปรารถนาอย่างเต็มเปี่ยมว่าหนังสือ “ทีมหมอครอบครัว”
นี้จะเป็นต้นทางของการร่วมสร้างรูปธรรมการดูแลสุขภาพตามบริบทพื้นที่ ให้แก่
พี่น้องประชาชนทุกครอบครัวทั่วไทย จนก่อเกิดเป็นพลังใจพลังกาย ให้ทั้งฝ่ายผู้รับ
บริการและในกลุ่มผู้ให้บริการกันเอง อันจะเกิดความมุ่งมั่นในการขับเคลื่อนระบบ
สุขภาพให้บรรลุวิสัยทัศน์ของกระทรวงฯ ว่า “ภายในทศวรรษต่อไป คนไทยทุกคน
จะมีสุขภาพแข็งแรง เพิ่มขึ้นเพื่อสร้างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจของ
ประเทศทั้งทางตรงและทางอ้อมอย่างยั่งยืน”

12. ค�ำนิยม
เลขาธิการส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
(นายแพทย์วินัย สวัสดิวร)
ครอบครัวของประชาชนชาวไทยในยุคปัจจุบัน มีแนวโน้มเป็นครอบครัวเดี่ยว
ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่เป็นผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ที่ต้องได้รับการดูแล
ใกล้ชิดตามสิทธิประโยชน์ รวมทั้งเด็กและเยาวชน ต่างก็ต้องการการดูแลที่ใกล้บ้านใกล้
ใจ จาก“ทีมบุคลากร” ผู้ให้บริการระดับชุมชน หน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการประจ�ำ
นับเป็นนิมิตรหมายที่ดี ที่รัฐบาลโดย ฯพณฯ รัฐมนตรีว่าการกระทรวง
สาธารณสุข (ศาสตราจารย์ นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน) และ รัฐมนตรีช่วยว่าการ
กระทรวงสาธารณสุข (นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์) ได้มอบนโยบาย “ทีมหมอ
ครอบครัว” ที่มุ่งหมายให้คนไทยมีทีมหมอครอบครัวประจ�ำตัวทุกครัวเรือน ผู้สูงอายุ
ผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง และผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องได้รับการดูแลให้มีคุณภาพ
ชีวิตที่ดีขึ้น การมีบุคลากรเป็นทีมสุขภาพ ที่สามารถติดต่อประจ�ำกับทุกครอบครัวทั่วไทย
จะท�ำให้ประชาชนอุ่นใจ มีการดูแลใกล้ชิดเสมือนญาติ ในทุกเรื่องราวเกี่ยวกับสุขภาพ
สุขภาวะ และช่วยเหลือในการประสานส่งต่อการติดต่อหน่วยบริการให้แก่ประชาชนทั่ว
ไทย
หวังว่าหนังสือ “ทีมหมอครอบครัว” เล่มนี้ จะเป็นเครื่องมือหนึ่งของทีมสุขภาพ
ผู้ให้บริการในระบบบริการปฐมภูมิและ ระบบสุขภาพชุมชนในกองทุนหลักประกัน
สุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่/เทศบาล(กองทุนสุขภาพท้องถิ่น/อบต.) ได้ปฏิบัติงาน
กับครอบครัวและชุมชน ได้อย่างครอบคลุม สร้างความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการ
สุขภาพอย่างถ้วนหน้าทั้งในเขตเมืองและชนบท โดยหวังว่าภายในหนึ่งปีนี้ พี่น้อง
ประชาชน คนไทยและครอบครัว ที่มีความยากล�ำบากในการเข้ารับบริการสุขภาพ จะได้
รับการดูแลให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
หลักประกันและความมั่นใจด้านบริการสุขภาพ สามารถสร้างสรรค์ให้เกิดขึ้น
ได้ ด้วยก�ำลังใจ ก�ำลังกาย พลังความรู้ความสามารถของ “ทีมหมอครอบครัว”
นับเป็นการพลิกโฉมและปฏิรูประบบบริการดูแลสุขภาพให้ทุกครอบครัวทั่วไทย
12

13. ภาพรวมนโยบาย
ทีมหมอครอบครัว
ร่วมกันสร้าง
“ทีมหมอครอบครัว”
บทที่ 1

14. 14
“...พัฒนา “ทีมหมอครอบครัว (Family care team)” ดูแลประชาชน
ทุกครัวเรือน โดยแบ่งหมู่บ้านให้บุคลากรสาธารณสุขแต่ละคนดูแลให้
ค�ำปรึกษา ดูแลถึงบ้าน ประสานงานส่งต่อโดยมีแพทย์เป็นที่ปรึกษา...”
ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน, 20 ตุลาคม 2557
รู้และยอมรับกันทั่วโลกว่าการร่วมกันดูแลสุขภาพประชาชนเป็นทีมสหสาขา
วิชาชีพดีกว่าทุกอย่างต้องเริ่มต้นและจบลงที่แพทย์ โดยเฉพาะประเทศไทยซึ่งมี
อัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรน้อยกว่าประเทศอังกฤษ (ปี พ.ศ. 2553 ไทยมี
อัตราส่วนแพทย์ต่อประชากร 1 ต่อ 2,893 ขณะที่อังกฤษมี 1 ต่อ 357) รวมทั้ง
บุคลากรทางการแพทย์อื่นๆก็ยังน้อยกว่าด้วย เราจึงไม่สามารถมีแพทย์เวชปฏิบัติ
ทั่วไปหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ท�ำหน้าที่เป็นแพทย์ประจ�ำครอบครัวให้การ
ดูแลประชาชนที่อาศัยอยู่รอบๆคลินิกได้แบบประเทศอังกฤษ แต่การมีแพทย์น้อย
ก็กลับเป็นข้อดีอย่างหนึ่งเพราะท�ำให้หน่วยบริการปฐมภูมิของไทยต้องเริ่มต้นจาก
บุคลากรสาธารณสุขที่ไม่ใช่แพทย์ท�ำงานในระดับต�ำบลพัฒนาเรื่อยมาจนมีแพทย์
ในระดับอ�ำเภอไปสนับสนุนการท�ำงานและร่วมกันช่วยเหลือดูแลประชาชนเป็นทีม
ระบบสุขภาพที่ดีควรมุ่งดูแลสุขภาพตั้งแต่ยังไม่เจ็บป่วยแต่ถ้าเจ็บป่วยก็ควร
มีคนช่วยดูแลให้ค�ำปรึกษาแล้วส่งต่อถ้าจ�ำเป็น แต่ถ้าไม่จ�ำเป็นก็สามารถจัดการได้
ใกล้บ้านไม่ต้องเดินทางไปไกลถ้าจะให้ดีกว่านั้นคือเมื่อเจ็บป่วยเรื้อรังเดินทาง
ล�ำบากก็ควรมีคนมาดูแลที่บ้านแล้วคอยเป็นที่ปรึกษาช่วยเหลือให้ความรู้ค�ำแนะน�ำ
ให้กับญาติหรือผู้ดูแล
ระบบสุขภาพของไทยสั่งสมประสบการณ์ท�ำงานเชิงรุกลงไปดูแลประชาชน
ในชนบทถึงชุมชนและครอบครัวสร้างรูปแบบการดูแลตั้งแต่เมื่อยังแข็งแรงดีไป
จนถึงเวลาเกิดเจ็บป่วยเรื้อรังหรือถึงขั้นติดบ้านติดเตียงต้องการการดูแลที่บ้านเป็น

15. 15
ส่วนใหญ่หรือทั้งหมดแทนที่จะต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยมารับบริการที่โรงพยาบาลทุกครั้ง
หลังจากประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เน้นการสร้าง
ระบบบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็งมานานกว่า13 ปี ขณะนี้เรามาถึงจุดที่จะต้องสร้าง
ความเข้มแข็งให้การท�ำงานของบุคลากรสาธารณสุขด่านหน้า ให้สามารถท�ำงาน
ได้อย่างมีคุณภาพและบูรณาการมากยิ่งขึ้น โดยเราสามารถรวมพลังท�ำงานร่วม
กันเป็นทีมหลายระดับตั้งแต่ระดับปฐมภูมิไปจนถึงระดับตติยภูมิดูแลสุขภาพ
เชิงรุกสร้างความคุ้นเคยจนประชาชนทุกครอบครัวอุ่นใจว่ามีอะไรก็สามารถปรึกษา
ได้ เมื่อเจ็บป่วยก็มาที่หน่วยบริการใกล้บ้าน หากจ�ำเป็นก็จะถูกส่งต่อไปหน่วยบริการ
ในระดับที่สูงขึ้นหรือเมื่อมีสมาชิกในครอบครัวเจ็บป่วยถึงขั้นติดบ้านหรือติดเตียง
ก็มีทีมมาคอยดูแลที่บ้านและไม่จ�ำกัดแค่เรื่องสุขภาพเท่านั้น แต่ยังระดมภาคส่วน
อื่นๆมาช่วยดูแลด้วย เช่นการท�ำกายภาพบ�ำบัดการปรับสภาพบ้านหรือช่วยเหลือ
เรื่องรายได้และการเดินทางยามจ�ำเป็น
ในช่วงเวลาแห่งการปฏิรูปที่ทุกฝ่ายต่างมีความหวังพร้อมรวมพลังสร้างสิ่ง
ที่ดีกว่าให้ส่วนรวมเป็นโอกาสที่พวกเราชาวสาธารณสุขจะมาร่วมกันสร้าง
“ทีมหมอครอบครัว” ให้กับทุกครอบครัวทั่วไทยต่อยอดจากความคิดริเริ่มดีๆที่ได้
พัฒนาต่อเนื่องมาตามล�ำดับ
ขอขอบคุณทุกฝ่ายที่ร่วมกันรวบรวมเรื่องราวดีๆเป็นปัญญาปฏิบัติสะสม
เพิ่มพูนจากคนท�ำงานจริงในพื้นที่ขอบคุณนักวิชาการที่ร่วมกันน�ำเสนอแนวทางการ
ท�ำงานเพื่อกระตุ้นความคิดให้คนท�ำงานได้น�ำไปปรับใช้และสร้างรูปแบบการท�ำ
งานใหม่ๆที่สอดคล้องกับบริบทหมุนวนกลับมาเป็นตัวอย่างดีๆให้คนท�ำงานด้วยกัน
ให้การสร้างทีมหมอครอบครัวมีพัฒนาการต่อเนื่องบนฐานการเรียนรู้จากการลงมือ
ท�ำจริง

16. 16
เชื่อมั่นว่า “ทีมหมอครอบครัว” ที่ทุกฝ่ายก�ำลังร่วมกันท�ำให้เป็นจริงจะสร้าง
ความสัมพันธ์ใหม่ระหว่างประชาชนกับระบบสุขภาพให้ประชาชนและครอบครัว
เกิดความมั่นใจร่วมสร้างสุขภาพอุ่นใจยามเจ็บป่วยดูแลตัวเองทั้งยามแข็งแรงหรือ
แม้ยามเจ็บป่วยโดยมี “ทีมหมอครอบครัว” เป็นกัลยาณมิตรน�ำไปสู่การใช้
ทรัพยากรของทุกฝ่ายอย่างคุ้มค่าไม่เป็นภาระกับประชาชนเกิดประสิทธิภาพใน
ระบบบริการและยังระดมก�ำลังจากภาคีเครือข่ายท้องถิ่นและชุมชนเข้าร่วมกัน
สร้างสุขภาพอย่างจริงจังต่อเนื่องและยั่งยืน
ความหมาย
ทีมหมอครอบครัว หมายถึง ทีมที่ประกอบด้วยสหวิชาชีพ ทั้งด้านการแพทย์
และการสาธารณสุข ทั้งในหน่วยบริการใกล้บ้าน และในโรงพยาบาล รวมถึง อสม.
อปท. ชุมชน ภาคประชาชน และผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลสุขภาพของ
ประชาชน เพื่อดูแลปัญหาด้านกาย ครอบคลุมทั้งรักษา ส่งเสริม ป้องกัน และดูแล
ด้านจิตใจ สังคม บรรเทาทุกข์ พัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัว ชุมชน
อย่างใกล้ชิด เข้าถึง เข้าใจ
หมอครอบครัว หมายถึง บุคลากรสาธารณสุขที่ส�ำเร็จการศึกษาระดับ
ประกาศนียบัตรขึ้นไปที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับด้านสาธารณสุขในพื้นที่ที่รับผิดชอบ
ของ รพ.สต. /ศสม./ท้องถิ่น และหน่วยบริการปฐมภูมิทุกสังกัด โดยรับผิดชอบ
ประชากรประมาณ 1,250 -2,500 คน/หมอครอบครัว ร่วมกับทีมหมอครอบครัว
ในโรงพยาบาล
แพทย์ที่ปรึกษา/แพทย์หัวหน้าทีม หมายถึง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/แพทย์
เวชศาสตร์ครอบครัว/แพทย์เฉพาะทางที่มีความสนใจในงานบริการระดับปฐมภูมิ

17. 17
องค์ประกอบทีมหมอครอบครัว
ระดับอ�ำเภอ ประกอบด้วย แพทย์และสหวิชาชีพ เช่น แพทย์เวชศาสตร์/
แพทย์เฉพาะทาง/ แพทย์ทั่วไป/ ทันตแพทย์/ เภสัชกร/ พยาบาลเวชปฎิบัติ /
พยาบาลวิชาชีพ/ นักกายภาพบ�ำบัด/ นักสังคมสงเคราะห์/นักสุขภาพจิต ในรพ.และ
ทีมจาก สสอ. มีหน้าที่เป็นที่ปรึกษาพี่เลี้ยงให้การ สนับสนุน วิชาการ พัฒนา
ศักยภาพทางคลินิกทีมต�ำบล ชุมชน รวมถึงสนับสนุนทรัพยากรทุกประเภทที่จ�ำเป็น
เพื่อให้เกิดระบบบริการสุขภาพที่ดีที่สุดกับครอบครัวในเขตรับผิดชอบ ประสาน
งานส่งต่อและติดตามความคืบหน้าของผู้ป่วยในการไปรับบริการสุขภาพยังสถาน
บริการในทุกระดับ
ระดับต�ำบล ประกอบด้วย บุคลากรในหน่วยบริการปฐมภูมิ (รพ.สต./ศูนย์
แพทย์ชุมชน/ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง/ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาล/คลินิก

18. 18
ชุมชนอบอุ่น) คือ พยาบาล พยาบาลเวชปฏิบัติ นักวิชาการสาธารณสุข เจ้าพนักงาน
สาธารณสุขชุมชน เจ้าหน้าที่บริหารงานสาธารณสุข ทันตาภิบาล เจ้าหน้าที่สาธารณ
สุขอื่นๆ ซึ่งท�ำหน้าที่เป็นหมอครอบครัว ดูแลปัญหาสุขภาพด้านการรักษาพยาบาล
ประสานส่งต่อผู้ป่วยที่เกินขีดความสามารถ ผสมผสานกับงานด้านการส่งเสริมสุข
ภาพและป้องกันโรคให้แก่ครอบครัวชุมชน เชื่อมประสานกับ องค์กรท้องถิ่น
ภาครัฐอื่นๆ เพื่อร่วมแก้ไขปัญหาด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ ขจัดทุกข์
เพิ่มสุข ก่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพชีวิตให้กับครอบครัวและชุมชนได้อย่างมี
ประสิทธิภาพ เพิ่มพลังอ�ำนาจใน การพึ่งพาตนเองของครอบครัว ชุมชน
ระดับชุมชน ประกอบด้วย ภาคประชาชนในพื้นที่นั้น เช่น อสม. อปท.
ก�ำนัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา นักบริบาล แกนน�ำครอบครัว มีหน้าที่ช่วยเหลือ
ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองหรือการให้การบริบาล ท�ำหน้าที่ประดุจญาติ
ของผู้ป่วยและครอบครัว ช่วยประสานงานกับเจ้าหน้าที่ทางด้านการแพทย์และ
สาธารณสุข ทั้งในยามที่ต้องไปรับการรักษาพยาบาลที่รพ.สต.หรือที่
โรงพยาบาลชุมชน อีกทั้งช่วยเหลือ ดูแลขจัดทุกข์ด้านสังคม สิ่งแวดล้อม เศรษฐกิจ
เสริมสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีของครอบครัว ชุมชน

19. 19
แนวทางการสร้างทีมหมอครอบครัว
รูปแบบการจัดการทีมหมอครอบครัวในหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน ร่วมกับ
โรงพยาบาลในบริบทต่างๆ มีดังนี้
• พื้นที่เขตชนบท(รพ.สต.): บุคลากรสาธารณสุขในรพ.สต.แบ่งพื้นที่ที่
รับผิดชอบ โดยรับผิดชอบประชากรประมาณ 1,250 - 2,500 คน/หมอ
ครอบครัว โดยเพิ่มการมีแพทย์ที่ปรึกษาหรือแพทย์หัวหน้าทีมจากโรง
พยาบาลชุมชน เพื่อให้ค�ำปรึกษาและรับส่งต่อและมีทีมหมอครอบครัว ซึ่ง
เป็นทีม สหวิชาชีพจากโรงพยาบาลรวมทั้งมีทีมสุขภาพในชุมชน เช่น อสม.,
จิตอาสา, นักบริบาล, อปท., ก�ำนันผู้ใหญ่บ้านและประชาชน คอยช่วยเหลือ
ในการดูแลประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ
• พื้นที่เขตเมือง (ศสม./ท้องถิ่น/เอกชน/สังกัดอื่น): ทุกชุมชนในเขต
เทศบาลมีทีมหมอครอบครัว ซึ่งประกอบด้วย พยาบาล นักวิชาการ/เจ้า
หน้าที่สาธารณสุข 2-3 คนต่อชุมชน โดยมีแพทย์ผู้รับผิดชอบ เป็นแพทย์ที่
ปรึกษา (แพทย์ 1 คนต่อ 1 ศสม.) ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ
• พื้นที่เขตอ�ำเภอเมืองนอกเขตเทศบาล: ด�ำเนินการเหมือนพื้นที่เขต
ชนบท(รพ.สต.) โดยที่โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป มอบหมายให้
มีแพทย์ที่ปรึกษาและทีมสหวิชาชีพ ร่วมดูแล 1-3 รพ.สต.ต่อทีม หรือ
จัดหาแพทย์พร้อมกับสหวิชาชีพ ให้ปฏิบัติงานในเครือข่าย รพ.สต.ที่รวม
กลุ่มในขนาดที่เหมาะสม
การจัดการระดับอ�ำเภอ
1. ก�ำหนดโครงสร้างทีมหมอครอบครัวทั้งในหน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน
และทีมในโรงพยาบาล ปรับและจัดตั้งทีมให้มีความเหมาะสมกับบริบทพื้นที่และ
จ�ำนวนทรัพยากรที่มีอยู่

20. 20
2. บริหารจัดการในรูปแบบระบบสุขภาพระดับอ�ำเภอ (District Health
System: DHS) แบบมีส่วนร่วม ระหว่างภาคสาธารณสุขและภาคอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
เชื่อมประสานแบ่งปันทรัพยากร เพื่อให้เกิด การดูแลและพัฒนาสุขภาพของ
ประชาชนในอ�ำเภอได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีเป้าหมาย ร่วมกัน สนับสนุนการท�ำงาน
ของหมอครอบครัว จะท�ำให้เกิดการท�ำงานที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
3. โรงพยาบาลชุมชน/ทีมงานระบบบริการปฐมภูมิ ในรพศ./รพท.เป็นฐาน
ในการพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวให้มีความสามารถเพิ่มขึ้นสอดคล้องกับ
บริบท โดยใช้กระบวนการ CBL/KM/PCA ในการพัฒนาสร้างการเรียนรู้ตามบริบท
ของพื้นที่ และส่วนขาดที่ต้องเติมเต็มให้ตามกลุ่มผู้เรียน
4. สนับสนุนการใช้เครื่องมือและเทคโนโลยีในการสื่อสารของทีมหมอ
ครอบครัว เพื่อให้เกิดการ สื่อสารที่คล่องตัวภายในทีม และการสื่อสารเพื่อการ
ดูแลผู้ป่วยและครอบครัวอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น โทรศัพท์มือถือ(รวมค่าโทร)
Smartphone การปรึกษาผ่านไลน์หรือสไกป์ เป็นต้น
5. ส่งเสริมการสร้างขวัญก�ำลังใจ/แรงจูงใจเพื่อธ�ำรงรักษาทีมหมอครอบครัว
ให้สามารถท�ำงานได้อย่างยั่งยืนและมีคุณค่าในรูปแบบต่างๆ เช่น ให้งบประมาณ
พิจารณาความดีความชอบ ให้รางวัล เชิดชูเกียรติ เสริมคุณค่า เป็นต้น

21. 21
การจัดการระดับจังหวัด
1. เป็นศูนย์กลางการเชื่อมประสานการพัฒนา Family Care Team โดย
พัฒนาอ�ำเภอต้นแบบให้เป็น แหล่งเรียนรู้ และเป็นฐานในการจัดกระบวนการเรียน
CBL/KM/PCA รวมทั้งเป็นศูนย์กลางการจัดการการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่าง
อ�ำเภอ
2. พัฒนาระบบการจัดสรร และกระจายก�ำลังคน แก้ไขปัญหาให้พื้นที่ที่
ขาดแคลนบุคลากรสายวิชาชีพ
3. สนับสนุนระบบการสร้างแรงจูงใจในการพัฒนาทีมหมอครอบครัว ใช้
เป็นเกณฑ์ในการ พิจารณาความดีความชอบทั้งเครือข่าย เชิดชูเสริมคุณค่าอย่าง
สมศักดิ์ศรี
การจัดการระดับเขต
1. ก�ำหนดโครงสร้างในระดับเขต ท�ำหน้าที่ในการถ่ายทอดนโยบายในระดับ
ชาติ สู่การปฏิบัติในระดับพื้นที่ โดยเป็นการเชื่อมเป้าหมายทางสุขภาพในระดับ
ชาติลงสู่พื้นที่
2. เป็นจุดเชื่อมประสานงานระหว่างกรมวิชาการและสถาบันการศึกษาใน
เขตพื้นที่เพื่อถ่ายทอดองค์ความรู้ทางด้านเทคนิคเพื่อให้เกิดการให้บริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิของทีมหมอครอบครัวมีการพัฒนาอย่าง ต่อเนื่อง เป็นศูนย์กลางทาง
ด้านการวิจัยและพัฒนาองค์ความรู้เพื่อให้ตอบสนองต่อปัญหา สุขภาพของพื้นที่
รวมถึงเกิดการแลกเปลี่ยนความรู้

22. 22
การจัดการระดับประเทศ
1. ก�ำหนดหน่วยงานที่ท�ำหน้าที่เป็น Secretariat office ในกระทรวง
สาธารณสุขเพื่อประสานงานกับหน่วยงานและองค์กรอื่นๆในระดับชาติ รวมถึงเป็น
หน่วยงานในการก�ำกับติดตาม สนับสนุนการน�ำนโยบายเรื่องหมอครอบครัวสู่การ
ปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม
2. แต่งตั้งคณะท�ำงานขับเคลื่อนนโยบายหมอครอบครัวเพื่อท�ำหน้าที่ช่วย
ประสาน สนับสนุน และก�ำกับติดตาม โดยรายงานต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวง
สาธารณสุข

23. แก่นแท้ คุณสมบัติ และบทบาท
“ทีมหมอครอบครัว”
บทที่ 2

24. 24
แก่นแท้ ทีมหมอครอบครัว
“วันนั้น แม่ตื่นมาเข้าห้องน�้ำกลางดึก แล้วเวียนหัว บ้านหมุน ตาลายคว้าง
แม่ก็รีบหลับตา มันไม่ดีขึ้น ค่อยๆนอนตะแคง มันก็ยังไม่ดีขึ้น กลับหนักขึ้น ตกใจ
มาก มือไม้เย็นไปหมด มันหมดเรี่ยวแรง มันหมุนตลบไปหมด ไปไหนไม่ได้ คืนนั้น
ถ้าอยู่บ้านคนเดียว ป่านนี้คงตายไปแล้ว พอดีลูกนอนห้องข้างๆ แต่เขาขี้เซา เรียก
เท่าไหร่ก็ไม่ได้ยิน พยายามเคาะพื้นไม้ เคาะอยู่นานกว่าลูกจะได้ยิน ห้องแม่ล็อค
เขาเลยปีนห้องน�้ำเข้ามา มาถึงเขาก็ช่วยจับแม่พยุงนั่งอิง บีบนวด ตอนนั้นตัวเย็น
ไปหมด นึกว่าก�ำลังจะตาย แต่รู้ตัวตลอด ไม่ได้สลบ เพียงแต่ลืมตาไม่ได้ บอกเขา
ว่าหัวหมุน เขาพยายามช่วยไม่ดีขึ้น เขาเรียก 1669 บุรุษพยาบาลมาวัดความดัน
บอกวัดไม่ได้ แม่บอกเขาให้ช่วยโทรหาหมอครอบครัวของแม่ให้ที พอหมอเขารู้
เรื่อง เขาก็ประสานทาง รพ.ไว้ให้ พอไปถึงทางโรงพยาบาล เขาก็ดูแลรักษาแล้ว
รับแม่ไว้นอนโรงพยาบาล เพราะความดันไม่ลงเลย 250 ตลอด หัวก็ยังหมุน หมอ
ครอบครัวของแม่เขาก็ตามมาดู แล้วปรึกษาหมออายุรกรรมมาช่วยดู หมอของแม่
เขาจะคุยกับแม่ตลอดว่าเขานึกถึงโรคอะไร แล้วก�ำลังจะตรวจอะไรไปท�ำไม วัน
ต่อๆมาหมออายุรกรรมมาบอกว่าจะให้แม่อดน�้ำอดอาหาร เจาะเลือดโน่นนี่ซ�้ำอีก
จะตรวจสแกนสมอง จะตรวจอะไรสารพัด แม่ก็บอกว่าขอแม่ปรึกษาหมอครอบครัว
ของแม่ก่อน”
ภาพข้างต้นเป็นภาพที่คนไทยแต่ละคนต้องการ ความมั่นอกมั่นใจ ความ
ปลอดภัยที่มี “หมอครอบครัว” ที่เป็นที่ไว้วางใจ ปรึกษาหารือกันได้ พูดคุยกันได้
เข้าใจปัญหาเฉพาะของแต่ละคนแต่ละครอบครัว ช่วยดูแล และประสานส่งต่อ
การรักษาอย่างเหมาะสม
“หมอ” ในความหมายของประชาชน อาจไม่ได้หมายถึง “แพทย์” เสมอไป
แต่อาจเป็นบุคลากรสายสุขภาพใดๆที่เขาให้ความไว้วางใจในการ

25. 25
ตรวจ วินิจฉัย รักษาความเจ็บป่วยของเขา หากจะมั่นใจที่สุดก็น่าจะเป็นแพทย์ ซึ่ง
เป็นวิชาชีพด้านนี้โดยตรง แต่ด้วยความจ�ำกัดของจ�ำนวนแพทย์ในประเทศไทย
ท�ำให้ถึงวันนี้ประชาชน ไทยอาจจะยังไม่สามารถมีแพทย์ประจ�ำตัว ประจ�ำครอบครัว
ได้ถ้วนหน้าทุกคนทุกครัวเรือน และต่อให้มีแพทย์ ก็ต้องมีทีมท�ำงานร่วมกัน แพทย์
ที่ท�ำงานคนเดียวโดยไม่เชื่อมต่อกับระบบบริการสาธารณสุขที่มีอยู่ จะท�ำให้ขาด
คุณภาพในการบริการ ที่ตอบสนองต่อความต้องการ ทางสุขภาพที่ซับซ้อนหลายมิติ
อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยมีทรัพยากรบุคคลด้านสุขภาพที่กระจายกันท�ำงาน
อยู่ทั่วทุกภูมิภาคของประเทศ ซึ่งหากได้รับการพัฒนาให้มีความรู้ความสามารถ
และพัฒนาเป็นเครือข่ายในการท�ำงานร่วมกับแพทย์ที่มีอยู่จ�ำกัด ก็จะท�ำให้
ประชาชนชาวไทยมีความอุ่นใจได้ว่ามี “ทีมหมอครอบครัว” คอยดูแลเรื่องสุขภาพ
ให้กับเขา
“หมอครอบครัว” หมายถึง บุคลากรวิชาชีพสายสุขภาพที่ประชาชนพึ่งได้
โดยประชาชน รู้สึกไว้วางใจ รวมถึงระบุได้ว่าใครคือหมอครอบครัวของเขา กล่าว
คือ สามารถดูแล สุขภาพของเขาได้ทุกด้าน ไม่ว่าจะเป็นการดูแลรักษาเยียวยา
บ�ำบัดฟื้นฟู ยามเขาและครอบครัวป่วยไข้ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค
ให้เขาและครอบครัวมีความแข็งแรงและมีความสุขตามสมควร การช่วยประสาน
ส่งต่อเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพด้านต่างๆให้เขาและครอบครัว การเสริมพลังให้เขา
และ ครอบครัวเข้าใจสุขภาพตนเองและท�ำนุบ�ำรุงสุขภาพของตนเองเป็น การ
พร้อมที่จะให้เขาและครอบครัว ปรึกษาได้ทุกเรื่อง หมอครอบครัวต้องเข้าใจเรื่อง
ราวประวัติชีวิตของเขาและครอบครัว รวมถึงเข้าใจว่า เรื่องราวเหล่านั้นมีความ
สัมพันธ์กับสุขภาพของเขาและครอบครัวอย่างไร ต้องสามารถเชื่อมโยงสื่อสาร
เพื่อพัฒนาความสัมพันธ์ภายในครอบครัวให้มีสุขภาวะที่ดีขึ้น

26. 26
ในทีมหมอครอบครัว ดังกล่าวประกอบด้วยบุคลากรสายสุขภาพจากหลาก
หลายวิชาชีพ เพื่อตอบสนองต่อ ความต้องการด้านสุขภาพที่หลากหลายซับซ้อน
ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของปัญหาสุขภาพที่พบใน “เวชปฏิบัติปฐมภูมิ” เนื่องจาก
ลักษณะของงานบริการด่านหน้าของระบบบริการสุขภาพ คนที่เข้าสู่ ระบบบริการ
จึงมีปัญหาสุขภาพที่ไม่จ�ำแนกสภาพ ไม่จ�ำแนกโรค ไม่ตรงไปตรงมา ไม่ใช่ปัญหา
เดียวโดดๆ แต่มักมีการทับซ้อนของมิติกาย จิต สังคม และบริบทแวดล้อมอื่นๆ
อย่างแยกส่วนกันไม่ได้ การท�ำงานของทีมจึงต้องมีความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน
พูดคุยและประสานข้อมูลกันภายใน เพื่อร่วมกันแลกเปลี่ยน มุมมองจากต่าง
วิชาชีพ เพื่อท�ำความเข้าใจ และช่วยเหลือดูแลปัญหาสุขภาพที่แท้จริงของแต่ละ
คน แต่ละครอบครัวให้ได้มากที่สุด รวมถึงทีมต้องมีการท�ำงานร่วมกับโรงพยาบาล
และเครือข่ายการส่งต่อ องค์กรท้องถิ่นหรือภาคประชาชน และภาครัฐอื่นๆ เพราะ
ถือว่าชีวิตและสุขภาพคือเรื่องเดียวกัน อย่างแยกไม่ออก หากชีวิตความเป็นอยู่
ของเขายังไม่ดี สุขภาพก็ไม่ดีไปด้วย
แม้ว่าในทีมหนึ่งๆจะประกอบด้วยบุคลากรวิชาชีพสายสุขภาพที่มีความหลาก
หลาย แต่ในทุกทีม ควรมีแพทย์ที่เข้าใจพื้นฐานของเวชศาสตร์ครอบครัว เพราะ
จะสามารถเข้าใจสุขภาพในมิติที่กว้างขึ้น ไม่เพียงแต่โรคของบุคคลเท่านั้น แต่มอง
ว่าทุกประเด็นหรือปัญหาทางสุขภาพของบุคคลหนึ่งๆจะ เกี่ยวข้องกับชีวิตคนอื่น
ในครอบครัวเสมอ การดูแลปัญหาสุขภาพจึงไม่ใช่เพียงการรักษาโรคให้รายบุคคล
แต่เป็นการดูแลโดยนึกถึงภาพครอบครัวไปควบคู่กัน
คุณลักษณะและบทบาทหมอครอบครัว
หมอครอบครัว คือ บุคลากรสาธารณสุขที่ส�ำเร็จการศึกษาระดับ
ประกาศนียบัตร ขึ้นไปที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับด้านสาธารณสุขในพื้นที่ ที่รับผิด
ชอบของ รพ.สต./ ศสม./ หรือหน่วยบริการปฐมภูมิทุกสังกัด โดยรับผิดชอบ
ประชากรประมาณ 1,250 - 2,500 คนต่อหมอครอบครัว เป็นผู้รับผิดชอบหลักท�ำ

27. 27
หน้าที่ดูแลสุขภาพทั้งในด้านของการสร้างเสริมสุขภาพและเป็นที่พึ่งในยามที่เจ็บ
ป่วยประดุจเป็นญาติมิตรของครอบครัวโดยมีบทบาทหน้าที่ ที่ส�ำคัญได้แก่
1. การสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อส่งเสริมสุขภาพและลดปัจจัยเสี่ยงด้าน
สุขภาพครอบคลุมตลอดช่วงอายุวัย
2 การดูแลและเป็นที่พึ่งในยามเจ็บป่วย โดยเฉพาะการดูแลโรคเรื้อรัง
การดูแลผู้สูงอายุและการดูแลกลุ่มคนที่อยู่ในภาวะเปราะบางต้องพึ่งพาผู้อื่นได้แก่
ผู้พิการ ผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย เด็กพิเศษ เป็นต้น ซึ่งต้องการ
การดูแลระยะยาว (Long Term Care) หรือการดูแลแบบประคับประคอง (
Palliative care) โดยเน้นการมีทีมดูแลถึงที่บ้าน
3. การดูแลรักษา เยียวยา บ�ำบัดฟื้นฟู และเป็นที่พึ่งให้ประชาชนและ
ครอบครัวในยามที่ เจ็บไข้ได้ป่วยในภาวะต่างๆ
4. ให้ค�ำปรึกษาแนะน�ำ โดยประชาชนสามารถมีช่องทางในการปรึกษากับ
หมอครอบครัว ผ่านทางโทรศัพท์มือถือ หรือช่องทางอื่นๆที่เข้าถึงได้ง่าย
5. การดูแลในกรณีมีการส่งต่อ โดยมีหน้าที่เชื่อมประสานกับหน่วยรับส่ง
ต่อเพื่อให้การส่งต่อ เป็นไปอย่างราบรื่นและผู้รับบริการมีความอุ่นใจและติดตาม
หลังการส่งต่อจนสิ้นสุดปัญหาความเจ็บป่วย
6. การเสริมพลังให้ประชาชนและครอบครัวเข้าใจสุขภาพตนเองและ
สนับสนุนให้เกิดการดูแลรักษาสุขภาพตนเอง (Self Care)
7. การจัดท�ำข้อมูลสถานะสุขภาพประจ�ำครอบครัว (Family Health
Status) เพื่อให้รู้ปัจจัยเสี่ยง รวมถึงแนวทางในการสร้างเสริมสุขภาพของคนใน
ครอบครัวโดยหมอครอบครัวต้องเข้าใจเรื่องราวประวัติชีวิตของประชาชนและ
ครอบครัว รวมถึงเข้าใจเรื่องราวความสัมพันธ์เหล่านั้น เพื่อพัฒนาให้มีสุขภาวะที่ดีขึ้น
เนื่องจากบทบาทที่ต้องเกี่ยวข้องกับสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่มีความสลับ
ซับซ้อนหลากหลายมิติ หมอครอบครัวจึงต้องมีความรู้และทักษะที่หลากหลายสาขา
(Multidisciplinary) ทั้งด้านการแพทย์ สาธารณสุข สังคมและการบริหารจัดการ

28. 28
หมอครอบครัว จึงต้องแสดงบทบาทที่มีความหลากหลายซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้
1. ผู้ให้บริการ (Health care provider) ให้บริการเบ็ดเสร็จดังกล่าวข้างต้น
2. ครู (Teacher)/ ที่ปรึกษา (Consultant)/ ผู้แนะแนว (Counselor)
ถ่ายทอดความรู้ และเทคโนโลยีด้านสุขภาพแก่ประชาชน รวมทั้งให้ค�ำปรึกษา
แนะแนวเพื่อให้เกิด พฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งสามารถกระท�ำได้ทั้งในสถานบริการใน
บ้าน และในชุมชน
3. นักจัดการ (Manager) บริหารจัดการในการแก้ไขปัญหาต่างๆ ให้มี
ประสิทธิภาพ
4. ผู้ประสานงาน (Coordinator)/ ผู้สนับสนุน (Supporter) ประสาน
งานกับหน่วยงานทั้ง ในภาคสาธารณสุข (Intrasectoral) และนอกภาคสาธารณสุข
(Intersectoral) และสนับสนุน ให้ชุมชนสามารถพัฒนาสุขภาพที่ดีขึ้น
5. นายประตู (Gate-keeper) เฝ้าระวังปัญหาที่เกิดขึ้น เช่น การเจ็บป่วย
ของบุคคล ปัญหาสังคม ปัญหาครอบครัว โรคระบาด เป็นต้น และหาทางป้องกัน
และแก้ไขให้ทันกาล
6. ผู้เป็นแบบอย่างที่ดี (Role model) ท�ำตัวเป็นแบบอย่างในการดูแล
สุขภาพตนเองและ ครอบครัว เช่น การออกก�ำลังกาย อาหาร สุขภาพ การควบคุม
อารมณ์ การหลีกเลี่ยง สิ่งเสพติดให้โทษ การมีครอบครัวที่อบอุ่น การช่วยเหลือ
ผู้อื่น เป็นต้น
7. นักรณรงค์ (Advocate)/ ผู้น�ำชุมชน (Community leader) เป็น
ผู้น�ำและรณรงค์สนับสนุน ให้เกิดโครงสร้างเสริมสุขภาพ เช่น การออกก�ำลังกาย
การลดละบุหรี่ แอลกอฮอล์ เป็นต้น
8. ผู้เรียนรู้ (Learner) เรียนรู้สิ่งใหม่ทุกๆ ด้านอยู่ตลอดเวลา เพื่อน�ำไป
ใช้ในการด�ำรงชีวิตและแก้ไขปัญหาต่างๆ จนเกิดผลส�ำเร็จ ความภูมิใจและความสุข

29. 29
กลไกการสร้างและบูรณาการทีมหมอครอบครัว
หัวใจส�ำคัญของการสร้างทีมหมอครอบครัวให้มีคุณภาพคือการสร้างกลไก
เพื่อให้เกิดความ เชื่อมโยง ระหว่างหมอครอบครัว หน่วยบริการปฐมภูมิและทีม
สหสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาล อย่างเป็นทีมเดียวกัน ซึ่งการจะสร้างทีมนั้นต้อง
อาศัยผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในทุกๆระดับตั้งแต่ผู้บริหาร ในระดับอ�ำเภอจนถึงเจ้าหน้าที่
ผู้ปฏิบัติงานร่วมกันวางแผน ออกแบบระบบ การพร้อมใจกันปฏิบัติ เรียนรู้และ
พัฒนาจนเกิดทีมหมอครอบครัวที่เข้มแข็ง นอกจากนั้นจะต้องอาศัยกลไกการ
สนับสนุน(Supportive mechanism) เพื่อให้เกิดการบูรณการของทีมหมอ
ครอบครัวซึ่งสามารถสรุปได้ดังนี้
1. การก�ำหนดมาตรฐาน(Standardization): เช่น การจัดท�ำคู่มือ แนวทาง
ในการดูแลผู้ป่วย(CPG) แนวทางการให้ค�ำปรึกษา บทบาทหน้าที่ของส่วนต่างๆ
เป็นต้น
2. การฝึกอบรม (Training): ทีมสหสาขาวิชาชีพต้องท�ำการฝึกอบรมหมอ
ครอบครัว เพื่อให้เกิดความรู้ความสามารถเพื่อสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างตรง
ตามแนวทางที่ ก�ำหนด ซึ่งสามารถท�ำได้ในหลากหลายรูปแบบ เช่น การบรรยาย
การฝึกปฏิบัติ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เป็นต้น ซึ่งวัตถุประสงค์นอกจากจะเกิดความ
รู้ความสามารถแล้ว ยังท�ำให้เกิดความเข้าใจและการท�ำงานเป็นทีมระหว่างทีมสห
สาขาวิชาชีพ และหมอครอบครัวอีกด้วย
3. การนิเทศงาน(Supervisor): เน้นเป็นการนิเทศงานในเชิงราบ
(Horizontal supervision) โดยการนิเทศงาน นอกจากจะท�ำให้เกิดการเรียนรู้เพื่อ
เต็มเติมในสิ่งที่ขาดแล้ว ยังต้องการให้เกิดการสร้างแรงบันดาลใจแก่หมอ
ครอบครัว รวมถึงความเข้าใจกัน ระหว่างทีมงานอีกด้วย
4. การออกแบบระบบการให้ค�ำปรึกษาและระบบการส่งต่อ
(Consultation and referral system): เน้นให้เกิดความชัดเจนว่าหมอครอบครัว
สามารถที่จะปรึกษาใครและ ผ่านทางช่องทางใด และใครในทีมสหสาขาวิชาชีพ
เป็นส่วนหนึ่งของทีมหมอครอบครัว รวมถึงการออกแบบแนวทางในการส่งต่อกรณี
ต้องการการดูแลในระดับโรงพยาบาล

30. 30
5. การออกแบบระบบการดูแลและระบบสารสนเทศ ( System design
and information system): สหสาขาวิชาชีพจ�ำเป็นต้องออกแบบระบบแนวทาง
ในการดูแลผู้ป่วยตาม มาตรฐานวิชาชีพและตรงตามบริบทของหน่วยบริการปฐม
ภูมิในพื้นที่ รวมถึงการจัดระบบ สารสนเทศเพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงระหว่างทีม
สหสาขาวิชาชีพและหมอครอบครัว
ผู้จัดการระบบ/ผู้ประสานงานระดับอ�ำเภอ
เนื่องจากหัวใจส�ำคัญของการสร้างทีมหมอครอบครัว คือ บูรณาการความ
ร่วมมือจากหลายฝ่าย ทั้งภายในโรงพยาบาล ส�ำนักงานสาธารณสุขอ�ำเภอ โรง
พยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลและหน่วยงานนอกระบบสาธารณสุขดังนั้นการจะ
ด�ำเนินงานให้มีประสิทธิภาพนั้นควรจะมีผู้ประสานงานระดับอ�ำเภอ โดยบทบาท
ของ ผู้ประสานงานระดับอ�ำเภอนั้นอาจจะเป็นเจ้าหน้าที่ที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือใน
สาธารณสุขอ�ำเภอก็ได้ โดยบทบาทที่ส�ำคัญของผู้ประสานงาน ได้แก่
1. เป็นผู้ประสานนโยบาย มีหน้าที่ส�ำคัญคือการสื่อสารนโยบายจาก
ผู้บริหารสู่ระดับปฏิบัติการ และน�ำเสนอปัญหาในการปฏิบัติงานจริงให้ผู้บริหารรับ
ทราบ เพื่อแก้ปัญหา หรือปรับนโยบาย ให้สอดคล้องกับสถานการณ์ในพื้นที่ ดัง
นั้นผู้ประสานงานจึงต้องเป็นผู้ที่เกาะติด ความเปลี่ยนแปลงของนโยบาย และมอง
เห็นความ สอดคล้องของนโยบายจากส่วนกลาง และปัญหาสุขภาพจริงในพื้นที่ได้
2. เป็นผู้ติดตามข้อมูลหรือตัวชี้วัดที่ส�ำคัญ เพื่อให้ทราบสถานการณ์ และ
ความคืบหน้าของ แผนงานต่างๆ รวมถึงการรายงานให้ผู้บริหารทราบด้วย
3. เป็นผู้แก้ปัญหาเบื้องต้นให้กับทีม ในกรณีเป็นปัญหาที่เกิดไม่บ่อยอาจ
เป็นการแก้ปัญหา เฉพาะหน้าเป็นครั้งๆ ไป แต่อาจจะต้องพิจารณาปรับในเชิง
ระบบ หากเป็นปัญหาที่เกิดซ�้ำๆ หลายครั้ง ดังนั้นผู้ประสานงานต้องเป็นผู้เข้าใจ
ระบบต่างๆ ระดับอ�ำเภอและต�ำบลเป็นอย่างดี การแก้ปัญหาต่างๆ เหล่านี้ต้องท�ำ
ร่วมกับบทบาทการเป็นผู้ประสานกับวิชาชีพต่างๆ เพื่อดึงให้ สหวิชาชีพมาร่วมแก้
ปัญหาไปด้วยกัน

31. 31
4. เป็นผู้ประสานสหวิชาชีพ เพื่อให้ปฏิบัติงานร่วมกันเป็นสหวิชาชีพได้
อย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึง ประสานงานหน่วยงานต่างๆ นอกระบบสาธารณสุข
ในระดับอ�ำเภอด้วย บทบาทการประสานงานนี้นับเป็นบทบาทที่ส�ำคัญมาก มิเช่น
นั้นสหวิชาชีพจะดูแลคนไข้ในลักษณะต่างคนต่างท�ำ อาจท�ำให้เกิดความสับสนแก่
ผู้ป่วย และเกิดความขัดแย้งภายในทีมสหวิชาชีพได้
นอกจากนั้นประเด็นส�ำคัญอีกประการในการสร้างทีมหมอครอบครัวคือ
จ�ำเป็นต้องเข้าใจถึง คุณลักษณะที่ส�ำคัญของการดูแลแบบหมอครอบครัวและหลัก
เวชศาสตร์ปฐมภูมิ ( Family medicine and Primary care principle) ซึ่งสามารถ
สรุปได้ดังนี้
1. มีประชาชนที่รับผิดชอบชัดเจน และรู้ว่าใครเป็นหมอครอบครัว
(catchment area /population)
2. ให้การบริการแบบเบ็ดเสร็จ (Comprehensive care) โดยมีความ
หมาย ดังนี้
• ดูแลทุกมิติ ทั้ง กาย จิต สังคม สิ่งแวดล้อม (Holistic care)
• ให้บริการแบบผสมผสานหรือ บูรการทั้งในเรื่องส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน
โรค รักษา พยาบาล ฟื้นฟูสภาพ (Integrated care)
• ดูแลทุกระยะของวงจรชีวิต (Life cycle) ตั้งแต่ปฏิสนธิ จนสู่เชิงตะกอน
ดูแลทั้งในระดับ บุคคล ครอบครัว และชุมชน
• ดูแลปัญหาทั้งในเรื่องของโรค (Disease) การเจ็บป่วย (Illness) และ
ทุกขภาวะ (Suffering) ในด้านการดูแลรักษาพยาบาลครอบคลุมทั้ง
อาการเจ็บป่วยในระยะแรกเริ่ม (New, Undifferentiated problems)
โรคเรื้อรัง (Chronic diseases) และการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย
(Terminal illness)
3. ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อ (Continuous care) กล่าวคือ ติดตาม
จนสิ้นสุดการเจ็บป่วย แต่ละครั้ง (Episode) ติดตามดูแลทั้งที่บ้าน สถานบริการ
ด่านหน้าและโรงพยาบาล รวมทั้ง ติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องไปตลอดช่วงชีวิต

32. 32
4. ให้บริการทั้งในและนอกสถานบริการ ทั้งเชิงรับและรุกโดยมีบริการที่
โดดเด่น เช่น การมีเวลา พูดคุย อธิบายให้ความมั่นใจเกี่ยวกับโรคและอาการเจ็บ
ป่วย การให้ค�ำปรึกษาแนะแนว (Counselling) เพื่อน�ำไปสู่การปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม การเยี่ยมบ้าน (Home visit) และ การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home
health care) การติดตามผู้ป่วยอย่างแข็งขัน (Active follow-up) การสนับสนุน
ทางด้านจิต-สังคม (Psychosocial support) เป็นต้น
5. เป็นแกนหลักในการสนับสนุนการดูแลสุขภาพตนเอง(Self-care)ของ
ประชาชน ทั้งในด้านการ ส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการรักษาตนเอง
โดยผ่านกลไกการเยี่ยมบ้าน/ การดูแลสุขภาพที่บ้าน การบริการเชิงรุกในชุมชน
และการท�ำงานร่วมกับเครือข่ายชุมชน เช่น องค์กรชุมชน ผู้น�ำ กลุ่มแม่บ้าน อาสา
สมัครสาธารณสุข หมอพื้นบ้าน ครู นักเรียน พระ นักบวช องค์กรพัฒนาเอกชน
เป็นต้น
6. เป็นจุดเชื่อมต่อที่ส�ำคัญ (Critical link) ระหว่างเทคโนโลยีทางการ
แพทย์กับวัฒนธรรมชุมชน กิจกรรมทางการแพทย์และสาธารณสุข (Health
activities) กับกิจกรรมทางสังคม (Social activities) ทีมหมอครอบครัวจึงเป็นจุด
เชื่อมต่อที่เอื้อให้เกิดการดูแลสุขภาพประชาชน อย่างมีคุณภาพ ประสิทธิภาพและ
มีความเป็นธรรม
7. สามารถท�ำงานเอนกประสงค์ (Skill mixed) ประสานเชื่อมโยงกับโรง
พยาบาล หน่วยงานทุกภาคส่วน และเครือข่ายชุมชน เข้าถึงปัญหาชุมชนและตอบ
สนองต่อปัญหาชุมชนโดยการใช้ข้อมูลครอบครัว (Family file) และข้อมูลชุมชน
(Community file) ในการวางแผนประเมินผลโดยอาศัย กลยุทธ์การเสริมพลัง
อ�ำนาจชุมชน(Empowerment) ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชน (People
participation) และ ระดมทรัพยากรและภูมิปัญญาในท้องถิ่น

33. บทบาททีมสหวิชาชีพ
ในบริการปฐมภูมิและ
“ทีมหมอครอบครัว”
บทที่ 3