Viste le recenti evidenze rilevate nei bambini con OSA, si pu  ipotizzare che la struttura craniofacciale e i suoi cambiamenti dopo adenotonsillectomia, in pazienti con ingrossamento di tonsille/adenoidi (classicamente considerati come pazienti con respirazione orale) non sono solo causati da un'alterazione meccanica nell'equilibrio muscolare e dalla posizione del capo e della lingua dovuta al cambiamento nel modo di respirare, ma anche da una pi  complessa sequenza di eventi epigenetici.

1. Effetti del modo di respirare sulla crescita cranio-facciale – rivisitazione
Timo Peltomäki
Clinic for Orthodontics and Pediatric Dentistry, Center for Dental and Oral Medicine, University of Zurich,
Switzerland
Facies adenoidea
L’effetto del modo di respirare sulla crescita craniofacciale è stato un problema ampiamente dibattuto
e controverso dagli ortodontisti per decadi.
Si è sostenuto che, a causa dell’ingrossamento delle adenoidi, la respirazione nasale è ostruita
portando alla respirazione orale e alla “facies adenoidea” caratterizzata da un deficit di chiusura
labiale, da un’arcata dentale superiore stretta, dall’incremento dell’altezza anteriore della faccia, da
un angolo del piano mandibolare aumentato e una mandibola retrognatica.
Cambiamenti simili nella struttura cranio facciale sono stati descritti in un gruppo di soggetti con
ingrossamento tonsillare. Questo aspetto è stato spiegato in modo meccanicistico come risultato dei
cambiamenti dell'equilibrio muscolare. A causa della respirazione orale, la posizione della lingua

2. nella cavità orale è bassa e l'equilibrio fra le forze provenienti dalle guance e dalla lingua è diverso
se comparato con i bambini sani. Questo porta ad una posizione mandibolare bassa e ad una
estensione della postura del capo con tutte le sovra-menzionate conseguenze dentali e dello scheletro
(fig1)
Effetti della adenoidectomia
Dopo l'asportazione delle adenoidi, il miglioramento della respirazione nasale accelera la crescita
mandibolare e la chiusura dell’angolo piano mandibolare, ma non dell’angolo piano mascellare,
anche se è stato riportata una grande varietà nella risposta. In un'analisi più dettagliata l'altezza
anteriore della faccia è risultata invariata ed è rimasta più lunga nei soggetti che inizialmente avevano
un ingrossamento delle adenoidi rispetto ai controlli dei soggetti sani per 5 anni dopo l'asportazione
delle adenoidi. Nello stesso studio, la crescita dei rami mandibolari e dei processi condilari nei
pazienti con l'asportazione delle adenoidi è maggiore rispetto ai soggetti del gruppo di controllo (Kerr
et al). I cambiamenti sono stati spiegati con l’alterazione nella posizione della lingua e della
mandibola (figura 2).
Apnea ostruttiva notturna
In tutti gli individui l'attività muscolare è ridotta e la resistenza delle vie aeree superiori è aumentata
durante il sonno rispetto allo stato di veglia. Questo non ha effetti anatomici e funzionali significativi
negli individui sani. D'altro canto, la riduzione del tono muscolare nei bambini con ingrossamento
delle adenoidi e tonsille o con una sottostante anomalia anatomica delle vie aeree superiori, può
condurre alla ostruzione delle vie aeree ed eventualmente ad una apnea ostruttiva notturna (OSA). La
cosa interessante è che questi bambini hanno caratteristiche cranio-facciali similari ai bambini con
facies adenoidea. Il primo trattamento di scelta per bambini con OSA è la rimozione di tonsille e
adenoidi. E’probabile che ad alcuni bambini con una diagnosi clinica di facies adenoidea sia
diagnosticata una OSA. Di particolare interesse è il recente studio cefalometrico su bambini di 5 anni
con OSA verificata con polisonnografia. Questo studio ha mostrato che i bambini con OSA hanno
differente morfologia facciale comparata con il gruppo di controllo della stessa età. L'angolo

3. mandibolare piano è inclinato posteriormente, l'altezza della faccia anteriore è maggiore e l'altezza
posteriore della faccia più piccola rispetto ai bambini nel gruppo di controllo. Al follow up dopo 5
anni dall'asportazione di tonsille e adenoidi, non sono state notate differenze cranio-facciali
importanti anche se l'altezza della faccia anteriore rimane maggiore nei bambini con OSA rispetto ai
bambini di controllo (differenza media di 2,5 mm).
Nei bambini con OSA e con ingrossamento di adenoidi e tonsille è stato anche riscontrato un deficit
della crescita somatica dovuto ad una anomala secrezione notturna dell'ormone della crescita
(GH). Dopo l’asportazione di tonsille/adenoidi, è stato riportato un significativo incremento dei livelli
sierici di mediatori del GH, per esempio IGF-1 (fattore 1 simile all'insulina) e la sua proteina legante.
Conseguentemente sono stati osservati anche la normalizzazione e il recupero della crescita somatica.
Potrebbero le caratteristiche craniofacciali e i cambiamenti dopo la rimozione di adenoidi e
tonsille, essere parzialmente spiegate dalle modificazioni rilevate nello stato ormonale?
Crescita dei rami mandibolari
La formazione di osso endocondrale nella cartilagine condilare e la apposizione di osso nel bordo
inferiore della mandibola (regione di gonion) contribuisce alla crescita nell’altezza dei rami
mandibolari. Studi sulla cartilagine condilare mandibolare hanno mostrato che la cartilagine non è
solo è un luogo passivo di crescita, ma è anche dotata di un certo potenziale di differenziazione
tissutale dato che sembra essere attiva nella crescita del processo condilare verso il basso. In più, la
cartilagine condilare mandibolare sembra essere un bersaglio e sito di produzione di agenti
ormonali come evidenziato dalla presenza di recettori IGF-1. Inoltre, la somministrazione di GH
in pazienti con deficit di questo ormone (come quelli con sindrome di Turner o in pazienti con
trapianto di midollo osseo), hanno chiaramente mostrato che la crescita mandibolare, e in particolare
la crescita dei rami mandibolari, è accelerata comparandola con i bambini del gruppo di controllo.
L'incremento nell’altezza dei rami mandibolari dato dal GH può essere spiegato da due possibilità:
incremento della formazione dell'osso endocondrale nella cartilagine condilare e incremento
dell'apposizione ossea nel bordo inferiore della mandibola attraverso gli effetti anabolici del GH sui
muscoli massetere e pterigoideo mediale.
Conclusioni
Viste le recenti evidenze rilevate nei bambini con OSA, si può ipotizzare che la struttura
craniofacciale e i suoi cambiamenti dopo adenotonsillectomia, in pazienti con ingrossamento di
tonsille/adenoidi (classicamente considerati come pazienti con respirazione orale) non sono solo
causati da un'alterazione meccanica nell'equilibrio muscolare e dalla posizione del capo e della lingua
dovuta al cambiamento nel modo di respirare, ma anche da una più complessa sequenza di eventi
epigenetici. A causa di una secrezione notturna anomala di GH e dei suoi mediatori nei bambini
con respirazione ostruita, la crescita dei rami mandibolari è inferiore rispetto ai soggetti sani
(figura 1). Dopo la normalizzazione dello stato ormonale, la crescita dei rami mostra una formazione
di osso endocondrale maggiormente intensiva nella cartilagine condilare e/o una crescita nella
apposizione di osso nel bordo inferiore della mandibola e nell’area di inserzione muscolare (figura
2). L'aumento di questa crescita potrebbe in parte, spiegare l'accelerazione notata nella crescita della
mandibola e della sua direzione di crescita dopo il cambiamento nel modo di respirare conseguente
all'asportazione di adenoidi e tonsille. Infine, bisogna dire che in molti casi l'accelerazione della
crescita non è sufficiente a risolvere la malocclusione già formata e la discrepanza scheletrica e quindi
rimane l’indicazione al trattamento ortodontico.