PREMESSA: mentre i medici dispongono di numerose misurazioni per valutare pazienti con paralisi cerebrale, nella valutazione osteopatica sono scarsi gli strumenti di rilevazione di dati significativi e questo limita la ricerca di indicatori chiave.

1. Limitazioni del movimento fasciale e spinale correlati alla spasticità muscolare
nei bambini con PCI: analisi dei fattori di conferma in medicina osteopatica
Melinda F.Davis,PhD; Katherine Worden D.O;Diane Clawson DO e coll.
The Journal of the American Osteopathic Association, June 2007, Vol. 107, 226-232
PREMESSA: mentre i medici dispongono di numerose misurazioni per valutare pazienti con paralisi
cerebrale, nella valutazione osteopatica sono scarsi gli strumenti di rilevazione di dati significativi e
questo limita la ricerca di indicatori chiave.
La paralisi cerebrale è la causa più frequente di disabilità nell’infanzia. Nella maggioranza dei
bambini con paralisi cerebrale, la caratteristica dominante della disabilità è la spasticità muscolare.
Siccome i trattamenti convenzionali per le paralisi cerebrali hanno spesso risultati limitati al
miglioramento della funzione motoria, i genitori sono costantemente attenti a nuove opzioni di
trattamento che potrebbero migliorare le abilità dei loro bambini a vivere in modo più indipendente.
Il trattamento manipolativo osteopatico (OMT) è un trattamento integrativo a cui i genitori si
rivolgono per ridurre i sintomi dei loro bambini. La professione osteopatica ha una lunga storia di
attenzione speciale nei trattamenti dei bambini disabili a partire dal tardo 1900 e primi anni del
ventesimo secolo quando il campo della pediatria era al proprio inizio. La letteratura osteopatica
riguardante il trattamento dei bambini compare per la prima volta nel 1939 con il lavoro di William
Gardner Sutherland DO sul meccanismo cranio sacrale. Il contributo più prolifico nell’approccio
osteopatico in pediatria è di Viola Fryman DO ma vanno segnalati anche Margaret W. Barns DO, per
l’OMT nei neonati, e Beryl Arbuckle DO che valutò il meccanismo cranio sacrale nelle lesioni
cerebrali dei bambini, specialmente quelli con paralisi cerebrali.
Una componente necessaria della valutazione osteopatica è l'esame strutturale muscolo-scheletrico
che comprende l'ispezione, il test di mobilità e la palpazione. Questo esame aiuta gli osteopati ad
identificare le disfunzioni somatiche e i cambiamenti viscero-somatici che potrebbero essere trattati
usando OMT.
Le restrizioni fasciali e la restrizione di movimento della colonna sono elementi importanti di un
esame osteopatico strutturale muscolo fasciale.
In questo studio, è stato ipotizzato che indicatori per questi tipi di restrizioni possano rappresentare
fattori latenti (significativi) in un campione di bambini con paralisi cerebrale spastica, che potrebbero
essere correlati tra loro per una valutazione oggettiva della spasticità muscolare. I fattori latenti, o
significativi, si riferiscono a caratteristiche sottostanti di un organismo che non possono essere
osservate direttamente ma dedotte da più di una variabile osservata o manifesta (ad esempio la
depressione non può essere osservata direttamente ma può essere solo dedotta dal comportamento del
paziente e da ciò che lui riferisce).

2. METODI: è stato sviluppato un modulo obiettivo strutturato e progettato per assistere gli osteopati
nella valutazione di:
- restrizioni fasciali
- restrizioni del movimento spinale
- spasticità muscolare
da utilizzare durante l’esame strutturale osteopatico muscolo-scheletrico.
I criteri di inclusione erano la diagnosi di paralisi cerebrale con spasticità come caratteristica
predominante, la diagnosi precedente di un neurologo pediatrico, meno di 12 anni di età, il
completamento della valutazione di base e la compilazione del consenso informato. I criteri di
esclusione erano interventi recenti, come l'iniezione con tossina botulinica tipo A entro quattro mesi
dall’arruolamento allo studio.
I dati oggettivi osteopatici includevano:
- asimmetria (ad esempio una spalla più alta dell'altra)
- differenze nel range di movimento (ad esempio una caviglia con maggiore dorsiflessione
dell'altra)
- anomalie nella consistenza dei tessuti o nelle strutture anatomiche (ad esempio la consistenza
“paludosa” del tessuto edematoso in una caviglia con distorsione acuta rispetto alla
consistenza “viscosa” o “fibrotica” di una tensione posturale cronica della muscolatura
paraspinale).
Le due variabili analizzate nel corrente studio erano le restrizioni fasciali e le restrizioni del
movimento spinale, ipotizzando che questi due fattori fossero correlati con la spasticità
muscolare del bambino la cui severità era misurata su una scala analogica di 100 mm usata
dall' esaminatore.
Le fasce sono costituite da fogli di tessuto connettivo che avvolgono ogni gruppo muscolare e organo
interno e sono continue e contigue dalla testa ai piedi: le quattro fasce primarie nel piano trasversale
sono il tentorio del cervelletto, la giunzione cervico-toracica, il diaframma addominale e il diaframma
pelvico. Il sangue, i vasi linfatici e le fibre nervose penetrano attraverso e sono tenuti in posizione
dalle fasce. Secondo la teoria osteopatica, le restrizioni o torsioni nella fascia possono avere effetti
sulla salute dei tessuti localmente o a distanza che si evidenziano con cambiamenti dei livelli di
ossigenazione, nutrizione e attività neuronale. I quattro piani fasciali agiscono come diaframmi
trasversali nel sistema fluidico del corpo umano. Se si muovono in sincronia, un'onda fluidica può
passare attraverso il sistema con minimi disturbi; quando non c’è sincronizzazione, la stessa onda
produce pattern complessi di disturbo. Questa azione, a sua volta, disturba l’ambiente cellulare e
l'omeostasi dell'organismo, influendo sulla funzionalità basale. L'esame strutturale osteopatico valuta
la presenza e la severità di restrizione in questi quattro diaframmi trasversali. Abbiamo ipotizzato che
tutte le restrizioni fasciali nella popolazione dello studio potessero essere spiegate con un singolo
fattore sottostante.
Un medico osteopata ha registrato le disfunzioni somatiche della colonna vertebrale annotando la
restrizione fasciale o spinale su una scala numerata a quattro livelli di gravità, da 0 (assente) a 3
(grave). Funzionalmente, la colonna è divisa in tre regioni: cervicale, dorsale e lombare. Queste
regioni sono ulteriormente divise in 7 sub-regioni in base ai cambiamenti anatomici nelle curve
spinali. La colonna cervicale ha due sub-regioni una più alta (C1-C2) e una più bassa (C3-C7); la
colonna dorsale ne ha tre, una superiore (T1-T4), media (T5-T8) e inferiore (T9-T12) e la lombare

3. due, una superiore (L1-L3) e una inferiore (L4-L5). Come con le restrizioni fasciali, abbiamo
ipotizzato che le restrizioni spinali fossero in relazione tra loro e potessero essere spiegate da un
singolo fattore sottostante alla restrizione del movimento spinale. Oltre alla valutazione strutturale,
l'esaminatore ha utilizzato una scala analogica visiva per valutare il grado di spasticità di ogni
muscolo del bambino, comparato a tutti gli altri pazienti con questa diagnosi incontrati nei 15 anni
approssimativi di esperienza clinica.
Abbiamo ipotizzato che i fattori significativi rilevati di restrizione nei piani fasciali e nella
colonna vertebrale sarebbero covariati e che ognuno di questi potesse essere correlato con la
valutazione assegnata dall' esaminatore alla spasticità muscolare.
Abbiamo utilizzato l'analisi fattoriale di conferma per esaminare la struttura alla base degli indicatori
osteopatici. In questo tipo di analisi, i ricercatori specificano i fattori a priori (cioè i risultati
osteopatici e il grado di spasticità) e poi confermano se c’è davvero una relazione tra i fattori
teorizzati. L'adattamento del modello teorizzato viene confrontato con i dati effettivi.
RISULTATI
Dei 57 bambini arruolati, utilizzando il Gross Motor Functional Classification System, metà dei
bambini è stata classificata come livello I-III e metà come livello IV-V.
L'età media (DS) media dei soggetti era di 6,2 (3,0) anni, 41 (7,2%) erano maschi, 16 (28% )
femmine.
In media i bambini avevano restrizioni fasciali o del movimento spinale moderate (tabella 1).
La valutazione media (media SD) della gravità della spasticità muscolare era 61 sulla scala analogica
visuale dei 100 mm.

4. Le analisi dei fattori di conferma sono state usate per esaminare le strutture fattoriali degli indicatori
osteopatici (tavola 2).
Il modello eseguito per 7 indicatori di restrizione del movimento nella colonna vertebrale cervicale,
toracica e lombare ha evidenziato che la subregione medio toracica aveva il fattore più alto mentre
gli indicatori della regione cervicale bassa e lombare della colonna vertebrale non hanno condotto a
significatività.
Abbiamo fatto poi l'analisi fattoriale per confermare le relazioni fra i due fattori osteopatici latenti, e
un criterio esterno e cioè la valutazione globale della spasticità muscolare (v. figura ).

5. La correlazione fra i fattori latenti delle restrizioni fasciali e spinali era 0.51. La relazione tra
restrizione fasciale e spasticità muscolare era 0,58 e quella tra restrizione spinale e spasticità
muscolare era 0,22. Non c’erano differenze significative tra i due indicatori.
Per concludere in 57 bambini con PC spastica, i fattori latenti per restrizioni fasciali e la restrizione
di movimento spinale si adattano bene ai dati ed entrambi i fattori sono correlati alla spasticità
muscolare del bambino.
COMMENTO
Gli studi sui risultati empirici nella medicina osteopatica generalmente usano misurazioni standard
per valutare gli effetti del trattamento manipolativo osteopatico (per esempio ridurre il dolore,
migliorare la funzionalità), ma non sono stati progettati per studiare i meccanismi teorici che
sottendono questa modalità di trattamento e quindi sono necessari strumenti e dati diversi che
misurino questi concetti. Ci sono alcuni esempi nella medicina osteopatica e il più notevole è
l'innovativo strumento progettato da Sleszynski e colleghi (34), il lavoro di Rivera-Martinez e
collaboratori (35) e Walko e Janouschek.(36)
Nel presente studio, noi abbiamo raccolto dati dagli esami strutturali muscolo scheletrici osteopatici
per analizzare le relazioni fra diversi fattori osteopatici. Un set quantitativo di dati come questo ha il
potenziale per permettere ai ricercatori di misurare e testare le teorie fondamentali della disciplina. Il
nostro scopo in questa analisi era di esaminare in modo empirico il costrutto, o la validità fattoriale,
di diversi fattori osteopatici e le relazioni fra di essi.
In un campione di bambini con paralisi cerebrale spastica un fattore latente è rappresentato dalle
restrizioni fasciali espresse da una o più delle quattro fasce. Anche la restrizione di movimento spinale
era rappresentata da un fattore che è stato testato con indicatori per 7 sub regioni della colonna
vertebrale. In questo campione, tre delle 7 sub regioni erano indicatori significativi e cioè le
restrizioni della colonna cervicale superiore e toracica superiore e inferiore.
La correlazione fra i fattori di restrizione fasciale e vertebrale è in linea con due principi osteopatici
fondamentali:
- il corpo è un tutto
- struttura e funzione sono correlate.
Pertanto, un problema nella colonna vertebrale è spesso associato con un problema nella fascia e
viceversa.
Abbiamo valutato la validità simultanea correlando i risultati palpatori osteopatici ad una valutazione
oggettiva di spasticità muscolare su una scala analogica visiva. I coefficienti di percorso fra i fattori
osteopatici della restrizione fasciale e la mobilità spinale e la valutazione della gravità della spasticità
muscolare da parte dell'esaminatore forniscono un supporto di validità. Un risultato promettente di
questa indagine è che questi indicatori sono correlati con una misura esterna di gravità.
Le nostre analisi sono state limitate ai bambini con paralisi cerebrale spastica da lieve a grave. Inoltre,
la dimensione del campione di 57 è abbastanza piccolo per un'analisi fattoriale di conferma e lo studio
ha avuto il potere di rilevare solo le dimensioni degli effetti maggiori. Per queste ragioni, i nostri
risultati dovrebbero essere testati in altri campioni più ampi di popolazione. Infine, il progetto del
nostro studio ha imposto l'uso di un solo un esaminatore osteopata, limitando la possibilità che i
risultati fossero generalizzabili.

6. Comunque abbiamo replicato le analisi fattoriali in un secondo studio progettato per indagare fattori
simili in bambini piccoli con ricorrenti infezioni alle orecchie (MFD, dati non pubblicati, 2002 ).
Sebbene le dimensioni del campione in entrambi gli studi fosse piccolo, anche i risultati del nostro
studio sull’otite media forniscono evidenze per la validità fattoriale dei fattori di restrizione del
movimento fasciale e spinale.
Processi quantificabili e misurazione dei risultati sono utili in ogni campo di ricerca e il trattamento
manipolativo osteopatico non è un'eccezione. I dati di uno strumento progettato per essere usato
durante le valutazioni strutturali muscolo scheletriche osteopatiche ci hanno permesso di indagare la
validità fattoriale di diversi concetti osteopatici e le relazioni fra di essi. Tali risultati facilitano la
ricerca medica osteopatica, forniscono il potenziale per esplorare i meccanismi attraverso i quali
funziona il trattamento manipolativo osteopatico, e sono necessari per la valutazione dei principi e
della pratica nella medicina osteopatica
BIBLIOGRAFIA
34 Sleszynski SL, Glonek T, Kuchera WA. Standardized medical record: a new outpatient osteopathic SOAP
note form: validation of a standardized office form against physician's progress notes. J Am Osteopath Assoc.
1999;99:516-529.
35 Rivera-Martinez S, Wells MR, Capobianco JD. A retrospective study of cranial strain patterns in patients
with idiopathic Parkinson's disease. J Am Osteopath Assoc. 2002;102:417-422. Available
at: http://www.jaoa.org/cgi/reprint/102/8/417. Accessed May 16, 2007.
36 Walko EJ, Janouschek C. Effects of osteopathic manipulative treatment in patients with cervicothoracic
pain: pilot study using thermography. JAm Osteopath Assoc. 1994;94:135-141.