Diyabetik hastalarda glisemik dalgalanmanın önemi

1. Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Ünivesitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2. Glisemik Kontrol
HbA1c
AKŞ TKŞ
UKPDS
DCCT
DECODE
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J
Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40.

3. “İyi glisemik kontrol” mikrovasküler komplikasyonları ve
uzun dönemde makrovasküler komplikasyonları azaltır
Mikrovaskular KVH Mortalite
DCCT/EDIC1,2
(Tip 1 DM)
UKPDS3,4
(Tip 2 DM)
ACCORD5
(Tip 2 DM)
Bildirilmemiş
ADVANCE6
(Tip 2 DM)
VADT7
(Tip 2 DM)
Çalışma başlangıcı
Uzatılmış takip
1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N EnglJ Med
2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et
al. N Engl J Med 2009;360:129–139.
Glisemik kontrolün göstergelerindeki (HbA1c,AKŞ,TKŞ) değişimler genellikle
mikrovasküler hastalık gelişme olasılığını yansıtır.
ancak bu göstergeler makrovasküler komplikasyon takibinde yeterli olmayabilir

4. HbA1c benzer iki hastada
komplikasyon gelişimi farklı olabilir
Tip2 DM süresi :12 yıl
A1c: %8.1
AKŞ:120-140 mg/dl
Tip2 DM süresi :10 yıl
A1c: %7.9
AKŞ: 125-140 mg/dl

5. Tip 2 Diyabette komplikasyon gelişimi
• Hipergliseminin süresi ve yüksek seyretmesi
– Çalışmalar ile kanıtlandı
• Genetik
– Veriler Güçlü
• Glisemik Dalgalanma
– Çalışmalar ile gösterildi
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. , Monnier L et Colette C. Diabetes Care 31 (Suppl.
2):S150–S154, 2008. Villneuve LM, Nataraian R Expert Rev Endocrinol Metab 2010 Jan;5(1):137-148.

6. kahvaltı öğlen akşam Gece yarısı 4 AM kahvaltı
Postprandial Postabsorptif açlık
Tip 2 diyabetik hastalar günün 12 saatten fazlasını
postprandial dönemde geçirirler
Monnier L. Eur J Clin Invest. 2000;30(suppl 2):3-11.

7. Tip 2 diyabetik hastalarda Postprandial glukoz
daha fazla ve hızlıyükselir
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
Diyabetik
olmayan
Diyabetik
Glukoz(mg/dl)
Ana
öğün
Ara
Öğün
saat

8. Glisemik Dalgalanma
• Kan glukozunun gün içindeki
hiperglisemi ve hipoglisemi
arasındaki değişkenliğidir.
• Aynı HbA1c düzeyine sahip iki
hasta farklı glisemik dalgalanma
profili gösterebilir.
Ortalama glukoz seviyesi benzer şekilde
yüksek, iki farklı glisemik dalgalanma
Egi et al. Critical Care 2009; 13:302:1-5

9. Bir gün boyunca 6 saatlik periodlar ile 94- 400 mg/dl arasında dalgalanan kan şekeri
Devamlı 180 mg/dl veya devamlı 400 mg/dl kan şekeri düzeylerine göre daha fazla
Endotel disfonksiyonuna yol açar

10. OAD kullanan tip 2 diyabetik hastalarda
glisemik dalgalanma
Postprandial β hücre fonksiyonu ile ilişkilidir
Tip 2 DM /
64.2 ± 8.6 yaş, A1C :%6.5 VKI= 29.8 kg/m2
Diyet n= 25, OAD n=34
MAGE: 3 gün Devamlı glukoz izlemi
β hücre fonksiyonu: Karışık öğün testi ile
C peptid,glukoz ölçümü
Postprandial β hücre fonksiyonu 10-9/dk
Multivariate analiz:
Postprandial β hücre fonsiyonu ve OAD
Kullanımı glisemik dalgalanmanın
Bağımsız risk faktörleri (r2:0.50, p=0.01)

11. Verona Diabetes Study : Tip 2 diyabetik hastalarda Açlık kan
şeker varyasyonu 10 yıllık sağkalım üzerine etkilidir
• 1984-1987 AKŞ değerine göre tanı almış, 56–74 yaş, tip 2 DM 1409 hasta
• 10 yıl takip
• AKŞ total izleminin standart sapması mortalite için bağımsız risk faktörü
Mortalite için mutlak risk(95% CI)
Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.
Ort AKŞ
AKŞ değişkenlik
Kat sayısı
AKŞ uzun süreli dalgalanması tip 2 diyabet hastaların
mortalite risk değerlendirmesinde dikkate alınmalıdır

12. Glisemik Değişkenlik ölçüm yöntemleri
• MAGE: The Mean Amplitude of Glycemic Excursions
– Glisemik seyrin ortalama amplitütü
• MODD: Mean of Daily Difference (Ortalama günlük değişkenlik)
Abe S. et al.Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy
2011:4 283–288..

13. Gün içi Glisemik Değişkenliğin
Değerlendirilmesi
• Ortalama glukoz değerlerinin Standart Sapması
• Genel ve belirli bir zaman aralığındaki standart sapmayı tanımlar
– Yeterli data ölçümüne ihtiyaç duyulur
• Min. 5, tercihen 10 noktalı ölçüm
Two-way crossover comparison of insulin glargine and insulin detemir in basal-bolus
therapy using continuous glucose monitoring. Diabetes, Metabolic Syndrome and
Obesity: Targets and Therapy 2011:4 283–288..
İyi glisemik kontrol
SS X 2 < Ortalama
I. Hirsch

14. SA ST ÖA ÖT AA AT G
1gün 108 140 95 200 87 180 120
2.gün 110 165 120 200 140 218 136
3.gün 105 156 64 236 108 256 141
HbA1c: 7,2%
Ortalama Kan Şekeri: 160 mg/dl
SS: +/- 96 mg/dl
Metformin 2x1 gr
Repaglinide 3x1 mg
HbA1c: 7,3%
Ortalama Kan Şekeri: 158 mg/dl
SS: +/- 52 mg/dl
Metformin 2x1 gr
Repaglinide 3x0.5 mg
SA ST ÖA ÖT AA AT G
1 120 181 115 165 121 200 145
2 112 168 108 172 119 210 136
3 106 157 110 175 117 196 132
0
100
200
300
SA ST ÖA ÖT AA AT
0
50
100
150
200
250
300
SA ST ÖA ÖT AA AT G

15. Haftada 1-2 kez
Hipoglisemi semptomları
Metformin 2x1 gr
Gliklazid 60 mg
AKŞ:129-145-136 mg/dl
A1c % 9.6
55 y kadın , 8 yıldır tip 2 DM
Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri

16. 42 y Kadın
3 yıldır tip 2 DM
VKI:32 kg/m2
Metformin 2x1 gr
AKŞ:131 mg/dl
HbA1c : %6.2
Evde glukometre ile kapiller kan şekeri ölçümleri

17. Diyabette kronik komplikasyon gelişimi ve glisemik
belirteçler
Monnier L et Colette C. Glycemic Variability . Should we and can we prevent it? Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S150–S154, 2008

18. Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres
• reaktif oksijen ürünlerini
artırır.
• endotelyal disfonksiyon
oluşturur.
• Diyabetik mikrovasküler
Komplikasyon gelişimine
yardımcı olur
1. Egi et al. Is reducing variability of blood glucose the real but hidden target of intensive insulin therapy? Critical Care 2009; 13:302:1-5
2. Siegelaar, S.E. Endocrine Reviews. Glucose Variability; Does It Matter? April 2010, 31(2):171–182
Oksidatif stres
Pro-oksidanlar
Anti-oksidanlar

19. Monnier et al. JAMA 2006; 295: 1681 -1687. Buscemi S et al. Acta Diabetol. 2009;46:55-61
MAGE (mg glukoz/dl)
Oksidatifstres
(Üriner8-izo-PGF2αidraratılımoranı)
Glisemik Dalgalanma ve Oksidatif Stres
R2=.27
P<0.05
Tip 2 Diyabetiklerde Yüksek Glisemik dalgalanma artmış oksidatif stres ile ilişkilidir

20. Chew Watts G QJM 2004;97:537-548
Disglisemi
Yüksek serbest
yağ asitleri
Hiperinsülinemi
Hipertansiyon
Hiperglisemi
Glikozilasyon
son ürünleri
Endotel Disfonksiyonu
İnflamasyon
Koagülasyon
bozuklukları
Arterial sertlikMikrovasküler vazodilatör
kapasitede bozulma
Aterogenez
Artmış nabız basıncı
Sol ventrikül hipertrofi ve disfonksiyonu
Miyokardial iskemi
QJM vol. 97 no. 8 © Association of Physicians 2004; all rights reserved.
Oksidatif
Stres

21. Glisemik dalgalanma ve
Damar duvarı

22. Özetle …
• Diyabette sadece A1c ,AKŞ;TKŞ kontrolü yeterli değildir.
Glisemik dalgalanma da önemli bir parametredir
• Glisemik dalgalanma hem hipoglisemi, hem de kronik
komplikasyonlar için riske işaret eder

23. Glisemik Kontrol parametreleri
HbA1c
AKŞ TKŞ
Glisemik
Dalgalanma
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.DECODE study. Lancet. 1999 Jan 2;353(9146):68-9Honolulu Hearth program. Am J
Epidemiol. 1993 Jun 15;137(12):1328-40. Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000;23:45−50.

24. Teşekkürler