6. Diyabet % 13.7
BGT % 13.9
Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-2010
TURDEP-2 Çalışması-2010
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması
7. 1997TURDEP I
Bozulmuş GlukozToleransı Prevalansı
(%)
0
5
10
15
%
13,87,2
%106
2010TURDEP II
%
6,7
Türkiye’de BGT Prevalansı
Satman İ, et al. Diabetes Care 2002;25:1551–56. ; Satman İ, et al. Eur J Epidemiol. 2013 Feb;28(2):169-80.
8. İzole BAG
Prediyabet Prevalansı
TURDEP II
0
5
10
15
13,8
%
7,9
%
14,7
Türkiye’de Prediyabet Prevalansı
Satman I et al. Eur J Epidemiol. 2013 Feb;28(2):169-80.
%
8,2
BAG+BGTİzole BGT
(%) %30.8
9. Diyabet ve prediyabet epidemisi
ABD de
Diabet: 26 milyon (11.3%).
2015 te 37 milyon (15%)
Pre-diabet: 57 milyon
45-57 yaş arası kilolu kişilerin 1/4de (22.6%) prediyabet mevcut
http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheets/prediabetes.htm
11. Prediyabetin sonuçları
Her yıl pre diyabetik hastların %11 i diyabet
geliştirir.(DPP)
Diyabete bağlı mikrovasküler komplikasyonlar
gelişir
KVS hastalık ve inme riski 50% artar.
13. Prediyabet diyabete dönüşür mü?
DM 38%
BGT
17%
IFG
7%
Normal
38%
BGT
30%
Normal
24%
DM
46%
Stephen Twigg. Pre diabetes Symposium ADS & ADEA Annual Scientific Meeting Sydney 2004
BGT olanlar Bozulmuş AKŞ
olanlar
11 yıllık takip
14. Prediyabetiklerde 10 yıl
içinde Diyabet Gelişme Riski
10%
35%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IFG (BAG) IGT (BGT) IFG + IGT
Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı, 2011
Tedavi edilmezse
prediyabetiklerin
%37’si 4 yıl içinde
diyabetik olabilir.
(%)
17. Prediyabet & KVH riski
Ford ES et al, J Am Coll Cardiol 2010; 55(13): 1310-7.
Prediyabet tanımı KVH riski
BAG (100-125 mg/dL) 1.18
BAG (110-125 mg/dL) 1.20
BGT 1.20
18. MI ve strok riski diyabet tanısı konmadan çok önceleri yükselmeye
başlar.
Prediyabet & MI-İnme riski
Hu FB et al. Diabetes Care. 2002;25:1129-1134.
19. Epidemiyolojik veriler
diyabeti olamayanlardaA1c ,KVS/ tüm olaylara bağlı ölüm riski
doğru orantılı
EPIC-NORFOLK Study A1c %5 üzerinde her 1% artışı KVS
olayda %21 artışa yol açar Ann Intern Med, Sept 2004
Harvard School of Public Health Study on Global CVD
mortality: stoka bağlı ölümlerin 21% i kan şekeri >90 mg/dl
olmasına bağlıdır Danaei et al, Lancet, Nov 2006
HUNT study 20 year f/u of newly diagnosed diabetes. 20%
increase in IHD mortality per 1% increment in A1c. Eur Heart J,
Feb 2009
23. Da Qing Çalışması
•Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, et al. Diabetes Care 1997;20:537-44. ; Li P, Zhang P, Wang J, et al. Lancet 2008;371:1783-9.
Ortalama 45 yaşındaki 577 BGT’li kişide 6 yıllık diyet ve egzersiz
programlarının tip 2 diyabete donuşme riski üzerindeki etkileri
araştırılmıştır.
Çalışmada hastalar dört gruba ayrılmıştır;
Kontrol grubu
Sadece diyet uygulananlar
Yalnızca egzersiz uygulananlar
Hem diyet hem de egzersiz uygulananlar.
Takip süresi 6 yıl
24. Gruplar Tip 2 Diyabet gelişimini
düşürme oranı
Diyet % 31 (p<0.03)
Egzersiz % 46 (p<0.0005)
Diyet + egzersiz % 42 (p<0.005)
577 BGT’li kişide 6 yıl boyunca uygulanan diyet ve egzersiz programlarının tip 2 diyabete dönüşme
riski üzerindeki etkileri araştırıldı;
Da Qing Çalışması
•Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, et al. Diabetes Care 1997;20:537-44. ; Li P, Zhang P, Wang J, et al. Lancet 2008;371:1783-9.
25. CI, confidence interval; DPP, Diabetes Prevention Program; T2DM, type 2 diabetes mellitus.
Li G, et al. Lancet. 2008;371:1783-1789.
Chinese Da Qing Diabetes Prevention Study:
20 yıl izlem
26. • Aktif çalışma sırasında %
51 daha az diyabet
gelişimi
• 20 yıllık takipte ise %43
daha az diyabet gelişimi
• KV olay ve mortalite
açısından iki grup
arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır.
•Pan X-R, Li G-W, Hu Y-H, et al. Diabetes Care 1997;20:537-44. ; Li P, Zhang P, Wang J, et al. Lancet 2008;371:1783-9.
%43
%51
Da Qing Çalışması
27. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksoon JK, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50. ; Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Lancet 2006;368:1673-9
522 BGT’li kişi iki gruba ayrılarak yoğun yaşam tarzı ve kontrol
programları ile 3.2 yıl izlenmiştir.
Yoğun yaşam tarzı programı;
Kilonun %5 azaltılması,
Yağlardan alınan kalorinin %30’un altına ve doymuş yağlardan
alınan kalorinin %10’un altına düşürülmesi
Günlük alınan her 1000 kcal icin en azından 15 g posa tüketilmesi
ve günde 30 dk egzersiz yapılması hedeflenmiştir.
İlk yıl 7 kez, daha sonra her 3 ayda bir rehberlik görüşmesi
Finlandiya Diyabet Önleme Çalışması (DPS)
28. 4 yıl sonra kümülatif
diyabet insidansı
Kontrol % 23
Çalışma grubu % 11
Risk Azalması % 58 (p<0.001)
522 BGT’li kişi iki gruba ayrılarak yoğun yaşam tarzı ve kontrol
programları ile 3.2 yıl izlenmiştir;
Finlandiya Diyabet Önleme Çalışması (DPS)
Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksoon JK, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50. ; Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Lancet 2006;368:1673-9
29. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, et al. Lancet 2006;368:1673-9
Diyabet gelişmeyen
kişiler yaklaşık 3 yıl
daha izlenmişlerdir;
risk azalması yaşam
tarzı değişikliği için
belirlenen hedeflere
ulaşmak ile ilişkili
bulunmuştur.
43% RRR
DPS-7 yıllık sonuçlar
31. • BGT’li ve aclık plazma glukoz (APG) duzeyi ≥95 mg/dl olan 3234 kişi
• yoğun diyet ve egzersiz grubu, metformin grubu ve plasebo grubuna
ayrılmış
• ortalama 2.8 yıl izlenmişlerdir.
• Programın hedefi, prediyabetiklerde diyabet gelişiminin
engellenmesidir.
• Bunun icin programa katılanların vucut ağırlığının ≥%7 azalması ve
haftada 150 dk yurumeleri hedeflenmiştir.
Diabetes Prevention Program (DPP)
32. Tip 2 Diyabet İnsidansı: Diabetes Prevention
Program (DPP)
Toplamdiyabetinsidansı(%)
0
10
20
30
40
Randomizasyon sonrası geçen süre
0 1 2 3 4
Yaşam tarzı
değişikliği
(–58%)
Metformin
(–31%)
Plasebop<0.001 tüm gruplar arası karşılaştırma
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
yıl
33. AKŞ değişimi
100
105
110
115
0 1 2 3 4
AKŞ(mg/dl)
yıl
Placebo
Metformin
Yaşam tarzı
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
34. DPP (Diyabet Önleme Programı)
5,8
5,9
6,0
6,1
0 1 2 3 4
Years from Randomization
HbA1c(%)
Plasebo
Metformin
Lifestyle
The DPP Research Group, 2002; NEJM 346:393-403.
HbA1c değişimi
36. Metformin prediyabetiklerde herhangi bir fiziksel aktivitede
artış olmaksızın diyabet gelişme riskini düşürmüştür.
The DPP trial, N Eng J Med 2002; 346:393-403.
DPP (Diyabet Önleme Programı)
37. DPPOS Çalışması (DPP 10 yıllık sonuçlar)
Metformin
10 yıl takip
YoğunYTD
DPP çalışmasındaki tedavi grupları serbest olarak 10 yıllık takip edilmiştir
%34
%18
10 yıl boyunca metformin kullanan
prediyabetiklerde diyabet gelişme riski %18
azalmıştır.
Diabetes Prevention Program. Lancet. 2009;374:1677-1686.
38. Parameter Placebo Metformin 850 mg bid TLC: MNT, PA
Diabetes at 2.8 yrs 11% 7.8% 4.8%
Diabetes at 10 yrs
Percent reduction - 18% 34%
Delay in diabetes - 2 yrs 4 yrs
The DPPOS, Lancet 2009; 374: 1677–86.
Metforminin diyabeti 2 yıl geciktirmiştir.
5.6% 5.9%4.9%
DPPOS Çalışması (DPP 10 yıllık sonuçlar)
39. YTD grubunda kilo kaybedenlerin bir kısmı kilolarını geri alırken,
metformin grubunda kilo kaybında değişim görülmedi.
The DPPOS, Lancet 2009; 374: 1677–86.
DPPOS Çalışması (DPP 10 yıllık sonuçlar)
Follow-up 10 years
41. Metformin diyabete geçtikten sonra hastalarda
antidiyabetik ilaç kullanımını azaltır.
The DPPOS, Lancet 2009; 374: 1677–86.
Antidiyabetikilaçkullanım%
DPPOS Çalışması (DPP 10 yıllık sonuçlar)
42. Yıl Hasta sayısı ve gruplar Sonuçlar
2002-
2009
3234 BGT ve/veya BAG olan kişi 3
gruba ayrıldı,
1. Yoğun diyet+Egzersiz
2. Metformin 850 mg 2X1
3. Plasebo 2X1
2.8 yıl – 10 yıl izlendi;
• Diyabet gelişme riskinin azaltır.
• Diyabet gelişmesini geciktirir.
• Metformin kullananlarda kilo kaybı 2.1
kg’dır ve bu kilo kaybı 10 yıl boyunca
korunmuştur.
• Metformin grubunda özel bir fiziksel
aktivite uygulanmamıştır.
• Metformin açlık plazma glukozunu ve
HbA1c düzeyini düşürür.
• Metformin diyabetik dönemde
antidiyabetik ilaç kullanımını azaltır.
DPP Çalışması toplam sonuçlar
43. The Indian Diabetes Prevention Programme, Diabetolgia 2006; 49: 289-297.
532 BGT’li kişi 4 gruba gruba ayrılarak yoğun yaşam tarzı, metformin (500mg/gün),
YTD+metformin ve kontrol programları ile 30 ay izlenmiştir;
Diyabet gelişiminde risk azalması,
• YTD grubunda (turkuaz) %28.5
• Metformin (kırmızı) grubunda
%26.4
• YTD+met grubunda (mavi) %28.2
Hindistan Diyabet Önleme Programı (IDPP)
44. 1.429 BGT’li kişi günde üç kez 100mg akarboz ve plasebo gruplarına
randomize edilmişlerdir.
STOP-NIDDM Çalışması
Akarboz tedavisi diyabet
gelişme riskini %25
düşürmüştür.
Normal glukoz toleransına
dönen hasta oranı akarboz
ile daha yüksek
bulunmuştur.
Akarboz KV morbidite
riskini düşürmüştür.
Diyabet gelişiminde
% 25
RRA
P=0.0022
45. DREAM Çalışması
KVH öyküsü
olmayan
prediyabetik
(BAG ve/veya
BGT) 5269 kişi
Rosiglitazone
ve plaseboya
randomize
ediliyor.
Ortalama 3 yıl
takip ediliyor.
DREAM Trial I Lancet.2006;368(9541):1096-1105.
Diyabet gelişiminde
% 60
RRA
p<0.0001
46. ACT-NOW Çalışması
BGT olan 602 kişi
Pioglitazon ve
plaseboya
randomize
ediliyor.
Ortalama 2.4 yıl
takip ediliyor.
DREAM Trial I Lancet.2006;368(9541):1096-1105.
Diyabet gelişiminde
% 72
RRA
p<0.001
47. Farmakolojik ajanlar içinde yalnızca metformin prediyabette kullanılabilecek
bir seçenektir.
Prediyabette TEMD 2014 Önerileri
49. Biguanid
•Bu grubun tek üyesi Metformin’dir.
•AKŞ’de 35 - 50 mg/dl, HbA1C’de % 1-2 azalma sağlar.
•Kilo alımına yol açmaz, kilo kaybına yol açabilir.
•Genellikle hipoglisemiye yol açmaz (monoterapi).
•Günde 1-2 kez, yemekte veya tok karnına
•Emilen ilacın %100 ’ü renal yolla metabolize olmadan atılır.
53. Metformin- yan etkiler
Diyare
Abdominal rahatsızlık hissi
Bulantı
Metalik tat
Laktik asidoz
Bozulmuş Vit B12 & Folate emilimi
Megaloblastik Anemia (B12 malabsorpsiyonu)
Yan etkilere tolerans gelişir
Düşük doz başlayıp attrılırsa yan etkiler daha az görülür
54. Metformin –B12 eksikliği-Nöropati
• Metformin kullanan tip 2 diyabetik hastaların %10-40 ında B12
eksikliği tespit edilmiş
• Metformin kullanan ve b12 eksikliği tedavisi alan tip 2 diyabetik
vakalarda b12 düzeyleri normal sınırlarda bulunmuş
• Metformin kullanan ve b12 eksikliği tespit edilen vakaların %77 sinde
periferik nöropati tespit edilmiş
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2006.
50 yaş üstü tip 2 DM (n = 1,621) ve 6000 non diyabetik kontrol (B12eksikliği < 148pmol/L)
B12 eksiklik prevalansı
Metfromin kullanan tip 2 diyabetiklerde %5.8
Metformin kullanmayan tip2 diyabetiklerde %2.8
Nondiyabetiklerde %3.3
Diabetes Care 2012 Feb;35(2):327-33
p=0.002
p=0.002
55. • B12 eksikliğine bağlı nöropati megaloblastik anemiden
önce çıkar.
• B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi tedavi ile
geri döner.
• B12 teadavisi ile nöropati ilerlermesi durdurulabilir
ancak tam geri döndürülemeyebilir
1 yıldan uzun süre metfromin kullananlarda:
• Yıllık vit B12 ( 1 mg) injeksiyonu ?
• Yıllık B12 ölçülmesi ?
Endocr Pract. 201, 22:1-16
Tip 2 diyabet - Metformin-B12 eksikliği:Tedavi