Проблемы и тенденции в интенсивной терапии тяжелой ожоговой травмы у детей

1. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ -
ВЗГЛЯД РЕАНИМАТОЛОГА
ЛЕКМАНОВ А.У., АЗОВСКИЙ Д.К., ПИЛЮТИК С.Ф.
ГБУЗ ДГКБ №9 ИМ. Г.Н. СПЕРАНСКОГО, МОСКВА, РОССИЯ
НИИ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ФГБОУ ВО РНИМУ
ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, МОСКВА, РОССИЯ

2. КОНФЛИКТ
ИНТЕРЕСОВ
ОТСУТСТВУЕТ

4. Тяжелая ожоговая травма у детей подразумевает ожог на
площади 20% общей площади поверхности тела и
больше, ожоги 10-20%, включающие глаза, уши, лицо,
конечности или промежность, пациенты с
термоингаляционным поражением,
ожоги вольтовой дугой, химические ожоги

5. Интенсивная терапия в первые 24 часа один из
самых важных этапов в лечении ожогового
повреждения и его результаты влияют на
частоту развития осложнений и показатель
летальности

7. Северо-Западный ФО
Центральный ФО 38(18%)
Южный ФО
Крымский ФО
Северо-Кавказский ФО 1 (2%)
Приволжский ФО 1 (2%)
Уральский ФО 9(19%)
Сибирский ФО 3(6%)
Дальневосточный ФО 1(2%)
Беларусь, 6, 12%
ДФО, 1, 2%
Другое, 2, 4%
ПФО, 1, 2%
СКФО, 1, 2%
СФО, 3, 6%
Украина, 7, 15%УФО, 9, 19%
ЦФО, 18, 38%

8. 25
3
8
3
4

12. Качество догоспитальной помощи,
возможно, имеет первостепенное
значение в снижении как местных, так и
системных последствий ожоговой травмы

14. Ограничение прогрессирования некроза тканей основная цель первой
помощи при ожогах. Исследование демонстрирует это первая помощь в виде
20 минутного охлаждения ожоговой поверхности прохладной, проточной
водой связано со значительным улучшением клинических исходов, что
Проявляется в уменьшении глубины ожоговой раны, более быстрое
заживление и снижение частоты аутодермотрансплантаций. Этот большое
исследование подчеркивает необходимость четкого, последовательное
сообщение первой помощи. Текущие рекомендации применяемые в
Австралии и Новой Зеландии следует широко пропагандировать на
глобальном уровне.

15. Группа 1 (ФМП), 53,
23%
Группа 2 (Трамал), 83, 36%
Группа 3 (Ненаркот), 65, 28%
Группа 4 (БО), 31, 13%
Группа 1 (ФМП) Группа 2 (Трамал) Группа 3 (Ненаркот) Группа 4 (БО)
Нет боли или
незначительная
Боль
средней
интенсивности
Сильная боль
Сильная боль
2,11±1,13
5,84±1,2
8,55±0,92
8,83±0,69
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ирландия Новая
Зеландия
Польша Нидерланды ЮАР
% адекватного обезболивания
%

16. АГОНИСТ-АНТАГОНИСТЫ VS НАРКОТИКИ
• Трамал • Фентанил

19. Рассмотрены вопросы безопасности и
эффективности лекарств, которые могут
применяться интраназально в догоспитальном
периоде и отделении скорой помощи
Интраназальное введение фентанила,
суфентанила, кетамина, …., является безопасной,
эффективной и хорошо переносимой
альтернативой внутримышечному или
внутривенному введению при в догоспитальном
периоде и отделении скорой помощи
Введение препаратов
интраназально в догоспитальном
периоде или отделении скорой
является простым, быстрым,
неинвазивным и эффективным

22. ПОКАЗАНИЯ К ВНУТРИКОСТНОМУ ДОСТУПУ
• Сердечно-легочная реанимация
• При декомпенсированном шоке

23. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
К приоритетам догоспитальной помощи пациентам с тяжелыми термическими ожогами относятся следующие :
● Остановите процесс горения.
● Обеспечить базовую поддержку жизнеобеспечения. Пациенты обычно должны получать дополнительный кислород. Детям редко требуется
искусственная вентиляция легких. Пациентам с ожогами дыхательных путей и длительным временем транспортировки может потребоваться
интубация.
● Быстрая госпитализация ребенка в больницу. Необходимо свести к минимуму вмешательства, задерживающие транспортировку.
● Покрытие области ожога чистой простыней и одеялом уменьшает боль и сохраняет ребенка в тепле.
● Дети не нуждаются в инфузионной терапии при времени транспортировки до 60 минут
● Болевой синдром необходимо купировать внутривенным или интраназальным введением наркотических анальгетиков (например фентанил).
Внутримышечное введение может быть неэффективным или непредсказуемым.

24. 10-20, 9, 19%
20-50, 8, 17%
50-100, 9, 19%
более 100, 4, 8%
до 10, 18, 37%
Ежегодное число детей с тяжелой ожоговой травмой

25. Детям и
взрослым, 30,
62%
Только детям,
18, 38%
Ваше отделение оказывает помощь?
12-24 часа, 4,
8%
2-6 часов, 18,
38%
6-12 часов, 9,
19%
Первые 2 часа,
17, 35%
Время поступления после повреждения
1-2 часа, 96,
77%
12-24 часа, 1,
1%
2-6 часов, 20,
16%
6-12 часов, 2,
2%
До 1 часа, 5, 4%
Время от момента травмы (ДГКБ №9)

27. Модифицированная
Parkland (2-3 мл/кг * %
ожога), 22, 46%
Не используем, 2,
4%
Традиционная
Parkland(4 мл/кг * %
ожога), 24, 50%
Формула ИТ
Charles Baxter
(November 4, 1929
– March 10, 2005)

28. 10-14%, 15, 31%
15-19%, 1, 2%
2о и болле %, 1,
2%5-9%, 31, 65%
Минимальная площаль ожога для начала инфузионной терапии

29. Расчет Всего Первые 8 ч. Вторые 8 ч. Третьи 8 ч.
Кристаллоид (50%) 3 мл/кг × %
ожоговой
поверхности (2 и
3 степени)
½ объёма ¼ объёма ¼ объёмаАльбумин 5% (50%)
Энтерально ⅓ объёма ⅓ объёма ⅓ объёма
Расчёт первых восьми часов проводится от времени травмы
Ожидаемый темп диуреза 0,75 мл/кг/час

31. From: Albumin in Burn Shock Resuscitation A Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies
J Burn Care Res. 2016;37(3):e268-e278. doi:10.1097/BCR.0000000000000201
.
As demonstrated in this meta-analysis, the current available evidence
suggests that albumin can improve outcomes of burn shock resuscitation.
However, the scope and quality of current evidence are limited, and new
adequately powered, preferably multicenter clinical trials should be
conducted.

32. Results Obtained With Albumin Infused Between 8
and 12 Hours (Intervention Group) and 24 Hours
(Control Group) Post Burn
Evaluation of the “Early” Use of Albumin in Children with
Extensive Burns: A Randomized Controlled Trial*
Müller Dittrich, Maria Helena; Brunow de Carvalho, Werther; Lopes
Lavado, Edson
Pediatric Critical Care Medicine17(6):e280-e286, June 2016.
doi: 10.1097/PCC.0000000000000728
12-24, 7, 15%
6-12 часов, 9,
19%
Первые 6
часов, 21, 46%
После 24
часов, 9, 20%
Коллоиды.Начало инфузии?

33. Dr. Robert L. Sheridan, MD
Nurse Megan Metvier changes Angelina Toots’ dressings while Stephanie Clark plays and sings. (George Hicks/WBUR)

34. ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Ларингоскопия Рентген грудной клетки Интубация трахеи
Лаваж ТБД или санационная бронхоскопия ИВЛ

35. ↑ объем ИТ, 35,
73%
↓ объем ИТ, 13,
27%
Инфузионная терапия при ТИП

36. ШОК

37. More than half of the centers do not
routinely use advanced hemodynamic
monitoring
Да, 12,
25%
Нет, 36,
75%
Вы применяете расширенный
мониторинг гемодинамики?
Входит в
протокол
лечения, 4,
8%
АД, ЧСС, ЦВД,
39, 81%
СИ, УИ, ОПСС,
5, 11%
Чем Вы основываетесь определяя показания к
назначению кардиотоников/вазопрессоров?

38. Добутамин, 4,
8%
Допамин, 30,
63%
Норадреналин,
14, 29%
Кардиотоник/вазопрессор первой линии?

39. Дизайн: обсервационное, проспективное
Число пациентов - 15 детей
Возраст 1 месяцев - 17 лет,
Критерии включения: ожоги горячей
жидкостью, пламенем, вольтовой дугой
на ОППТ от 30 до 70 %.
Продолжительность исследования: 3 года
Длительность наблюдения за пациентом:
48 часов
СРАВНЕНИЕ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИЗМЕРЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
Показатель M ± SD
Возраст (лет) 9,27± 4,85
Вес (кг) 34,9±18,8
Рост (см) 130,8±31,6
Площадь поверхности тела(м2) 1,11±0,44
% ожогового повреждения 53,0±11,14
% глубокого ожогового повреждения (3 ст.) 40,47±9,98
Пол (%) М-60 Ж-40
Ожог пламенем n/ (%) 5/33,3
Ожог вольтовой дугой n/ (%) 2/13,3
Ожог горячей жидкостью n/ (%) 8/53,3

41. Мы определяем шок как жизнеугрожающую форму
острой сердечной и/или сосудистой недостаточности,
сопровождающуюся неадекватной утилизацией
кислорода клетками
Шок результат несоответствия между доставкой и
потреблением кислорода клетками и/или нарушением
утилизации кислорода клетками приводящее к
тканевой гипоксии и некрозу клетки

44. Trends for (A) cardiac index, (B) percent predicted
heart rate, (C) mean arterial pressure, (D) rate pressure
product, (E) cardiac work, and (F) percent predicted
stroke volume over 28 days post-burn.Lines show the
regression model estimate over time post-burn with
95% shaded confidence intervals.
David N. Herndon, M.D.,

45. 10-20, 9, 19%
20-50, 8, 17%
50-100, 9, 19%
более 100, 4, 8%
до 10, 18, 37%
Ежегодное число детей с тяжелой ожоговой травмой

46. χ2 - 11,38 (P = 0,0007)) χ2 - 2,08 (P = 0,15).
Признак
(возраст)
Число
событий a
Число
цензурированных b Общий
размер
выборкиN % N %
1 (0-3 года) 4 0,38 1039 99,62 1043
2 (старше 3 лет) 16 4,72 323 95,28 339
Всего 20 1,45 1362 98,55 1382
aИсход – смерть bИсход – выживание
Признак (время
поступления)
Число событий
a
Число
цензурированных b
Общий
размер
выборки
N % N %
1 (первые 2
часа)
1 0,086 1159 99,91 1160
2 (2-72 часа) 19 8,56 203 91,44 222
Всего 20 1,45 1362 98,55 1382
aИсход – смерть bИсход – выживание

47. АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация
Реконструктивные вмешательства
Реинтеграция и социализация
Sheridan R.L. Burn care for children // Pediatrics in
Review. 2018. № 6 (39). C. 273–286.

48. Перспективы

49. Dr. Robert L. Sheridan, MD
Показатели выживаемости у детей с ожогами значительно
улучшились. В настоящее время большинство детей, даже
раннего возраста и дети с обширными ожогами, должны
выжить.