Презентация к лекции проф. Лекманова А.У. и к.м.н. Азовского Д.К. на ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ФОРУМЕ "ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ"

1. Мониторинг центральной
гемодинамики у детей в
отделении интенсивной
терапии – от принципов
Адольфа Фика до
ультразвуковой диллюции
Лекманов А.У., Азовский Д.К
ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия
НИИ хирургии детского возраста, ГОУ ВПО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

2. Авторы откровенно
заявляют - конфликт
интересов отсутствует

3. Stephen Hales (1677-1761)
1896
1733
Scipione Riva Rocci 1863 - 1937
Николай Сергеевич Коротков
(1874-1920)
1905

4. 𝑗 = −𝐷
𝜕с
𝜕𝑥
𝜕𝑐
𝜕𝑡
=
𝜕
𝜕𝑥
𝐷
𝜕𝑐
𝜕𝑥
= 𝐷 𝑐
𝜕2 𝑐
𝜕𝑥2
+
𝜕𝐷(𝑐
𝜕𝑐
𝜕𝑐
𝜕𝑥
2
𝐶𝑂 =
𝑉𝑂2
𝐶𝑎𝑂2 − 𝐶𝑣𝑂2
Adolf Fick (1829-1901) в годы работы в
Цюрихе. (Репродуцировано из Collection of
the Boston Medical Library in the Francis A.
Countway Library of Medicine, Boston, MA.)
Первый закон - поток
вещества j в направлении оси x
пропорционален градиенту
концентрации 𝜕с / 𝜕𝑥
Второй закон - это дифференциальное
уравнение, описывающее изменение
концентраций в пространстве и во
времени

5. Vi - объем вводимого индикатора ;(Тb - Тi) - разность температур
между кровью и индикатором ;К - постоянная, зависящая от
размера катетера, удельной теплоемкости индикатора, скорости
его введения; ∫ Δ Tb x dt – область кривой термодилюции

6. 1970. The double lumen balloon flotation catheter and its placement at the bedside without fluoroscopy and by monitoring intracardiac pressures.
Photograph of Drs Swan and Ganz is also shown. RA indicates right atrium; RV, right ventricle; PCW, pulmonary capillary wedge; and PA, pulmonary
artery. Figure courtesy of Dr Peter Ganz, Chief of Cardiology at San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco.

8. Трансторакальная
допплерография
Модуль
транспульмональной
термодиллюции
Частично реверсивное
дыхание с анализом
etCO2
Чрезпищеводная
допплерография
Неинвазивное
непрерывное
измерение АД
Транспульмональная
ультразвуковая
диллюция
Транспульмональная
литиум диллюция
Неинвазивный анализ
времени прохождения
пульсовой волны
Транспульмональная
термодилюция + ScvO2
ЭХО-КГ
Биоимпеданс
Инвазивный анализ
волны артериального
давления +ScvO2

11. Каждые 2 года, Pediatric Cardiac Intensive Care Society приглашает группу экспертов для
разработки и публикации научных данных, основываясь на имеющихся исследованиях и
создания общего мнения по определенной проблеме

12. В настоящее время нет рекомендаций
и мета-анализов по мониторингу в
детском ОРИТ
Мониторинг ЧСС, ЭКГ, неинвазивного АД, ЦВД, SpO2, и etCO2 в детском ОРИТ – рутинные
процедуры, однако эта практика, не поддерживается в хорошо контролируемых клинических
исследованиях… Можно предположить, что использование обычного пульсоксиметра и
etCO2 является текущим стандартом медицинской помощи… Можно предположить, что
инвазивное АД является текущим стандартом для мониторинга в условиях шока. Мониторинг
сердечного ритма, ЭКГ и ЦВД применяется в определенных клинических ситуациях
(послеоперационная кардиохирургия)…

13. Клиническое обследование и стандартный мониторинг гемодинамики имеют важное
значение для оценки параметров сердечно-сосудистой системы. Тем не менее,
необходимо понимать ограничения такого подхода. Дополнительное использование
расширенного мониторинга обеспечивает более надежную и объективную оценку
функции сердечно-сосудистой и оксигенации тканей. Такой подход позволяет врачу
сделать более оперативную и точное определения клинического тактики и стратегии
более вероятно, приведет к превентивным а не реактивным вмешательствам
Изменения гемодинамики и транспорта кислородного в детском общем ОРИТ
являются неоднородными и разнообразными как и популяция пациентов
находящихся в отделении. Соответственно, мониторинг гемодинамики и транспорта
кислорода у детей в критическом состоянии следует понимать именно в этом
контексте.
Пневмония
Ожоги
Асфиксия
ОЧМТ

14. 6.6.1 гемодинамический мониторинг рекомендуется при PARDS, определения объемов инфузионной терапии в контексте
ограничительной стратегии введения жидкости, для оценки влияния вентиляции и заболевания на функции сердца, а также для
оценки доставки кислорода. Сильное соглашение
6.6.2 У больных с подозрением на сердечную дисфункцию, эхокардиография рекомендуется для неинвазивной оценки функции
как левого и правого желудочка, статуса преднагрузки и давления в легочной артерии. Сильное соглашение
6.6.3 Мы рекомендуем периферический артериальный катетер у пациентов с тяжелыми PARDS для непрерывного мониторинга
артериального давления и анализа газов артериальной крови. Сильное соглашение
6.6.4 Существует недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать систематическое использование следующих
гемодинамических устройств мониторинга: PICCO, катетер в легочной артерии, альтернативные устройства для мониторинга
сердечного выброса (ТТДГ, ЧПДГ и неинвазивный мониторинг сердечного выброса на основе изменений etCO2), ЦВД, измерение
концентрации натрийуретического пептида. Сильное соглашение

15. ТПТД: В конце концов, золотой стандарт для
измерения сердечного выброса у детей
ТПТД в сочетании с анализом пульсовой волны является важным
дополнением для гемодинамического мониторинга у детей в
критическом состоянии… ТПТД обеспечивает надежное измерение
сердечного выброса у детей… Клиницист обеспечен непрерывным
показателем сердечного выброса... Устройство обеспечивает
интересную оценку статических и динамических маркеров
преднагрузки...

18. 2 ммоль/л
Не всегда повышение уровня лактата связано с нарушением
доставки кислорода

20. ScvO2 ≥ 70%
40 мл/кг в течении 1 часа
An Indian woman sits beside a child at a hospital in
Patna, India wafter the girl fell sick after eating a free
school lunch that killed 22 others. (AFTAB ALAM
SIDDIQUI/AP)

21. ERO2 = [(CaO2 - CvO2)/CaO2] ×100%=( VO2/DO2)×100%
EIO2 = (SaO2 - SvO2)/SaO2 ×100%

24. Инвазивный или неинвазивный
Что выбрать ?

25. При уровне ВСВЛ через 6ч. (мл/м) <300 риск возникновения
ПОН составит только 6,2%.
Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,94
при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила
93,8%, специфичность 94,1%, эффективность 93,9%.
Прогностическая ценность положительного результата 93,8%.