dengue grave y no grave en base a la GPC 2010 MEXICO

1. MANEJO Y TRATAMIENTO
DEL DENGUE NO GRAVE Y
GRAVE
DANIEL PINITO RAMIREZ SANTIAGO
R1 DE MEDICINA FAMILIAR

2. GLOBAL: 2.5 mil millones
de personas en riesgo
890,000 casos en América
latina, 26,000 por Dengue
Hemorrágico
Distribución de Aedes
aegypti
12,500 casos de
defunción por DH

3. Objetivos de la GPC
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Dengue NO GRAVE
• Detección temprana
• Diagnostico oportuno
• TX farmacológico y no farmacológico
Dengue GRAVE
• Detección temprana
• Tratamiento en 2º nivel
• Referencia a 2ª y 3er nivel

4. DENGUE
 Enfermedad febril infecciosa, de etiología
viral sistémica, trasmitida por mosquitos del
género Aedes sp.
 Presentación clínica variable, evolución poco
predecible, auto limitada y temporalmente
incapacitante.

5. Agente VECTOR
etiológico
RNA sencillo
Antígenos
P,M,E
NS1 A NS5
Denv-1, Denv-
2,
Denv-3 Denv-4
Hembras
hematófagas
Huevecillos
en agua
estancada
Alimentación:
mañana y
tarde

6. INCUBACIÓN
• de 3 a 7 días
FEBRIL
• de 2 a 7 días
CRITICA
• (fuga capilar) entre el 3er y
7º día de inicio de la fiebre
RECUPERACION
• (reabsorción de líquidos)
entre el 7º y 10º día
RESP.INMUNOLOGICA+CO-MORBILIDAD+
FACTORESDERIESGO+VIRULENCIA

7. FACTORES DE RIESGO
 Habitar/visitar una zona endémica
 adicional: problemas de suministro de
agua potable

8. FACTORES DE RIESGO
 DENGUE GRAVE
◦ Antecedente de infección previa de dengue.
◦ Presencia de algún padecimiento
(comorbilidad).
◦ Co-circulación de serotipos.
◦ Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

9. CLASIFICACIÓN
CASO PROPABLE DE DENGUE:
Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas manifestaciones :
 Cefalea
 Dolor Retro Ocular
 Mialgias
 Artralgias
 Exantema
 Manifestaciones Hemorrágicas
 Leucopenia
MAS
 Serología “+”
 Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan
otros casos confirmados de fiebre por dengue.

10. CLASIFICACIÓN
CASO CONFIRMADO DE DENGUE
Por Laboratorio
 Aislamiento de virus de Dengue en suero o
Autopsia.
 Demostración ó Prueba de NS1+
 Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgM
contra algún antígeno del virus del dengue en
pruebas pareadas de suero.
 Presencia de Antígeno circulante en sangre del
virus del dengue, determinado mediante ELISA o
de antígeno en hígado por inmunoquímica.
 Detección de secuencias Genómicas del Virus
del dengue por PCR.

11. CLASIFICACIÓNOMS
2010
1. DENGUE ASINTOMÁTICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVE
a) Sin Signos De Alarma
b) Con Signos De Alarma
4. DENGUE GRAVE
a) Manifestación de fuga plasmática
 SX DE CHOQUE POR DENGUE
 ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,
Ascitis).
 HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso
b) Hemorragia grave
c) Afección orgánica grave
 Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía,
Ictericia)
 Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,

12. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
fiebre de inicio agudo: más 3 días
cefalea
dolor abdominal
Exantema petequial/gingivorragia
Exantema generalizado
Hepatomegalia
Alteración del edo. de alerta
Crisis convulsivas

13. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Después del periodo de incubación, el
dengue inicia de manera súbita
cursando por 3 fases:
FEBRIL(2-7 días)
CRÍTICA(3-7 día después de
fiebre)
RECUPERACIÓN(7- 10 día)

14. FASE FEBRIL (2-7 días)
Rubor facial
Eritema de piel
Dolor generalizado
Mialgias
Artralgias
Cefalea
OCASIONALMENTE
Dolor/eritema faríngeo
Eritema conjuntival
Una prueba del torniquete positiva hace
más probable el DX.

15. FASE CRITICA(3-7 días)
Defervescencia: Temperatura Baja a
37.5º o menos y permanece por
debajo de estos niveles.
Mejoran después de la
defervescencia: DENGUE NO GRAVE
Aumento de permeabilidad capilar, con
aumento de HTO: DENGUE GRAVE

16. FASE CRITICA( 24-48 hrs)
Leucopenia
descenso rápido en
recuento plaquetario
Fuga plasmática

17. FASE CRITICA( 24-48 hrs)
FUGA PLASMATICA
Derrame pleural o ascitis
Shock hipovolemico

18. SHOCK HIPOVOLEMICO
PROLONGADO
FALLA ORGANICA PROGRESIVA
ACIDOSIS METABOLICA
COAGULOPATIA DE CONSUMO
FALLA ORGANICA GRAVE
(HEPATITIS, ENCEFALITIS,
MIOCARDITIS, HEMORRAGIA
GRAVE) PUEDE SUCEDER SIN
MANIFESTAACIONDE DE FUGA
PLASMATICA

19. FASE DE RECUPERACION(7-10
días)
48-72 hrs siguientes:
Estado hemodinámico estable
Diuresis normal
Bradicardia
Exantema de “islas blancas en mar rojo”
Se estabiliza hematocrito o disminuye
Los leucocitos aumentan (FASE TEMPRANA
DE RECUPERACION)
Aumento de plaquetas (FASE TARDIA DE
RECUPERACION)
Dificultad respiratoria ó edema pulmonar por
exceso de líquidos administrados

21. En caso probable de
DENGUE
HISTORIA CLÍNICA
 Inicio de fiebre
 Ingesta alimentos/
líquidos
 Síntomas de alarma
 Diarrea
 Cambios en el edo. de
alerta
 Micciones
 Diagnostico de dengue
en familiares o vecinos
 Viajes a zonas
endémicas
 Riesgo social
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Estado mental
 Hidratación
 Estado hemodinámico
 Aparato respiratorio
 Abdomen
 Exantemas/
hemorragias
 Prueba del torniquete

23. DIAGNÓSTICO
POR LABORATORIO
B.H.C.
A consideración
P.F.H.
Q.S.(glucosa, urea, creatinina)
E.S. y gasometría arterial
EGO
ENZIMAS CARDIACAS
LAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO
SON INDISPENSABLES PARA EL
TRATAMIENTO

24. PRUEBAS CONFIRMATORIAS
PARA DENGUE
ANTICUERPO NS 1 en
suero- 5 dias
ELISA(Debe
considerarse la
correlación clínica)
PCR “+” en suero /
biopsia hepática /LCR

25. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Paludismo
Fiebre tifoidea
Faringoamigdalitis
Influenza
Discrasias sanguíneas
Sepsis bacteriana
Enfermedades
exantemáticas
Abdomen agudo
Leptospirosis /

27. A B C

28. SIGNOS DE ALARMA

29. Grupo A:
Dengue no grave sin signos de alarma
 Educar al paciente para no
automedicarse
 Hidratación oral con VSO y control
térmico con medios físicos.
 En caso necesario: PARACETAMOL, no
emplear aspirina, metamizol, ni AINEs.
 Evitar la administración IM de
medicamentos; esteroides,
inmunoglobulinas y antivirales, que
pueden complicar el cuadro clínico.

32. CRITERIOS DE REFERENCIA A
2º ó 3ER NIVEL
Signos de alarma+ riesgo social
+
Signos y síntomas relacionados con
hipotensión ó shock
+
Hemorragia espontanea
+
signos, síntomas y datos de lab. Daño
orgánico

33. BHC; a consideración TPT, TP,
Transaminasas

35. GRUPO B
VALORAR LA CONDICIÓN
HEMODINÁMICA
TENER DOS VÍAS DE ACCESO:
reposición de líquidos + líquidos de
soporte
Cloruro de sodio /Ringer lactato para
REEMPLAZO DE LIQUIDOS
PERDIDOS
10-20ml/kg de 30- 60 min
Pacientes pediátricos

36. GRUPO B
MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK
Si el HTO aumenta mas de 20 %
Cloruro de sodio /Ringer lactato
(ADULTOS)
10-20ml/kg de 30- 60 min
SI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó
3ª CARGA
VALORAR USO DE HEMODERIVADOS

38. UCI
Manejo temprano del
Shock
Shock inestable con
acidosis metabólica
Manejo temprano de
disfunción orgánica
Evidencia de insuficiencia
orgánica
Soporte integral orgánico
funcional
Ventilación mecánica
UCIN
Insuficiencia
respiratoria inminente
Shock persistente que
no mejora a volumen 60
ml/kg peso
Protección cerebral
Necesidad de
monitoreo estrecho
GRUPO C
CRITERIOS DE INGRESO

39. SHOCK REFRACTARIO
Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)
20ml /kg en 15 minutos
SI HAY MEJORIA
10 ml /Kg/Hora
Posteriormente solo cristaloide
5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs
3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs
2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs

40. Paciente con shock séptico
 PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si
hay ventilación mecánica)
 TAM 65 mm Hg
 Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
 SA02venosa: > 70%

41. TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOS
PAQUETE GLOBULAR
Hemorragia evidente o severa
 HTO
Hipotensión arterial con HTO normal o
bajo antes de reanimación con líquidos
PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kg
En el tiempo que lo indique la condición
del paciente

42. PLAQUETAS
 recuento menor de 5,000
 5,000-30,000 si hay riesgos de
hemorragia
Hemorragia activa no controlada
Necesidad de realizar procedimiento
obstétrico
PFC: solo administrar en caso de
coagulación intravascular diseminada
10 ml/kg
TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOS

43. Dobutamina 20g/Kg/min

44. CRITERIOS DE EGRESO
UCI
Recuperado del shock después de 2
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
Disminución de los signos clínicos de
fuga
Tolerancia a la vía oral

45. CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIO
Recuperado del shock después de 3
días
Ausencia de fiebre después de 24 hrs
Plaquetas 50,000
HTO estable(sin soluciones IV)
Gasto urinario > 1 ml/kg/hora
Ausencia de derrame seroso
Tolerancia a la vía oral
Sin datos de disnea
Sin datos de hemorragia
Sin signos de alama