una manera util y menos invasiva de asistir al rn prematuro y de etrmino

1. CPAP NASAL
UNA MODALIDAD VENTILATORIA NO INVASIVA
EN EL RECIEN NACIDO
Dr. Esteban López Garrido

2. CPAP Nasal
1) Definición 7) Complicaciones
2) Historia 8) Limitaciones
3) Tipos 9) Evaluación
4) Indicaciones 10) Recursos
5) Contraindicaciones 11) Monitoreo
6) Técnica de 12) Destete
administración 13) Prevención de
infección

3. Definición
 Continuous Positive Airway Pressure
 Es la aplicación de presión positiva a la vía aérea
de un paciente que respira espontáneamente
durante el ciclo respiratorio.
 Respiración nasal
 Aire calentado y humidificado
 Oxigeno
 Ventilador neonatal, sistema de burbuja,
dispositivo especial

4. Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906

5. Efectos del PEEP
 Volumen alveolar
 Reclutamiento alveolar
 Estabilidad alveolar
 Redistribución del líquido pulmonar
Mejoría en V/Q

6. Historia
 1930, se usa el CPAP en adultos.
 1960, se acepta el uso de VM en el SDR del
RN.
 1968, Harrison, introducción de tubo
endotraqueal en el RN, demostró que la
inserción de un tubo endotraqueal en un R.N.
con SDR, eliminaba el quejido ,disminuyendo la
capacidad residual funcional y por ende la
oxigenación arterial ,el intercambio gaseoso y el
Ph sanguíneo.

7. Historia
 En 1960, SDR, principal causa de muerte en
E.U.
 RN con PO2 < 100 mmHg, mortalidad 100%
 RN con FiO2 100%, 70% de mortalidad
 Smith y Nelson, compliance disminuida en la
EMH
 John Clements, aisló el surfactante del pulmón
 Mary Ellen Avery y Jerry Mead demostraron la
deficiencia de surfactante en la EMH.
 En 1971 Gregory y cols, CPAP en el SDR.
NeoReviews 2004;5:1-4

8. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure through an Endotracheal
Tube.
A represents gas inflow, B oxygen sampling port, C Norman elbow (modified T piece), D
endotracheal-tube connector, E Endotracheal tube, F Sommers T piece, G corrugated
anesthesia hose, H Reservoir bag (500 ml) with open tail piece, I screw clamp, J aneroid
pressure manometer, K plastic T connector, L plastic tubing (1-cm internal diameter), and M
underwater "pop-off." Arrows indicate direction of gas flow.

9. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure without an
Endotracheal Tube.
A represents gas inflow, B plastic chamber, C hinged lid with latch, D lid latch, E oxygen-
sampling port, F neck iris from negative-pressure ventilator, G screw clamp, H gas
exhaust, I tubing leading to anesthesia bag for intermittent assisted ventilation, J plastic
tubing (1-cm internal diameter) leading to underwater safety valve, and K aneroid pressure
manometer.

10. Treatment of the Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome with
Continuous Positive Airway Pressure
George A. Gregory, M.D., Joseph A. Kitterman, M.D., Roderic H. Phibbs, M.D., William H.
Tooley, M.D., and William K. Hamilton, M.D.
N Engl J Med 1971; 284:1333-1340.
Abstract
We applied a continuous positive airway pressure to 20 infants (birth weight 930 to
3800 g) severely ill with the idiopathic respiratory-distress syndrome. They
breathed spontaneously. Pressure, up to 12 mm of mercury, was delivered through
an endotracheal tube to 18 infants and via a pressure chamber around the infant's
head to two. Arterial oxygen tension rose in all, permitting us to lower the inspired
oxygen an average of 37.5 per cent within 12 hours. Minute ventilation decreased
with increased continuous positive airway pressure, but this had little effect on
arterial carbon dioxide tension, pH, arterial blood pressure and lung compliance.
Sixteen infants survived, including seven of 10 weighing less than 1500 g at birth.

11. Historia
 1973: Agostino publica una serie de RN de muy
bajo peso de nacimiento que se trataron en
forma satisfactoria con CPAP nasal.
 En los años siguiente se desarrollaron diversas
formas de aplicación de CPAP no nasales:
máscaras y cámaras plásticas
presurizadas, pero dificultaban el acceso al RN
y se relacionaban con Hidrocefalia y
Hemorragia cerebral.

12. Indicaciones
 Dificultad respiratoria
 Gasometría alterada
 Radiografía de tórax
Pediatr Clin North Am 1980;27(3):687-
699.

13. Indicaciones
 Condiciones pulmonares que
ameriten PEEP
 Síndrome de dificultad respiratoria
 Edema pulmonar
 Atelectasias
 Apnea del prematuro
 Extubación reciente
 Traqueo malacia
 TTRN
 INSURE en RN VLWB

14. Indicaciones
 Cuando usarse:
1. De inicio (reducción de requerimientos de
VMI)
2. Profiláctico, precoz, tardío (+ Ntx, +
DBP, intubac.urg, PCR)
3. De salida de VMI (disminuye el fracaso)
4. Como única terapia de asistencia ventilatoria
5. Con surfactante precoz vs tardío

15. Riesgos-complicaciones
 Obstrucción de las puntas nasales
 Inactivación de las alarmas de presión
 Activación de una ventilación manual
 Flujo de gas
 Mal posición de las puntas nasales
 Escoriación, cicatriz, necrosis, distorsión del
septum
 Irritación de la cabeza o cuello
Paediatr Anaesth 1999;9(1):77-
79.

16. Riesgos-complicaciones
 Sobre distensión pulmonar
 Síndrome de fuga aérea
 Alteración de la ventilación – perfusión
 Retención de CO2
 Compromiso del retorno venoso
 Distensión gástrica – aspiración
 Lesión de la mucosa nasal
ASAIO J 2002;48(5):476-
479.

18. Contraindicaciones
 Bronquiolitis
 Necesidad de intubación endotraqueal
 Anormalidades de la vía aérea superior
Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1295-1298.
Respir Care 1992;37(6):582-599.

19. Contraindicaciones
 Inestabilidad cardiovascular severa o paro
inminente
 Apneas frecuentes
 Fracaso ventilatorio
 Asfixia perinatal severa/acidosis metabólica
intratable.
 Hernia diafragmática no corregida

20. Limitaciones
 No es inocuo  ¿Como?
 Respiración oral  ¿Cuándo?
 Fijadores  ¿A quien?
 Rotación excesiva de la  ¿Para que?
cabeza
 SDR
severo, sépsis, neumotórax
 Igual DBP
 + neumotórax Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88(3):168-
172.
 Fracaso 30-80% 207. Trop Paediatr 2002;22(3):201-
Ann

21. Equipo necesario
 Cuna de calor radiante/incubadora
 Monitor: FC, FR, Saturación, temperatura
 Aspirador
 Reanimador, mascarillas.
 Sonda oro-gástrica
 Agua estéril

22. Equipo necesario
 Humidificador con servo-control.
 Circuito y gorro para CPAP
 Puntas nasales cortas
 Fuente de aire y oxigeno
 Mezclador de oxigeno
 Alternativas: Ventilador mecánico, dispositivo
especial para CPAP, botella esteril.

24. Pediatrics 1999;103:
e24.

25. Técnica de administración
 Elegir el tamaño  Cánulas
adecuado de las puntas (Hudson)(INCA)
nasales:  Tamaño Peso
al nacer
 0 7.5 <
700 gr
 1 9
1000 gr
 2 10.5
2000 gr
 3 12
3000 gr

26. Técnica de administración
 Elegir modalidad:

27. Técnica de administración
Colocación del Cpap nasal:
 Duoderm, tegaderm, opsite
 Durapore
 Torunda de algodón
 Tintura de benjuí
 Tijera

29. Técnica de administración
 Aseo y humidificación de fosas nasales
 Aspiración si es necesario
 Introducir a las narinas las puntas nasales no mas de
1cm
 Colocar una base de Duoderm o tegaderm en tabique
nasal y en labio superior
 Fijar Durapore a la base de Duoderm o tegaderm
 Fijar Durapore al tabique nasal

30. Técnica de administración
 Ajustar el flujo a 5-10 lpm
a) Dar el flujo adecuado para prevenir la retención de
CO2
b) Compensar el paso de los conectores a las puntas de
CPAP.
c) Generar la presión deseada de CPAP (usualmente 5
cmH2O)
d) No con O2 al 100%
Respiratory Care of the Newborn a Practical Aproach. Columbia University. 2005

31. Técnica de administración
 Conservar el aire inspirado a 37 (36-40O
C)

32. Técnica de administración
 Insertar el tubo
corrugado en la
botella con ácido
acético al 0.25% o
agua estéril inmerso a
5 cmH2O.

33. Valoración de la necesidad
 Examen físico
 Radiografía de tórax
 Gasometría

34. Valoración del resultado
 Iniciar con 4-6 cm H2O (controversia)
1. Estabilización o disminución de la FiO2 <
60%
 PO2 > 50 torr
 PCO2 50-60 torr
 Ph > 7.25

35. Valoración del resultado
2. Disminución del trabajo respiratorio
 Frecuencia respiratoria 30-40%
 Tiraje intercostal
 Quejido
 Aleteo nasal
 Retracción xifoidea
3. Mejoría en el volumen pulmonar
4. Disminución en episodios de apnea,
bradicardia o cianosis

36. Arch.argent.pediatr 2001; 99(5)

37. Factores para fracaso
 Puntas de tamaño y posición adecuada
(evita pérdida de presión)
 Que las puntas no se apoyen en la columnela nasal (daño septal)
 Asegurar limpieza de secreciones con succión de baja presión
intermitente sin meter el catéter profundamente
 Adecuada presión en base a clínica, laboratorio y radiología
 Boca cerrada ¿?
 Posición de cuello ligeramente extendido
 Posición prona
 Humidificación y temperatura adecuadas

38. Cuidados
 Checar el sistema cada 2-4 horas, verificar
parámetros (PEEP, FiO2), alarmas, humidificación
 Puntas nasales, aspiración nasal, cerrar la boca,
cuello ligeramente extendido
 Gasometría (línea arterial)
 Monitoreo continuo: EKG, FR, Oximetrías, CO2
transcutaneo
 Exanimación física periódica, Silverman A
 Radiografía de tórax
 Evaluación periódica del septum nasal

39. Otros
 Alimentación enteral
 Alimentación parenteral
 Restricción de líquidos
(DBP, DAP, ECN)

40. Destete
 Menos esfuerzo respiratorio
 FR < 70 x min, FiO2 < 0.30
 Estable por 12 a 24 horas con PEEP 5 cm
H2O, FiO2 < 0.30, buen esfuerzo respiratorio
 Fase I , con FiO2 5 o 10% mas
 Vigilar patrón
respiratorio, FR, SO2, FC, gasometría, Rx de
tórax, pausas, apneas

41. Control de infecciones
 Precauciones estándar
 Kits de CPAP desechables
 Cambio de circuitos de rutina
 Aseo del dispositivo de CPAP después de su
uso
 Técnica estéril para succión
Respir Care 2003;48(9):869-879.

42. Recomendaciones
 Escoger el modo de ventilación más fisiológico y
mejor conocido.
 Ventilación gentil.
 Extubación agresiva.
 Permitir CO2 altos, pH más bajos, saturaciones
mínimas.
 Ventilación dinámica.
 Ventilación no invasiva.
 Retiro de O2.

43. GRACIAS