Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής για τον οικογενειακό γιατρό- What is the best remuneration method for the GPs in Greece?

Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής
για τον οικογενειακό γιατρό
Ευάγγελος Α. Φραγκούλης, MD, MSc
Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής
Αν. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ

Fall in health spending in GRE
Greece
OECD

Dramatic decline of outpatient care budget
2009-2014
2009 2014 Change %
Total health
expenditure
23,3 billions € 15,3 billions € -34%
Per capita
total health
expenditure
2,148 € 1,417 € -34%
Health
expenditure
for outpatient
care
6,6 billions 2,9 billions -56%
Per capita
expenditure
for outpatient
care
611 269 -56%
Source: National School of Public Health, 2014 www.esdy.gr

Οικονομικές συνθήκες στην ΠΦΥ
• Χαμηλές αμοιβές για τους Γ/Ο Ι (συγκριτικά με τους ιατρούς
ειδικότητας / άλλες χώρες)
• κύρια μισθωτοί, αλλά και αυτοαπασχολούμενοι με
αποζημίωση κατά πράξη (δυνητικά προβλήματα απουσίας
κινήτρων και προκλητής ζήτησης υπηρεσιών αντίστοιχα)
• Μεγάλο μερίδιο δαπάνης ιδιωτικές και παραπληρωμές…
Technical Assessment Report: Primary Health Care,
Groenewegen P, Jurgutis A- TFGR of the EC

#1 σε παραπληρωμές σε γιατρούς…

28th in Euro Health Consumer Index 2014
(down from22th in 2012)

Κρίση και ΠΦΥ: τραγωδία ή ευκαιρία;
Fragkoulis E. Clinical Medicine 2012

Στοχεύοντας στην ενδυνάμωση της ΠΦΥ

Value
Affordability
Care
Experience
Clinical
Quality
Η εμπειρία του
ασθενούς
H προοπτική του
αγοραστή
Η προοπτική του
γιατρού
Source: A. Lourenço
Adapted from Wallace P, 2004.

Κατά πράξη αποζημίωση
(Fee-for-service/ FFS)
• Αποζημίωση παρόχου «με το κομμάτι»
• Αγαπημένη μέθοδος αποζημίωσης για τους ίδιους τους γιατρούς (ΙΣΑ, ΠΙΣ…)- ο
γιατρός παράγει το ψωμί του
• Εισόδημα εξαρτάται από τον όγκο των υπηρεσιών- επιβραβεύει την ποσότητα
και όχι την ποιότητα
• Ο οικονομικός κίνδυνος από τον όγκο υπηρεσιών που παράγονται στην πλευρά
του αγοραστή- ασφαλιστικού οργανισμού
• Κίνητρο για ιατρό να ικανοποιεί τον ασθενή- βελτίωση της ποιότητας των
υπηρεσιών
• Δεν διαχωρίζει τους ασθενείς σε χαμηλού ή υψηλού κόστους-
δεν υπάρχει κίνητρο αποκλεισμού ασθενών
• Συμβάλλει στην αύξηση του κόστους υπηρεσιών υγείας λόγω αυξημένου όγκου
υπηρεσιών
• Κίνητρο για «προκλητή ζήτηση» υπηρεσιών- παραγωγή απρόσφορων υπηρεσιών
Hadley J, Reschovsky JD: Medicare fees and physicians’ medicare service volume: beneficiaries treated and
services per beneficiary. Int J Health Care Finance Econ 2006, 6:131–150.
Nassiri A, Rochaix L: Revisiting physicians’ financial incentives in Quebec: a panel system approach. Health
Econ 2006, 15:49–64

Κατά κεφαλή αποζημίωση
(Capitation)
• Αποζημίωση ανά ασθενή για χρονική περίοδο, ανεξάρτητα του όγκου
υπηρεσιών που παρέχονται
• Οικογενειακός ιατρός υπεύθυνος έναντι καθορισμένου πληθυσμού
• Κίνητρο να αυξηθούν οι ασθενείς στη λίστα του ιατρού
• Κίνητρο για “cream -skimming” ασθενών- επιλογή σχετικά υγειών με
λιγότερες ανάγκες φροντίδας
• Ο οικονομικός κίνδυνος στην πλευρά του ιατρού
• Θέτει το κόστος υπό έλεγχο, καταργεί το κίνητρο για προκλητή ζήτηση
υπηρεσιών και ελαττώνει την ποσότητα παραγόμενων υπηρεσιών
• Κίνδυνος για παραγωγή μικρότερου όγκου υπηρεσιών από τις
αναγκαίες
• Αλλαγή από “κατά πράξη” σε “κατά κεφαλή” δυνατόν να αυξήσει τις
παραπομπές ασθενών
Iversen T, Luras H: The effect of capitation on GPs’ referral decisions. Health Econ 2000, 9:199–210

Σταθμισμένο προς τον κίνδυνο κατά
κεφαλή (Risk-adjusted capitation)
• Επί «κατά κεφαλή» αποζημίωσης η χρήση μεθόδου στάθμισης
προς τον κίνδυνο είναι κρίσιμη για να διατηρηθεί η ισότητα στην
πρόσβαση
• Μέθοδοι προσαρμογής προς τον κίνδυνο χρησιμοποιούνται σε
πολλά συστήματα που στηρίζονται στην κατά κεφαλή αποζημίωση
(πχ UK NHS, Portuguese, etc) για να αντισταθμίσουν τους υψηλού
κινδύνου ασθενείς και να αποφευχθεί το cream skimming
• Η κατά κεφαλήν αποζημίωση οφείλει να λαμβάνει υπόψη το
μείγμα ηλικίας/ φύλου/ νοσηρότητας/ κοινωνικο-οικονομικής
κατάστασης των εγγεγραμμένων ασθενών στη λίστα του ιατρείου

Diagnostics
Pharmaceutical consumption
Clinical profile
Age
Gender
Demographic Characteristics
Individual risk

Diabetes type 2
High blood pressure
Clinical profile
67 years old
Man
Demographic Characteristics
Individual risk
4,3

Πάγια αντιμισθία
• Συγκεκριμένη αποζημίωση ιατρού για μια χρονική περίοδο
• Σταθερό και εξασφαλισμένο εισόδημα
• Ανεξάρτητη του αριθμού των ασθενών, του όγκου των υπηρεσιών
ή της ποιότητας των υπηρεσιών
• Συμβάλει στον έλεγχο του κόστους- καταργεί την προκλητή
ζήτηση υπηρεσιών, δημιουργεί λιγότερο διοικητικό κόστος
• Δυνατόν να οδηγήσει σε χαμηλή κινητοποίηση, χαμηλή
παραγωγικότητα, χαμηλή ποιότητα
• Ιδανική μέθοδος για επάνδρωση αραιοκατοικημένων και άγονων
περιοχών (τόσο η κατά πράξη, όσο και η κατά κεφαλή, δεν
μπορούν να αποζημιώσουν επαρκώς τους ιατρούς σε τέτοιες
περιοχές)

Advantages and disadvantages of four
traditional payment currencies
Source: adapted from WHO (2000: p.106) by Hurst and Charlesworth
Prevention
Delivery/production
of services
Respond to people’s
expectations
Cost containment
Fee-for-service (FFS) +/- +++ +++ ---
Per case (DRGs) +/- ++ ++ ++
Global budget (and
salary)
++ -- +/- +++
Capitation +++ -- ++ +++

Pay for Performance (P4P)
• “οικονομικά κίνητρα , που ανταμείβουν τους παρόχους για την επίτευξη μιας
γκάμας στόχων του αγοραστή, συμπεριλαμβανομένων της αποδοτικότητας των
υπηρεσιών, την υποβολή δεδομένων και μετρήσεων στον αγοραστή και της
βελτίωσης της ποιότητας και της ασφάλειας του ασθενούς” (McNamara 2006)
• Στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας σε συνδυασμό με την
αποδοτικότητα- εναρμονίζει την αποζημίωση με το στόχο του αγοραστή για
βελτίωση της ποιότητας
• Αποζημιώνει και μετρά την απόδοση των ιατρών βάση της επίτευξης κλινικών
στόχων στο επίπεδο του πληθυσμού και στόχων ποιότητας
• Η αναγνώριση και εφαρμογή της ιδανικής δομής P4P που κινητοποιεί
κατάλληλα αποτελεί μια πρόκληση:
- Ποιος δείκτης ποιότητας;
- Ποια τα κατάλληλα τελικά σημεία για αποζημίωση, που δυνατόν να αποτελούν
διαδικασίες και όχι αποτελέσματα υγείας;
- Πως θα μετρηθεί η απόδοση;
- Ποιους θα ανταμείψεις;
- Ποιο το κατάλληλο επίπεδο ανταμοιβής;

Pay for Performance (P4P)
• Παρά την αυξανόμενη δημοφιλία τους, απουσιάζει η ισχυρή τεκμηρίωση πως
βελτιώνουν την ποιότητα της φροντίδας
• Κατάλληλη μέθοδος αποζημίωσης για τη διαχείριση μιας ασθένειας, αλλά έντονη
αμφισβήτηση για την καταλληλότητα της ως προς την αξιολόγηση της ολιστικής
φροντίδας στην ΠΦΥ, που αφορά όλες τις ανάγκες υγείας ενός ασθενούς και μια
ευρεία ποικιλία ασθενώ από υγιής ενήλικες μέχρι ευπαθείς γέροντες. Η
πολυπλοκότητα της απόκρισης στις ανομοιογενείς ανάγκες καθιστά πολύ
δύσκολη τη βελτίωση της απόδοσης στην ΠΦΥ- για παράδειγμα οι ανομοιογενείς
ανάγκες καθιστούν τη μέτρηση των αποτελεσμάτων σχεδόν αδύνατη
• Οι ιατροί δυνατόν να ελαττώσουν την ποιότητα ή να περιορίσουν την ποσότητα
της φροντίδας σε τομείς στους οποίους δεν έχουν δοθεί κίνητρα
• Η πρωταρχική σχέση ιατρού-ασθενή δυνατόν επίσης να αλλοιωθεί καθώς ο
γιατρός στοχεύει στους στόχους απόδοσης και στις παράπλευρες απώλειες
μπορεί να ενταχθούν οι προτιμήσεις του ασθενούς ή, και οι κλινικές
προτεραιότητες
• Ανισότητες στη φροντίδα- ο απλούστερος τρόπος να επιτύχεις υψηλή απόδοση η
αποφυγή δύσκολων ασθενών

Quality and Outcomes Framework
(QOFs/ UK 2004)
Μέχρι και 25% αύξηση της αμοιβής κάθε ιατρείου στη
βάση 5 ομάδων παραμέτρων- ανάπτυξη από το NICE:
• 80 κλινικές παράμετροι (65.5% συνολικής επίδοσης)
• 43 οργανωτικές παράμετροι (18.1%)
• 4 παράμετροι σχετικές με την εμπειρία ασθενών
(10.8%)
• 8 παράμετροι σχετικά με υπηρεσίες πρόληψης και
προαγωγής υγείας (3.6%)
• παροχή ολιστικής φροντίδας(2%)

Episode-based payment
• σταθερό ποσό για την κάλυψη του κόστους των υπηρεσιών που προσφέρθηκαν
σε έναν ασθενή για ένα πλήρες επεισόδιο φροντίδας
• Η αμοιβή αφορά 2 ή περισσότερους παρόχους, πχ ένα νοσοκομείο και τους
διασυνδεδεμένους ιατρούς
• Αποσκοπεί στο να ανταμείβει ένα μονοπάτι φροντίδας για έναν ασθενή
διαμέσου των παρόχων- προάγοντας την περισσότερο αποδοτική χρήση
δαπανηρών υπηρεσιών (πχ νοσοκομείο, επείγοντα, κλπ), το συντονισμό της
φροντίδας και καλύτερα αποτελέσματα ποιότητας ελαττώνοντας τις επιπλοκές
και τις επανεισαγωγές
• Στην Ολλανδία μια αρχική αξιολόγηση δείχνει πως η αποζημίωση στη βάση
επεισοδίου φροντίδας για τη συνήθη φροντίδα για ασθενείς με έναν αριθμό
κοινών χρόνιων νοσημάτων συνέβαλλε στη βελτίωση τόσο του συντονισμού της
φροντίδας μεταξύ των διάφορων επαγγελματιών υγείας, όσο και της
συμμόρφωσης με πρωτόκολλα φροντίδας (de Bakker et al 2012)
• Οι απαιτήσεις για μια επιτυχή εφαρμογή αποτελούν πρόκληση- απαιτούν καλής
ποιότητας στοιχεία για τις δραστηριότητες, τα κόστη και τα αποτελέσματα

Value- based health care
• Στον πυρήνα της η μεγιστοποίηση της αξίας της
φροντίδας για τους ασθενείς: επίτευξη των καλύτερων
αποτελεσμάτων στο χαμηλότερο κόστος
• Απομάκρυνση από ένα σύστημα υγείας που κατευθύνεται
από την προσφορά- τι προσφέρουν οι γιατροί 
ασθενοκεντρικό σύστημα – τι έχουν ανάγκη οι ασθενείς
• Μετατόπιση βάρους από τον όγκο και την κερδοφορία
των παρεχόμενων υπηρεσιών- επισκέψεων, δοκιμασίες,
επεμβάσεις  αποτελέσματα για τους ασθενείς
Porter M, Lee T. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 2013

• Πολυδιάστατες ομάδες υγείας οργανώνονται για να
υπηρετούν ασθενείς με παρόμοιες ανάγκες
πρωτοβάθμιας και προληπτικής φροντίδας- πχ ασθενείς με
σύνθετα χρόνια νοσήματα πχ διαβήτης ή ηλικιωμένοι
ασθενείς με αναπηρίες
• Διαφορετικές ομάδες ασθενών απαιτούν διαφορετικές
ομάδες υγείας, διαφορετικούς τύπους υπηρεσιών, ακόμα
και διαφορετικά σημεία φροντίδας για να βελτιώσουν την
αξία της φροντίδας και να φέρουν μετρήσιμα
αποτελέσματα
• Ήδη έχει αρχίσει να εφαρμόζεται σε ασθενείς υψηλού
κινδύνου και υψηλού κόστους στα Patient-Centered
Medical Homes

• Η μέθοδος αποζημίωσης που καλύτερα εναρμονίζεται με την αξία της
φροντίδας είναι το πακέτο αποζημίωσης που καλύπτει τον πλήρη κύκλο
για τα οξέα περιστατικά, τη συνολική φροντίδα για χρόνια νοσήματα για
συγκεκριμένο χρόνο (συνήθως έτος) ή για πρωτοβάθμια ή προληπτική
φροντίδα για έναν καθορισμένο πληθυσμό (πχ υγιή παιδιά)
• Καλοσχεδιασμένα πακέτα αποζημίωσης ενθαρρύνουν την εργασία σε
ομάδα και την υψηλής αξίας φροντίδα
• Η αποζημίωση καθορίζεται από τη συνολική φροντίδα για έναν ασθενή
με μια συγκεκριμένη ιατρική κατάσταση, εναρμονίζοντας την πληρωμή με
ότι μπορεί να ελέγξει η ομάδα
• Οι πάροχοι επωφελούνται από τη βελτίωση της αποδοτικότητας , καθώς
συντηρούν ή και βελτιώνουν τα αποτελέσματα

redesigning primary care
• Η ΠΦΥ πρέπει να οργανωθεί γύρω από υπο-ομάδες ασθενών με κοινές
ανάγκες
• Υπηρεσίες από ομάδα επαγγελματιών υγείας πρέπει να παρέχονται σε
κάθε υπο-ομάδα ασθενών, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου φροντίδας
• Τα αποτελέσματα κάθε ασθενούς και τα πραγματικά κόστη πρέπει να
μετρώνται για κάθε υπο-ομαδα σαν ένα τμήμα της ρουτίνας της
φροντίδας
• Το πακέτο αποζημίωσης πρέπει να τροποποιείται για κάθε υπο-ομάδα και
να επιβραβεύει τη βελτίωση της ποιότητας
• Οι υπο-ομάδες ασθενών της ΠΦΥ πρέπει να διασυνδέονται με τους
κατάλληλους ιατρούς ειδικότητων
Porter et al. Redesigning Primary Care: A Strategic Vision To Improve Value By Organizing
Around Patients’ Needs. Health Affairs, 32, no.3 (2013):516-525

Αποζημίωση μικτής μεθόδου
(Blended)
• Συνδυάζει τα πλεονεκτήματα κάθε μεθόδου, ενώ
ελαχιστοποιεί τα περιθώρια για κίνητρα
αρνητικής συμπεριφοράς
• Μια μικτή μέθοδος είναι πιθανότερο να επιτύχει
μια καλύτερη ισορροπία ανάμεσα στην
κινητοποίηση για απόκριση στις ανάγκες των
ασθενών και ποιότητα και στην αποδοτικότητα
και στον έλεγχο του προϋπολογισμού
• One size doesn’t fit all

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ/ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
GREEK UNION OF GENERAL PRACTITIONERS
Η αποζημίωση του Ο/Ι πρέπει να είναι:
αξιοπρεπής και με τρόπο που νa προάγει την ποιότητα.
η μορφή της ενιαία, ανεξάρτητα από την προέλευση του Ο/Ι.
κύρια «κατά κεφαλή», σταθμισμένη για το μίγμα του πληθυσμού ευθύνης του- ηλικίες,
πολλαπλά προβλήματα υγείας κλπ
επιπρόσθετα έσοδα:
• Οικονομικά κίνητρα για εργασία σε ανεπιθύμητη περιοχή (άγονη ή/και υποβαθμισμένη
(πάγια αντιμισθία)
• Πάγια αποζημίωση για όσους χρησιμοποιούν δική τους δομή και δεν εργάζονται μέσα σε
δημόσιο ιατρείο (πάγια αντιμισθία)
• αποζημίωση για τις εφημερίες στο κέντρο υγείας (FFS)
• αποζημίωση για επισκέψεις κατ’ οίκον (FFS)
• αποζημίωση για επίτευξη στόχων ποιότητας (P4P)

• Επίπεδο αποζημίωσης: Σε άμεση συνάρτηση με τις
ευθύνες που αναλαμβάνει ο οικογενειακός γιατρός
έναντι ενός καθορισμένου πληθυσμού
• Πρέπει να είναι ≥4.000 ευρώ/ μήνα για έναν
αυτοαπασχολούμενο οικογενειακό ιατρό (προ φόρων,
ασφαλιστικών εισφορών, εξόδων χρήσης ιατρείου κλπ),
με πλήρη, αλλά μη αποκλειστική απασχόληση
• Εκτός αν επιθυμούμε τη διαιώνιση των παραπληρωμών
και την ανασύσταση ενός συστήματος ΠΦΥ χαμηλής
ποιότητας και υψηλής διαφθοράς, όπως το πρώην ΙΚΑ…
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΝΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ/ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
GREEK UNION OF GENERAL PRACTITIONERS

Alignment of incentives (P4P)
Greek Health System towards more people-centεred services delivery with PHC at the center
Ms Zsuzsanna Jakab
Regional Director for Europe of the World Health Organization

alexandre.lourenco@icloud.com
1,8x
Portuguese experience
capitation formulas, performance links &
payment modalities
Alexandre Lourenço
9th October 2014

1,8x
Contracting environment, process and interactions
Monitoring &
Evaluation
Services
Design
Provision
of care
Providers
identification
Health needs
assessment
General
Principles
National Audit Office, 2010

1,8x
Health Care Professional Remuneration
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Other components
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Other components
Fixed salary
Warranty of minimum earnings
Minimum number of adjusted patients
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Minimum number of adjusted patients
1550 patients* or 1917 adjusted
patients
* It is in discussion a minimum number of 1900 patients or 2350
adjusted patients.
Increased number of adjusted patients
equivalent to increased earnings
Other components
Age Adjusted patient
0-6 1,5
65-74 2,0
>74 2,5
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Only for MD - Home care
€/per visit
Maximum of 20 visits/month
Other components
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
P4P to the all unit
Set of 22 contracted indicators select from a
national set of more than 100 indicators
Other components
Number Level Type Wheitgh
2 National Access 7,5%
7 National Clinical Performance 26,0%
2 National Efficiency 24,0%
1 National Perceived quality 5,0%
4 Regional Any 15,0%
2 Sector Any 7,5%
2 Local Any 15,0%
Targets defined by national heath objectives, good practices,
resources available and historical data
Other activities

1,8x
National set of indicators select for the period
2014-2016
Utilization rate of medical consultations in the last 3 years
Rate nursing home visits per 1,000 patients
Proportion of pregnant women with adequate follow-up
Proportion of women in reproductive age with appropriate monitoring in family planning
Proportion of Infants within the first year of life with adequate follow-up
Proportion of seniors without prescription anxiolytics, sedatives and hypnotics
Proportion of patients with more than 13 years old characterized with smoking habits in the last three years
Proportion of hypertensive patients older than 65 years old with controlled blood pressure
Proportion of controlled diabetics
Proportion of patients satisfied
Pharmaceuticals expediture per user
Ancillary exams expenditure per user

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Specific P4P to medical doctors
Correct surveillance of:
• Women in reproductive age;
• Pregnancy
• Infant within the first year
• Infant within the second year
• Patient with diabetes
• Patient with high blood pressure
Accounts for the increased of adjusted patients
formula
Other components
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Supplement Coordination
Supplement Training (interns)
Other components
Other activities

1,8x
Salary
Capitation
Fee for service
P4P
Activities outside the basket of services:
e.g. Smoke cessation
Other components
Other activities

1,8x
Purchasing Health Value
System of standardized Indicators
Transparency & Results Publicity
Innovative Payment Models
Risk Adjusted capitation – Morbidity
Disease Management
Payment by Results
Results Publicity
Benchmarking
Robust IT System
Health Programs Indicators: process
& results

1,8x

1,8x
Ποσοστό γυναικών 26-65 ετών
που έχει υποβληθεί σε παπ-τεστ
την τελευταία τριετία

1,8x
Ποσοστό γυναικών 50-70 ετών
που έχει υποβληθεί σε μαστογραφία
τα τελευταία 2 έτη

1,8x
Ποσοστό διαβητικών ασθενών
με ΗΒΑ1c<8%

1,8x
Proportion of controlled diabetics
37.8
59.8
68.6
49.3
41.5
61.6
70.3
53.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
UCSP-M USF-A USF-B Todas ARS | Todas
UF-M
2012
2013
ACSS – SIM@SNS 2014

Ποσοστό υπερτασικών ασθενών με
ΑΠ ιατρείου <150/90

1,8x
Proportion of hypertensive patients with
controlled blood pressure
35.4
52.6
64.0
45.3
37.8
53.8
65.2
48.0
UCSP-M USF-A USF-B Todas ARS | Todas
UF-M
2012
2013

Φαρμακευτική δαπάνη

Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής για τον οικογενειακό γιατρό- What is the best remuneration method for the GPs in Greece?

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Similaire à Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής για τον οικογενειακό γιατρό- What is the best remuneration method for the GPs in Greece?

Similaire à Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής για τον οικογενειακό γιατρό- What is the best remuneration method for the GPs in Greece? (20)

Plus de Evangelos Fragkoulis

Plus de Evangelos Fragkoulis (16)

Μέθοδος αποζημίωσης εκλογής για τον οικογενειακό γιατρό- What is the best remuneration method for the GPs in Greece?

Notes de l'éditeur