suy thượng thận cấp và mạn

1. BSNT. HOÀNG THANH HUYỀN

2. 1. Đại cương
2. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh
3. Triệu chứng
4. Chẩn đoán
5. Điều trị

4. Lớp cầu:
Mineralocorticoid
Lớp bó:
Glucocorticoid
Lớp lưới: hormon
sinh dục
Tủy thượng thận:
catecholamin
Vỏ
thượng
thận

6. HORMON vỏ thượng thận
Đặc điểm chung:
 Bản chất: Steroid
 Tổng hợp: tiền chất cholesterol, acetyl CoA
 Trong máu: vận chuyển chủ yếu dạng kết hợp
 Chuyển hóa ở gan, bài tiết qua đường mật và thận

7. Cholesterol
Pregnenolone
Progesterone 17-OH-Pregnenolone
17-OH-Progesterone
Cortisol AndrogenAldosterone

8. ALDOSTERON – tính sinh m ngạ
Tăng tái h p thu Na+ và bài xu t K+ ng l n xa vàấ ấ ở ố ượ
ng góp:ố
Tăng th tích d ch ngo i bào 5-15% , tăng HA đ ngể ị ạ ộ
m ch 15 -25 mmHgạ
Tăng tái h p thu Na+ và bài xu t K+ ng tuy n m hôiấ ấ ở ố ế ồ
và n c b tướ ọ
Đi u hòa bài ti t:ề ế
•Tăng K ngo i bào: tăng ti tạ ế
•Tăng ho t đ ng h RAA: tăng ti tạ ộ ệ ế
•Tăng Na ngo i bào: gi m ti tạ ả ế

9. CORTISOL – chuy n hóaể
Chuy n hóa glucid: tăng đ ng huy t (G)ể ườ ế
Tăng E chuy n hóa aaể  G ganở
Tăng huy đ ng aa t mô (c ) vào ganộ ừ ơ
Gi m tiêu th G t bàoả ụ ở ế
Chuy n hóa protid: gi m protein c a t bàoể ả ủ ế
Gi m protein c a t bào: tăng thoái hóa, gi m t ng h pả ủ ế ả ổ ợ
Tăng v n chuy n aa vào t bào ganậ ể ế  G
Tăng aa huy t t ng, gi m v n chuy n aa vào t bào (-gan)ế ươ ả ậ ể ế
Chuy n hóa lipid: tăng lipid máuể
Tăng thoái hóa mô mở ỡ
Tăng oxy hóa ch t béo t doấ ự  năng l ngượ
Tăng l ng đ ng m và r i lo n phân b m : m t, ng c,ắ ọ ỡ ỗ ạ ố ỡ ặ ự
b ng: n ng đ caoụ ồ ộ

10. CORTISOL:
Ch ng stress – tính sinh m ngố ạ : feedback (+), do tăng năng
l ng, tăng d ch ngo i bàoượ ị ạ
Ch ng viêmố : gi m t t c các giai đo n c a quá trình viêmả ấ ả ạ ủ
V ng b n màng lysosomữ ề
 c ch E PPL- A2: gi m t ng h p PG và LTỨ ế ả ổ ợ
Ch ng d ngố ị ứ : c ch gi i phóng histaminứ ế ả
H t o máuệ ạ :
Gi m Eo và Lp; Tăng t o h ng c uả ạ ồ ầ
Gi m kích th c các mô lympho, gi m s n xu t Lp T vàả ướ ả ả ấ
kháng thể
Khác: Tăng bài ti t HCl d ch v ; Tăng áp l c nhãn c u; cế ị ị ự ầ Ứ
ch hình thành x ngế ươ
Đi u hòa bài ti tề ế : ACTH t tuy n yên theo c ch feedbackừ ế ơ ế
và theo nh p sinh h cị ọ

11. ANDROGEN: hormon sinh d cụ
Nam gi i:ớ
tr nam: tăng kích th c d ng v t, phát tri n đ cẻ ướ ươ ậ ể ặ
tính sinh d c th phát.ụ ứ
Ít vai trò ng i l n do l ng bài ti t không đáng kở ườ ớ ượ ế ể
N gi i:ữ ớ
Hi n t ng nam hóa: HC Cushing, u tuy n th ngệ ượ ế ượ
th n, tăng s n th ng th n b m sinhậ ả ượ ậ ẩ
Ít vai trò khi tuy n sinh d c n bình th ngế ụ ữ ườ

12.  Tác d ng và phá h y t i mô đích c a cortisol sau 1-2hụ ủ ạ ủ
và aldosteron sau 30p
 Aldosteron: 6 ng/dl. Bài ti t 150 – 250 mcg/24hế
 Cortisol: 12 mcg/dl. Bài ti t: 15-20 mg/24hế
Sinh lý n i ti t – sinh lý h c 2006 – tr ng đ i h c Y Hà N iộ ế ọ ườ ạ ọ ộ

13.  ĐN: gi m glucocorticoid +/- mineralcorticoid do:ả
 Nguyên phát: suy v th ng th n (b nh Addison)ỏ ượ ậ ệ
 Th phát: gi m s n xu t ACTHứ ả ả ấ
 Nguyên nhân ch y uủ ế
 Tr c 1920: do laoướ
 T 1950: do t mi n (80%), AIDS, suy ganừ ự ễ
 Đ i t ng: n /nam: 2,6/1, tu i 30 – 40ố ượ ữ ổ
 STT c p: th ng th phát c a b nh Addison: gây tr yấ ườ ứ ủ ệ ụ
m ch, h đ ng huy t, r i lo n đi n gi iạ ạ ườ ế ố ạ ệ ả
 Suy th ng th n m n tính – b nh h c n i khoa t p 2 – 2012 – tr ng đ i h c Y Hà N iượ ậ ạ ệ ọ ộ ậ ườ ạ ọ ộ

14.  T mi n (80%)ự ễ
 Lao th ng th n (20%)ượ ậ
 Phá h y tuy n th ng th n:ủ ế ượ ậ
- C t b tuy n th ng th n 2 bênắ ỏ ế ượ ậ
- Thu c Mitotan, ketoconazol, aminoglutethimid, rifampicin,ố
gardenal, dihydan, …
 Ho i t tuy n th ng th n: nhi m n m, giang mai, HIVạ ử ế ượ ậ ễ ấ
(nhi m CMV ?)ễ
 R i lo n đông máu, viêm t c đ ng m ch,nhi m trùngố ạ ắ ộ ạ ễ
huy t, HC Waterhouse - Friderichsenế
 Thâm nhi m: nhi m s t, sarcoidose, K di cănễ ễ ắ
 Thoái tri n tuy n th ng th n b m sinh, lo n d ng ch tể ế ượ ậ ẩ ạ ưỡ ấ
tr ngắ
 R i lo n genố ạ

15.  Dùng corticoid ngo i sinh kéo dàiạ
 U tuy n yên ho c vùng d i đ iế ặ ướ ồ
 Nhi m khu n, thâm nhi m: lao, di căn, ung th , sarcoidoseễ ẩ ễ ư
th n kinhầ
 Nh i máu não, ch y máu não: hc Sheehan, phình đm c nhồ ả ả
trong
 Ch n th ng s nãoấ ươ ọ
 Viêm tuy n yên lympho bàoế
 B t th ng tuy n yên do đ t bi n genấ ườ ế ộ ế
 Thi u ACTH đ n đ cế ơ ộ
 Thi u globulin có tính ch t gia đìnhế ấ

16.  Stress trên suy tuy n yên m nế ạ
 Ch y máu, ho i t th ng th n c pả ạ ử ượ ậ ấ
 Ho i t tuy n yên c pạ ử ế ấ
 Suy th ng th n m n b đi u tr ho c có stress, hượ ậ ạ ỏ ề ị ặ ạ
Na

17.  90% STT m n di n bi n t t và không có bi u hi n lâmạ ễ ế ừ ừ ể ệ
sàng. 25% BN STT c p trên n n STT m n không đ c ch nấ ề ạ ượ ẩ
đoán khi g p các y u t gây stressặ ế ố
 Xu t huy t tuy n th ng th n: gi m đ t ng t 2 lo iấ ế ế ượ ậ ả ộ ộ ạ
hormon gây STT c pấ
 STT nguyên phát do gi m ti t ACTH trong máuả ế
 Tri u ch ng c a STT: do gi m ti t hormonệ ứ ủ ả ế
- Cortisol: m t m i, chán ăn, bu n nôn, h áp, h Na, hệ ỏ ồ ạ ạ ạ
đ ng huy tườ ế
- Mineralcorticoid: m t n c, h huy t áp, h Na, tăng K,ấ ướ ạ ế ạ
nhi m toanễ
- Androgen: r ng lông, m t kinh (n ); suy sinh d c (nam)ụ ấ ữ ụ
- Gi m hormon corticoidả  tăng ti t ACTH, MSH: x m daế ạ

18.  Mệt mỏi:
 Thể xác, tinh thần, sinh dục.
 Ngay từ khi ngủ dậy, tăng dần về chiều, tăng khi gắng sức
 Chậm chạp, vô cảm, trầm cảm
 Gầy sút: do mất muối nước, kém ăn
 Rối loạn tiêu hóa:
 Đau bụng thượng vị, có thể buồn nôn
 làm tăng nặng bệnh; bài tiết dịch vị giảm
 Xạm da, niêm mạc (nền STT tiên phát):
 Da nâu đồng điển hình: vùng da hở, nếp gấp, cọ sát, sẹo
mới, đầu vú, bộ phận sinh dục.
 Đốm màu đen ở niêm mạc má, lợi, sàn miệng

19.  S t, tr y m ch: m ch y u, h HA, t t HA t th , HA k tố ụ ạ ạ ế ạ ụ ư ế ẹ
 H đ ng huy t:ạ ườ ế
 Th n kinh: b n ch n, lãnh đ m ho c lú l n, không t pầ ồ ồ ạ ặ ẫ ậ
trung, bu n ng , l m , ho c kích thíchồ ủ ơ ơ ặ
 Đau c kh p, chu t rútơ ớ ộ
 T l g p c a các TCỷ ệ ặ ủ :
• M t m i, sút cân: 100%ệ ỏ
• X m da: 92%ạ
• H HA 88%ạ
• R i lo n tiêu hóa: 56%ố ạ
• Thèm ăn m n: 19%ặ
• Ch m ch p, tr m c m: 12%ậ ạ ầ ả

20.  Xét nghi m thông th ngệ ườ
 ĐTĐ: đi n th th p, hình nh do r i lo n natriệ ế ấ ả ố ạ
 XQ ng c: tim nh hình gi t n cự ỏ ọ ướ
 XQ b ng: vôi hóa tuy n th ng th n do laoụ ế ượ ậ
 CTM: thi u máu nh c s c, gi m Ba, tăng Eoế ượ ắ ả
 Đ ng máu khi đói th pườ ấ
 ĐGĐ: gi m Na, tăng Kả
 Toan máu, tăng Ca máu
 Cô đ c máu: tăng ure, creặ
 Gi m kh năng th i n c t do, Na ni u tăngả ả ả ướ ự ệ

21.  Đ nh l ng hormonị ượ
 Cortisol huy t t ng (8h sáng): < 80-540 nmol/lế ươ
 17 OH corticosteroid ni u th p < 3 mg/24hệ ấ
 17 cetosteroid ni u th p <5 mg/24h (nam), <3 mg/24hệ ấ
(n )ữ
 Aldosteron <140 – 690 nmol/24h
 ACTH (BT: <11 pmol/l)
• >55,5: STT tiên phát
• <4,4: STT th phátứ

22.  Nghiệm pháp động
 Test synacthene (cosyntropin) nhanh: định lượng cortisol
8h  synacthene immediate 0,15mg IV hoặc IM  định
lượng cortisol sau 1h (bt: >500 – 550 nmol/l)
• STT tiên phát: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít
• STT thứ phát: thay đổi ít hoặc không đủ cao
 Test synathene chậm: định lượng cortisol 8h 
synacthene retard 1 mg IM  định lượng cortisol sau 30p,
1h, 2h, 3h, 4h, 5h (bt: >500 – 550 nmol/l)
• Kết quả (-): sau 1h: cortisol tăng gấp 2; sau 2-3h: tăng gấp
3; sau 4-5h: tăng gấp 4  STT nguyên phát
• Kết quả (+): không tăng cortisol máu  STT tiên phát

23.  Nghiệm pháp động
 Nghiệm pháp Robinson (gây đái nhiều): bn uống 15 ml
nước/kg lúc 7-8h sáng  lấy nước tiểu 9h, 11h, 12h đo
số lượng, tỉ trọng
• Bình thường: nước tiểu nhiều nhất sau 2h, sau 3h được
¾ số lượng, tỉ trọng < 1,005
• STT: 2/3 số lượng nước tiểu sau 3h, tỉ trọng > 1,005
 Test khác (nguy hiểm)
• Test metopyrone:
• Test giảm đường huyết bằng insulin: tiêu chuẩn vàng
phân biệt STT cấp tiên phát và thứ phát

24.  Mệt do nguyên nhân tâm thần
 Da đen, xạm da: hemochromatose, dân tộc, tăng
nhạy cảm tia cực tím sau dùng thuốc, bệnh Crohn

25. STT tiên phát STT thứ phát
Lâm sàng • TC của thiếu cả 3 hormon
• Sạm da, sạm niêm mạc
• Không có suy tuyến yên:
sinh dục, suy giáp
• TC của thiếu glucocorticoid,
• Da niêm mạc nhợt nhạt
• Biểu hiện suy tuyến yên: sinh
dục, suy giáp, đái tháo nhạt, đau
đầu, giảm thị lực
Xét nghiệm • Cortisol máu nền 8h thấp
• Định lượng ACTH máu cao
• Cortisol máu nền 8h thấp
• Định lượng ACTH máu thấp
hoặc bình thường
Nghiệm pháp
thăm dò
• Nghiệm pháp kích thích
ACTH (synacthen nhanh)
(-)
• Nghiệm pháp kích thích ACTH
(synacthen nhanh) đáp ứng
• Test insulin: không đáp ứng

26.  STT tiên phát:
 Lao tuyến thượng thận: 1-2 năm sau, vôi hóa tuyến thượng thận,
không có kháng thể kháng tuyến thượng thận
 Tự miễn; nữ trẻ; HLAB8, DW3 (+); kháng thể kháng thượng thận
(+), bệnh tự miễn phổi hợp; không có tiền sử lao, không vôi hóa
 Do thầy thuốc: điều trị op’DDD, ketoconazol (nizoral), Cushing,
phẫu thuật cắt tuyến thượng thận 2 bên, PT cắt u thượng thận 1
bên
 Bệnh hệ thống: hemochromatose, Wilson
 Xâm lấn thượng thận: leucemia, Hodgkin, di căn ung thư phổi,
lưỡi, dạ dày, lympho
 Nhiễm trùng: HIV, mycobacteria, toxoplasma
 Chảy máu thượng thận 2 bên: sau PT, điều trị chống đông, HC
W-F

27.  STT thứ phát
 Tiến triển từ từ:
• Adenome tuyến yên, u sọ hầu, di căn ung thư tới tuyến
yên
• Điều trị: tia xạ tuyến yên hoặc vùng đầu; phẫu thuật sọ
não
• Điều trị corticoid dài ngày, HC hố yên rỗng
 Tiến triển đột ngột:
• Tràn máu tuyến yến, phình động mạch cảnh trong, HC
Sheehan
• Sau PT tuyến yên trong HC Cushing
• Chấn thương sọ não,

28.  Glucocorticoid:
 Hydrocortison:
• Thể trung bình: 20 -30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần
(sáng 2/3, chiều 1/3) (uống hoặc tiêm)
• Khi stress: tăng liều gấp 2-3 lần
 Hoặc prednison: 5-7,5 mg/ngày
 Mineralcorticoid: flurohydrocortison
 9-alpha flurohydrocortison: florinef 50mcg*1-2
viên/ngày, uống sáng. Liều cao có thể gây phù,
suy tim, tăng huyết áp (10% -20% TH cấp chỉ cần
dùng GC)

29.  hormon thay thế khi phẫu thuật
 trước mổ: Hydrocortison 100 mg IM
 Tại phòng mổ: hydrocorison 50 mg IV/6h
 Sau mổ: hydrocortison 25 mg/6h * 3-5 ngày
 Bn sốt, hạ HA: tăng liều hydrocortison lên 200 –
400 mg/ngày

30. chế độ ăn, sinh hoạt
Ăn đủ đường muối
Tăng liều hydrocotisol khi cần
Tránh các yếu tố mất bù

31.  Bảo đảm dấu hiệu sống
 Bù nước điện giải: 2-3 l NaCl 0,9% hoặc Glu 5%
pha thêm NaCl nếu đường huyết thấp duy trì CVP

32.  Hormon thay thế
 Hidrocortison: 100 mg IV/6h  ổn định: 50 mg
IV/6h * 4-5 ngày. Có thể kết hợp flurohydrocortion
(không cần dùng khi liều cortisol > 50 mg/ngày)
 Duy trì (STT mạn).Tăng liều khi có stress
 Khi chưa rõ chẩn đoán: dùng dexamethasone 4 –
6 mg IV/12h trước np

33.  Theo dõi:
 Dấu hiệu sinh tồn
 Cận lâm sàng: điện giải, đường huyết,…

34.  STT xảy ra khi thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối
glucocorticoid +/- mineralcorticoid
 Triệu chứng chính: rối loạn nước, điện giải, đường
huyết
 Chẩn đoán: giảm cortisol máu + test synacthene
 Điều trị STT cấp:điều chỉnh các rối loạn + cortisol thay
thế
 Điều trị STT mạn: duy trì cortisol thay thế + hạn chế đợt
mất bù
 Cần nghĩ tới STT cấp ở bn trụy mạch không đáp ứng
điều trị

35.  1. W. Arlt và B. Allolio (2003). Adrenal insufficiency. The Lancet, 361 (9372), 1881-1893.
 1. K. L. Becker (2001). Principles and practice of endocrinology and metabolism, Lippincott Williams &
Wilkins,
 1. W. Arlt và P. M. Stewart (2005). Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism, and action.
Endocrinology and Metabolism Clinics, 34 (2), 293-313.
 1. S. Melmed (2016). Williams textbook of endocrinology, Elsevier Health Sciences,
 1. K. E. Henderson, T. J. Baranski, P. E. Bickel và cộng sự (2008). The Washington Manual
Endocrinology Subspecialty Consult, Lippincott Williams & Wilkins,
 MIMS Endocrinology Guide