2. Mục tiêu bài giảng
• Phát hiện được các xuất huyết trong sọ ( não, màng
não, máu tụ )
• Mô tả năm triệu chứng sớm cũa nhồi máu não
• Phát hiện được huyết khối trong lòng động mạch
• Chẩn đoán được động mạch tổn thương
• Xác định được mức độ tổn thương
• Phát hiện triệu chứng thoát vị thùy thái dương
3. Giá trị chẩn đoán cũa CT Scan
• Thăm khám lâm sàng không phân biệt được nhồi
máu não và xuất huyết não
• CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết
não, máu tụ , xuất huyết màng não ( 95%)
• CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường
trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não ( 50% )
• Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an
toàn và sẵn có trong các trường hợp tai biến mạch
máu não
4. The Nobel Prize in Medicine 1979
Allan M. Cormack
Tufts University Medford, MA, USA
Godfrey N. Hounsfield
Central Research Laboratories, EMI
London, United Kingdom
5. Sinh lý bệnh
• Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn
vị Hounsfield ( Hu )
• Nước : 0 Hu
• Xương : 1000 Hu
• Không khí : -1000 Hu
• Chất xám : 35-40 Hu
• Chất trắng : 20 Hu
• Xuất huyết : 40-90 Hu
• Vôi hóa : >120 Hu
6. Sinh lý bệnh
• Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô
não ( độ hấp thu tia X )
• Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm
tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ
• Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì
CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield
• Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên
có thể nhận thấy được tổn thương.
7. Các thay đổi cũa CT Scan
• Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần
theo thời gian thiếu máu não
• Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương
và độ nặng cũa tình trạng thiếu máu
• Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút
→ Hoại tử = phù não = giảm đậm độ
• Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu
máu nhưng còn có khả năng hồi phục
9. Kỷ thuật CT Scan
• Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng
phân biệt độ đậm nhạt cũa mắt)
• Khoãng cách hai lớp cắt là
4 mm với hố sau
2 mm vùng hố yên
8 mm ở bán cầu
• Khảo sát không dùng thuốc cản quang
11. Thùy trán
Thể chai
Thùy đính
Não thất IV
Sừng trước
não thất bên
Mạng màng
mạch
Sừng sau não
thất bên
12. Nhân đậu
Cánh tay sau
bao trong
Đồi thị
Sừng trán não
thất bên
Nhân đuôi
Vách trong suốt
Bể trên tiểu não
Thùy nhộng
Thùy chẩm
13. Sừng trán não
thất bên
Nhân đuôi
Nhân đậu
Não thất III
Khe Sylvius
Thùy đảo
Củ trung não
Bể củ trung não
Tiểu não
Tay trước bao
trong
Khe Sylvius
Cống Sylvius
14. Thùy trán
Khe liên bán cầu
Não thất III
Bể liên cuống não
Cuống não
Tiểu não
15. Liềm não
Thùy trán
Khe Sylvius
Bể trên yên
Cầu não
Lều tiểu não
Não thất IV
Tiểu não
Khe Sylvius
Thùy thái dương
16. Liềm não
Lưng yên
Thùy thái dương
Bể trước cầu não
Xương chủm
Não thất IV
Tiểu não
Thùy trán
Tuyến yên
17. Các bước đơn giản đọc CT Scan
• Có xuất huyết hay không ?
• Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng
không ?
• Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch
hay không ?
• Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ?
• Ðánh giá độ rộng cũa tổn thương
18. Phát hiện xuất huyết
Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy
trong các bệnh lý:
Tụ máu ngoài màng cứng,
Tụ máu dưới màng cứng
Xuất huyết màng não
Xuất huyết não thất
Xuất huyết trong não
• Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền
• Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact
20. Có xuất huyết hay không ?
Xuất huyết màng não Máu tụ ngoài màng
cứng
Máu tụ dưới màng
cứng
21. Phân biệt xuất huyết và vôi hóa
• Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và
không có hiệu ứng choán chổ
• Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung
quanh và có hiệu ứng choán chổ
• Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting)
Vôi hóa > 120 Hu
Xuất huyết = 40-90 Hu
28. Tìm dấu hiệu huyết khối trong động mạch
• Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết
khối trong lòng mạch máu, gặp tại :
Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign )
Nơi tận cùng động mạch cảnh trong
Động mạch thân nền
• Ðây là một triệu chứng tiên lượng nặng vì vùng
nhồi máu lớn
• Tuy nhiên cần lưu ý trong trường hợp triệu chứng
xuất hiện đối xứng hai bên ( vôi hóa ), bên có
huyết khối phải tăng quang nhiều hơn.
30. Dot’s sign: hình ảnh tăng đậm độ của các nhánh động mạch não giữa trong khe sylvius
31. H ình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA
32. Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu
Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện
do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất
xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở
đây cao hơn
• Xóa mờ nhân đậu
• Dấu ru băng thùy đảo
• Mờ rãnh Sylvius
• Mờ các rãnh vỏ não
• Giảm đậm độ nhu mô
33. Xóa mờ nhân đậu
• Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu
• Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình
thường có thể phân biệt rõ nhân đậu
• Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản
quang giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân
biệt được
• Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có
thể ở một phần hay toàn thể nhân đậu
35. Dấu ru băng thùy đảo
• Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula )
• Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp
chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía
ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu
đen
• Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm
đậm độ và không còn phân biệt được.
36.
37. Mờ khe Sylvius
• Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CT nhờ chứa
dịch não tủy
• Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề
dầy hay mất hẳn nên không còn phân biệt được
• Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và
dấu ru băng thùy đảo
39. Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô
• Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm
đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu )
• Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm
lượng dịch não tủy tại các rãnh này
• Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và
rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa
vùng nhồi máu.
41. Xác định thời gian nhồi máu
• Phân biệt nhồi máu mới và cũ
Giảm đậm độ ít : vài giờ
Giảm đậm độ dể nhận thấy : vài ngày
Giảm đậm độ nhiều : một tới hai tuần
Nhuyễn não : trên một tháng
• Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi
máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết
vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy.
• Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất
huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba.
46. Xác định mức độ tổn thương
• Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi
phối cũa một động mạch não hay chỉ một phần
• Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi
máu sẽ bị tại vùng ranh giới cũa các nhánh chính
hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction )
• Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong
điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa
trong các thuyên tắc từ tim
47. Vùng phân bố động mạch
Não trước Não giữa Não sau
54. Mức độ tổn thương động mạch não giữa
• Thường sử dụng trong trường hợp tắc động mạch
não giữa
• Vùng não bị tổn thương
< 33% vùng chi phối động mạch não giữa
> 33% vùng chi phối động mạch não giữa
• Hiện nay áp dụng thang điểm Aspects chính xác
hơn quy tắc 1/3
56. Vùng chi phối cũa động mạch não giữa
Dưới 1 thùy <33%, trên 2 thùy > 33% (Von Kumar)
<33% >33% >33%
57. Alberta Stroke Program Early CT Scoring
(ASPECTS)
• Áp dụng tại Foothills Hospital, Calgary, Alberta
• Đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não
giữa
• Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn
• Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân nền
• Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía
trên nhân nền ( không thấy nhân nền )
• Vùng phân bố cũa động mạch não giữa được chia
làm 10 vùng
58. Alberta Stroke Program Early CT Scoring
(ASPECTS)
• Bốn vùng dưới vỏ
• - Nhân đuôi - Caudate (C )
- Nhân đậu - Lentiform (L)
- Thuỳ đảo - Insular (I)
- Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T).
59. Alberta Stroke Program Early CT Scoring
(ASPECTS)
• Sáu vùng vỏ
• M 1,2,3 Tương ứng vùng cũa nhánh trước,
giữa và sau cũa động mạch não giữa
M 4,5,6 Vùng tương ứng với các nhánh trên
nhưng ở cao hơn
• Bình thường 10 điểm
• Tổn thương mổi vùng trừ một điểm
61. M1
M2
M3
M4
M5
M6
I
C
L
T
Cách tính thang điểm ASPECTS
62. Giá trị thang điểm Aspects
• Áp dụng trong điều trị với rTPa
• Nếu Aspects dưới 7 thì không sử dụng
• Theo nghiên cứu Ecass1 (European Cooperative
Acute Stroke Study) thì tổn thương trên 1/3 động
mạch não giữa sẽ có nguy cơ xuất huyết cao khi
dùng rTPa
• Trong nhồi máu do thuyên tắc từ tim thì nếu tổn
thương trên 1/3 thì cũng không dùng ngay thuốc
kháng đông
63. Phát hiện thoát vị thùy thái dương
• Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong
nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn
• Có thể phát hiện trên CT scan bằng triệu chứng
mất bể trên tuyến yên hay mất bể củ trung não
• Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp
nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não
giữa hay xuất huyết não
68. Kết luận
• CT Scan là công cụ hữu ích trong chẩn đoán tai biến
mạch máu não
• CT Scan giúp chẩn đoán xuất huyết não, xuất huyết
màng não, máu tụ ngoài hay dưới màng cứng
• Trong nhồi máu não CT Scan cho thông tin về
Vị trí
Độ nặng
Kích thước vùng nhồi máu
• CT Scan giúp phát hiện thoát vị thái dương
69. Bệnh án minh họa
• Sau đây là một số bệnh án kèm hình ảnh CT
scan, MRI
• Các bạn hay quan sát và trả lời các câu hỏi
70. Trường hợp 1
• Phụ nữ 60 tuổi nhập viện sau khi bị liệt đột
ngột nửa người bên trái 3 giờ trước đó
• CT Scan thực hiện lúc nhập viện
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
79.
80.
81.
82.
83. Trường hợp 1
• Chẩn đoán : Nhồi máu não do tắc nhánh giữa
của động mạch não giữa
84. Trường hợp 2
• Bệnh nhân nam 50 tuổi, đột quỵ và hôn mê 1
giờ 30 phút trước khi nhập viện
• Nhập viện trong tình trạng vật vã
• Gáy cứng
85.
86.
87.
88.
89.
90. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
94. Trường hợp 2
• Chẩn đoán : Xuất huyết màng não và não thất
95. Trường hợp 3
• Bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì liệt nữa
người trái trước đó 2 giờ
• Bệnh nhân có tiền căn mổ thay van hai lá và
được điều trị kháng đông
• Bệnh nhân tự ngưng thuốc kháng đông
• Xét nghiệm đông máu bình thường
• CT Scan thực hiện lúc nhập viện
96.
97.
98.
99.
100.
101. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
104. • Bệnh nhân được điều trị với rTPa
• CT Scan được thực hiện lần hai sau 26 giờ
105.
106.
107. Trường hợp 3
• Chẩn đoán : Nhồi máu não do thuyên tắc
(embolie) động mạch não giữa
108. Trường hợp 4
• Bệnh nhân nam 73 tuổi nhập viện sau khi bi
yếu đột ngột nửa người bên trái trước đó 1 giờ
55 phút
• Bệnh nhân tỉnh táo, yếu nửa người trái, tim có
rung nhỉ
• CT Scan được thực hiện
109.
110.
111.
112.
113. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
117. Trường hợp 4
• Bệnh nhân được điều trị với Activase
• Sau 10 giờ tình trạng tri giác xấu hơn
• CT lần hai
118.
119.
120.
121.
122. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
126. • 28 giờ sau bệnh nhân được làm CT Scan lần
thứ ba
• Hình ảnh phù não nặng và có tụt não thùy thái
dương và tụt não dưới liềm
• Bệnh nhân tử vong
127.
128.
129. Trường hợp 5
• Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện trong tình
trạng lú lẫn và hơi kích động
• Bệnh nhân có một cơn co giật sau khi bị chấn
thương đầu do tai nạn
• Không có triệu chứng thần kinh định vị nào
khác
• CT Scan
130.
131.
132.
133.
134. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
135. Trường hợp 5
• Hình ảnh CT Scan bình thường
• Bệnh nhân được xuất viện sau vài ngày theo
dỏi
• Chẩn đoán : Ðộng kinh sau chấn thương sọ não
136. Trường hợp 6
• Bệnh nhân nữ 58 tuổi nhập viện vì nhức đầu
bên trái từ 2 tuần nay
• 6 tháng nay bệnh nhân có yếu nhẹ nửa người
bên phải
• CT không cản quang
137.
138.
139.
140. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
145. Trường hợp 6
• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền
146. Trường hợp 7
• Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì có cơn co
giật toàn thân trước đó 1 giờ
• Bệnh nhân không có tiền căn co giật
• Khám : bệnh nhân có vẽ hơi lú lẫn nhưng
không có triệu chứng định vị nào khác
• CT Scan
147.
148.
149.
150.
151.
152. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
157. Trường hợp 7
• Chẩn đoán : Dị dạng động tĩnh mạch
158. Trường hợp 8
• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì lú lẫn
• Bệnh nhân có tiền căn rung nhỉ và nhồi máu
vùng chẩm trái 6 năm trước
• CT Scan
159.
160.
161.
162.
163.
164. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
167. Trường hợp 9
• Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì nhức đầu
dữ dội xảy ra trước đó 3 giờ
• CT Scan
168.
169.
170.
171.
172. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
174. Trường hợp 9
• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền
175. Trường hợp 10
• Bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền căn ung thư
buồng trứng di căn và viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng nhập viện vì yếu nữa người trái trước đó
6 giờ
• Tiền căn liệt mặt trái 6 tháng trước đã hồi phục
• Khám: Yếu nữa người trái sức cơ 2/5
• CT Scan
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
186. Trường hợp 10
• Chẩn đoán:
• Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não
giữa bên phải
• Có các vùng nhồi máu kiểu lưu lượng thấp củ
ở hai bán cầu (watershed infarcts )
187. Trường hợp 11
• Bệnh nhân nam 62 tuổi nhập viện vì nói khó và
yếu nửa người phải tăng dần
• CT Scan
188.
189.
190.
191.
192.
193. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
197. Trường hợp 11
• Chẩn đoán bằng sinh thiết
• Astrocytoma
198. Trường hợp 12
• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì liệt nữa
người phải 8 ngày trước khi nhập viện
• Bệnh nhân liệt hoàn toàn nữa người phải và
mất ngôn ngữ
• CT Scan
199.
200.
201.
202.
203.
204. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
206. Trường hợp 12
• Chẩn đoán : tắc động mạch não trước, não giữa
và não sau bên trái
207. Trường hợp 13
• Bệnh nhân nam 43 tuổi tự nhiên xuất hiện cơn
co giật toàn thân và hôn mê
• Khi nhập viện bệnh nhân có huyết áp cao
• Hội chứng màng não
• CT Scan
208.
209.
210.
211.
212. Thấy gì trên hình này
• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay
giảm đậm độ
• B Dãn não thất
• C Xuất huyết
• D Khối choán chổ
• E Dị dạng động tĩnh mạch
• F Không có gì bất thường
