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FM-居家個案報告
- 2. 家系圖 APGAR 家庭 問卷 家庭圈 第二部分 家庭功能評估 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 居住 平面 居家 環境 無障礙 設施 第三部分 環境評估 大綱 I
- 5. 姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 居家護理師： 醫師： 訪視日期： 訪視對象： 林 O 雄 男 78 歲 6815549 陳佩華 R 林穎隆 PGY 馬培茹 I 林宜 慧 2016.08.22 案主 , 案主妻 , 案主媳婦 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估
- 6. 案由 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 79 歲林先生，本身有心臟病、高血壓及攝 護腺肥大病史。今年三月因急性腦中風住 院。中風後右半側偏癱、臥床、廣泛性失 語症在家照護。 中風後無法下床， 5/11 收為居家個案。經 居家護理師協助申請居家復健 (6 月初 ) 。 主要照護人：外傭，案主妻子 進食：一般正常飲食 大便：可自解 ( 偶爾需協助 ) 小便： Foley(BPH) 心臟病、高血壓及 BPH: 有規則服 藥
- 7. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 S: 1.Painful sensation with urine retention after Foley catheter insertion about 10 days 2.Right leg weakness with painful sensation after rehabilitation
- 8. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 O: General appearance ： chronic ill-looking Vital signs (T,P,BP) ： 37,65,144/79 Consciousness ： E4V3M6 HEENT ： pale conjunctiva (-) ， icteric sclera (-) Chest ： bilateral clear breathing sounds ， op scar Heart ： irregular heart beats(Af) ， no murmur Abdomen ： hyperactive bowel sound, mild tympanic sound Extremities ： no pitting edema Neurological examination ： R’t leg muscle power 4, R’t Babinski sign(+) 5 5 4 5
- 9. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 A: 1.Acute cerebral infarction over left MCA territory, suspect embolic type, s/p rt-PA on 3/23, with right hemiparesis, global aphasia and neurogenic bladder(onset:2016/3/22) 2.Hypertention 3.Hyperlipidemia 4.CAD with TVD s/p CABG, only GSV to LCx patent, s/p PTCA+stent in 2016/2 5.Paroxysmal Af with MVR 6.BPH with AUR s/p Foley insertion(3/23-)
- 10. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 Current medication: IsoBIDE Tab 10mg PO 1 TAB TID Plavix Tab 75mg(Clopidogrel) PO 1 TAB QD Flutafin 200mg(Acetylcystine) ) PO 1 TAB TID Tamso SR Cap 0.2mg(Tamsulosin) PO 1 TAB QDPC ASPIRIN PROTECT 100 mg PO 1 TAB QDAC Famo Tab 20mg(Famotidine) PO 1 TAB BIDPC
- 11. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 P: 1.Keep current medication 2.Rehabilitation program 3.Foley reinsertion QWPRN
- 12. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 一、進食 10 5 0 o 自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食 眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。 o 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 o 無法自行取食或耗費時間過長。 二、輪椅與床位 間的移動 15 10 5 0 o 可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。 o 需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要 口頭指導。 o 可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。 o 需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。 三、個人衛生 5 0 o 可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。 o 需要別人幫忙。 四、上廁所 10 5 o 可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用 便盆者，可自行清理便盆。 o 需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用 便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。 前
- 13. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 一、進食 10 5 0 o 自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食 眼前的食物。若需進食輔具時，應會自行穿脫。 o 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 o 無法自行取食或耗費時間過長。 二、輪椅與床位 間的移動 15 10 5 0 o 可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。 o 需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要 口頭指導。 o 可自行從床上坐起來，但移位時仍需別人幫忙。 o 需別人幫忙方可坐起來或需別人幫忙方可移位。 三、個人衛生 5 0 o 可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭髮。 o 需要別人幫忙。 四、上廁所 10 5 o 可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用 便盆者，可自行清理便盆。 o 需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用 便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。 後
- 14. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 五、洗澡 5 0 o 可獨立完成（不論是盆浴或沐浴）。 o 需別人幫忙。 六、行走於平地 上 15 10 5 0 o 使用或不使用輔具皆可獨立行走 50 公尺以上。 o 需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50 公尺以上。 o 雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及 接近桌子、床沿）並可推行輪椅 50 公尺以上。 o 需別人幫忙。 七、上下樓梯 10 5 0 o 可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖） o 需要稍微幫忙或口頭指導。 o 無法上下樓梯。 八、穿脫衣服 10 5 0 o 可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。 o 在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。 o 需別人幫忙。 前
- 15. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 五、洗澡 5 0 o 可獨立完成（不論是盆浴或沐浴）。 o 需別人幫忙。 六、行走於平地 上 15 10 5 0 o 使用或不使用輔具皆可獨立行走 50 公尺以上。 o 需要稍微的扶持或口頭指導方可行走 50 公尺以上。 o 雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門、及 接近桌子、床沿）並可推行輪椅 50 公尺以上。 o 需別人幫忙。 七、上下樓梯 10 5 0 o 可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖） o 需要稍微幫忙或口頭指導。 o 無法上下樓梯。 八、穿脫衣服 10 5 0 o 可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。 o 在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。 o 需別人幫忙。 後
- 16. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 九、大便控制 10 5 0 o 不會失禁，並可自行使用塞劑。 o 偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。 o 需別人處理（挖大便）。 十、小便控制 10 5 0 o 日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。 o 偶爾會尿失禁，（每週不超過一次）或尿急（無法等待 便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。 o 需別人處理。總 分 10 前
- 17. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 項 目 分數 內 容 九、大便控制 10 5 0 o 不會失禁，並可自行使用塞劑。 o 偶爾失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。 o 需別人處理（挖大便）。 十、小便控制 10 5 0 o 日夜皆不會尿失禁，並可自行使用塞劑。 o 偶爾會尿失禁，（每週不超過一次）或尿急（無法等待 便盆或無法即時趕到廁所）或需別人幫忙處理。 o 需別人處理。總 分 後
- 18. 75 分
- 19. 個案 資料 家庭 訪視 ECOG 營養 評估 第一部分 個案評估 活動能力評估表 (ECOG) 病人可完全活動，不受任何限制。 病人能步行及維持輕度工作，如簡單家務、辦公，但受限於體力消 耗大的活動 病人能步行及維持自我照顧，但無法進行辦公或家務， 50% 以上清 醒時間可以起床活動，不必限制於床上或椅子上。 只能維持有限自我照顧，超過 50% 以上清醒時間活動限制於床上或 椅子上。 完全無法動，不能進行任何自我照顧，且完全限制於床上或椅子上 。 0 級： 1 級： 2 級： 3 級： 4 級：
- 20. 個案 資料 家庭 訪視 ECOG 營養 評估 第一部分 個案評估 活動能力評估表 (ECOG) 病人可完全活動，不受任何限制。 病人能步行及維持輕度工作，如簡單家務、辦公，但受限於體力消 耗大的活動 病人能步行及維持自我照顧，但無法進行辦公或家務， 50% 以上清 醒時間可以起床活動，不必限制於床上或椅子上。 只能維持有限自我照顧，超過 50% 以上清醒時間活動限制於床上或 椅子上。 完全無法動，不能進行任何自我照顧，且完全限制於床上或椅子上 。 0 級： 1 級： 2 級： 3 級： 4 級：
- 21. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 Mini Nutritional Assessment A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties? 0 = severe decrease in food intake 1 = moderate decrease in food intake 2 = no decrease in food intake 2 B Weight loss during the last 3 months 0 = weight loss greater than 3kg (6.6lbs) 1 = does not know 2 = weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss 3 C Mobility 0 = bed or chair bound 1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2
- 22. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 Mini Nutritional Assessment D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months? 0 = yes 2 = no 2 E Neuropsychological problems 0 = severe dementia or depression 1 = mild dementia 2 = no psychological problems 1 F Body Mass Index (BMI) = weight in kg / (height in m) 2 0 = BMI less than 19 1 = BMI 19 to less than 21 2 = BMI 21 to less than 23 3 = BMI 23 or greater 2 56.5kg/160cm BMI=22.07
- 23. 個案 資料 家庭 訪視 巴氏 量表 營養 評估 第一部分 個案評估 Screening score 12 12-14 points Normal nutritional status V 8-11 points At risk of malnutrition 0-7 points Malnourished
- 26. 家系圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 動態變化： 民 26 個案出生 民 52 個案結婚 民 53 長子出生 民 55 次子出生 民 80 長子結婚 民 81 長子大兒子出生 民 82 長子全家移居國外 民 85 次子大兒子出生 民 89 次子二兒子出生 民 105 外傭阿雅來到 重要關鍵事件： 民 82 長子到紐西蘭讀博士 民 86 次媳診斷 pituitary tumor 於高雄榮總開刀 民 90 長子全家移居美國 民 89 次子大兒子考上中山醫 民 105 個案中風 家庭型態：主幹家庭 家庭周期： Stage 7 老化的家庭 家庭型態：主幹家庭 家庭周期： Stage 7 老化的家庭
- 27. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 家庭 APGAR 問卷 part I 填表人：黃淑卿 ( 次媳 ) 經 常 有 時 很 少 1. 當我有麻煩和煩惱時我可以從家庭得到滿意的幫助 V 2. 我很滿意家人和我討論事情及分擔問題的方式 V 3. 當我想要做一件新的事情時家人都會給我滿意的接 受和支持 V 4. 我很滿意家人對我的情緒表示關心和愛護的方式 V 5. 我和家人可以共度愉快的時光 V 總分： 10 分 家庭功能無障礙
- 28. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 家庭 APGAR 問卷 part II 填表人：黃淑卿 ( 次媳 ) 誰和您同住在家裡 ? 請按他們與您的親密度依序寫下 同住家裡 相處關係 關係 年齡 性別 好 普通 不好 公公 79 男 V 婆婆 76 女 V 先生 51 男 V 大兒子 21 男 V 二兒子 17 男 V
- 29. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 家庭 APGAR 問卷 part II 填表人：黃淑卿 ( 次媳 ) 如果您和家人不住在一起， 請寫出您最常求助的人 不同住家裡 相處關係 關係 年齡 性別 好 普通 不好 母親 76 女 V 二姐 57 女 V 三姐 54 女 V 四姐 53 女 V
- 30. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 填表人：黃淑卿 ( 次 媳 ) 1.婆婆 2.公公 3.先生 4.自己 5.大兒子 6.小兒子 7.外傭
- 31. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 Section 1 A. 家庭主要宗教信仰：佛道混合 B. 家庭宗教信仰崇拜程度：偶而拜拜 Section 2 A. 您家中訂閱幾種報紙：一種 B. 您家中看電視的頻率平均是：每天看 C. 您家中看電視最多的人是：長輩 D. 您家人最常看、最喜愛的電視節目是： 新聞節目、社教節目
- 32. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 Section 3 A. 您家中住屋是：自有 1 棟 B. 您的居住環境：優美 C. 您居家佔地多少坪：大於 40 坪 D. 您家中外出工具是：自用汽車 1 輛 E. 您家中平均每月收入有：大於 4 萬 F. 您家中有哪些設備： 電視、冰箱、洗衣機、冷氣機、錄影機、音響設備、 電腦、鋼琴、熱水器、電子鍋、瓦斯爐、電子鍋、瓦 斯爐、電話、微波爐
- 33. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 Section 4 您參加本院家庭醫師制度的主要目的是： 家中有慢性病人 Section 5 目前您家中最大的困難是： 疾病 ( 案主 ) Section 6 A. 您全家人相聚一起的機會：每 天 B. 最常缺席的人是：沒有 Section 7 您全家人溝通意見的時機：每天都有機會 溝通意見的場合都在：看電視時
- 34. 家系 圖 APGAR 家庭 問卷 家庭 圈 第二部分 家庭功能評估 Section 8 您家裡討論事情時，大多以誰的意 見為主：長輩 Section 9 您家中管教子女的方式以誰的意見 為主：先生、太太 Section 10 您全家人假日的休閒活動方式是： 其他 ( 出外踏青 )
- 56. 第四部分 PRACTICE McGill 家庭評估表P P-Presenting problems 右下肢無力 經居家護理師協助申請居家復健。目前已可以自行下床 走動、公園散步，可遵循復健師指導上下樓梯。 尿管 個案原有前列腺肥大病史規則服藥。中風後併發神經性 膀胱後，因急性尿滯流放置尿管 ( 自 2016/3/23) 。居 家安寧其間，因不明原因，於尿管放置 10 天左右會出 現疼痛及尿滯留症狀，經居家護理師協助申請長照後， 可每月更換尿管達四次。與家屬協議後於 8/22 安裝導 尿管控制閥。
- 57. 第四部分 P R ACTICE McGill 家庭評估表R R-Role 臨床決策主要由案妻決定，次子、次媳及外 傭皆會參與決策討論 次媳為鋼琴老師 外傭為主要照顧者，意見受案主家庭重視
- 58. 第四部分 PR A CTICE McGill 家庭評估表A A-Affect 個案中風前個性溫和，有困難或心事會跟家 人互相討論 個案中風後併發失語症，表達或理解力受損 ， 常以肢體語言溝通
- 59. 第四部分 PRA C TICE McGill 家庭評估表C C-Communication 個案中風後併發失語症，表達或理解力受損 ， 常以肢體語言溝通
- 60. 第四部分 PRAC T ICE McGill 家庭評估表T T-Time 家庭週期： Stage7 老化的家庭
- 61. 第四部分 PRACT I CE McGill 家庭評估表I I-Illness 目前高血壓及心血管疾病以藥物控制良好 居家復健定其執行，右側肢體及行走逐漸進步 導尿管均由居家照護定期更換，中風出院後未 曾感染 目前規則於本院 神經內科追蹤及治療
- 62. 第四部分 PRACTIC E McGill 家庭評估表E E-Ecology or environment 經濟主要由次子及次媳賺取主要收入，經濟狀 況小康 個案中風後積極復健，常會到住家附近及公園 走動
- 63. 家屬個案 第五部分 計劃
- 64. 個案 第五部分 計劃 中風後復健 在家可由外傭協助活動，以防跌倒 持續氣 床使用，隨時注意有無壓瘡產生墊 尿管照護 注意尿管為生與清潔護理 安裝導尿管控制閥後更能提升案主活動自由度
- 65. 第五部分 計劃 建議家屬若感到身心不適應適時尋求醫療協助 目前病人狀況尚穩定恢復中，照顧者可陪同出外散心 鼓勵大兒子有空時多回來看個案及照顧者 家屬