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DEFINIZIONE DI POLITERAPIA
• «Uso di più prescrizioni e farmaci da banco,
specialmente da parte della popolazione anziana»
• «prescrizione, somministrazione o uso di più
farmaci rispetto a quelli clinicamente indicati per il
trattamento del paziente»
• «somministrazione di almeno un farmaco non
necessario»
• «utilizzo di cinque o più farmaci concomitanti»
• «utilizzo di tre o più farmaci»
• «utilizzo di due o più farmaci qualora siano farmaci
autoprescritti»
• sopravvivenze più lunghe
• aumento della popolazione anziana con pluripatologia,
• aumento delle indicazioni a terapie croniche
• stratificazione di problemi
• prescrizioni del medico di base
• prescrizioni degli specialisti
• preparati e sostanze autoprescritti
• aumento di soggetti in politerapia
•
PIU’ REAZIONI AVVERSE
• PIU’ INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
• MINORE COMPLIANCE
• MAGGIORI COSTI
A PROPOSITO DI POLITERAPIA 1
Pluripatologia
Comorbidita
Possono essere semplicemente contate il numero delle
malattie per paziente: vi sarà comorbidità quando nello
stesso paziente coesistono 2 o più patologie
Si può considerare il numero delle malattie associate ad
una determinata patologia (patologia indice)
Frequenze percentuali
delle patologie suddivise in gruppi (CIRS)
Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz"
psichiatr.
end.met.
SNCeper.
muc.schel.
gen.ur.
renali
epatiche
gast.int.inf.
gast.int.sup.
ORL
respiratorie
vascolari
ipertensione
cardiache
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
17
25
22
7
8
66
9
10
3
27
32
18
36
Frequenze percentuali del numero
di patologie per paziente
Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz"
N. patologie/paziente
654321
%
40
30
20
10
0
8
17
34
25
17
Prevalenza della comorbidità in relazione al sesso
nelle varie classi di età
Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz"
Classi di età
>9080-9070-7960-69<60
%dipzcon2opiùpatologie
90
80
70
60
Maschi
Femmine
86
86
86
82
67
83
80
82
81
78
2,7 2,7
3,1 3,3 3,4 3,3
2,7 3,0 3,1
2,7
3,3
3,6
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Neoplasiapol...
DiabeteDemenzaS.ansiosodepr...
Ipertensione
CAD
Scompensocar...
TIA/Stroke
Bronchite
BPCOPolmonite
Cirrosi
Comorbidità media di alcune patologie
Zanocchi et al. “La comorbidità nell’anziano: uno studio in 2373 pz.”
Caratteristiche di comorbidità
in alcune patologie
Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz."
B
roncopolm
onite
S
troke
Tum
ore
polm
one
Ip.prostatica
C
A
D
S
com
penso
cardiaco
%dipatologieassociate
30
25
20
15
10
5
0
Demenza
Diabete
Ipertensione
BPCO
Muscolochelettriche
Nessuna associazione
5
24
18
4
4
7
3
5
4
6
3
14
12
11
19
8
25
8
14
17
14 15
10
5
8
1717
11
7
3
4
2
• I pazienti anziani assumono più farmaci dei pazienti giovani adulti…il
90% degli anziani assume almeno un farmaco, e la maggior parte ne
assume due o più
• I più usati sono i farmaci cardiovascolari, gli antipertensivi, gli
analgesici, i sedativi ed i tranquillanti, ed i preparati gastrointestinali
• In ospedale il numero di farmaci prescritti è proporzionale all’età ed
alla lunghezza della degenza…nelle lungodegenze la politerapia è la
regola, con almeno 2/3 dei pazienti che ricevono regolarmente tre o
più farmaci al giorno
• I n ambito istituzionale fino al 75% dei pazienti riceve psicotropi, nella
maggior parte dei casi a fini meramente sedativi
A PROPOSITO DI POLITERAPIA 2
A PROPOSITO DI POLITERAPIA 3
• PIU’ DEL 60% DELLE VISITE MEDICHE SI
CONCLUDONO CON UNA PRESCRIZIONE
• IL 50% DELLE VISITE NEI “PRONTO
SOCCORSO” COMPORTA L’AGGIUNTA DI
ALMENO UN FARMACO
• QUANDO GLI ANZIANI VENGONO DIMESSI
DA UN OSPEDALE, LA META’ CIRCA DEI
LORO FARMACI E’ STATA RIMPIAZZATA
CON FARMACI NUOVI
• Adverse drug reactions:
• Debbono essere considerate virtualmente in ogni
diagnosi differenziale…le ADRs sono un problema
clinico comune nell’anziano (6 to 40%)
• Patient compliance:
• Gli anziani non sono necessariamente meno
complianti alle terapie rispetto ai più giovani
A PROPOSITO DI POLITERAPIA 4
DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO.
RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
PRINCIPALI CATEGORIE DI FARMACI PRESCRITTI UTILIZZATE DAI 638 SOGGETTI AMBULATORIALI
CLASSI DI ETA P
CATEGORIE DI FARMACI “PRESCRITTI” < 50
N. 207
50-64
N. 188
65-80
N. 190
>80
N. 53
CARDIOVASCOLARI 202 (31,7%) 12 (5,8) 53 (28,2) 99 (52,1) 38 (71,7) <0,000
IPOTENSIVI 138 (21,6%) 8 (3,9) 43 (22,9) 69 (36,3) 18(34) <0,000
ANTIAGGREGANTI 53 (8,3%) 2 (1) 12 (22,9) 33 (17,4) 6 (11,3) <0,000
DIURETICI 47 (7,4%) - 11 (5,9) 24 (12,6) 12 (22,6) <0,000
DIGITALE 15 (2,3%) - 1 (0,5) 6 (3,2) 8 (15,1) <0,000
IPOLIPEMIZZANTI 13 (2%) 2 (1) 8 (4,3) 3 (1,6) - NS
ANTIARITMICI 11 (1,7%) - - 7 3,7) 4 (7,5) <0,000
BETABLOCCANTI 9 (1,4%) - 4 (2,1) 3 (1,6) 2 (3,8) NS
DEL SNC 70 (11%) 6 (2,9) 24 (12,8) 27 (14,2) 13 (24,5) <0,000
ANSIOLITICI 59 (9,2%) 6 (2,9) 22 (11,7) 23 (12,1) 8 (15,1) <0,01
ANTIDEPRESSIVI 12 (1,9%) 1 (0,5) 7 (3,7) - 3 (5,7) <0,01
ANTIPARKINSON 7 (1,1%) - - 4 (2,1) 3 (5,7) <0,001
DELL’APPARATO GI 49 (7,7%) 2 (1) 12 (6,4) 27 (14,2) 8 (15,1) <0,000
DELL’APPARATO GU 47 (7,4%) - 11 (5,9) 24 (12,6) 12 (22,6) <0,000
DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
PRINCIPALI CATEGORIE DI FARMACI AUTOPRESCRITTI UTILIZZATE DAI 638
SOGGETTI AMBULATORIALI
CLASSI DI ETA P
CATEGORIE DI FARMACI
“AUTOPRESCRITTI”
< 50
N. 207
50-64
N. 188
65-80
N. 190
>80
N. 53
AC. ACETILSALICILICO
144 (22,6%)
60 (29) 44 (23,4) 32 (16,8) 8 (15,1) <0,05
FANS
85 (13,3%)
52 (25,1) 13 (6,9) 18 (9,5) 2(3,8) <0,00001
COLLIRI
50 (7,8%)
17 (8,2) 13 (6,9) 16 (8,4) 4 (7,5) NS
LASSATIVI
59 (9,2%)
4(1,9) 17 (9) 28 (14,7) 10 (18,9) <0,00001
ANTIACIDI
16 (2,5%)
4(1,9) 6(3,2) 6 (3,2) NS NS
DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
FATTORI DI RISCHIO DI POLITERAPIA PER I
FARMACI “PRESCRITTI”. 638 SOGGETTI
AMBULATORIALI ANALISI MULTIVARIATA
β SE(β) P OR
ETA ≥ 65 ANNI 0,693 0,298 < 0,05 2,00
IADL < 10 1,483 0,424 < 0,001 4,41
VISITE MEDICHE/ANNO >20 1,208 0,425 < 0,01 3,35
RECENTE RICOVERO 1,036 0,302 < 0,001 2,82
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE 1,252 0,275 < 0,00001 3.50
PATOLOGIA GENITOURINARIA 0,598 0,296 <0,05 1,82
DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO.
RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
Numero medio e intervallo di confidenza dei farmaci
prescritti alla dimissione in relazione all’età
(1981 anziani)
< 60 60-69 70-79 80-90 >90
Classi di età
3
3,5
4
4,5
n.farmacialladimissionemediae95%CI
p < 0,000
Fattori di rischio per la politerapia alla dimissione
(1981 anziani)
Fattori di rischio per la politerapia alla dimissione
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
SPM
SQ
Età
N
um
.patol
N
.Farm
.R
icInd.Sev.C
IR
SPat.C
ardvasc
Iperten
Pat.R
esp.Pat.G
ast:Sup.
Pat.R
en.
RR(I.C.)
Numero medio e intervallo di confidenza dei
farmaci alla dimissione in relazione al
deterioramento mentale (1981 anziani)
Assente Lieve Moderato Grave
deterioramento mentale (SPMSQ)
3,2
3,4
3,6
3,8
4
4,2
n.farmacialladimissionemediae95%CI
p<0,000
ALLA BASE DELLA RICHIESTA DI FARMACI
POSSIAMO COLLOCARE LO STATO DI SALUTE DEL
PAZIENTE SUL QUALE INFLUISCONO DIVERSE
VARIABILI : OGNUNO DI QUESTI FATTORI HA POI
UN IMPATTO DIVERSO IN RELAZIONE ALLA
DIVERSA EMOZIONALITA’ ED AL COMPORTAMENTO
DEGLI OPERATORI SANITARI
CONFINAMENTO
STITUTI INVALIDITA FUNZIONI
RICOVERO FISICA INTELLETIVE
STATO DI SALUTE
CONDIZIONI STILI
AMBIENTALI DEL PAZIENTE DI VITA
FATTORI RIDOTTA
DEMOGRAFICI SPETTANZA DI VITA
TERAPIA FARMACOLOGICA
I
CONSIGLI PER RIDURRE LA
POLITERAPIA
• NECESSITA’ DI UNA PRESCRIZIONE ESSENZIALE :
RISERVATA SOLO A QUEI FARMACI PER I QUALI ESISTA
UN FAVOREVOLE RAPPORTO BENEFICIO / RISCHIO
GUIDATA DA UN ORDINE DI PRIORITA’ NEI NUMEROSI
PROBLEMI (CLINICI E NON) CHE SPESSO AFFLIGGONO
L’ANZIANO
• OCCORRE DISCRIMINARE, TRA I FARMACI DI DOCUMENTATA
UTILITA’ TERAPEUTICA, QUELLI CONSOLIDATI E QUELLI MENO,
EVITARNE L’ABUSO O LA PRESCRIZIONE NON CORRETTAMENTE
MOTIVATA
• I FARMACI LA CUI EFFICACIA NON RISULTA DOCUMENTATA A
SUFFICIENZA NON ANDREBBERO PRESCRITTI
PER LA PRATICA QUOTIDIANA È
BENE RICORDARE:
• i principi generali di farmacologia delle
interazioni
• le interazioni tra i farmaci di più comune
impiego (e relative manifestazioni)
• le più gravi interazioni tra farmaci
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
• ASSORBIMENTO
• Chelazione.
• Gli antiacidi contenenti cationi metallici formano chelati con tetracicline,
chinolonici e ketoconazolo
• Le resine come la colestiramina si legano a digoxina, tiroxina e warfarin
riducendone l'assorbimento
• Motilità.
• La metoclopramide (e altre ortopramidi) riduce l'assorbirnento della digoxina
• Gli anticolinergici possono incrementare l'assorbimento dei dicumarolici, dei
triciclici e di molti farmaci, spesso in modo imprevedibile
• Malassorbimento.
• diarrea catarrale da neomicina con riduzione dell'assorbimento di molti farmaci.
Tutti i farmaci che provocano diarrea, anche per semplice intolleranza
individuale (come il ferro), riducono l'assorbimento di altre sostanze assunte
per os.
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
• DISTRIBUZIONE
• spiazzamento reciproco dai siti di legame in relazione alla diversa affinità
• la competizione di legame proteico può aumentare o ridurre l'attività o la
tossicità di un farmaco (nell'organismo di solito irrilevante)
• per i farmaci ad alto legame proteico (> 90%) anche un piccolo spostamento
della quota libera può determinare un forte incremento dell'attività (es.
sulfamidici, le sulfaniluree, il fenilbutazone, la fenitoina, i dicumarolici,
l'amiodarone e il metotrexate)
• Esempio clinico: intossicazione da digossina quando essa viene spiazzata dalla
contemporanea somministrazione di chinidina
• Lipofilicità
La lipofilicità incrementa la
penetrazione del farmaco e la
disponibilità a livello del sito di azione
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
Indicedilipofilità
Ramipril
Enalapril
Lisinopril
Captopril
Therapie 1995; 50: 131-136
J Hypertens 1991; 9: 1057-1062
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
• METABOLISMO
• Biotrasformazioni dei farmaci sostenute da enzimi microsomiali
• Il citocromo P450 (reazioni di ossido-riduzione) , coi suoi oltre 100 enzirni coinvolge
un'ampia gamma di farmaci. Queste reazioni modificano soprattutto la durata di azione
del farmaco
• Induttori enzimatici
• Sono i farmaci che stimolano la sintesi degli enzimi P450 aumentando la velocità di
biotrasformazione di altri farmaci riducendone l’ attività
• L'induzione enzimatica richiede un periodo di 8-10 giorni stesso tempo perche l'in-
duzione scompaia
• Sono induttori enzimatici: gli anticonvulsivanti classici, i glicocorticoidi, le rifamicine, il
fumo di tabacco, l'alcool e l'acetone.
• L'induzione determina una riduzione degli effetti di: anticoagulanti orali, contraccettivi
orali, aloperidolo, teofillinici.
• È possibile superare l'induzione aumentando la dose del farmaco che subisce
l'interazione: monitoraggio alla sospensione del farmaco inducente.
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
• METABOLISMO
• Inibitori enzimatici.
• Sono i farmaci che inibiscono la sintesi enzimatica, prolungando la durata
d'azione dei farmaci interagenti e perciò la loro attività e tossicità.
• inibizione non appena la concentrazione epatica del farmaco inibitore sia
sufficiente (meno di 7 giorni)
• Sono inibitori enzimatici: sulfamidici, isoniazide, cloramfenicolo, macrolidi,
fluirchinolonici, antimicotici, amiodarone, diltiazem, chinidina, verapamil, anti-
Mao e SSRI, cimetidina e omeprazolo, androgeni, allopurinolo, disulfiram
• Un potente inibitore è il succo di pompelmo.
• L'inibizione determina un aumento di attività di anticoagulanti orali, teofillinici,
ciclosporina, propranololo, chinidina, nonche degli stessi induttori e inibitori.
FARMACI METABOLIZZATI DAL CITOCROMO P 450
ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, fluoxetina, imipramina,
nortriptilina, paroxetina, sertralina, trazodone, trimipramina, venlafaxina
ANTISPICOTICI Aloperidolo, clozapina, perfenazina, risperidone, tioridazina
BENZODIAZEPINE Alprazolam, triazolam
ANTICOMIZIALI Barbiturici, carbamazepina, fenitoina
OPPIOIDI Codeina, destromorfano, etilmorfina
ANALGESICI Paracetamolo, tramadolo
ANTISTAMINICI Astemizole, terfenadina
ANTIARITMICI Chinidina, flecainide, lidocaina, mexiletina, propafenone
BETABLOCCANTI Alprenololo, metoprololo, prppranololo, timololo
CALCIOANTAGONISTI Diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamil
MISCELLANEA Azolici, caffeina, ciclosporina, cisapride, cortisolo, eritromicina,
etinilestradiolo, tamoxifene, teofillina, tolbutamide, warfarin
(Journal of Clinical Psychiatry 57, 1996 aggiornata)
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
• ESCREZIONE
• eccetto gli anestetici da inalazione tutti i farmaci
vengono escreti per via renale o per via biliare
• Pochi farmaci possono essere influenzati da
variazioni di pH Urinario ( chinidina e salicilati sono
escreti più velocemente in urine rese basiche da
antiacidi)
• I fans possono ridurre l'escrezione di molte sostanze
specie del litio.
The Cockroft and Gault Equation
• Cr Cl = 140-age(yrs) X wt (kg) X .85 for women
Cr (mg/100ml)X72
– May overestimate Cr Cl, especially in frail elders
– Useful equation, but must be aware of its limitations
INTERAZIONI FARMACODINAMICHE
SI verificano quando due o più farmaci competono per lo stesso sito d'azione in
particolare quando i loro effetti farmacologici sono correlati alla loro capacità di
interagire con lo stesso recettore
• SINERGISMO
• Antipertensivi + antianginosi, fenotiazine, vasodilatatori
ipotensione
• Anticolinergici + antiparkinsoniani, triciclici, fenotiazine
sedazione e aumento effetti anticolinergici
• Cotrimossazolo + metotrexate azione antifolica anemia macrocitica
• Integratoci potassici + antialdosteronici, Ace-inibitori
iperpotassiemia
• Oppiodi + tranquillanti, alcool, antiemetici, antistaminici,
ipnotici, neurolettici sedazione
INTERAZIONI FARMACODINAMICHE
• ANTAGONISMO
• Dicumarolici + vitamina K inibizione dell'effetto anticoagulante
• Glicocorticoidi + sulfaniluree iperglicemia
• Levodopa + neurolettici discinesie
• MECCANISMI DI TRASPORTO
• Clonidina + triciclici mancato effetto ipotensivo della clonidina
• ALTERAZIONI ELETTROLICHE
• Litio + diuretici tiazidici aumento litiemia
• Digossina + diuretici ipokaliemizzanti aumento tossicità digitalina
Politerapia. Dott. Mauro Zanocchi
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
M.M., anni 72.
È affetta da cardiopatia ipertensiva con insufficienza cardiaca
severa. Da alcuni mesi è in discreto compenso con la seguente
terapia:
• captopril 25 mg x 3/die
• digossina 0,125 mg/die
• furosemide 25 mg/die
• spironolattone 25 mg/die
• Di propria iniziativa la paziente assume da circa un mese un
sostitutivo del sale e un "integratore dietetico" (creatina, sali
minerali e vitamine). Viene al controllo in ambulatorio
accusando maggior affaticabilità e parestesie agli arti. L'esame
obiettivo conferma la stabilità del compenso
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
M.M., anni 72.
a rischio di iperpotassiemia
• Discussione.
• Esistono prove di efficacia circa l'introduzione di diuretici an-
tialdosteronici nella terapia dello scompenso cardiaco severo
• Minima incidenza di iperpotassiemia nel gruppo di pazienti in terapia
con Ace-inibitori, diuretici tiazidici e antialdosteronici (spironolattone
25 mg die)
Pitt B. et al. : The effect of spironolactone on morbidity and mortalità in patients with
severe heart failure. N Engl J Med 1999;341;709-717
• L'uso contemporaneo di diuretici k-risparmiatori ( spironolattone,
triamterene, amiloride) e supplementi di potassio può provocare
iperkaliemia grave e potenzialmente fatale.
• I sostituti del sale contenenti K possono risultare pericolosi perche
potrebbero provocare un aumento di assorbimento di K di 50-60
mEq/die.
• Inoltre molti "integratori" contengono potassio, anche se di solito in
piccola dose.
• Nel caso in questione si era verificata una iperpotassiemia per l'intera-
zione tra Ace-inibitori/spironolattone/sostituivo del sale/integratore
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO
NELLA PRATICA QUOTIDIANA
G.P., 78 anni.
• È diabetico e iperteso. Assume la seguente terapia:
glibenclamide 5 mg x 2/die
amlodipina 10 mg/die
clortalidone 25 mg a giorni alterni
• L'urologo prescrive terazosina 2 mg alla sera per sintomi
minzionali secondari a ipertrofia prostatica
G.P., 78 anni.
Il paziente a rischio di sincope ortostatica
•Discussione.
•Il paziente è a rischio di ipotensione ortostatica per età
avanzata e diabete che determinano instabilità dei riflessi
vasomotori
• Amlodipina e terazosina interagiscono sinergicamente sui
recettori vasali potenziando il rischio. L'associazione tra
calcioantagonisti diidropiridinici e alfalitici è da evitare o da
impiegare con cautela.
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO
NELLA PRATICA QUOTIDIANA
LP., 80 anni.
• Da due anni è in terapia anticomiziale con carbamazepina 400
mg/die per crisi epilettiche focali secondarie a lesioni ischemiche
cerebrali.
Ha reagito con sintomi depressivi al temporaneo trasferimento dalla
sua casa a quella del figlio in attesa del posto in una residenza per
anziani. Dorme poco.
• Il curante ha iniziato una terapia con amitriptilina 30 mg/die in
monodose serale con l'obiettivo di controllare l'insonnia e la
depressione. Da circa dieci giorni L. è affetto da un fastidioso prurito
diffuso senza evidenti lesioni cutanee.
• Il farmacista ha consigliato alla nuora di somministrare un confetto di
cetirizina alla sera.
• La guardia medica, chiamata per la comparsa di febbre elevata e
disuria, ha prescritto ciprofloxacina 250 mg x 2/die.
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
Il paziente a rischio convulsivo
LP., 80 anni.
Discussione.
• L'amitriptilina, come tutti i triciclici, è potenzialmente epilettogena
interagisce con la carbamazepina diminuendone l'effetto e con la ce-
tirizina con aumento dell'effetto sedativo
• La ciprofloxacina, passando la barriera emato-encefalica, ha effetti
centrali tra cui una possibile azione convulsivante
• Nel caso in questione l'infezione urinaria può essere trattata con una
betalattamina e l'amitriptilina gradualmente sospesa.
• Il trattamento della depressione in un paziente epilettico non è esente
da rischio convulsivo, anche se minore, neppure con gli antidepressivi
serotoinergici: l' associazione impone cautela (basso dosaggio,
sorveglianza clinica, monitoraggio dei livelli plasmatici della
carbamazepina); antidepressivi e anticonvulsivanti sono metabolizzati
dal citocromo P450
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
• A.M. 87 ANNI
• DA PARECCHI ANNI SOFFRE DI BPCO E SINDROME ANSIOSO DEPRESSIVA
VIENE RICOVERATA PER L’ACCENTUAZIONE DELLA DISPNEA
• ASSUME LA SEGUENTE TERAPIA:
OXIVENT 2 PUFF X2 / DIE
FLIXOTIDE 250 MCG X 2 /DIE
MODURETIC ½ CO /DIE
DENIBAN 1 CO /DIE
DALMADORM 15 MG ALLA SERA
LEXOTAN 1,5 MG X 2 /DIE
• NEI PRIMI GIORNI DI RICOVERO DISPNEA STAZIONARIA, ANSIA E INSONNIA.
• VIENE AUMENTATO IL FLURAZEPAN SERALE A 30 MG (POSOLOGIA GIA’ ASSUNTA IN
PRECEDENZA)
• IL GIORNO SUCCESSIVO PAZIENTE PIU’ TRANQUILLA ANCHE SE NELLA NOTTE VIENE
SEGNALATA LA SOMMINISTRAZIONE DI 10 GTT DI TALOFEN DA PARTE DEL MEDICO DI GUARDIA
• IL GIORNO DOPO PAZIENTE SAPOROSA, NON RISPONDE A ORDINI SEMPLICI DEBOLMENTE AGLI
STIMOLI NOCICETTIVI, RESPIRO SUPERFICIALE CON 25 ATTI RESPIRATORI/MIN
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO
NELLA PRATICA QUOTIDIANA
L’EMOGASANALISI DIMOSTRA UN QUADRO DI ACIDOSI RESPIRATORIA CON 84 MMHG DI PCO2
IL PAZIENTE A RISCHIO DI COMA
A.M. 87 ANNI
• DISCUSSIONE
• L’AGGRAVAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA
COMPORTA ACCENTUAZIONE O COMPARSA DI INSONNIA CON
TALVOLTA INVERSIONE DEL RITMO SONNO VEGLIA A CUI
CORRISPONDE SPESSO UN ECCESSIVO IMPIEGO DI SEDATIVI.
• IN QUESTA SITUAZIONE DI RELATIVO ECCESSO DI SEDATIVI IL
COMA IPERCAPNICO PUÒ INSORGERE RAPIDAMENTE; POSSONO
MANCARE SEGNI CLINICI ORIENTATIVI (INTENSA CIANOSI,
DISPNEA) MA ESSERE PRESENTI SEGNI DI DEPRESSIONE
RESPIRATORIA COME AD ESEMPIO BRADIPNEA, RESPIRO
SUPERFICIALE O PERIODICO ED UNA PIÙ O MENO MANIFESTA
CIANOSI.
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA
QUOTIDIANA
P.A. 78 ANNI
• RICOVERATA IN OSPEDALE PER ACCENTUAZIONE DELLA DISPNEA, FEBBRE, EDEMA
PERIMALLEOLARE. EMATOCHIMICI NON SIGNIFICATIVI ECCETTO MODESTA ACIDOSI RESPIRATORIA
• PAOS 160/100
• STORIA CLINICA DI BRONCHITE ENFISEMATOSA, IPERTENSIONE.
• IN TRATTAMENTO DOMICILIARE CON:
DIFFUMAL 200 MG / DIE
NORVASC 5 MG / DIE
DELTACORTENE 5 MG
BREVA 2 PUFF X 2 /DIE
• DURANTI I PRIMI 3 GIORNI DI DEGENZA TERAPIA EV ANTIBIOTICA (AUGMENTIN 2,2 G X 2 /DIE),
CORTICOSTEROIDEA (SOLUMEDROL 20 MG X 2 /DIE) E DIURETICA (LASIX ½ X 2/DIE) CON
STAZIONARIETÀ DEL QUADRO RESPIRATORIO
• INAPPETENZA E SCARSA IDRATAZIONE DELLA PAZIENTE, CON OBIETTIVITÀ SIGNIFICATIVA PER
INIZIALE DISIDRATAZIONE.
• AL 4 GIORNO RISCONTRO DI RIALZO PRESSORIO (180/110) PER CUI VENGONO AGGIUNTI IN TERAPIA
10 MG DI ENALAPRIL
• 5 GIORNO PAOS 130/95
• 7 GIORNO PAZIENTE DISPNOICA, AGITATA, ANURICA, PAOS MAX 80
• ACCERTAMENTI STRUMENTALI ED EMATOCHIMICI ESEGUITI:
CREATININEMIA 4,7 MG/DL
AZOTEMIA 55 MG/DL
EMOGASANALISI SIGNIFICATIVA PER ACIDOSI MISTA
RENE POLICISTICO BILATERALE
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
• IL PAZIENTE A RISCHIO DI IRA
P.A. 78 ANNI
DISCUSSIONE
• NEI PAZIENTI IPOVOLEMICI GLI ACE INIBITORI POSSONO PROVOCARE IPOTENSIONE
IMPORTANTE.
• INIBISCONO SELETTIVAMENTE LA VASOCOSTRIZIONE DELL’ARTERIOLA EFFERENTE
INDOTTA DALL’ANGIOTENSINA II E DALLA NORADRENALINA PERTANTO POSSONO
INDURRE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEI CASI CHE DIPENDONO
ESCLUSIVAMENTE DA TALE VASOCOSTRIZIONE PER MANTENERE IL TASSO DI
FILTRAZIONE GLOMERULARE. CIO SI VERIFICA IN PRESENZA DI STENOSI BILATERALE
DELL’ARTERIA RENALE, DI STENOSI CHE INTERESSA UN SOLO RENE FUNZIONANTE, O
DUE RENI FUNZIONANTI CON MALATTIE PARENCHIMALI O CON STENOSI VASCOLARI
MULTIPLE. ALTRI FATTORI FACILITANTI SONO LA DEPLEZIONE DI SODIO E DI VOLUME
E L’IPOALBUMINEMIA.
• NEI PAZIENTI CON MALATTIA NEFROVASCOLARE SI PUÒ VERIFICARE UN
DETERIORAMENTO ACUTO DELLA FUNZIONALITÀ RENALE
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO
NELLA PRATICA QUOTIDIANA
G.F., anni 50.
• Da un anno è in terapia con amiodarone per il mantenimento del ritmo
sinusale dopo un episodio di fibrillazione atriale
• Riferisce pirosi e dispepsia
• Il paziente chiede se può assumere cisapride* (prepulsid) da cui in
passato ha tratto beneficio.
•Discussione. L'associazione di cisapride e amiodarone è sconsigliata
perche sono state segnalate torsioni di punta.
•Cautela anche nell'associazione tra cisapride e macrolidi (per esempio in
corso di terapia di eradicazione dell'H. pylori) per l'aumentata incidenza di
aritmie cardiache
* Nel 2000 ritirato dal commercio in USA .
In Italia la prescrizione è limitata a livello ospedaliero per la
gastroparesi dell’adulto e la malattia da reflusso gastroesofageo della
prima infanzia
G.F., anni 50
Il paziente a rischio di aritmia
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
C.A., anni 75.
• È affetta da:
- cardiopatia valvolare (protesi mitralica e insufficienza tricuspidale) aritmia
totale da fibrillazione striale
- scompenso cardiaco destro cronico con fegato da stasi
- diabete mellito in terapia ipoglicemizzante orale
- broncopneumopatia cronica ostruttiva con insufficienza respiratoria lieve
- ipertensione arteriosa moderata
• Effettua la seguente terapia:
warfarin 3/4 cpr/die
digossina 0,125 mg/die
furosemide 150 mg/die
enalapril 10 mg/die
kanrenoato 100 mg/die
allopurinolo 150 mg/die
gliclazide 1 cp x 2/die
• L'esame microscopico di lesioni ungueali delle mani, già trattate empiricamente
senza completa risoluzione con terapia antimicotica topica, conferma
l'onicomicosi
• Il dermatologo prescrive, accanto alla terapia topica, del fluconazolo per os.
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO
NELLA PRATICA QUOTIDIANA
• Il paziente multirischio
C.A., anni 75.
• Discussione. Gli antimicotici azolici (fluconazolo, ketoconazolo,
itracona- zolo, rniconazolo ), metabolizzati dal citocromo P450, sono
inibitori enzimatici e per questo prolungano la durata di azione dei
farmaci interagenti, con relativo aumento di attività e tossicità.
• Nel caso di C.A. I'azolico può interferire con:
- il warfarin (aumento del rischio emorragico)
- con la digossina (aumento della tossicità)
- con la sulfonilurea (rischio di ipoglicemia)
• Data la complessità della terapia in atto, l' onicomicosi dovrebbe
essere controllata con la sola terapia topica
• in caso di necessità si può ricorrere alla terbinafina che sembra non
interagire con i farmaci di fondo (segnalate interazioni solo con
cisapride, antistaminici, teofillina, rifampicina).
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
• Il paziente a rischio emorragico
• Un paziente in terapia anticoagulante orale
deve evitare l'assunzione di molti farmaci
(Salicilati, fans pirazolici, cloramfenicolo,
antimicotici azoici,macrolidi,chinolonici etc.)
• In caso di associazione indispensabile ( es.
terapia con antibiotici potenzialmente
interferenti) è indicato uno stretto
monitoraggio dell'INR.
Politerapia. Dott. Mauro Zanocchi
INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA
PRATICA QUOTIDIANA
C.A. di anni 78
E’ un signore con storia clinica di CAD, ipertensione, ulcera duodenale ricoverato per dispnea,
astenia, feci picee.
In terapia a domicilio com omeprazolo 1 co , ASA 100 mg, vasoretic 1 co.
Durante il ricovero alla gastroscopia 1 lesione ulcerata al bulbo duodenale con vaso visibile non
sanguinante (Forrest IIa).
Il paziente viene trasfuso con 2 sacche di emazie concentrate e posto in terapia con omeprazolo
ev 1 fiala x 2.
Buon decorso sino al 5º giorno di degenza quando per improvvisa comparsa di dispnea e dolore
toracico viene posta diagnosi di NSTEMI.
In seguito PTCA su IVA tratto medio.
Dimesso in 15 giornata con la seguente terapia.
Mepral 1 co x 2
Plavis 75 1 co
Cardioaspirina 1 co
Idroquark 5 mg
Sivastin 20 mg
Nuovo ricovero dopo 2 mesi per STEMI
Politerapia. Dott. Mauro Zanocchi
L'inibizione del citocromo P450 da parte degli inibitori di pompa
protonica diversi dal pantoprazolo riduce l'efficacia antiaggregante del
clopidogrel ed aumenta il rischio di reinfarto in anziani sottoposti ad
angioplastica coronarica percutanea
Clopidogrel è un profarmaco che, previa conversione nel fegato in metabolita attivo, inibisce
irreversibilmente il recettore piastrinico P2Y12 per il difosfato di adenosina (ADP). Questa
bioattivazione è mediata dagli isoenzimi epatici del citocromo P450, ed è soprattutto il P4502C19 che
svolge un ruolo importante. L'attività del citocromo P4502C19 influenza in modo determinante
l'effetto antipiastrinico del clopidogrel. I pazienti portatori di polimorfismi genetici “ loss of function”
(che comportano una perdita di funzione della proteina) hanno: livelli più bassi del metabolita attivo
del clopidogrel; diminuita inibizione delle piastrine ed un rischio aumentato di eventi cardiovascolari
rispetto ai soggetti privi di tali polimorfismi. Dato il ruolo importante del citocromo P4502C19 nella
bioattivazione del clopidogrel, i farmaci che inibiscono quest’enzima possono ridurre l'effetto
antiaggregante piastrinico del farmaco.
CMAJ. 2009 Jan 28. [Epub ahead of print] Links
A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel.Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE,
Austin PC, Tu JV, Henry DA, Kopp A, Mamdani MM.
Selected drugs that may increase the risk of Myopathy and
Rhabdomyolysis when used concomitantly with Statins
CYP3A4 Inhibitors/Substates
• Cyclosporine, Tacrolimus
• Macrolides (azythromycin,
clarithromycin, erithromycin)
• Azole antifungals (itaconazole,
ketoconazole)
• Calcium antagonists
• Nefazodone
• Protease inhibitors
• Sildenafil
• Warfarin
Others
• Digoxin
• Fibrates
• Niacin
Circulation 2004, 109 (suppl.III), 50-57
STATIN-FIBRATE COMBINATION
• Monotherapy with F. appears to pose an independent risk
for myopathy that is greater than the risk posed by S.
monotherapy
• Drug interactions between S. and F. occur frequently,
resulting in a relatively large number of reports of severe
myopathy or rhabdomyolisis (overall incidence 0.12%)
• The risk may be greater for Gemfibrozil compared with
Bezafibrate or Fenofibrate
• This combination should not be used by the following
groups: elderly patients; patients taking multiple
medications; patients with renal disease;patients with
other severe illnesses
(Arch. Intern. Med. 2003, 163, 553)
Clinical Pharmacokinetics of STATINS
Tmax
hours
Bioav
%
Lipophil Protein
bind.
Metab.
pathw.
Active
metab.
T 1/2
hours
Urinary/
Fecal
excret.
ATORVA 2-3 12 Yes 80-90 CYP 3A4 Yes 15-30 2/70
FLUVA 0.5-1 20-30 Yes >99 CYP 2C9 No 0.5-2 6/90
PRAVA 1-1.5 18 No 43-55 Sulfation No 1-3 20/71
SIMVA 1-2.5 5 Yes 94-98 CYP 3A4/5 Yes 2-3 13/58
ROSUVA 3 20 No 88 CYP 2C9 Yes
(minor)
21 10/90
Pharmacol.Ther. 1999, 84, 413-428 J.Clin.Pharmacol. 2002, 42, 963-970
Statins and the Risk of Colorectal Cancer
ORIGINAL ARTICLE
N ENGL J MED 352; 21 MAY 26, 2005
1953 patients with colorectal cancer and 2015 controls
Statin use Patients Controls Unadjusted
OR (95% CI)
Adjusted OR
(95% CI)
Yes 120 (6.1%) 234 (11.6%) 0.50
(0.40-0.63)
0.57
(0.44-0.73)
No 1833 (93.9%) 1781 (88.4%)
VARIABILE INSONNIA
NO (N.18) SI(N.70)
P
MESI DI RICOVERO IN
ISTITUTO
118,4±136,3 118,2±159,9 NS
PUNTEGGIO ADL 10,6±3,6 12,3±3,9 NS
PUNTEGGIO APACHE 9,8±9,6 10,5±17,4 NS
N. FARMACI DIE 3,44±2,3 4,8±2,3 <0,05
N. PATOLOGIE 4,5±2,5 5,7±2,0 <0,05
DETERIORAMENTO
MENTALE LIEVE
12(21,1%) 45(78,9%) NS
ALLETTAMENTO 3(10,3%) 26(89,7%) <0,05
VARIABILI ASSOCIATE ALL’INSONNIA
INDAGINE SU 88 PAZIENTI RICOVERATI IN
ISTITUTO PER NON AUTOSUFFICIENTI
DA: ZANOCCHI M. et al. I DISTURBI DEL SONNO IN ETA’ AVANZATA , MINERVA MEDICA 1999; 90: 421-427
VARIABILE ß SE(ß) P OR
PRECEDENTI
EPISODI
CONFUSIONALI
1,890 0,402 <0,0001 6,6
DANNO
COGNITIVO
CRONICO
0,871 0,432 <0,05 2,4
NUMERO DI
FARMCACI
1,664 0,187 <0,0001 5,2
ALBUMINA <2,9 1,721 0,551 <0,01 5,6
TEMPERATURA
>39
1,560 0,475 <0,01 4,8
PIAGA DA
DECUBITO
1,314 0,614 <0,05 3,7
VARIABILI ASSOCIATE ALLO STATO CONFUSIONALE
ACUTO
585 PAZIENTI RICOVERATI IN RAPARTO GERIATRICO
DA: ZANOCCHI M. et al. LA CONFUSIONE ACUTA NEL PAZIENTE GERIATRICO. RECENTI
PROGRESSI IN MEDICINA 1998; 89: 229-234
Farmaco Attività anticolinergica (ng/ml di
equivalenti di atropina)
Captopril
Codeina
Cimetidina
Diazide
Digossina
Dipiridamolo
Furosemide
Isosorbide
dinitrato
Nifedipina
Prednisolone
Ranitidina
Teofillina
Warfarin
0,02
0,11
0,86
0,08
0,25
0,11
0,22
0,15
0,22
0,55
0,22
0,44
0,12
Attività anticolinergica di alcuni farmaci
comunemente prescritti nell’anziano
1
10
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
number of drugs taken
percentofpatientswithADR
- Sovradosaggio - Intolleranza
Effetti tossici correlati alla conc. ematica Effetti da abnorme sensibilità
- Effetti collaterali - Idiosincrasia
Effetti inevitabili legati all'az. farmacologica Effetti dovuti a carenze enzimatiche
- Effetti secondari
Effetti evitabili, conseguenza
indiretta dell'az. farmacologica
- Interazioni farmacologiche
REAZIONI ALLERGICHE
REAZIONI PSEUDO-ALLERGICHE
REAZIONI PREVEDIBILI
DIPENDENTI
REAZIONI IMPREVEDIBILI
INDIPENDENTI
DA ATTIVITA' FARMACOLOGICA
I criteri di Beers
Sono stati elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di esperti attraverso metodologie standard di
ricerca del consenso e sono stati in seguito aggiornati nel 1997 e nel 2003. I farmaci frequentemente
associati con esiti avversi nell'anziano sono suddivisi in due gruppi e viene indicato il grado di
severità delle possibili conseguenze:
1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della popolazione anziana, indipendentemente
dalla diagnosi
2) farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate circostanze
Tra i farmaci del primo gruppo troviamo per esempio le benzodiazepine a lunga durata d'azione (es.
diazepam e flurazepam) a causa della prolungata sedazione e del rischio di cadute e fratture,
l'indometacina per i possibili effetti sul sistema nervoso centrale, e la ticlopidina.
Un esempio di farmaci del secondo gruppo sono gli anticolinergici prescritti a uomini anziani con
ipertrofia prostatica benigna (Arch Int Med 2003;163:2716).
Alcune obiezioni sottolineano come criteri espliciti non possano pienamente “catturare” tutti i fattori
che definiscono l'appropriatezza prescrittiva.
D'altra parte lo scopo di questi criteri è essenzialmente informativo/educativo e non va inteso come
una limitazione della libertà prescrittiva del medico, sostiene Mark Beers.
Percentuale dei pazienti anziani trattati con farmaci potenzialmente inappropriati in Italia
e nel complesso dei paesi Europei* (frequenza superiore allo 0,5%). Tratta da JAMA
2005:293;1348
FARMACO ITALIA PAESI EUROPEI
Pentossifillina 1,2% 3,5%
Diazepam 2,7% 3,1%
Amiodarone 5,1% 2,0%
Amitriptilina 0,5% 1,4%
Ticlopidina 8,3% 1,3%
Digossina (>0,125 mg/die) 1,7% 1,0%
Estrogeni (età >75) 0% 1,0%
Doxazosina 1,5% 0,8%
Fluoxetina (1 volta die) 0,5% 0,8%
Piroxicam 1,0% 0,7%
Dipiridamolo (short-acting) 0,2% 0,7%
Nifedipina (short-acting) 1,0% 0,7%
Oxibutina (short-acting) 0,7% 0,7%
Clordiazepossido 0% 0,6%
TOTALE 26% 17%
* Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Islanda, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, UK.
EXAMPLES OF DRUGS USUALLY GIVEN IN
REDUCED DOSAGE IN THE ELDERLY
AMINOGLYCOSIDES Ototoxicity and nephrotoxicity
BDZ CNS depression, more with larger doses
CARBAMAZEPINE Drowsiness or ataxia
PPI Confusion and sedation when used with
BDZ
DIGOXIN Digitalis toxicity
HALOPERIDOL Extrapiramidal effects
LEVODOPA Hypotension common
MEPERIDINE Respiratory depression
METOCLOPRAMIDE Confusion common
THIORIDAZINE Confusion common
THYROXINE Myocardial infarction
VITAMIN D Renal toxicity
NOTA 9 AIFA: ticlopidina
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni:
in associazione all'ASA a basse dosi, in pazienti sottoposti ad angioplastica
coronarica con impianto di stent, per il mese successivo all'intervento
in alternativa all'ASA, in pazienti che non possano assumere ASA per
pregresse manifestazioni da ipersensibilità, recidiva di eventi ischemici
cerebrali durante terapia con ASA o ulcera gastroduodenale
nel trattamento della trombosi della vena centrale della retina
Nei casi che non rispondono alle condizioni sopra citate la terapia di scelta è
quella con ASA a basse dosi
REAZIONI AVVERSE NELL'ANZIANO, CONSIGLI
DALLA FRANCIA
Nel luglio 2005 sono state pubblicate dall'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (Afssaps) delle note indirizzate agli operatori sanitari
allo scopo di diminuire le malattie iatrogene nell'anziano.
adottare schemi terapeutici che possano essere facilmente seguiti da pazienti
anziani, assicurarsi che la prescrizione sia stata compresa per evitare che alcuni
farmaci non vengano assunti correttamente o avvenga uno scambio di posologie
incoraggiare il paziente a rispettare la posologia spiegandogli l'utilità dei farmaci che
sta assumendo
mettere in guardia i pazienti anziani dall'assumere medicinali di automedicazione e
farmaci a base di erbe di propria iniziativa
evitare di somministrare farmaci che possano essere poco efficaci in questa
categoria di pazienti (ad esempio iniziare una terapia a base di statine in pazienti con
età superiore ai 75 per la prevenzione primaria)
A fronte di una mancanza di benefici dimostrati si espone il paziente al rischio di
reazioni avverse.

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Politerapia. Dott. Mauro Zanocchi

  • 1. DEFINIZIONE DI POLITERAPIA • «Uso di più prescrizioni e farmaci da banco, specialmente da parte della popolazione anziana» • «prescrizione, somministrazione o uso di più farmaci rispetto a quelli clinicamente indicati per il trattamento del paziente» • «somministrazione di almeno un farmaco non necessario» • «utilizzo di cinque o più farmaci concomitanti» • «utilizzo di tre o più farmaci» • «utilizzo di due o più farmaci qualora siano farmaci autoprescritti»
  • 2. • sopravvivenze più lunghe • aumento della popolazione anziana con pluripatologia, • aumento delle indicazioni a terapie croniche • stratificazione di problemi • prescrizioni del medico di base • prescrizioni degli specialisti • preparati e sostanze autoprescritti • aumento di soggetti in politerapia • PIU’ REAZIONI AVVERSE • PIU’ INTERFERENZE FARMACOLOGICHE • MINORE COMPLIANCE • MAGGIORI COSTI A PROPOSITO DI POLITERAPIA 1
  • 3. Pluripatologia Comorbidita Possono essere semplicemente contate il numero delle malattie per paziente: vi sarà comorbidità quando nello stesso paziente coesistono 2 o più patologie Si può considerare il numero delle malattie associate ad una determinata patologia (patologia indice)
  • 4. Frequenze percentuali delle patologie suddivise in gruppi (CIRS) Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz" psichiatr. end.met. SNCeper. muc.schel. gen.ur. renali epatiche gast.int.inf. gast.int.sup. ORL respiratorie vascolari ipertensione cardiache % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 17 25 22 7 8 66 9 10 3 27 32 18 36
  • 5. Frequenze percentuali del numero di patologie per paziente Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz" N. patologie/paziente 654321 % 40 30 20 10 0 8 17 34 25 17
  • 6. Prevalenza della comorbidità in relazione al sesso nelle varie classi di età Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz" Classi di età >9080-9070-7960-69<60 %dipzcon2opiùpatologie 90 80 70 60 Maschi Femmine 86 86 86 82 67 83 80 82 81 78
  • 7. 2,7 2,7 3,1 3,3 3,4 3,3 2,7 3,0 3,1 2,7 3,3 3,6 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Neoplasiapol... DiabeteDemenzaS.ansiosodepr... Ipertensione CAD Scompensocar... TIA/Stroke Bronchite BPCOPolmonite Cirrosi Comorbidità media di alcune patologie Zanocchi et al. “La comorbidità nell’anziano: uno studio in 2373 pz.”
  • 8. Caratteristiche di comorbidità in alcune patologie Zanocchi et al. "La comorbidità nell'anziano: uno studio in 2373 pz." B roncopolm onite S troke Tum ore polm one Ip.prostatica C A D S com penso cardiaco %dipatologieassociate 30 25 20 15 10 5 0 Demenza Diabete Ipertensione BPCO Muscolochelettriche Nessuna associazione 5 24 18 4 4 7 3 5 4 6 3 14 12 11 19 8 25 8 14 17 14 15 10 5 8 1717 11 7 3 4 2
  • 9. • I pazienti anziani assumono più farmaci dei pazienti giovani adulti…il 90% degli anziani assume almeno un farmaco, e la maggior parte ne assume due o più • I più usati sono i farmaci cardiovascolari, gli antipertensivi, gli analgesici, i sedativi ed i tranquillanti, ed i preparati gastrointestinali • In ospedale il numero di farmaci prescritti è proporzionale all’età ed alla lunghezza della degenza…nelle lungodegenze la politerapia è la regola, con almeno 2/3 dei pazienti che ricevono regolarmente tre o più farmaci al giorno • I n ambito istituzionale fino al 75% dei pazienti riceve psicotropi, nella maggior parte dei casi a fini meramente sedativi A PROPOSITO DI POLITERAPIA 2
  • 10. A PROPOSITO DI POLITERAPIA 3 • PIU’ DEL 60% DELLE VISITE MEDICHE SI CONCLUDONO CON UNA PRESCRIZIONE • IL 50% DELLE VISITE NEI “PRONTO SOCCORSO” COMPORTA L’AGGIUNTA DI ALMENO UN FARMACO • QUANDO GLI ANZIANI VENGONO DIMESSI DA UN OSPEDALE, LA META’ CIRCA DEI LORO FARMACI E’ STATA RIMPIAZZATA CON FARMACI NUOVI
  • 11. • Adverse drug reactions: • Debbono essere considerate virtualmente in ogni diagnosi differenziale…le ADRs sono un problema clinico comune nell’anziano (6 to 40%) • Patient compliance: • Gli anziani non sono necessariamente meno complianti alle terapie rispetto ai più giovani A PROPOSITO DI POLITERAPIA 4
  • 12. DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
  • 13. PRINCIPALI CATEGORIE DI FARMACI PRESCRITTI UTILIZZATE DAI 638 SOGGETTI AMBULATORIALI CLASSI DI ETA P CATEGORIE DI FARMACI “PRESCRITTI” < 50 N. 207 50-64 N. 188 65-80 N. 190 >80 N. 53 CARDIOVASCOLARI 202 (31,7%) 12 (5,8) 53 (28,2) 99 (52,1) 38 (71,7) <0,000 IPOTENSIVI 138 (21,6%) 8 (3,9) 43 (22,9) 69 (36,3) 18(34) <0,000 ANTIAGGREGANTI 53 (8,3%) 2 (1) 12 (22,9) 33 (17,4) 6 (11,3) <0,000 DIURETICI 47 (7,4%) - 11 (5,9) 24 (12,6) 12 (22,6) <0,000 DIGITALE 15 (2,3%) - 1 (0,5) 6 (3,2) 8 (15,1) <0,000 IPOLIPEMIZZANTI 13 (2%) 2 (1) 8 (4,3) 3 (1,6) - NS ANTIARITMICI 11 (1,7%) - - 7 3,7) 4 (7,5) <0,000 BETABLOCCANTI 9 (1,4%) - 4 (2,1) 3 (1,6) 2 (3,8) NS DEL SNC 70 (11%) 6 (2,9) 24 (12,8) 27 (14,2) 13 (24,5) <0,000 ANSIOLITICI 59 (9,2%) 6 (2,9) 22 (11,7) 23 (12,1) 8 (15,1) <0,01 ANTIDEPRESSIVI 12 (1,9%) 1 (0,5) 7 (3,7) - 3 (5,7) <0,01 ANTIPARKINSON 7 (1,1%) - - 4 (2,1) 3 (5,7) <0,001 DELL’APPARATO GI 49 (7,7%) 2 (1) 12 (6,4) 27 (14,2) 8 (15,1) <0,000 DELL’APPARATO GU 47 (7,4%) - 11 (5,9) 24 (12,6) 12 (22,6) <0,000 DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
  • 14. PRINCIPALI CATEGORIE DI FARMACI AUTOPRESCRITTI UTILIZZATE DAI 638 SOGGETTI AMBULATORIALI CLASSI DI ETA P CATEGORIE DI FARMACI “AUTOPRESCRITTI” < 50 N. 207 50-64 N. 188 65-80 N. 190 >80 N. 53 AC. ACETILSALICILICO 144 (22,6%) 60 (29) 44 (23,4) 32 (16,8) 8 (15,1) <0,05 FANS 85 (13,3%) 52 (25,1) 13 (6,9) 18 (9,5) 2(3,8) <0,00001 COLLIRI 50 (7,8%) 17 (8,2) 13 (6,9) 16 (8,4) 4 (7,5) NS LASSATIVI 59 (9,2%) 4(1,9) 17 (9) 28 (14,7) 10 (18,9) <0,00001 ANTIACIDI 16 (2,5%) 4(1,9) 6(3,2) 6 (3,2) NS NS DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
  • 15. FATTORI DI RISCHIO DI POLITERAPIA PER I FARMACI “PRESCRITTI”. 638 SOGGETTI AMBULATORIALI ANALISI MULTIVARIATA β SE(β) P OR ETA ≥ 65 ANNI 0,693 0,298 < 0,05 2,00 IADL < 10 1,483 0,424 < 0,001 4,41 VISITE MEDICHE/ANNO >20 1,208 0,425 < 0,01 3,35 RECENTE RICOVERO 1,036 0,302 < 0,001 2,82 PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE 1,252 0,275 < 0,00001 3.50 PATOLOGIA GENITOURINARIA 0,598 0,296 <0,05 1,82 DA: ZANOCCHI M. et al. LA POLITERAPIA NELLA PRATICA AMBULATORIALE DEL PAZIENTE ANZIANO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1999; 90: 455-461
  • 16. Numero medio e intervallo di confidenza dei farmaci prescritti alla dimissione in relazione all’età (1981 anziani) < 60 60-69 70-79 80-90 >90 Classi di età 3 3,5 4 4,5 n.farmacialladimissionemediae95%CI p < 0,000
  • 17. Fattori di rischio per la politerapia alla dimissione (1981 anziani) Fattori di rischio per la politerapia alla dimissione 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 SPM SQ Età N um .patol N .Farm .R icInd.Sev.C IR SPat.C ardvasc Iperten Pat.R esp.Pat.G ast:Sup. Pat.R en. RR(I.C.)
  • 18. Numero medio e intervallo di confidenza dei farmaci alla dimissione in relazione al deterioramento mentale (1981 anziani) Assente Lieve Moderato Grave deterioramento mentale (SPMSQ) 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 n.farmacialladimissionemediae95%CI p<0,000
  • 19. ALLA BASE DELLA RICHIESTA DI FARMACI POSSIAMO COLLOCARE LO STATO DI SALUTE DEL PAZIENTE SUL QUALE INFLUISCONO DIVERSE VARIABILI : OGNUNO DI QUESTI FATTORI HA POI UN IMPATTO DIVERSO IN RELAZIONE ALLA DIVERSA EMOZIONALITA’ ED AL COMPORTAMENTO DEGLI OPERATORI SANITARI CONFINAMENTO STITUTI INVALIDITA FUNZIONI RICOVERO FISICA INTELLETIVE STATO DI SALUTE CONDIZIONI STILI AMBIENTALI DEL PAZIENTE DI VITA FATTORI RIDOTTA DEMOGRAFICI SPETTANZA DI VITA TERAPIA FARMACOLOGICA I
  • 20. CONSIGLI PER RIDURRE LA POLITERAPIA • NECESSITA’ DI UNA PRESCRIZIONE ESSENZIALE : RISERVATA SOLO A QUEI FARMACI PER I QUALI ESISTA UN FAVOREVOLE RAPPORTO BENEFICIO / RISCHIO GUIDATA DA UN ORDINE DI PRIORITA’ NEI NUMEROSI PROBLEMI (CLINICI E NON) CHE SPESSO AFFLIGGONO L’ANZIANO • OCCORRE DISCRIMINARE, TRA I FARMACI DI DOCUMENTATA UTILITA’ TERAPEUTICA, QUELLI CONSOLIDATI E QUELLI MENO, EVITARNE L’ABUSO O LA PRESCRIZIONE NON CORRETTAMENTE MOTIVATA • I FARMACI LA CUI EFFICACIA NON RISULTA DOCUMENTATA A SUFFICIENZA NON ANDREBBERO PRESCRITTI
  • 21. PER LA PRATICA QUOTIDIANA È BENE RICORDARE: • i principi generali di farmacologia delle interazioni • le interazioni tra i farmaci di più comune impiego (e relative manifestazioni) • le più gravi interazioni tra farmaci
  • 22. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE • ASSORBIMENTO • Chelazione. • Gli antiacidi contenenti cationi metallici formano chelati con tetracicline, chinolonici e ketoconazolo • Le resine come la colestiramina si legano a digoxina, tiroxina e warfarin riducendone l'assorbimento • Motilità. • La metoclopramide (e altre ortopramidi) riduce l'assorbirnento della digoxina • Gli anticolinergici possono incrementare l'assorbimento dei dicumarolici, dei triciclici e di molti farmaci, spesso in modo imprevedibile • Malassorbimento. • diarrea catarrale da neomicina con riduzione dell'assorbimento di molti farmaci. Tutti i farmaci che provocano diarrea, anche per semplice intolleranza individuale (come il ferro), riducono l'assorbimento di altre sostanze assunte per os.
  • 23. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE • DISTRIBUZIONE • spiazzamento reciproco dai siti di legame in relazione alla diversa affinità • la competizione di legame proteico può aumentare o ridurre l'attività o la tossicità di un farmaco (nell'organismo di solito irrilevante) • per i farmaci ad alto legame proteico (> 90%) anche un piccolo spostamento della quota libera può determinare un forte incremento dell'attività (es. sulfamidici, le sulfaniluree, il fenilbutazone, la fenitoina, i dicumarolici, l'amiodarone e il metotrexate) • Esempio clinico: intossicazione da digossina quando essa viene spiazzata dalla contemporanea somministrazione di chinidina • Lipofilicità
  • 24. La lipofilicità incrementa la penetrazione del farmaco e la disponibilità a livello del sito di azione -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 Indicedilipofilità Ramipril Enalapril Lisinopril Captopril Therapie 1995; 50: 131-136 J Hypertens 1991; 9: 1057-1062
  • 25. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE • METABOLISMO • Biotrasformazioni dei farmaci sostenute da enzimi microsomiali • Il citocromo P450 (reazioni di ossido-riduzione) , coi suoi oltre 100 enzirni coinvolge un'ampia gamma di farmaci. Queste reazioni modificano soprattutto la durata di azione del farmaco • Induttori enzimatici • Sono i farmaci che stimolano la sintesi degli enzimi P450 aumentando la velocità di biotrasformazione di altri farmaci riducendone l’ attività • L'induzione enzimatica richiede un periodo di 8-10 giorni stesso tempo perche l'in- duzione scompaia • Sono induttori enzimatici: gli anticonvulsivanti classici, i glicocorticoidi, le rifamicine, il fumo di tabacco, l'alcool e l'acetone. • L'induzione determina una riduzione degli effetti di: anticoagulanti orali, contraccettivi orali, aloperidolo, teofillinici. • È possibile superare l'induzione aumentando la dose del farmaco che subisce l'interazione: monitoraggio alla sospensione del farmaco inducente.
  • 26. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE • METABOLISMO • Inibitori enzimatici. • Sono i farmaci che inibiscono la sintesi enzimatica, prolungando la durata d'azione dei farmaci interagenti e perciò la loro attività e tossicità. • inibizione non appena la concentrazione epatica del farmaco inibitore sia sufficiente (meno di 7 giorni) • Sono inibitori enzimatici: sulfamidici, isoniazide, cloramfenicolo, macrolidi, fluirchinolonici, antimicotici, amiodarone, diltiazem, chinidina, verapamil, anti- Mao e SSRI, cimetidina e omeprazolo, androgeni, allopurinolo, disulfiram • Un potente inibitore è il succo di pompelmo. • L'inibizione determina un aumento di attività di anticoagulanti orali, teofillinici, ciclosporina, propranololo, chinidina, nonche degli stessi induttori e inibitori.
  • 27. FARMACI METABOLIZZATI DAL CITOCROMO P 450 ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, fluoxetina, imipramina, nortriptilina, paroxetina, sertralina, trazodone, trimipramina, venlafaxina ANTISPICOTICI Aloperidolo, clozapina, perfenazina, risperidone, tioridazina BENZODIAZEPINE Alprazolam, triazolam ANTICOMIZIALI Barbiturici, carbamazepina, fenitoina OPPIOIDI Codeina, destromorfano, etilmorfina ANALGESICI Paracetamolo, tramadolo ANTISTAMINICI Astemizole, terfenadina ANTIARITMICI Chinidina, flecainide, lidocaina, mexiletina, propafenone BETABLOCCANTI Alprenololo, metoprololo, prppranololo, timololo CALCIOANTAGONISTI Diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamil MISCELLANEA Azolici, caffeina, ciclosporina, cisapride, cortisolo, eritromicina, etinilestradiolo, tamoxifene, teofillina, tolbutamide, warfarin (Journal of Clinical Psychiatry 57, 1996 aggiornata)
  • 28. INTERAZIONI FARMACOCINETICHE • ESCREZIONE • eccetto gli anestetici da inalazione tutti i farmaci vengono escreti per via renale o per via biliare • Pochi farmaci possono essere influenzati da variazioni di pH Urinario ( chinidina e salicilati sono escreti più velocemente in urine rese basiche da antiacidi) • I fans possono ridurre l'escrezione di molte sostanze specie del litio.
  • 29. The Cockroft and Gault Equation • Cr Cl = 140-age(yrs) X wt (kg) X .85 for women Cr (mg/100ml)X72 – May overestimate Cr Cl, especially in frail elders – Useful equation, but must be aware of its limitations
  • 30. INTERAZIONI FARMACODINAMICHE SI verificano quando due o più farmaci competono per lo stesso sito d'azione in particolare quando i loro effetti farmacologici sono correlati alla loro capacità di interagire con lo stesso recettore • SINERGISMO • Antipertensivi + antianginosi, fenotiazine, vasodilatatori ipotensione • Anticolinergici + antiparkinsoniani, triciclici, fenotiazine sedazione e aumento effetti anticolinergici • Cotrimossazolo + metotrexate azione antifolica anemia macrocitica • Integratoci potassici + antialdosteronici, Ace-inibitori iperpotassiemia • Oppiodi + tranquillanti, alcool, antiemetici, antistaminici, ipnotici, neurolettici sedazione
  • 31. INTERAZIONI FARMACODINAMICHE • ANTAGONISMO • Dicumarolici + vitamina K inibizione dell'effetto anticoagulante • Glicocorticoidi + sulfaniluree iperglicemia • Levodopa + neurolettici discinesie • MECCANISMI DI TRASPORTO • Clonidina + triciclici mancato effetto ipotensivo della clonidina • ALTERAZIONI ELETTROLICHE • Litio + diuretici tiazidici aumento litiemia • Digossina + diuretici ipokaliemizzanti aumento tossicità digitalina
  • 33. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA M.M., anni 72. È affetta da cardiopatia ipertensiva con insufficienza cardiaca severa. Da alcuni mesi è in discreto compenso con la seguente terapia: • captopril 25 mg x 3/die • digossina 0,125 mg/die • furosemide 25 mg/die • spironolattone 25 mg/die • Di propria iniziativa la paziente assume da circa un mese un sostitutivo del sale e un "integratore dietetico" (creatina, sali minerali e vitamine). Viene al controllo in ambulatorio accusando maggior affaticabilità e parestesie agli arti. L'esame obiettivo conferma la stabilità del compenso
  • 34. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA M.M., anni 72. a rischio di iperpotassiemia • Discussione. • Esistono prove di efficacia circa l'introduzione di diuretici an- tialdosteronici nella terapia dello scompenso cardiaco severo • Minima incidenza di iperpotassiemia nel gruppo di pazienti in terapia con Ace-inibitori, diuretici tiazidici e antialdosteronici (spironolattone 25 mg die) Pitt B. et al. : The effect of spironolactone on morbidity and mortalità in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341;709-717 • L'uso contemporaneo di diuretici k-risparmiatori ( spironolattone, triamterene, amiloride) e supplementi di potassio può provocare iperkaliemia grave e potenzialmente fatale. • I sostituti del sale contenenti K possono risultare pericolosi perche potrebbero provocare un aumento di assorbimento di K di 50-60 mEq/die. • Inoltre molti "integratori" contengono potassio, anche se di solito in piccola dose. • Nel caso in questione si era verificata una iperpotassiemia per l'intera- zione tra Ace-inibitori/spironolattone/sostituivo del sale/integratore
  • 35. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA G.P., 78 anni. • È diabetico e iperteso. Assume la seguente terapia: glibenclamide 5 mg x 2/die amlodipina 10 mg/die clortalidone 25 mg a giorni alterni • L'urologo prescrive terazosina 2 mg alla sera per sintomi minzionali secondari a ipertrofia prostatica
  • 36. G.P., 78 anni. Il paziente a rischio di sincope ortostatica •Discussione. •Il paziente è a rischio di ipotensione ortostatica per età avanzata e diabete che determinano instabilità dei riflessi vasomotori • Amlodipina e terazosina interagiscono sinergicamente sui recettori vasali potenziando il rischio. L'associazione tra calcioantagonisti diidropiridinici e alfalitici è da evitare o da impiegare con cautela.
  • 37. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA LP., 80 anni. • Da due anni è in terapia anticomiziale con carbamazepina 400 mg/die per crisi epilettiche focali secondarie a lesioni ischemiche cerebrali. Ha reagito con sintomi depressivi al temporaneo trasferimento dalla sua casa a quella del figlio in attesa del posto in una residenza per anziani. Dorme poco. • Il curante ha iniziato una terapia con amitriptilina 30 mg/die in monodose serale con l'obiettivo di controllare l'insonnia e la depressione. Da circa dieci giorni L. è affetto da un fastidioso prurito diffuso senza evidenti lesioni cutanee. • Il farmacista ha consigliato alla nuora di somministrare un confetto di cetirizina alla sera. • La guardia medica, chiamata per la comparsa di febbre elevata e disuria, ha prescritto ciprofloxacina 250 mg x 2/die.
  • 38. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA Il paziente a rischio convulsivo LP., 80 anni. Discussione. • L'amitriptilina, come tutti i triciclici, è potenzialmente epilettogena interagisce con la carbamazepina diminuendone l'effetto e con la ce- tirizina con aumento dell'effetto sedativo • La ciprofloxacina, passando la barriera emato-encefalica, ha effetti centrali tra cui una possibile azione convulsivante • Nel caso in questione l'infezione urinaria può essere trattata con una betalattamina e l'amitriptilina gradualmente sospesa. • Il trattamento della depressione in un paziente epilettico non è esente da rischio convulsivo, anche se minore, neppure con gli antidepressivi serotoinergici: l' associazione impone cautela (basso dosaggio, sorveglianza clinica, monitoraggio dei livelli plasmatici della carbamazepina); antidepressivi e anticonvulsivanti sono metabolizzati dal citocromo P450
  • 39. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA • A.M. 87 ANNI • DA PARECCHI ANNI SOFFRE DI BPCO E SINDROME ANSIOSO DEPRESSIVA VIENE RICOVERATA PER L’ACCENTUAZIONE DELLA DISPNEA • ASSUME LA SEGUENTE TERAPIA: OXIVENT 2 PUFF X2 / DIE FLIXOTIDE 250 MCG X 2 /DIE MODURETIC ½ CO /DIE DENIBAN 1 CO /DIE DALMADORM 15 MG ALLA SERA LEXOTAN 1,5 MG X 2 /DIE • NEI PRIMI GIORNI DI RICOVERO DISPNEA STAZIONARIA, ANSIA E INSONNIA. • VIENE AUMENTATO IL FLURAZEPAN SERALE A 30 MG (POSOLOGIA GIA’ ASSUNTA IN PRECEDENZA) • IL GIORNO SUCCESSIVO PAZIENTE PIU’ TRANQUILLA ANCHE SE NELLA NOTTE VIENE SEGNALATA LA SOMMINISTRAZIONE DI 10 GTT DI TALOFEN DA PARTE DEL MEDICO DI GUARDIA • IL GIORNO DOPO PAZIENTE SAPOROSA, NON RISPONDE A ORDINI SEMPLICI DEBOLMENTE AGLI STIMOLI NOCICETTIVI, RESPIRO SUPERFICIALE CON 25 ATTI RESPIRATORI/MIN
  • 40. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA L’EMOGASANALISI DIMOSTRA UN QUADRO DI ACIDOSI RESPIRATORIA CON 84 MMHG DI PCO2 IL PAZIENTE A RISCHIO DI COMA A.M. 87 ANNI • DISCUSSIONE • L’AGGRAVAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA COMPORTA ACCENTUAZIONE O COMPARSA DI INSONNIA CON TALVOLTA INVERSIONE DEL RITMO SONNO VEGLIA A CUI CORRISPONDE SPESSO UN ECCESSIVO IMPIEGO DI SEDATIVI. • IN QUESTA SITUAZIONE DI RELATIVO ECCESSO DI SEDATIVI IL COMA IPERCAPNICO PUÒ INSORGERE RAPIDAMENTE; POSSONO MANCARE SEGNI CLINICI ORIENTATIVI (INTENSA CIANOSI, DISPNEA) MA ESSERE PRESENTI SEGNI DI DEPRESSIONE RESPIRATORIA COME AD ESEMPIO BRADIPNEA, RESPIRO SUPERFICIALE O PERIODICO ED UNA PIÙ O MENO MANIFESTA CIANOSI.
  • 41. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA P.A. 78 ANNI • RICOVERATA IN OSPEDALE PER ACCENTUAZIONE DELLA DISPNEA, FEBBRE, EDEMA PERIMALLEOLARE. EMATOCHIMICI NON SIGNIFICATIVI ECCETTO MODESTA ACIDOSI RESPIRATORIA • PAOS 160/100 • STORIA CLINICA DI BRONCHITE ENFISEMATOSA, IPERTENSIONE. • IN TRATTAMENTO DOMICILIARE CON: DIFFUMAL 200 MG / DIE NORVASC 5 MG / DIE DELTACORTENE 5 MG BREVA 2 PUFF X 2 /DIE • DURANTI I PRIMI 3 GIORNI DI DEGENZA TERAPIA EV ANTIBIOTICA (AUGMENTIN 2,2 G X 2 /DIE), CORTICOSTEROIDEA (SOLUMEDROL 20 MG X 2 /DIE) E DIURETICA (LASIX ½ X 2/DIE) CON STAZIONARIETÀ DEL QUADRO RESPIRATORIO • INAPPETENZA E SCARSA IDRATAZIONE DELLA PAZIENTE, CON OBIETTIVITÀ SIGNIFICATIVA PER INIZIALE DISIDRATAZIONE. • AL 4 GIORNO RISCONTRO DI RIALZO PRESSORIO (180/110) PER CUI VENGONO AGGIUNTI IN TERAPIA 10 MG DI ENALAPRIL • 5 GIORNO PAOS 130/95 • 7 GIORNO PAZIENTE DISPNOICA, AGITATA, ANURICA, PAOS MAX 80 • ACCERTAMENTI STRUMENTALI ED EMATOCHIMICI ESEGUITI: CREATININEMIA 4,7 MG/DL AZOTEMIA 55 MG/DL EMOGASANALISI SIGNIFICATIVA PER ACIDOSI MISTA RENE POLICISTICO BILATERALE
  • 42. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA • IL PAZIENTE A RISCHIO DI IRA P.A. 78 ANNI DISCUSSIONE • NEI PAZIENTI IPOVOLEMICI GLI ACE INIBITORI POSSONO PROVOCARE IPOTENSIONE IMPORTANTE. • INIBISCONO SELETTIVAMENTE LA VASOCOSTRIZIONE DELL’ARTERIOLA EFFERENTE INDOTTA DALL’ANGIOTENSINA II E DALLA NORADRENALINA PERTANTO POSSONO INDURRE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEI CASI CHE DIPENDONO ESCLUSIVAMENTE DA TALE VASOCOSTRIZIONE PER MANTENERE IL TASSO DI FILTRAZIONE GLOMERULARE. CIO SI VERIFICA IN PRESENZA DI STENOSI BILATERALE DELL’ARTERIA RENALE, DI STENOSI CHE INTERESSA UN SOLO RENE FUNZIONANTE, O DUE RENI FUNZIONANTI CON MALATTIE PARENCHIMALI O CON STENOSI VASCOLARI MULTIPLE. ALTRI FATTORI FACILITANTI SONO LA DEPLEZIONE DI SODIO E DI VOLUME E L’IPOALBUMINEMIA. • NEI PAZIENTI CON MALATTIA NEFROVASCOLARE SI PUÒ VERIFICARE UN DETERIORAMENTO ACUTO DELLA FUNZIONALITÀ RENALE
  • 43. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA G.F., anni 50. • Da un anno è in terapia con amiodarone per il mantenimento del ritmo sinusale dopo un episodio di fibrillazione atriale • Riferisce pirosi e dispepsia • Il paziente chiede se può assumere cisapride* (prepulsid) da cui in passato ha tratto beneficio.
  • 44. •Discussione. L'associazione di cisapride e amiodarone è sconsigliata perche sono state segnalate torsioni di punta. •Cautela anche nell'associazione tra cisapride e macrolidi (per esempio in corso di terapia di eradicazione dell'H. pylori) per l'aumentata incidenza di aritmie cardiache * Nel 2000 ritirato dal commercio in USA . In Italia la prescrizione è limitata a livello ospedaliero per la gastroparesi dell’adulto e la malattia da reflusso gastroesofageo della prima infanzia G.F., anni 50 Il paziente a rischio di aritmia
  • 45. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA C.A., anni 75. • È affetta da: - cardiopatia valvolare (protesi mitralica e insufficienza tricuspidale) aritmia totale da fibrillazione striale - scompenso cardiaco destro cronico con fegato da stasi - diabete mellito in terapia ipoglicemizzante orale - broncopneumopatia cronica ostruttiva con insufficienza respiratoria lieve - ipertensione arteriosa moderata • Effettua la seguente terapia: warfarin 3/4 cpr/die digossina 0,125 mg/die furosemide 150 mg/die enalapril 10 mg/die kanrenoato 100 mg/die allopurinolo 150 mg/die gliclazide 1 cp x 2/die • L'esame microscopico di lesioni ungueali delle mani, già trattate empiricamente senza completa risoluzione con terapia antimicotica topica, conferma l'onicomicosi • Il dermatologo prescrive, accanto alla terapia topica, del fluconazolo per os.
  • 46. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA • Il paziente multirischio C.A., anni 75. • Discussione. Gli antimicotici azolici (fluconazolo, ketoconazolo, itracona- zolo, rniconazolo ), metabolizzati dal citocromo P450, sono inibitori enzimatici e per questo prolungano la durata di azione dei farmaci interagenti, con relativo aumento di attività e tossicità. • Nel caso di C.A. I'azolico può interferire con: - il warfarin (aumento del rischio emorragico) - con la digossina (aumento della tossicità) - con la sulfonilurea (rischio di ipoglicemia) • Data la complessità della terapia in atto, l' onicomicosi dovrebbe essere controllata con la sola terapia topica • in caso di necessità si può ricorrere alla terbinafina che sembra non interagire con i farmaci di fondo (segnalate interazioni solo con cisapride, antistaminici, teofillina, rifampicina).
  • 47. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA • Il paziente a rischio emorragico • Un paziente in terapia anticoagulante orale deve evitare l'assunzione di molti farmaci (Salicilati, fans pirazolici, cloramfenicolo, antimicotici azoici,macrolidi,chinolonici etc.) • In caso di associazione indispensabile ( es. terapia con antibiotici potenzialmente interferenti) è indicato uno stretto monitoraggio dell'INR.
  • 49. INTERAZIONI DI FREQUENTE RISCONTRO NELLA PRATICA QUOTIDIANA C.A. di anni 78 E’ un signore con storia clinica di CAD, ipertensione, ulcera duodenale ricoverato per dispnea, astenia, feci picee. In terapia a domicilio com omeprazolo 1 co , ASA 100 mg, vasoretic 1 co. Durante il ricovero alla gastroscopia 1 lesione ulcerata al bulbo duodenale con vaso visibile non sanguinante (Forrest IIa). Il paziente viene trasfuso con 2 sacche di emazie concentrate e posto in terapia con omeprazolo ev 1 fiala x 2. Buon decorso sino al 5º giorno di degenza quando per improvvisa comparsa di dispnea e dolore toracico viene posta diagnosi di NSTEMI. In seguito PTCA su IVA tratto medio. Dimesso in 15 giornata con la seguente terapia. Mepral 1 co x 2 Plavis 75 1 co Cardioaspirina 1 co Idroquark 5 mg Sivastin 20 mg Nuovo ricovero dopo 2 mesi per STEMI
  • 51. L'inibizione del citocromo P450 da parte degli inibitori di pompa protonica diversi dal pantoprazolo riduce l'efficacia antiaggregante del clopidogrel ed aumenta il rischio di reinfarto in anziani sottoposti ad angioplastica coronarica percutanea Clopidogrel è un profarmaco che, previa conversione nel fegato in metabolita attivo, inibisce irreversibilmente il recettore piastrinico P2Y12 per il difosfato di adenosina (ADP). Questa bioattivazione è mediata dagli isoenzimi epatici del citocromo P450, ed è soprattutto il P4502C19 che svolge un ruolo importante. L'attività del citocromo P4502C19 influenza in modo determinante l'effetto antipiastrinico del clopidogrel. I pazienti portatori di polimorfismi genetici “ loss of function” (che comportano una perdita di funzione della proteina) hanno: livelli più bassi del metabolita attivo del clopidogrel; diminuita inibizione delle piastrine ed un rischio aumentato di eventi cardiovascolari rispetto ai soggetti privi di tali polimorfismi. Dato il ruolo importante del citocromo P4502C19 nella bioattivazione del clopidogrel, i farmaci che inibiscono quest’enzima possono ridurre l'effetto antiaggregante piastrinico del farmaco. CMAJ. 2009 Jan 28. [Epub ahead of print] Links A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel.Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, Henry DA, Kopp A, Mamdani MM.
  • 52. Selected drugs that may increase the risk of Myopathy and Rhabdomyolysis when used concomitantly with Statins CYP3A4 Inhibitors/Substates • Cyclosporine, Tacrolimus • Macrolides (azythromycin, clarithromycin, erithromycin) • Azole antifungals (itaconazole, ketoconazole) • Calcium antagonists • Nefazodone • Protease inhibitors • Sildenafil • Warfarin Others • Digoxin • Fibrates • Niacin Circulation 2004, 109 (suppl.III), 50-57
  • 53. STATIN-FIBRATE COMBINATION • Monotherapy with F. appears to pose an independent risk for myopathy that is greater than the risk posed by S. monotherapy • Drug interactions between S. and F. occur frequently, resulting in a relatively large number of reports of severe myopathy or rhabdomyolisis (overall incidence 0.12%) • The risk may be greater for Gemfibrozil compared with Bezafibrate or Fenofibrate • This combination should not be used by the following groups: elderly patients; patients taking multiple medications; patients with renal disease;patients with other severe illnesses (Arch. Intern. Med. 2003, 163, 553)
  • 54. Clinical Pharmacokinetics of STATINS Tmax hours Bioav % Lipophil Protein bind. Metab. pathw. Active metab. T 1/2 hours Urinary/ Fecal excret. ATORVA 2-3 12 Yes 80-90 CYP 3A4 Yes 15-30 2/70 FLUVA 0.5-1 20-30 Yes >99 CYP 2C9 No 0.5-2 6/90 PRAVA 1-1.5 18 No 43-55 Sulfation No 1-3 20/71 SIMVA 1-2.5 5 Yes 94-98 CYP 3A4/5 Yes 2-3 13/58 ROSUVA 3 20 No 88 CYP 2C9 Yes (minor) 21 10/90 Pharmacol.Ther. 1999, 84, 413-428 J.Clin.Pharmacol. 2002, 42, 963-970
  • 55. Statins and the Risk of Colorectal Cancer ORIGINAL ARTICLE N ENGL J MED 352; 21 MAY 26, 2005 1953 patients with colorectal cancer and 2015 controls Statin use Patients Controls Unadjusted OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI) Yes 120 (6.1%) 234 (11.6%) 0.50 (0.40-0.63) 0.57 (0.44-0.73) No 1833 (93.9%) 1781 (88.4%)
  • 56. VARIABILE INSONNIA NO (N.18) SI(N.70) P MESI DI RICOVERO IN ISTITUTO 118,4±136,3 118,2±159,9 NS PUNTEGGIO ADL 10,6±3,6 12,3±3,9 NS PUNTEGGIO APACHE 9,8±9,6 10,5±17,4 NS N. FARMACI DIE 3,44±2,3 4,8±2,3 <0,05 N. PATOLOGIE 4,5±2,5 5,7±2,0 <0,05 DETERIORAMENTO MENTALE LIEVE 12(21,1%) 45(78,9%) NS ALLETTAMENTO 3(10,3%) 26(89,7%) <0,05 VARIABILI ASSOCIATE ALL’INSONNIA INDAGINE SU 88 PAZIENTI RICOVERATI IN ISTITUTO PER NON AUTOSUFFICIENTI DA: ZANOCCHI M. et al. I DISTURBI DEL SONNO IN ETA’ AVANZATA , MINERVA MEDICA 1999; 90: 421-427
  • 57. VARIABILE ß SE(ß) P OR PRECEDENTI EPISODI CONFUSIONALI 1,890 0,402 <0,0001 6,6 DANNO COGNITIVO CRONICO 0,871 0,432 <0,05 2,4 NUMERO DI FARMCACI 1,664 0,187 <0,0001 5,2 ALBUMINA <2,9 1,721 0,551 <0,01 5,6 TEMPERATURA >39 1,560 0,475 <0,01 4,8 PIAGA DA DECUBITO 1,314 0,614 <0,05 3,7 VARIABILI ASSOCIATE ALLO STATO CONFUSIONALE ACUTO 585 PAZIENTI RICOVERATI IN RAPARTO GERIATRICO DA: ZANOCCHI M. et al. LA CONFUSIONE ACUTA NEL PAZIENTE GERIATRICO. RECENTI PROGRESSI IN MEDICINA 1998; 89: 229-234
  • 58. Farmaco Attività anticolinergica (ng/ml di equivalenti di atropina) Captopril Codeina Cimetidina Diazide Digossina Dipiridamolo Furosemide Isosorbide dinitrato Nifedipina Prednisolone Ranitidina Teofillina Warfarin 0,02 0,11 0,86 0,08 0,25 0,11 0,22 0,15 0,22 0,55 0,22 0,44 0,12 Attività anticolinergica di alcuni farmaci comunemente prescritti nell’anziano
  • 59. 1 10 100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 number of drugs taken percentofpatientswithADR
  • 60. - Sovradosaggio - Intolleranza Effetti tossici correlati alla conc. ematica Effetti da abnorme sensibilità - Effetti collaterali - Idiosincrasia Effetti inevitabili legati all'az. farmacologica Effetti dovuti a carenze enzimatiche - Effetti secondari Effetti evitabili, conseguenza indiretta dell'az. farmacologica - Interazioni farmacologiche REAZIONI ALLERGICHE REAZIONI PSEUDO-ALLERGICHE REAZIONI PREVEDIBILI DIPENDENTI REAZIONI IMPREVEDIBILI INDIPENDENTI DA ATTIVITA' FARMACOLOGICA
  • 61. I criteri di Beers Sono stati elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di esperti attraverso metodologie standard di ricerca del consenso e sono stati in seguito aggiornati nel 1997 e nel 2003. I farmaci frequentemente associati con esiti avversi nell'anziano sono suddivisi in due gruppi e viene indicato il grado di severità delle possibili conseguenze: 1) farmaci potenzialmente lesivi per la maggior parte della popolazione anziana, indipendentemente dalla diagnosi 2) farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate circostanze Tra i farmaci del primo gruppo troviamo per esempio le benzodiazepine a lunga durata d'azione (es. diazepam e flurazepam) a causa della prolungata sedazione e del rischio di cadute e fratture, l'indometacina per i possibili effetti sul sistema nervoso centrale, e la ticlopidina. Un esempio di farmaci del secondo gruppo sono gli anticolinergici prescritti a uomini anziani con ipertrofia prostatica benigna (Arch Int Med 2003;163:2716). Alcune obiezioni sottolineano come criteri espliciti non possano pienamente “catturare” tutti i fattori che definiscono l'appropriatezza prescrittiva. D'altra parte lo scopo di questi criteri è essenzialmente informativo/educativo e non va inteso come una limitazione della libertà prescrittiva del medico, sostiene Mark Beers.
  • 62. Percentuale dei pazienti anziani trattati con farmaci potenzialmente inappropriati in Italia e nel complesso dei paesi Europei* (frequenza superiore allo 0,5%). Tratta da JAMA 2005:293;1348 FARMACO ITALIA PAESI EUROPEI Pentossifillina 1,2% 3,5% Diazepam 2,7% 3,1% Amiodarone 5,1% 2,0% Amitriptilina 0,5% 1,4% Ticlopidina 8,3% 1,3% Digossina (>0,125 mg/die) 1,7% 1,0% Estrogeni (età >75) 0% 1,0% Doxazosina 1,5% 0,8% Fluoxetina (1 volta die) 0,5% 0,8% Piroxicam 1,0% 0,7% Dipiridamolo (short-acting) 0,2% 0,7% Nifedipina (short-acting) 1,0% 0,7% Oxibutina (short-acting) 0,7% 0,7% Clordiazepossido 0% 0,6% TOTALE 26% 17% * Repubblica Ceca, Danimarca, Finlandia, Islanda, Italia, Paesi Bassi, Norvegia, UK.
  • 63. EXAMPLES OF DRUGS USUALLY GIVEN IN REDUCED DOSAGE IN THE ELDERLY AMINOGLYCOSIDES Ototoxicity and nephrotoxicity BDZ CNS depression, more with larger doses CARBAMAZEPINE Drowsiness or ataxia PPI Confusion and sedation when used with BDZ DIGOXIN Digitalis toxicity HALOPERIDOL Extrapiramidal effects LEVODOPA Hypotension common MEPERIDINE Respiratory depression METOCLOPRAMIDE Confusion common THIORIDAZINE Confusion common THYROXINE Myocardial infarction VITAMIN D Renal toxicity
  • 64. NOTA 9 AIFA: ticlopidina La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: in associazione all'ASA a basse dosi, in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica con impianto di stent, per il mese successivo all'intervento in alternativa all'ASA, in pazienti che non possano assumere ASA per pregresse manifestazioni da ipersensibilità, recidiva di eventi ischemici cerebrali durante terapia con ASA o ulcera gastroduodenale nel trattamento della trombosi della vena centrale della retina Nei casi che non rispondono alle condizioni sopra citate la terapia di scelta è quella con ASA a basse dosi
  • 65. REAZIONI AVVERSE NELL'ANZIANO, CONSIGLI DALLA FRANCIA Nel luglio 2005 sono state pubblicate dall'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) delle note indirizzate agli operatori sanitari allo scopo di diminuire le malattie iatrogene nell'anziano. adottare schemi terapeutici che possano essere facilmente seguiti da pazienti anziani, assicurarsi che la prescrizione sia stata compresa per evitare che alcuni farmaci non vengano assunti correttamente o avvenga uno scambio di posologie incoraggiare il paziente a rispettare la posologia spiegandogli l'utilità dei farmaci che sta assumendo mettere in guardia i pazienti anziani dall'assumere medicinali di automedicazione e farmaci a base di erbe di propria iniziativa evitare di somministrare farmaci che possano essere poco efficaci in questa categoria di pazienti (ad esempio iniziare una terapia a base di statine in pazienti con età superiore ai 75 per la prevenzione primaria) A fronte di una mancanza di benefici dimostrati si espone il paziente al rischio di reazioni avverse.