thuynhu

1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
Võ Thị Mỹ Dung
mydungvothi@ump.edu.vn
 ÐẠI CƯƠNG
 CHẨN ĐOÁN
 PHÂN LOẠI
 ÐIỀU TRỊ
 TIÊN LƯỢNG

2. MỤC TIÊU
Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan
Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan
Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trong xơ gan
Trình bày điều trị hội chứng gan thận
Trình bày điều trị bệnh não gan
Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

3. ĐẠI CƯƠNG
 Bệnh gan mạn tính
- mô xơ khắp gan
- nốt tân sinh
- không có chức năng gan
 Căn nguyên
- Bệnh gan do rượu
- Nhiễm virus mạn
- NASH
 Kết quả cuối cùng như nhau

4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán Xơ gan dựa vào
1. Lâm sàng
 Suy tế bào gan
 Tăng áp cửa
2. Cận lâm sàng

5. Classification of cirrhosis
– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis
– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis
· stage 1: no varices, no ascites
· stage 2: varices, no ascites
· stage 3: ascites, varices ( )
· stage 4: bleeding, ascites ( )
D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann
RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154

6. Xơ gan
còn bù
Xơ gan
mất bù XHTH
Báng bụng
Bệnh não gan
Vàng da
Tổn thương thận cấp
VPMNKNP
HCGT
BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ
TALTMC
Suy gan

7. ĐIỀU TRỊ
 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
Điều trị nhằm
làm chậm tổn thương gan
ngăn ngừa biến chứng

8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn th ương gan
Không uống rượu bia−
Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm−
Tránh các thuốc độc gan−
Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng
Phòng ngừa & điều trị biến chứng
Ghép gan

9. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
9

10. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
 Rượu bia: ngừng uống rượu bia
 Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide
− Lamivudine – Adefovir
− Entecavir – Tenofovir
 Viêm gan HCV genotype 1-6
− Phác đồ dựa Interferon
− Sofosbuvir/Ledipasvir ± Ribavirin (1)
− Sofosbuvir + Ribavirin (2)

11. NHU CẦU DINH DƯỠNG
11

12. Nhu cầu dinh dưỡng
Bệnh gan NL cơ bản
Đạm Năng lượng % CHO % Béo
XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33%
XG có biến chứng
Suy dinh dưỡng
Ứ mật
Bệnh não gan
Độ 1 - 2
Độ 3 - 4
1-1,8
1-1,5
0,4-1,2
0,4
40-50
30-40
25-40
20-35
72%
73-80%
75%
75-86%
28%
20-27%
25%
14-25%

13. Chế độ ăn
· Xơ gan không biến chứng:
chế độ ăn đủ năng lượng & đạm
· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn
- lý tưởng: 2 g muối/ngày
- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày
- dùng muối kali, có thể gây ↑ kali máu
· Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng
· Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn
· Bổ sung vitamin

14. ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG
14

15. Điều trị báng bụng
Báng bụng: dịch > 25 mL
Lâm sàng: lượng rất ít
bụng chướng to
Chọc dò
· chẩn đoán: báng bụng lần đầu
· nghi ngờ báng bụng ác tính
· nghi ngờ VPMNKNP
· chọc dò điều trị
SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa
Biến chứng: xuất huyết, thủng

16. Điều trị báng bụng
Mục đích điều trị
Giảm− lượng dịch trong ổ bụng
Giảm− phù chân
Phòng− ngừa tái tích tụ sau điều trị

17. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
− bắt đầu cùng với hạn chế muối
− sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng
− ngừng khi creatinine máu tăng
− mục tiêu: giảm cân

18. Thuốc lợi tiểu
Mục tiêu
▪  cân 300-500 g/ngày: báng bụng
▪  cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù
Đánh giá đáp ứng
▪ Không đáp ứng:  <2 kg/tuần
▪ Không dung nạp thuốc: tác dụng phụ

19. Lựa chọn thuốc lợi tiểu
 1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone
- Báng bụng độ 2-3, lần đầu
- Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone
 2 thuốc lợi tiểu
- Báng bụng độ 2-3, tái phát
- Na niệu 10-30 mEq/L
 2 thuốc lợi tiểu + chọc tháo dịch báng
- Báng bụng ảnh hưởng hô hấp
- Na niệu <10 mEq/L

20. Thuốc lợi tiểu
 Spironolactone (kháng aldosterone)
▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày
- kiểm soát giảm cân
- liều tối đa 400 mg
- theo dõi tác dụng phụ
▪ tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú

21. Lợi tiểu quai: Furosemide
- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
- tăng liều dần mỗi lần 40 mg
- liều tối đa 160 mg/ngày
- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40
- tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp
Thuốc lợi tiểu

22.  Giữ kali: Amiloride, Triamterene
− nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau
 Thải kali: Bumetanide
− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống
− phối hợp Spironolactone
Thuốc lợi tiểu

23. Phối hợp kháng viêm nonsteroid
▪ giảm tác dụng lợi niệu
▪ tăng nguy cơ suy thận
Biến chứng
▪ tổn thương thận cấp
▪ bệnh não gan
▪ hạ natri máu
▪ co thắt cơ
▪ vú to & đau
Thuốc lợi tiểu

24. Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém
· tiếp tục lợi tiểu để tránh BB tái phát
· chọc tháo dịch báng lượng lớn
- báng bụng lượng nhiều
- báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp
- khó chữa với thuốc lợi tiểu
- không dung nạp được tác dụng phụ
· biến chứng
- rối loạn chức năng tuần hoàn
- rối loạn chức năng thận
- bệnh não gan
- chảy máu, dò…
Điều trị báng bụng

25. Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng
- trong vòng 6 giờ chọc tháo
- tổn thương thận cấp
- báng bụng không phù chân
Truyền huyết tương tổng hợp
- kém hiệu quả
- không cải thiện sống còn
Chọc tháo dịch báng lượng lớn

26.  Peritoneovenous shunts
 TIPS: Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt
▪ Chỉ định
- báng bụng kháng trị
- chọc tháo dịch lượng lớn >2-3 lần/tháng
▪ Chống chỉ định
- bilirubin >3 mg% - >70 tuổi
- Child-Pugh >11 - suy tim
Điều trị báng bụng

27. TIPS
· Biến chứng
- tắc nghẽn stent
- chảy máu
- nhiễm trùng
- tổn thương tim phổi
- bệnh não gan
Điều trị báng bụng

28. VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)
28

29. Dịch tễ học
10· -30% bệnh nhân nằm viện
1,5· -3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú
vi khuẩn th· ường gặp
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Streptococcus pneumoniae
hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn·
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT

30.  Lâm sàng
Xơ gan báng bụng kèm
− đau bụng – bệnh não gan
− sốt – choáng nhiễm trùng
− nôn – tiêu chảy
− xuất huyết tiêu hóa
VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng
Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng
VPMNKNP

31. Chẩn đoán VPMNKNP
Cận lâm sàng
Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)
trong dịch báng > 250 /mm3
BCĐN
dịch báng
Cấy
dịch báng
VPMNKNP cấy (+)
VPMNKNP cấy (–)
Du khuẩn báng
> 250/mm3
> 250/mm3
< 250/mm3
(+)
(–)
(+)
10-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn

32. Kháng sinh theo kinh nghiệm▪
Thời gian:▪ 5 - 7 ngày
Cephalosporin thế hệ▪ 3 tiêm mạch
- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày
- Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ
- Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ
Điều trị VPMNKNP

33. ▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày
- bệnh nhân nội trú
- không tiền căn sử dụng quinolone
- không nôn
- không sốc
- không có bệnh não gan độ II-IV
- creatinine máu ≤ 3 mg/dl
Điều trị VPMNKNP

34. ▪ Chọc dò dịch báng kiểm tra
- thời điểm: sau 48-72 giờ
- lâm sàng không cải thiện
- điều trị hiệu quả: BCĐNTT  ít nhất 50%
▪ Yếu tố nguy cơ suy thận
- thời điểm chẩn đoán, có chỉ định truyền
albumin: 1,5 g/kg cân nặng
VPMNKNP

35. PHÒNG NGỪA
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)
35

36. Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP
 Sau điều trị VPMNKNP
 Xuất huyết tiêu hóa
 Nguy cơ cao VPMNKNP
- Protein dịch báng <1,5 g/dl
▪ Bilirubin máu >3 mg/dl
Creatinine máu >1,2 mg/dl
BUN 25 mg/dl
▪ Natri máu 130 mEq/l
- Protein dịch báng 1 g/dl

37. Thời gian phòng ngừa VPMNKNP
Sau đợt điều trị VPMNKNP
- không xác định
- hết báng bụng
Đang bị xuất huyết tiêu hóa
- 7 ngày
Bệnh nhân nguy c ơ cao
- trong thời gian nằm viện

38. Kháng sinh phòng ngừa
VPMNKNP
Sau đợt điều trị VPMNKNP
Norfloxacin− 400 mg/ngày
Ciprofloxacin− 500-1.000 mg/ngày
Trimethoprim− -Sulfamethoxazole 960mg/ngày
Đang bị XHTH
Norfloxacin− 400 mg X 2 lần/ngày X 7 ngày
Ceftriaxone− 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

39. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
39

40. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
40
Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015
Định nghĩa TTTC trong XG:
Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ
hoặc
tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết
hoặc giả định trong 7 ngày

41. SUY THẬN TRONG XƠ GAN
Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù
Tăng kháng trở
mạch máu trong gan
Tăng áp cửa trung bình
Giãn động mạch tạng
 thể tích máu hữu hiệu
1  cung lượng tim
2  thể tích
huyết tương
1 2
Phục hồi thể tích
tuần hoàn hữu hiệu
Suy thận
Xơ hóa gan tiến triển
Tăng áp cửa nặng
Sự chuyển chỗ vi khuẩn
Giãn nặng động mạch tạng
 thể tích máu hữu hiệu
Kích hoạt hệ co mạch
Giữ natri, nước
Hình thành báng bụng
 Kích hoạt hệ co mạch
Suy giảm chức năng tim
Nguồn: Gines P, Schrier RW. (2009).
Renal failure in cirrhosis. N Engl J
Med, 361(13), 1279-1290

42. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB
Xơ gan tăng áp cửa
Giãn động mạch tạng &
Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu
Giữ natri-nước Co mạch ngoài tạng
Tổn thương thận cấp
Tăng cung lượng tim
Nhiễm trùng, Hạ áp, XHTH, Thuốc độc thận
Kích hoạt RAAS, SNS, ADH
Quá tải thể tích
Báng bụng
Giảm tưới máu thận
Hồi phục cân
bằng nội môi
tạm thời
Nguồn: Russ KB, Stevens TM & Singal AK.
(2015). Acute Kidney Injury in Patients with
Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol,3(3),195-204
Bệnh cơ tim do xơ gan

43. TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3
Theo dõi sát•
Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng•
thuốc độc thận, thuốc giãn mạch,
NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiểu,
điều trị nhiễm trùng)
Tăng thể tích huyết t• ương, nếu có
giảm thể tích
Ngừng thuốc lợi tiểu (nếu
trước đó chưa ngừng) và
tăng thể tích huyết tương
bằng albumin (1 g/kg)
trong 2 ngày
Hồi phục Ổn định Tiến triển
Có Không
Đáp ứng tiêu chuẩn HCGT
Không Có
Theo dõi sát
Thuốc co mạch
và albumin
Điều trị đặc hiệu
đối với thể TTTC
Tiếp tục điều trị
TTTC
Đáp ứng
Các bước điều trị tổn thương thận cấp theo ICA

44. HỘI CHỨNG GAN THẬN
44

45. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 1996
HEPATOLOGY January 1996
 Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)
 Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5
mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút
 Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với
thuốc độc thận
 Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm
creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải
creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và
tăng thể tích huyết tương
 Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng
chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường
niệu trên siêu âm

46. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 1996
Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp
bằng chứng hỗ trợ)
 thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày
 nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L
 độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết
tương
 số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang
trường phóng đại
 nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L
HEPATOLOGY January 1996

47. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
EASL 2010 & AASLD 2011
 Xơ gan có báng bụng
Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)
Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ  133
mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể
tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối
đa 100 g albumin /ngày
Không bị sốc
Không sử dụng thuốc độc thận
Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm
niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang
trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên
siêu âm
Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318

48. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 2015
 Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng
 Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA
 Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu và
tăng thể tích huyết tương với albumin 1 g/kg cân nặng
 Không sốc
 Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID,
aminoglycoside, thuốc cản quang…)
 Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như
không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu máu
vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại), thận bình
thường trên siêu âm
ICA 2015

49. Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận type I
suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<− 2 tuần)
không đáp ứng với truyền dịch−
−  gấp đôi Cre/máu ban đầu đến >2,5 mg/dl
−  ClCr 50% đến mức <20 ml/phút
Hội chứng gan thận type 2
tiến triển chậm h− ơn nhưng liên tục
thường báng bụng kháng trị lợi niệu−

50. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị hàng đầu
Ghép gan
Terlipressin kèm Albumin
Điều trị hàng thứ hai
Các thuốc co mạch khác + Albumin
Noradrenaline
Midrodrine
TIPS
Điều trị thay thế thận
Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145
ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI
Terlipressin truyền liên tục
Terlipressin sau TIPS
Hệ thống hỗ trợ gan ngoài
cơ thể

51. Điều trị HCGT týp 1
Thuốc co mạch: Terlipressin
Nên điều trị sớm,▪ thời gian điều trị 5–15 ngày
Liều▪ 1 mg/4–6 giờ tiêm tĩnh mạch, tăng dần đến
2 mg/4–6 giờ sau 3 ngày nếu không đáp ứng
▪ Đáp ứng khi creatinine HT giảm ≥25% so với
trước khi điều trị hoặc <1,5 mg/dl
Giảm đáp ứng khi creatinine HT >▪ 5 mg/dl
Khả năng loại bỏ HCGT tốt nhất khi creatinine▪
HT <3 mg/dl, áp lực động mạch trung bình 12–
24 giờ tăng 10 mmHg
Dự báo không hiệu quả: creatinine HT >▪ 7 mg/dl,
tăng hoặc không giảm sau 72 giờ

52. Điều trị HCGT týp 1
Albumin
Albumin truyền tĩnh mạch đ▪ ược sử dụng đồng
thời với thuốc co mạch
Li▪ ều 1 g/kg/ngày đầu tiên, sau đó 20–40g /ngày

53. BỆNH NÃO GAN
53

54.  Hội chứng rối loạn ý thức &
thay đổi hoạt động thần kinh cơ
 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp
hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ
 Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &
có sự tham gia của nhiều chất trung gian
Bệnh não gan

55. Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,
dễ bị kích thích, run vẫy
Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái
độ bất thường, run vẫy
Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung
hăng, run vẫy
Độ IV: hôn mê
Phân độ BNG

56. Tăng urê huyết▪
Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần▪
Dẫn xuất á phiện▪
Xuất huyết tiêu hóa▪
▪  kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)
Chế độ ăn nhiều đạm, bón▪
Nhiễm trùng▪
Rối loạn chức năng gan tiến triển▪
Thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)▪
Yếu tố thúc đẩy BNG

57. Biểu hiện đa dạng▪
Thay đổi tâm thần kinh nhẹ  hôn mê
Run vẫy▪ : bệnh não gan độ I-III,
không đặc hiệu
EEG:▪ sóng ba pha, chậm, biên độ cao
Định lượng▪ NH3 máu
không nhạy & không đặc hiệu
Chẩn đoán bệnh não gan

58.  Nhận biết & điều trị
nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy
 Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc
chất khác từ ruột:
- giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn
- thay đổi vi khuẩn đường ruột
- thay đổi môi trường đường ruột
- làm trống đường ruột
 Thay đổi dẫn truyền thần kinh
Mục tiêu điều trị BNG

59. Tránh sử dụng thuốc an thần
Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde
Không sử dụng acid amin dạng uống
Không dùng thuốc lợi tiểu
Bổ sung kali
Bổ sung kẽm
XHTH: cầm máu, loại bỏ máu
Điều trị yếu tố thúc đẩy

60. Chế độ ăn
Kháng sinh
Lactulose
Thụt tháo
Giảm sản xuất – hấp thu NH3

61.  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày
Lượng calo > 25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch
Nếu hồi phục , tăng dần 10 g đạm /ngày
Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước
Đạm thực vật
nếu không dung nạp đạm động vật−
ít sinh− NH3, methionine, acid amin thơm
nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ−
tăng sự hợp nhất &− thải trừ nitơ qua phân
gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân−
Chế độ ăn trong điều trị BNG

62.  Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa
− Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ
thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%
− Thời gian: 5-7 ngày
− Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực
− 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai
Kháng sinh trong điều trị BNG

63. Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ
hiệu quả nh− ư neomycin
độc tính trên hệ thần kinh trung ương−
Rifaximin
không được hấp thu−
hiệu quả đối với bệnh não gan độ− 1-3
liều− 400 mg uống 3 lần mỗi ngày
Vancomycin 250mg X 4 /ngày
sử dụng khi kháng lactulose−
Kháng sinh trong điều trị BNG

64.  -1,4-galactosido-fructose – dissacharide
vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic
giảm pH của phân, phân có tính a -xít
tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng
tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn
lên men lactose
ức chế vi khuẩn tạo NH3
giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3
 rút ngắn diễn tiến bệnh của BNG sau XHTH
Lactulose trong điều trị BNG

65. Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày
Liều duy trì điều chỉnh để
tiêu phân mềm 3-5 lần /ngày
Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột
Tác dụng phụ
đầy h− ơi, tiêu chảy, đau bụng
tiêu chảy nặng:−
•  Na,  K & kiềm máu
thể tích máu• , suy thận
Lactulose trong điều trị BNG

66.  Bệnh não gan do bón:
giảm khi đi tiêu trở về bình thường
 Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid
để làm  sự hấp thu NH3
 Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước
300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt
 Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu
 Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg
Thụt tháo trong điều trị BNG

67. Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate
Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu
 L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3
kích thích hoạt động chu trình urea gan−
thúc đẩy tổng hợp glutamine−
− thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch
→  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não
Thay đổi dẫn truyền thần kinh

68. Levodopa & Bromocriptine
Bệnh não có thông nối cửa chủ
Levodopa
tiền thân của Dopamine−
gây tình trạng thức tỉnh−
Bromocriptine
chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu−
cải thiện khả năng tâm thần & EEG−
Thay đổi dẫn truyền thần kinh

69. Flumazenil
đối kháng thụ thể Benzodiazepine−
cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG−
thời gian hoạt động rất− ngắn
Thay đổi dẫn truyền thần kinh

70.  Các a-xít amin chuỗi ngắn
Xơ gan
− Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm 
− Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 
Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao
→ kết quả khác nhau, do khác biệt về:
− Thành phần của các dung dịch AA
− Cách sử dụng
− Đối tượng nghiên cứu
Thay đổi dẫn truyền thần kinh

71. Điều trị Bệnh não gan
Những biện pháp khác
Các ph ương pháp hỗ trợ gan tạm thời
phức tạp−
không thích hợp với BNG do xơ gan−
Ghép gan
trị liệu cuối cùng−

72. PHÒNG NGỪA
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
72

73. Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ
Nội soi
Thắt TMTQ giãn−
Chích x− ơ TMTQ giãn
 Thuốc chẹn beta

74. Thuốc chẹn beta không chọn lọc
ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng−
  cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa
  áp tĩnh mạch cửa
−  kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa   dòng
máu bàng hệ
−  xuất huyết khi nhịp tim  25% nhịp cơ bản
−  nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%
khoảng− 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc
không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch−

75. Chỉ định
chức năng gan tốt (Child A, B)−
tuân thủ điều trị−
Thuốc chẹn beta không chọn lọc

76. Chống chỉ định
hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)−
nhịp tim chậm <− 50 lần/phút
hội chứng suy nút xoang−
blốc nhĩ thất độ− 2 hoặc 3
sốc, hạ huyết áp nặng−
suy tim sung huyết không kiểm soát đ− ược
Thuốc chẹn beta không chọn lọc

77.  Dược động học thuốc propranolol
hấp thu nhanh & hoàn toàn−
đạt nồng độ đỉnh− 1-3 giờ sau uống
hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan−
thời gian bán hủy− 3-4 giờ
có ái lực với mô mỡ−
− 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa,
cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán
hủy 5,2-7,2 giờ
Thuốc chẹn beta không chọn lọc

78.  Tác dụng phụ
− Buồn nôn, tiêu chảy
− Co thắt phế quản, khó thở
− Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn
− Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim
− Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường
−  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng
− Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid
Thuốc chẹn beta không chọn lọc

79. Thuốc Liều đầu /
ngày
Liều điều trị /
ngày
· Propranolol
· Nadolol
· Timolol
· Isosorbide
5-mononitrate
20 mg x 2
40 mg
10 mg
20 mg x 2
40-180 mg
40-160 mg
5-40 mg
20 mg x 3-4
Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

80. Isosorbide mononitrate (ISMN)
tr ường hợp không dung nạp ức chế beta
cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ
phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN
Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ

81. Ghép gan
 Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan
Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ
tiêu chuẩn để ghép do
· suy kiệt
· có bệnh nội khoa khác kèm
- suy tim
- suy thận
- ung thư gan
Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%

82. TIÊN LƯỢNG
 Yếu tố tiên lượng
· Bất thường chức năng thận
· Rối loạn huyết động
· Mức độ đáp ứng điều trị

83. Tiên lượng
Tiên l ượng xơ gan có báng bụng
· <50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
· Sống >10 năm: rất hiếm
· Thời gian sống trung vị
- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khó chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

84. Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

85. Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
Khả năng
phẫu thuật
tốt có thể kém
Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu

86. Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
Điểm Nhóm Khả năng
sống 1 năm
Khả năng
sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%

87. Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
CTP A
5-6 điểm
CTP B
7-9 điểm
CTP C
10-15 điểm
Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3
Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008

88. Điều trị Xơ gan
Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn thương gan
Điều trị nâng đỡ
Điều trị biến chứng
Ghép gan
Võ Thị Mỹ Dung
mydungvothi@ump.edu.vn