Notre "Maître" Axel Ellrodt nous délivre les paradigmes mouvants de la Médecine d'Urgence

1. Paradigmes mouvants
Axel Ellrodt
Hôpital Américain de Paris
Permanence médico-chirurgicale
Absence de conflit d'intérêt

2. 2
C'est médicolégal !
Faut clamper la sonde U
Test à la trinitrine
Une écho à toutes les pyélo !
piquer les hémocs en 2 fois
Score de Ranson

3. Céphalée en coup de tonnerre
Les tables de la loi:
• Scanner sans injection puis PL si négatif
• Angioscanner cérébral : VERBOTEN
• Ca bouge rébellion, puis réaction !
3

4. 4
Suspicion d'HSA:
- si le scanner est négatif:
- PL "fortement recommandée"
- Reco de classe 1 niveau de preuve B

5. 5
Recommandation de niveau B:
- en cas de céphalée sévère à début brutal,
- avec scanner normal
- une PL est indiquée pour éliminer une HSA

6. 6
Attention :
- Il n'y a pas que l'HSA:
- autres causes méningées vasculaires, tumorales ….
ACEP, 2008 clinical policy (suite)

7. 7

8. 8
Sensibilité du scanner pour l' HSA
• < 6 h: [97-]100% et 86% > 6h (Perry)
• < 6 h 100% (Backes)
• 24-48h : 90% puis "
• > 5 jours: 50%
• Perry. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of
onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective
cohort study. BMJ. 2011 PMID: 21768192
• Backes. Time-dependent test characteristics of head computed tomography
in patients suspected of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Stroke.
2012. PMID: 22821609.

9. Sensibilité du scanner < 6h
pour HSA : doutes et critiques
– Perdus de vue : 20% (Perry)
– Certains CR de scanner modifiés
– Nb de patients à CT+ et PL + inconnu
(une PL+ faite après un CT – peut faire voir une HSA
retrospectivement.
– Radiologue expert et CR "Final" pour Backes
– Donc doutes sur la validité de ces papiers.
9

10. La résistance s'organise:
le scanner est très sensible dans les 6
premières heures
• Sayer. An Observational Study of 2,248 patients presenting with
headache, suggestive of subarachnoid hemorrhage, who received
lumbar punctures following normal computed tomography of the
head Acad Emerg Med. 2015. PMID: 26480290
• Dubosh…Edlow JA. Sensitivity of Early Brain Computed Tomography
to Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 PubMed PMID: 26797666.
10

11. Number needed to tap
11
Sayer Acad Emerg Med 2015 PMID 26480290
• 2248 HAS à scanner négatif (céphalées aiguës)
­ dont 1 < 6h
• Rétrospectif ∆ic sur angioscanner
­ 16% PL ratées (350)  2 anévrysmes
­ 4% PL positives (92)  8 anévrysmes 1 fistule
­ 67% PL normales  0 anomalie
­ 13% non concluantes  0 anomalie
• SOIT NNT 250 : 250 PL pour 1 HSA

12. Number needed to tap
• Dubosh/Edlow méta-analyse N = 8900
– si scanner Nal < 6h:
– CCT isolée
– radiologue qualifié
– pas d'atypie (syncope, cervicalgie)
– NNT : 500 à 1000
Dubosh . Sensitivity of Early Brain Computed Tomography to
Exclude Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 PMID: 26797666.
12

13. Apport de la PL pour HSA
• la pression
– pression du LCR élevée dans les HSA
• critères traumatique vs HSA:
– 3 tubes: foutaise sauf nettoyage total et Ø xanthochromie.
– vîîîîîte ! repiquer au dessus ! Si assis….
– meilleur(e) piqueur/euse pour les suspicion d'HSA .
– la xanthochromie 2-12 h à 2 semaines
• Quand ? 12 h est-ce raisonnable ?
• Œil vs spectrophotométrie. Comme on peut. Vérifier soi
même.
13

14. Spécificité de la PL pour HSA
• pas si terrible !
– Spécificité 29 to 75%, 65% (Meurer)
– Sensibilité : ?? Timing !
• Jusqu'à 10-20% de PL traumatiques ?
• 16% ratées 13% non concluantes
(Sayer. Stroke 2015)
14

15. Changer les recommandations ?
15
(ici paradigme mouvant ! )
Scan ± PL
Scan < H6 seul

16. 16
Niet !
Mais :
• Pas de preuve suffisante pour scanner seul en
dépistage de l'HSA, même dans les 6 h du début
• Angioscanner raisonnable (reco niveau B)
­ exclure HSA anévrysmale pour certains
patients
­ en cas de fort risque d'HSA
­ refus de PL ou résultats équivoques.

17. Céphalée en coup de tonnerre
Le scanner dans les 6 heures , sans
PL ?
Ca rend modeste
17

18. Pire encore !
• Les radiologues se trompent ou se disputent !
– Rétrospective. 2 neuroradiologues en aveugle
– 452 HSA anévrysmales dont 18 à scanner Nal ,
• ∆ic par PL / CTA ensuite (9/18 ont une xanthochromie…)
• Dont 7 = 39% scanner < 6 h
• et 2 lus par neuroradiologue mais faux négatifs.
– Accord des 2 neuroRx: 9/18 HSA et 5 sur les 7
scanners < 6h
18
Mark. False negative interpretations of cranial computed tomography in
aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Acad Emerg Med. 2016 PMID: 26918885

19. Passer Rxlogue à la question
19
Avant / Après
• dire ce qu'on cherche: HSA => coupes fines 2,5 – 3 mm
• chercher signes subtils:
– isodensité masquant les citernes basilaires/scissures/
sillons, hydrocéphalie,
– hyperdensité plus évidente

20. Règle d'Ottawa de l'HSA
• L'HSA, rien que l'HSA
• Attention, ne s'applique que
– QS
20

21. Céphalée en coup de tonnerre
Le scanner + angioscanner ? + TSA ?
2,5% d'anévrymes en circulation (0,6-6% 2000)
6/ 1000 rompent / an, mais lesquels (Edlow 2010)
Donc angioscanner risque de nuire (Edlow 2010
unintended)
21
Edlow. N Engl J Med. 2000 PMID: 10620647.
Edlow. Acad Emerg Med. 2010 PMID: 20836782.

22. Céphalée en coup de tonnerre
Angioscanner : VRAIMENT tant d'anévrysmes innocents ?
2,5% ?? Sondez vos neuros et neuroradios: ils voient ça ?
Population de suspicion d'HSA Sayer 2015
• scanner normal puis PL
• 2 anévrysmes /650 cephalées aigues à PL ratée ou non
concluante au lieu de 32 attendus.
• soit 0,3%
22

23. Performances ARM et
angioscanner
• Sensibilité Sensibilité > 97% pour les
HSA (Meurer, Uptodate® 2016) ?
• Donc il y aura des ratés et des faux +
• Dépend de la probabilité clinique/
prévaence
– Calcul de la proba post test (MedCalcx par ex)
23

24. Mais le reste alors ?
• HSA = 6-7% des céphalées en coup de
tonnerre (Ottawa).
• Les autres causes: encore plus rares
• Ducros, Bousser (BMJ 2015):
– Questions à résoudre: incidence des causes de CCT hors
HSA ?
– Rentabilité ∆ique del'angio scanner ou de l'ARM ?
Ducros A, Bousser MG. Thunderclap headache. BMJ. 2013.
PMID: 23303883
24

25. Causes de 1999 CCT Perry BMJ 2010
25

26. Causes de 2131CCT Perry JAMA 2013
26

27. Autres CCT
• dissection cervicale
• thrombose veineuse cérébrale
• hypotension intracrânienne
• anévrysme non rompu
• apoplexie pituitaire
• tumeur bloquant écoulement du LCR
• sinusite, barotraumatisme
27

28. Autres CCT
• Vasospasme cérébral réversible
• Syndrome d'encéphalopathie réversible
postérieure
• Phéochromocytome
• IDM douleur ectopique 2ème intérêt de
ECG
• Crise hypertensive
• Eclampsie (post partum)
28

29. 29
Céphalée en coup de tonnerre
Basé sur les 2 cohortes "règle d'Ottawa"
• 6,5 % d'HSA (Scan ± PL)
• + 2,5% de causes préoccupantes
- pas de dissection ni thrombose
veineuse
- 1% ∆ic sur PL
- reste imagerie

30. 30
Céphalée en coup de tonnerre alors quoi ?
Pour l'HSA à scanner normal < 6h
- risque de rater HSA 1/250 – 1/1000-
0,5 -1% causes ennuyeuses dont ∆ic sur PL
• décider avec le patient
Recommandations en cours : PL et même plus

31. 31
Mythe ou paradigme:
la PL quand on y pense il faut la faire !
Nony réfléchir et ne pas craindre de la faire .
Par exemple: la règle d'Ottawa de l'HSA

32. OTTAWA strikes again!
MedCalx is your friend!
Entre autres !
Perry, Stiell,….Wells.
Clinical decision rules to rule out
subarachnoid hemorrhage for acute
headache. JAMA. 2013 PMID: 24065011.
32

33. 33
• 35 essais , revues top, testant une pratique établie
• 46% des pratiques sont contredites

34. 34
> 140
renversements

35. 35

36. 36
Why Most Published Research
Finding Are False
John ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ.
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/
journal.pmed.0020124
ou:
http://minilien.fr/a09ghd
https://en.wikipedia.org/wiki/John_Ioannidis
Ou grand public:
Lies, Damned Lies, and Medical Science
http://minilien.fr/a0o03a

37. 37
John ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ.
Ioannidis JP
.
Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical
research.
JAMA. 2005
PMID:16014596
Ebrahim S. Reanalyses of randomized clinical trial data.
JAMA. 2014 PMID: 25203082.

38. http://compare-trials.org/
38

39. Bandelettes traitresses- 1
• 4-13% des adultes ont une hématurie à la bandelette,
• 1 cause retrouvée chez 2% des sujets positifs: peanuts
• => ECBU
Grünfeld JP, Richard F, Lesavre P.
Bases de la néphrologie et de l'urologie cliniques. Approche clinique.
Traité de médecine, 4 éd. ; Godeau P, Herson S, Piette J-C ed.
Flammarion Paris 2004 : 1114-112.
• Ces gens là ont par hasard des douleurs un jour ou l'autre …

40. Bandelettes traitresses-2
Colique néphrétique
• Absence de sang élimine la colique
néphrétique (CN)
• Présence de sang oriente vers la CN

41. Bandelettes et colique rénale -3 ?
• Pas de sang
– sensibilité 67 à 80 % 85% selon conférence consensus ,
• Présence de sang
– spécificité 30-58%,
– douleurs du flanc avec hématurie : 50% ne sont pas des CN.
• Cela dépend de la probabilité clinique pré-test.
•  ancrage mental ("anchoring")
• Le pH urinaire peut être utile pour le suivi.
– Re-examining the value of hematuria testing in patients with acute flank
pain. J Urol 162: 685, 1999.
– Forget the blood, not the stone! Microhaematuria in acute urolithiasis and
the role of early CT scanning. Emerg Med J. 2008 Oct;25(10):640-4.

42. Bandelettes traitresses - 4
• Trauma lombaire, vite une bandelette ? Surtout pas !
• Uroscanner avec contraste indiqué
– patients stables : traumatisme fermé + hématurie macroscopique
– Patient avec hématurie microscopique et PA < 90 mmHg (Grade B)
• Une lésion rénale est possible dans jusqu'à 34% des polytraumatisés
– Hémodynamiquement stables ou sans hématurie.
• Recommandations Européennes 2004
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-4096.2004.04820.x/abstract
• Recommandation USA 2014
https://www.auanet.org/education/guidelines/urotrauma.cfm

43. Bandelettes et cystite - 6
Pas de leucocytes / nitrites : pas de cystite : pas vraiment !
Brûlure mictionnelle ou hématurie macroscopique ou pollakiurie,
=> probabilité clinique (PC) de cystite = 50%
Combinaison symptômes de cystites sans perte / irritation vaginale
=> PC > 90% => traiter.
Brûlure mictionnelle + pollakiurie sans irritation /perte vaginale
=> PC 96% => traiter.
–

44. Bandelettes et cystite - 7
Irritation vaginale ou pertes, PC  20% (1,2).
ATCD cystite + signes évocateurs PC = 84 à 90%
Probabilité clinique "pré-test" modifiée par la bandelette.
BDU Leuco+ ou Nitrite +  de 25% la probabilité pré-test,
BDU négative  de 25% (1).

45. Bandelettes et cystite – 8
la bandelette ….
• n'exclut pas le diagnostic en présence d'une
probabilité clinique élevée
– Bent S, Does this woman have an acute uncomplicated urinary
tract infection? JAMA. 2002 PMID: 120 20 306.
– Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract
infection in women. N Engl J Med. 2003 PMID: 128 67 610

46. Méchage des abcès incisés
• Faut pas que ça se referme sur les méchants staph.
Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of
packing. Leinwand J Pediatr Surg. 2013
85 enfants. 5-6 cm
Randomisé. ATB! Pas de différence. Jugé à T = ?
Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and
probably unnecessary. O'Malley Acad Emerg Med. 2009
Randomisé. Effectif 48 , < 5cm tronc fesses membres. A 48 h. Pas de
différence en complications. Plus d'analgésique. Plus de douleur (+2) TMP-
SMX !
46

47. Méchage des abcès incisés
Randomized trial comparing wound packing to no wound packing
following incision and drainage of superficial skin abscesses in the
pediatric emergency department. Kessler Pediatr Emerg Care. 2012
57 cas. La plupart < 5 cm. Simple aveugle . 70% d'échecs. ATB ou pas.
Nécessité de mécher = 1 des critères d'échec ! Pas de différence.
Douleur idem .
Bref on ne sait pas.
Uptodate Mars 2016 :
Thus, packing of wounds <5 cm wide does not appear to prevent the
need for further drainage procedures and may be more painful in
some patients
A suivre ou à faire (l'étude ) .
47

48. Antibiotiques après méchage nasal
Ricci. Antibiotics in septoplasty: evidence or habit? Am J Rhinol Allergy. 2012
Biswas. Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal
packing for spontaneous epistaxis? Acta Otolaryngol. 2009
Pepper. Prospective study of the risk of not using prophylactic antibiotics in
nasal packing for epistaxis. J Laryngol Otol. 2012
Biggs . Should prophylactic antibiotics be used routinely in epistaxis patients
with nasal packs? Ann R Coll Surg Engl. 2013
Etudes de très faible qualité ne permettant pas de conclure. Pas d'incidence
sur TSS, Sinusite, otite.
http://minilien.fr/a09ghk ou: Cohn B. Are prophylactic antibiotics
necessary for anterior nasal packing in epistaxis? Ann Emerg Med. 2015
PMID: 25220955.
48

49. Antibiotiques après méchage nasal
Soit on considère que l'empirisme fait foi
• l'empirisme des uns n'est pas celui des autres.
Soit on considère que la charge de la preuve revient aux antibiophiles.
• Jacobson. Toxic shock syndrome after nasal surgery. Case reports
and analysis of risk factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986.
PMID: 3942641.
• TSS après chirurgie nasale 1980-1983: 1/6000. Mamgré ATB.
Epistaxis= 0
• Risque théorique TSS = risque anaphylaxie grave
• + Autres complications des ATB…..
49

50. Lidocaïne adrénalinée et bloc digital.
• VERBOTEN !  $
Sagesse immémoriale
%Inconscient collectif
Conférence de consensus.
• Mais si un jour, accidentellement …..
50

51. Lidocaïne adrénalinée et bloc digital.
• Aucun risque !
• Literature review current through: Feb 2016.
• Comprehensive reviews of the medical literature and large observational
studies, including studies of both low (1:100,00) and high (1:1,000)
concentrations of epinephrine in lidocaine, have failed to find any
reports of gangrene or major ischemic complications solely
attributable to lidocaine with epinephrine or with the use of
commercial lidocaine/epinephrine preparations. Gangrene had
occurred in 1948, prior to the introduction of such commercial
preparations . In addition, a Doppler study of 24 patients treated with
digital blocks containing epinephrine found that the drug's
vasoconstrictive effects resolve within 90 minutes . These studies
support the safety of appropriately used epinephrine with
lidocaine, which leads to faster onset and longer duration of
anesthesia without negative vascular sequela when used in digital
blocks. 51

52. Lidocaïne adrénalinée et bloc digital.
Aucun risque !
• Waterbrook. Is epinephrine harmful when used with anesthetics for digital
nerve blocks? Ann Emerg Med. 200. PMID: 17886362.
• According to current evidence, we conclude that the use of epinephrine with
lidocaine in standard commercial concentrations for digital blocks is not
harmful and is likely advantageous.
• Ilicki. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. J
Emerg Med. 2015 PMID: 26254284.
• Epinephrine (5-10 µg/mL) is safe to use in digital nerve blocks in healthy
patients. Physiological studies show epinephrine-induced vasoconstriction to be transient. There
are no reported cases of epinephrine-induced harm to patients with risk for poor peripheral
circulation despite a theoretical risk of harmful epinephrine-induced vasoconstriction. A lack of
reported complications suggests that the risk of epinephrine-induced
vasoconstriction to digits may be overstated.
52

53. 53
Subcutaneous single injection digital block with epinephrine.
Anesthesiol Res Pract. 2012 PMID: 21822431

54. 54
Subcutaneous single injection digital block with epinephrine.
Anesthesiol Res Pract. 2012 PMID: 21822431

55. 55
Subcutaneous single injection digital block with epinephrine.
Anesthesiol Res Pract. 2012 PMID: 21822431

56. 56
Subcutaneous single injection digital block with epinephrine.
Anesthesiol Res Pract. 2012 PMID: 21822431

57. Lidocaïne adrénalinée et bloc digital.
• Aucun risque mais …
On est bien d'accord:
C'est juste pour vous rassurer en cas d'erreur de flacon.
Jamais on ne fait ça volontairement …
57

58. À propos d'adrénaline
l'arrêt dans l'arrêt ?
• Increased return of spontaneous circulation at the expense of
neurologic outcomes: Is prehospital epinephrine for out-of-hospital
cardiac arrest really worth it? J Crit Care. 2015 PMID: 26428074.
• 14 études 660 000 patients
• ROSC : augmenté (OR 2.9)
• Etat neurologique plus grave à la sortie (0R 0,51)
• Survie idem.
CONCLUSION:
• Autres études et attendre changement dans les recomandations.
58

59. À propos d'adrénaline
• Atiksawedparit. Effects of prehospital adrenaline administration
on out-of-hospital cardiac arrest outcomes: a systematic review
and meta-analysis. Crit Care. 2014. PMC4145580.
• 15 études 2381 to 421459 patients selon les critères étudiés.
• Prehospital adrenaline administration may increase prehospital
return of spontaneous circulation, but it does not improve overall
rates of return of spontaneous circulation, hospital admission
and survival to discharge..
CONCLUSION:
• Autres études et attendre changement (?) des recommandations.
59

60. Tamsulosine et lithiase rénale
• Les urologues en rafolent
• C'est dans la mise à jour du consensus.
• Mais …
60

61. Tamsulosine et lithiase rénale
• pas d'avantage
• Pickard
• Furyk
• Peut être les grosses distales
• Qui voit les effets secondaires ?
61
Furyk. Ann Emerg Med. 2016. PubMed PMID: 26194935
Pickard. Lancet. 2015 PMID: 25998582.

62. Tamsulosine ? Dépassé !
62
Sexual intercourse for distal ureteral stones.
A Prospective, randomized, controlled study.
Urology. 2015. PMID: 26142575.
3-4 rapports / semaine 84%
Témoins 35%
Tamsulosine 48%
N 85 patients calculs 5mm
calculs expulsés à J14

63. Spectrum bias
Biais de distribution
• pas de signe méningé / glasgow 15
• clinique bruyante
• Pas la même probabilité d'avoir un scanner normal.
• Les études qui incluent les cas bruyants comme les
cas légers surestiment la sensibilité du scanner.
• Ce n'est pas le cas des études d'Ottawa (BMJ 2010,
2011, JAMA 2015,
63