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2012.3.7
日立総合病院内科
千勝紀生
3. 症例 1 : 32 歳女性
2~3日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ・ 痰も少し
あり。 37℃ 台の 発 熱を伴っている。
所見:体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
4. 症例 2 : 70 歳男性
4 日前より咳 ・ 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
所見:体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
8. 分類
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ・ 副鼻腔炎型
》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ・ 扁桃炎
型》
ACP (気 管支炎型
④ American College of Physician) による分類
9. 問診(いちばん重要)
せき 「咳はでますか?」
はな 「鼻水はでますか?鼻づまり
は?」
のど 「のどは痛いですか?」
熱 「熱はありますか?」
下痢 「下痢してますか?」
そのほか 「なにか他に症 状 はあります
か?」
大事なこと:
「治療している病 気 がありますか?」
10. 問診による分類
せき メイン 気 管支炎型
はな メイン 急性鼻 ・ 副鼻腔炎型
のど メイン 咽頭炎型
3つともある 非特異型
あとは付加的な情報
発 熱 ・ 下痢 ・ 基礎疾患 ・ 頭痛 ・ etc.
11. 非特異性上気道炎型
急性の 経 過
以下の3領域症 状 が同時に同程度に存
在
鼻炎症状
○ くしゃみ ・ はなみず ・ はなづまり
咽頭炎症状
○ 咽頭痛 ・ イガイガ感
下 気 道炎症 状
○ 咳、喀痰の有無は問わない
ウイルス性
14. 細菌性副鼻腔炎
(≒抗生剤投与が必要)
鼻炎症 状 が 7 日以上持 続 し、かつ 頬 部(特に
片側性)の自 発 痛 ・圧 痛と、膿性鼻汁が見ら
れる場合
Double sickening, 7 ~ 10 日後の再増悪
非常に 強 い片側性の 頬 部の疼痛 ・ 腫脹 ・発 熱
がある場合(症 状 の持 続 時間は問わない)
鼻炎型全体の 0.2 ~2%とされる
膿性鼻汁はウイルス性でも生じる
これのみでは抗生 剤 の必要はない
15. 咽頭炎型(急性咽頭・扁桃炎
型)
咽頭痛が主症 状 。 発 熱の有無は問わず
咽頭の 発 赤、咽頭後壁リンパ濾胞の腫脹
扁桃炎の併発
大部分はウイルス性
A 群 β 溶連菌性(約 10 %)が、細菌性の殆
どである 、とアメリカでは言われている
扁桃の白苔はウイルス性でも生じる
それだけでは抗生 剤 の適 応 とはいえない
16. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 %と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
0 2% 0~1 溶連菌の可能性低い→対症療法
1 3% 2~3 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
2 8%
3 19%
4 可能性高い→検査とばして抗生剤
4 41%
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)
18. 気管支炎型
咳嗽が主体。喀痰 ・発 熱の有無は問わない。
65 歳 以下の場合 、 90 %が非細菌性
肺炎の鑑別が重要
バイタルサインの異常
○ 脈拍>100 , 呼吸 数 > 24, 体 温 > 38℃
呼吸音の左右差 雑 音 ⇒ 胸部
Xp
抗生 剤 が必要な場合 5 ~ 10%
マイコプラズマ、クラミジア、百日咳
20. 鼻汁 ・ 鼻閉 咽頭痛 咳 ・ 痰 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻・ ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
(◎:主要症状、 × :原則としてなし、△:際立たず複数にあり)
21. はな のど せき 抗菌 剤 と注意
点
非特異的 △ △ △ 不要
上 気 道炎
急性鼻・ ◎ × × 細菌性では必要
副鼻腔炎
急性咽頭炎 × ◎ × 溶連菌では必要
急性 気 管支炎 × × ◎ 肺炎を除外できれば
不要
(◎:主要症状、 × :原則としてなし、△:際立たず複数にあり)
22. 病型による抗菌剤の適応
( ACP )
非特異的上 気 道炎
すべて抗菌 薬 の適 応 ナシ
急性鼻 ・ 副鼻腔炎
顔面自 発 痛や 圧 痛がある場合
急性咽頭炎
溶連菌性の場合
急性 気 管支炎
肺炎が除外できない場合
24. 症例 3 : 16 歳男性
前日より咽頭痛と 39℃ 台の 発 熱に 気
づいた。咽頭痛が 増強 し 来 院。
咳 ・ 痰 ・ 鼻汁 ・ 鼻閉なし
所見:体温 39.3℃ 、咽頭 発 赤著明、右
扁桃は白苔を伴い腫大。前頸部リンパ
節を 数 個 触 知し、 圧 痛を伴う。肺野 清
急性咽頭炎
26. Centor’s strategy
① 発熱
② 白苔を伴う扁桃の 発 赤
③ 咳嗽なし
④ 圧 痛を伴う前頸部リンパ節腫脹
咽頭炎における溶連菌の有病率を 10 %と仮定して
ポイント数 溶連菌感染の可能性 作戦
0 2% 0~1 溶連菌の可能性低い→対症療法
1 3% 2~3 可能性微妙→迅速検査で陽性なら抗生剤
2 8%
3 19%
4 可能性高い→検査とばして抗生剤
4 41%
(
(Centor, R M. et al. Med Dicis Making, 1:239-246, 1981)
27. 症例 4 : 20 歳男性
2 日前より 発 熱とともに咳嗽が 続 くた
め 来 院。 黄 色い喀痰が出る。咽頭痛や
鼻汁、鼻閉はなし。
所見:体温 37.5℃ 、脈拍 84 、呼吸数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎
28. 症例 2 : 70 歳男性
4 日前より咳 ・ 痰が出現し、次第に 増
強 。 発 熱を伴い、喀痰が 黄 色粘稠にな
ってきたため 来 院。咽頭痛、鼻汁、鼻
閉なし。
所見:体温 38℃ 、脈拍 90 、呼吸回数
14 回、咽頭正常、扁桃腫大なし、頸部
リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
急性気管支炎
30. 高齢者の場合
症 状 が非典型的
二次感染の危険
細菌感染 だった場合リスクが高い
「抗生剤を使用しない」ポリシーには、より注意が必要
「なにかあったらすぐまた来院してください」
「高齢者には抗生剤をだしとく」⇒「あ
り」
31. 基礎疾患がある場合
免疫不全・低免疫が想定される疾患・状況
血液悪性腫瘍
固形がん治療中
慢性肝疾患
状況次第で
透析患者
翌日までに急変しうる
糖尿病
ステロイド治療中
バセドウ病で抗甲状腺薬内服中→無顆粒球症
COPD ・気管支喘息
etc.
病歴をチェックする(問診・カルテ)
自信がなければ、夜中でも担当科オンコールと相談
することを考える
32. 採血も必要な「かぜ」症状
抗癌剤治療中 ⇒骨髄抑制期?
抗甲状腺薬内服中 ⇒無顆粒球症?
複数回来院
「かぜ」診断は正しいか?
後で「何度も来たのに採血もされなかった」と言われるのを防
ぐ
=防御的医療 defensive medicine
今のご時世、ディフェンスを軽んじるのは危ない(個人的意見
)
なんとなくやばそう ⇒高い経験値が必要
※ なんでも採血 ⇒やりすぎ
34. 分類
① 非特異性上 気 道炎型
② 鼻炎型《急性鼻 ・ 副鼻腔炎型》
③ 咽頭炎型《急性咽頭 ・ 扁桃炎型》
④ 気 管支炎型
⑤ 高熱のみ型《インフルエンザ型》
⑥ 微熱 ・ 倦怠感型《急性 ・ 慢性》
⑦ 特 徴 的所見のある型:
発 疹型、急性胃腸炎型、 髄 膜炎型、その
他
(田坂佳千 レジデントノート Vol 7, No.10 (2006
35. 高熱のみ型
突然 発 症の 発 熱
かつ、局所症 状 なし
局所症 状 とは?
鼻汁、咽頭痛、咳、腹痛、下痢、激しい頭痛
など
38. こんな病気もありうる =地雷
原
細菌感染症
肺炎 リケッチア病
髄 膜炎
悪性腫瘍
急性腎盂腎炎
急性前立腺炎 膠原病
肝膿瘍 ・ 化膿性胆管炎
感染性心 内 膜 炎
etc.
39. 微熱・倦怠感 型 は難問
急性ウイルス感染( HIV や肝炎ウイルスも含
む)
膠原病
悪 性腫瘍
感染症(特殊な細菌、リケッチア、結核、…
)
うつ
慢性疲 労 症候群
不定愁訴
42. 特徴的所見:急性胃腸炎型
ロタウイルス サポウイルス
ノロウイルス アストロウイルス
アデノウイル
ス
病原性大腸菌 O157 の問題があり、抗生剤・
止痢 剤 の使用についてはコンセンサスがな
い
当 院消化器 内 科の方針
○ 抗生 剤 :ホスミシン
○ 止痢 剤 :使わない(ロペミン ・ タンナルビンなど
)
○ 整腸 剤 : 乳酸菌製剤
43. 参考文献
レジデントノ ー ト Vol.7-No.10(2006.1)
V
● 特集●“かぜ”を 読 む!
レジテントノ ー ト 増 刊 Vol.13-
No.14(2011.12)
いつもの治療を見直す!かぜ診療パ ー フェ
クト
47. インフルエンザ○ × 問題
(1) 診断に抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
答 (1) (2) (3) (4)
48. インフルエンザ 迅速診断キ
ット
当 院採用: プロラスト Flu (三菱化 学 メディエン
ス)
希望 価 格 12000 円 /10 回用
陽性率 について( HP 上 Q&A より)
プロラスト Flu を含む迅速診断キットにおいて陽性を示すためには
、採取検体中にある量以上のウイルスが存在することが必要です。
個々の症例にもよりますが、発熱などの症状が出てから 12 時
間以内の症例では、感染があっても迅速診断キットで陰性
を示すことがあると言われております。臨床症状から感染
が疑われる場合は、問診などによる総合的な判断をお願い
します。なお、インフルエンザの潜伏期間(感染から発症
まで)は約 1 日と言われております。
49. インフルエンザ 迅速検査の
性能
感度 62.3 %
特異度 98.2 %
内訳
成人 小児 A B
感度 53.9% 66.6% 64.6% 52.2%
特異度 98.6% 98.2% 99.1% 99.8%
Accuracy of Rapid Influenza Diagnostic Tests
A Meta-analysis (Ann Intern Med 2012)
First published February 27, 2012 on annals.org.
http://www.annals.org/content/early/2012/02/27/0003-4819-156-7-201204030-00403.full?sid=3284e797-f58c-49c3-bff0-85d39a28445e
50. 迅速キットは
いつ、何回まで使用できる?
医 療保 険 上のル ー ル
病名「インフルエンザ」「インフルエンザの疑い」
原則 1 回
レセプト摘要欄に記載して 2 回まで
○ 検 査 実 施料インフルエンザウイルス抗原精密測定 150 点
○ 判 断 料「免疫 学 的 検 査」 144 点
医学的な事実
気道のウイルス量のピーク:発症 24-48 時間後
その後急速に低下
5 -10 日後には検出不能という報告もある
51. 迅速キット適応(提案)
発症 12 時間以前は施行しない
発症 72 時間以降は基本施行しない
2 回まで OK
保険病名をつける
抗ウイルス剤は迅速キット結果にかかわ
らず処方できる
52. インフルエンザ のピット
フォール
一部の NSAIDs は小 児 ( 15 歳 未 満 )に禁
忌
ジクロフェナク(ボルタレン)
メフェナム酸(ポンタ ー ル)
PL顆粒( サリチルアミド 含有)
抗ウイルス 剤 を服用して解熱しても、ウ
イルス排泄は 続 く( 発 症後 7 日程度)
治癒を「証明」する手段はない
「インフルエンザではない」ことを証明
する手段もない
53. インフルエンザワクチン
不活化 HA ワクチン
接種株の選定: 毎 年 WHO が世界的趨勢をみな
がら推 奨 株を選定、それを 参 考に厚 労 省で決
定
有効性
成人( 65 歳 以下)の 発 症予防 効 果: 70 ~ 90 %(ア
メリカ)
65 歳 以上の健常な高 齢 者
発 病阻止 効 果:約 45%
死亡阻止 効 果:約 80% (日本)
集 団 で接種することで、その集 団 に 属 するハイリス
クグル ー プの死亡率を下げる 効 果(
重症化を防ぐ効果と考える
New Engl J Med 388:889-896(2001) )
55. 抗インフルエンザウイルス
薬
タミフル(オルセタミビル) 309.1×2×5=3091
内服薬( 5 日間)
10 ~ 19 歳は「原則禁忌」
リレンザ(ザナミビル) 168.7×2×2×5=3374
吸入薬( 5 日間)
イナビル(ラニナミビル) 2080.5×2×1=4161
吸入薬( 1 回)
ラピアクタ(ペラミビル) 5634×1=5634
注射薬( 1 回)
56. インフルエンザ○ × 問題
(1) 抗原検査は必須である
(2) 臨床症状、疫学的状況だけで診断してよい
(3) 臨床診断だけで抗ウイルス剤を処方してもよ
い
(4) 抗ウイルス剤は感染力を低下させる
× ○ ○ ×
答 (1) (2) (3) (4)
57. 症例2: 32 歳女性
2~3日前から鼻汁出現。鼻汁は徐々
に 増 加するが、膿性ではない。鼻閉あ
り。 軽 度の咽頭痛あり。咳 ・ 痰も少し
あり。37℃台の 発 熱を伴っている。
所見:体温 37.5℃ 、咽頭 発 赤 軽 度、扁
桃腫大なし。鼻腔は 軽 度の 発 赤あり。
頸部リンパ節 触 知せず。肺野 清 。
非特異的上気道炎
61. アセトアミノフェン
カロナ ー ル アンヒバ ピリナジン etc.
保険適応
鎮 痛: 300 ~ 1000mg/ 回を4~6時間 毎 、 4000mg/ 日まで
上 気 道炎の解熱: 300 ~ 500mg/ 回、原則 1 日 2 回まで、 1500mg/
日まで
通常成人 400mg/ 回( 200mg 錠 2錠)
大量投 与 すると、アスピリン喘息を誘 発 し得
(1000mg/ 回以上)
る。
これらは少ない
末梢での抗炎症作用 (殆どない)
血小板凝集抑制
63. 有名な NSAID s
ポンタ ー ル R
4回/日 シロップあり 消化器系 ・ 溶血性貧血に注
意
(メフェナム酸)
ブルフェン R
3回/日
(イブプロフェン)
ナイキサン R
3回/日 腫瘍熱に 効 く?
(ナプロキセン)
ロキソニン R
3回/日 胃腸障害少ない?
(ロキソプロフェンナトリウム)
ボルタレン R
3回/日 癌 鎮 痛の長期投 与 には向かない
(ジフロフェナクナトリウム)
インダシン R
3回/日 強 いが、腎障害などの可能性も高い。
(インドメタシン)
ハイペン R
2回/日 COX2 選 択 阻害 剤 胃腸障害 ・ 腎障害少な
い。
(エトドラク)
モ ー ビック R
1回/日 COX2 阻害 剤 1回投 与 のため、
64. 総合感冒薬: PL 顆粒
内 容物(1g中)
サリチルアミド:270mg(アスピリン類似物質
)
アセトアミノフェン:150mg
無水カフェイン:60mg
プロメタジンメチレンジサリチル酸塩:13.5m
g
( H1 ブロッカ ー :ピレチア、ヒベルナと同じ)
注意事項
アスピリン喘息に 禁止
15 歳 未 満 の水痘、15 歳 未 満 のインフルエンザに 原則禁止
咳止めは入ってない
胃腸炎にださないこと
65. 私家版・かぜで使う薬
使わない 却ってめんどくさいかも…
解熱 鎮 痛 剤 だすならカロナ ー ルを
NSAIDs は避けた方が無難
咳止め あまり 効 かない 気 がする…
リンコデは 効 くけど便秘必 発
しつこい咳 はきちんと 原因 疾患 を考え る
百日咳 咳喘息 マイコプラズマ 気 管支炎(肺炎) GERD など
去痰 剤 基本不要。乾いた咳が止まらないフェ ー ズなら…
抗生 剤 必要な人に
総 合感冒 薬 当 院では「 PL 顆粒 」のみ
漢方 僕が使っているのは 4 剤
葛根湯 (ぞくっときたら)
麻 黄 湯 ( 強 い症 状 、汗がでてない)
麦 門冬湯 (せき)
小 青竜 湯(鼻炎症 状 )
66. 今日のまとめ
かぜの細分類
4つの分類+ α
抗生 剤 を誰に使うのか?
高 齢 者 ・ 基礎疾患もちに注意
インフルエンザ
自然 経 過を頭にいれておく
急性胃腸炎
抗生 剤 は FOM 、止痢 剤 はださない
風邪 薬 の話
PL 顆粒にも要注意
いわゆる NSAIDs に要注意
Notes de l'éditeur ちなみに、市中肺炎の6大起因菌:肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラキセラ、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ 頭を振ると痛い= jolt accentuation