Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
PICC- Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
1.7.2017
Kehitystyö
HUS/Peijaksen sairaala
Anestesia- ja Leikkausosasto...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
2 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
SISÄLLYSLUETTELO
1. Johdanto......
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
3 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
11. PICC-katetrien kiinnittämin...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
4 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
18.Sairaanhoitajavetoisen PICC–...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
5 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
1. Johdanto
Tämän katsauksen ta...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
6 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
2. PICC-katetrin määritelmä
PIC...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
7 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
4.2 Veren virtaus
Verenkierto o...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
8 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
4.3 Viskositeetti
Veren viskosi...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
9 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Kansainvälisen suosituksen esim...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
10 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
6. Erilaisia laskimokanyyleja ...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
11 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
6.4 PICC-katetrit
- Kun tarvit...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
12 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
potilaan tarvitsemat tutkimuks...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
13 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
10. PICC-katetrin pituuden arv...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
14 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
P- ja R-aallot yhtä suuret. Ka...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
15 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
10.4 Toimenpiteen jälkeinen th...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
16 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
12. PICC-katetrien laittoprose...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
17 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
netään valot. Suonen spasmaami...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
18 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Jos katetria ei saa uimaan vap...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
19 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Peijaksen sairaalan leikkausos...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
20 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
13.2. Power PICC Solo2®
1 (4Fr...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
21 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
13.3. Muita PICC-katetreja
PIC...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
22 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
14. PICC-katetrin hoitoprotoko...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
23 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
14.1 PICC-katetrin huuhtelu
* ...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
24 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
CHG®:n klooriheksidiiniä sisäl...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
25 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
15.1 Tromboosi
Tromboosi eli l...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
26 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Meyerin86
tutkimuksen mukaan t...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
27 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Tromboosi saattaa myös muodost...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
28 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
keittosuolaa. Verituotteiden a...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
29 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
Myöhemmän vaiheen PICC-katetri...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
30 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
15.4 PICC-katetrin irtoaminen
...
PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri
31 | S i v u
Sairaanhoitaja Oskar Nyholm©
kärki bakteeriviljelyyn. Kesku...
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×
Upcoming SlideShare
What to Upload to SlideShare
Next
Download to read offline and view in fullscreen.

5

Share

Download to read offline

PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri

Download to read offline

Perifeerisesti asennetun keskuslaskimokatetrin historiaa ja nykypäivää. PICC-katetrin ominaisuuksia, PICC-katetrin asennus, komplikaationhallinta ja sairaanhoitajan kokemuksia toimenkuvan laajentamisesta. Katsauksen päivitetty versio 7/2017

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

Related Audiobooks

Free with a 30 day trial from Scribd

See all

PICC-perifeerisesti asennettu keskuslaskimokatetri

  1. 1. PICC- Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 1.7.2017 Kehitystyö HUS/Peijaksen sairaala Anestesia- ja Leikkausosasto K Sairaanhoitaja Nyholm Oskar
  2. 2. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 2 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© SISÄLLYSLUETTELO 1. Johdanto........................................................................................................................................................5 2.PICC-katetrin määritelmä................................................................................................................................6 3.PICC-katetrin historiaa....................................................................................................................................6 4. Laskimojärjestelmän toiminta........................................................................................................................6 4.1 Verisuonen anatomiaa..........................................................................................................6 4.2 Veren virtaus.........................................................................................................................7 4.3 Viskositeetti..........................................................................................................................8 4.4 Veren virtauksen tyypit.........................................................................................................8 5. Laskimokanyylin/katetrin valinta ...................................................................................................................9 6. Erilaisia laskimokanyyleja/katetreja ja niiden ohjeellisia käyttöaikoja.........................................................10 6.1 Perifeerinen suonikanyyli...................................................................................................10 6.2 Midline–katetri...................................................................................................................10 6.3 Keskuslaskimokatetri..........................................................................................................10 6.4 PICC–katetri........................................................................................................................10 6.5 Laskimoportti......................................................................................................................11 7. PICC-katetrin indikaatiot ja kontraindikaatiot..............................................................................................11 8. PICC-katetrin asettamiskohdan valinta........................................................................................................12 9. Laskimoreitin valinta ja kanylointi................................................................................................................12 10. PICC-katetrin pituuden arviointi ja kärjen sijainnin varmistaminen...........................................................13 10.1 Mittataulukot, kaava, maamerkit ja mittanauha...............................................................13 10.2 Katetrin kärjen paikannus EKG-menetelmän avulla.........................................................14 10.3 Muita menetelmiä............................................................................................................14 10.4 Toimenpiteen jälkeinen thoraxkuva.................................................................................15
  3. 3. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 3 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 11. PICC-katetrien kiinnittäminen…………...…………………...................................................................................15 12. PICC–katetrien laittoprosessi Peijaksen sairaalassa...................................................................................16 13. Peijaksen sairaalassa käytettävät PICC-katetrit.......…………………………........................................................18 13.1 Groshong PICC..................................................................................................................19 13.2 Power PICC Solo 2.............................................................................................................20 13.3 Power PICC........................................................................................................................20 13.4 Cook Turboject..................................................................................................................20 13.3 Muita PICC–katetreja........................................................................................................21 13.4 Neulattomat liittimet........................................................................................................21 14. PICC-katetrin hoitoprotokollat Peijaksen sairaalassa.................................................................................22 14.1 PICC-katetrin huuhtelu.....................................................................................................23 14.2 Verinäytteen otto PICC-katetrista.....................................................................................23 14.3 Sidosten vaihto................………………………….....................................................................23 14.4 PICC-katetrin poisto..........................................................................................................24 15. PICC–katetrin komplikaatioita......…………………...........................................................................................24 15.1 Tromboosi.........................................................................................................................25 15.1.1 PICC–katetrin trombolyysi ja ”Popping”……………...................................26 15.2 Muita syitä katetrin toimimattomuudelle................................…................................……27 15.3 Malpositio ja migraatio eli katetri väärässä paikassa........................................................28 15.4 PICC-katetrin irtoaminen..................................................................................................30 15.5 Katetrin rikkoontuminen..................................................................................................30 15.7 Katetri-/ilmaembolia........................................................................................................30 16. Infektiot......................................................................................................................................................30 16.1 Flebiitti..............................................................................................................................31 16.2 Katetrisepsis.....................................................................................................................31 17. PICC-Tiimi ja sairaanhoitaja katetrin asettajana.........................................................................................32 17.1 PICC–katetrin laittotilastoja Suomesta ja muissa Pohjoismaista......................................33
  4. 4. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 4 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 18.Sairaanhoitajavetoisen PICC–tiimin toiminnan käynnistäminen.................................................................33 18.1 Puolestapuhujan rooli sekä perusteet PICC–tiimin luomiselle.........................................35 19. PICC–katetrin asettajan koulutusprosessi.................................................................................................39 19.1 Henkilökohtaiset ominaisuudet.......................................................................................36 19.2 Teoriatieto........................................................................................................................36 19.3 PICC–katetrin asettamisen harjoittelu.............................................................................37 19.4 Pätevöityminen ja valvominen.........................................................................................37 20. Taloudellisia näkökulmia............................................................................................................................38 21. Tuotannollisia näkökulmia.........................................................................................................................40 22. Potilasnäkökulma………………………………………………………………………………………………………………………………….42 23. Avustajasta suorittajaksi eli omia kokemuksia PICC-katetrin asettamisesta.............................................42 Pohdinta...........................................................................................................................................................44 Lähdeluettelo...................................................................................................................................................45
  5. 5. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 5 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 1. Johdanto Tämän katsauksen tarkoituksena oli saada aikaan ajankohtainen suomenkielinen tietopaketti ääreislaskimon kautta asetettavista keskuslaskimokatetreista (PICC), niiden käytöstä ja niihin liittyvistä haasteista aikuisilla. Materiaalia on hyvinkin runsaasti saatavilla englanniksi ja ruotsiksi. Tämä johtunee pitkälti siitä, että Suo- messa PICC-katetreja asetetaan vielä verrattain vähän (muutamia satoja vuosittain) muuhun maailmaan ver- rattuna: Yhdysvalloissa yli kolme miljoonaa/v, Ruotsissa ja muissa Pohjoismaissa yli 15.000/v. Suomessa PICC- katetrin asettamisen suorittaa tyypillisesti lääkäri joko ensiavussa, teho- tai leikkausosastolla, kun taas Yh- dysvalloissa, Englannissa ja muissa Pohjoismaissa PICC-katetrin asettaa pääsääntöisesti erikoiskoulutettu sai- raanhoitaja. Maailmalla PICC-katetri on jo osin alkanut syrjäyttää perinteisen kaula- tai solislaskimoon asen- netun keskuslaskimokatetrin mm. trakeostomia-ja palovammapotilailla. Tässä katsauksessa tutustutaan lyhyesti PICC-katetrien historiaan sekä laskimojärjestelmän toimintaan, käy- dään läpi erilaisten perifeeristen kanyylien sekä sentraalisten katetrien ominaisuuksia ja käyttöä, vertaillaan erilaisia PICC-katetreja, niiden rakenteellisia ja toiminnallisia eroja toisiinsa sekä PICC-katetrin valintaproses- sia. Katetrin asettaminen on turvallista, koska PICC-katetri asetetaan potilaan olkavarren ääreislaskimosta ultra- ääniavusteisesti ja potilaan veren hyytymisstatuksen toleranssit ovat suurempia kuin perinteisen keskuslas- kimokatetrin. Kustannuksiltaan PICC-katetri on myös kilpailukykyinen vaihtoehto, koska sitä voi käyttää use- amman kuukauden ajan. Katetrin kautta voi antaa ärsyttäviä lääkeaineita, sytostaatteja, antibiootteja, veri- tuotteita ja ravitsemusliuoksia. Näin potilaan hoidossa voidaan käyttää väkevämpiä ravitsemusliuoksia mikä ehkäisee potilaan ylinesteytystä. PICC-katetrista voi myös ottaa laskimoverinäytteitä. Käyn läpi erilaisia haasteita, ongelmatilanteita sekä komplikaatioita, joita saattaa esiintyä PICC-katetrien lai- ton ja käytön yhteydessä sekä pyrin tarjoamaan keinoja, joilla ongelmat joko vältetään tai ratkaistaan. Tässä katsauksessa pohditaan myös sairaanhoitajan roolia PICC-katetrin asettajana sekä tutustutaan hieman muiden maiden koulutusmalleihin ja tapoihin asentaa PICC-katetreja. Koska taloudellisuus, säästöt ja tuotannon tehostamisen maksimointi ovat ajankohtaisempia kuin koskaan, omistan myös kappaleen tälle aiheelle. Käsittelen miten välineiden, koulutuksen ja henkilökunnan valinnalla voidaan säästää aikaa, rahaa ja myös potilasta. Lean-käsite on tullut tutuksi liki jokaiselle työntekijälle. Sai- raanhoitajan asettaessa PICC-katetria voidaan anestesialääkäri vapauttaa tekemään omia ydinosaamistaan vaativia tehtäviä. Sairaanhoitajan bedside-katetrinasetuskustannukset ovat pienemmät kuin lääkärin asetta- mana leikkaussalissa tai radiologian osastolla. Lopuksi käyn läpi omia kokemuksiani PICC-katetrin asettajana. Kerron millaisia kokemuksia olen sairaanhoi- tajana saanut koulutuksista, katetrin asettamisesta potilaalle, tiimityöstä sekä käytännön toiminnasta omassa työssäni
  6. 6. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 6 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 2. PICC-katetrin määritelmä PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) on silikonista tai muoviseoksesta valmistettu 1-, 2- tai 3-lume- ninen, 40–60 cm pitkä keskuslaskimokatetri, joka uitetaan yleensä kyynär-tai olkavarren ääreislaskimon kautta yläonttolaskimon alakolmannekseen.1 3. Historiaa PICC-katetrin ”isänä” voidaan pitää saksalaista lääkäriä Werner Forssmannia (29.8.1904–1.6.1979), joka asetti itselleen virtsakatetrin kyynärvarren laski- mosta sydämen oikeaan eteiseen v. 1929. Forssmann suostutteli leikkaussalisai- raanhoitajan nimeltä Gerda Ditzen mukaan tähän projektiin. Sairaanhoitaja sa- noi suostuvansa sillä ehdolla, että Forssmann ei asettaisi katetria itselleen, vaan sairaanhoitajalle. Forssmann lupasi tehdä näin, mutta huijasi sairaanhoitajaa ja asetti lopulta katetrin itselleen. Tämän jälkeen Forssmann käveli pari kerrosta alas röntgenosastolle, missä kuvautti itsensä ja dokumentoi katetrin sijainnin. Forssmann sai myöhemmin ansioistaan Nobelin lääketieteen palkinnon vuonna 1956.2,3,4 LeRoy E. Groshong patentoi 1978 keskuslaski- mokatetrin, jossa on kolmiasentoinen läppä. Tämän avulla katetri pysyy auki ainoastaan, kun sitä käytetään eikä ylimääräisiä sulkijoita tarvita. Tämä mekanismi on edelleen käytössä mm. Groshong PICC-katetrissa.5 PICC-katetreja alettiin asettamaan sairaanhoitajien toimesta Yhdysvalloissa 1970 -luvun alussa Houstonissa Teksasissa (MD Anderson Cancer Center).6 Englannissa PICC-katetreja on asetettu sairaanhoitajan toimesta 1990 -luvun alusta ja Ruotsissa vuodesta 1999.7 4. Laskimojärjestelmän toiminta 4.1 Verisuonten anatomiaa Valtimoiden ja laskimoiden seinämät muodostuvat kolmesta ker- roksesta, jotka ovat verisuonen sisältä päin lueteltuina endoteelin verhoama sisäkalvo (tunica intima), tämän ulkopuolella lihassyitä ja kimmosyitä sisältävä keskikalvo (tunica media) ja uloimpana si- dekudoksinen ulkokalvo (tunica adventitia), joka kiinnittää veri- suonen ympäröiviin kudoksiin.8 Uloin kerros on suhteellisen paksu laskimoissa, joissa se muodos- taa suurimman osan suonen seinämää. Suurten valtimoiden ja las- kimoiden ulkokerros sisältää lisäksi suonia ruokkivan verisuoniver- koston (vasa vasorum).8 Verisuonten seinämien sileiden lihassolu- jen supistelua säätelevä autonomisten hermosäikeiden muodos- tama hermotus (nervi vascularis) sijoittuu tähän kerrokseen.8,9 Ensimmäinen PICC ja Forssmann
  7. 7. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 7 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 4.2 Veren virtaus Verenkierto on suljettu järjestelmä, johon vaikuttavat monet muutkin tekijät kuin sy- dämen pumppaama veri. Paikallisia vaikutuksia ovat mm. lämpötilojen vaihtelut, jol- loin laskimot joko laajenevat lämmön vaikutuksesta tai supistuvat kylmän vaikutuk- sesta. Kudosten kuona-aine- ja hiilidioksidipitoisuus säätelee kudosten verisuonten lä- pimittaa joko hilliten tai lisäten kudoksen verenkiertoa.12 Laskimotonusta säätelee au- tonominen hermosto. Hermostollinen säätely tapahtuu verisuonten reseptorien vie- dessä tietoa hermosyitä pitkin aivojen vasomotoriselle keskukselle, joka lähettää ta- kaisin hermoimpulssin, jolla se pyrkii tarpeen mukaan joko laskemaan tai nostamaan verenpainetta.12 Myös useat hormonit osallistuvat verenkierron säätelyyn, mm. ad- renaliini, noradrenaliini ja reniini.13 Laskimoveri ei palaa aktiivisesti sydämeen, vaan paluusta huolehtivat hengityksen aikaansaama rintaontelon paineenvaihtelu, laskimoita ympäröivien lihasten toiminta sekä laskimoläpät, jotka estävät veren virtauksen väärään suuntaan.8 Laskimoiden läpimittoja10 Laskimo Läpimitta Pituus Metakarpaaliset laskimot ~2-5mm v. Cephalica ~6mm 38 cm v. Basilica (olkavarsi) ~10mm 24 cm v. Axillaris ~16mm 13 cm v. Subclavia ~19mm 6 cm Vena cava superior ~20mm 7 cm Laskimoiden virtausnopeuksia11 Metakarpaalilaskimot 10ml/min v. Cephalica (olkavarsi) 40-90ml/h v. Basilica (olkavarsi) 90-150ml/min v. Axillaris 150-350ml/min v. Subclavia 350-800ml/min Vena cava superior >2000ml/min
  8. 8. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 8 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 4.3 Viskositeetti Veren viskositeetti riippuu plasman viskositeetista, punasolujen kasaantumisesta, punasolujen epäsymmet- risestä muodosta, hematokriittiarvosta ja veren virtausnopeudesta.14 Viskositeettiin vaikuttaa myös suonen läpimitta. Mitä pienempi suonen läpimitta, sitä korkeampi solujen määrä suhteessa kiertävään nesteeseen.10 Kun suonessa on katetri tai kanyyli, sillä on veren virtausta hidastava vaikutus. Tästä syystä tulee valita pienin mahdollinen kanyyli tai katetri suurimpaan mahdolliseen suoneen, jotta veren virtaus ei häiriinny liikaa.15 4.4 Veren virtauksen tyypit Virtausta on olemassa kahta tyyppiä: laminaarista ja turbulenttia. Laminaa- rivirtauksessa veri virtaa tasaisesti. Verisuonen seinämän lähellä veren vir- taus on hitaampaa johtuen suonen seinämän aiheuttamasta kitkasta. Kes- kellä suonta virtaus on nopeampaa, koska vastus on vähäisempi. Veren vir- tauksen osuessa esteeseen tai ylittäessä tietyn rajanopeuden sen itseisarvo ja suunta alkavat vaihdella satunnaisesti ja se muuttuu turbulentiksi eli pyörteiseksi.14 Turbulentissä virtauksessa virtaus on pitkittäistä, poikittaista ja spiraalimaista johtuen verisuonen sisäpintojen epätasaisuudesta (laski- moläpät, mutkat suonessa, ahtaumat) tai äkillisestä virtausnopeuden li- sääntymisestä, esim. suonten liittymiskohdissa.16 5. Laskimokanyylin/katetrin valinta Laskimoreitin sekä tarvittavan välineen eli kanyylin tai katetrin valinnan tulisi perustua asettajaorganisaation voimassa olevaan toimintamalliin, annettuihin kansallisiin ja kansainvälisiin suosituksiin sekä lääke- ja laite- valmistajan ohjeisiin. Asetettavan kanyylin/katetrin (perifeerinen tai sentraalinen) valinnan tulisi perustua potilaan hoidon tarpeeseen: minkälaista hoitoa on tarkoitus antaa, kuinka kauan sekä mitä muita seikkoja on otettava huomioon hoidon suunnittelussa (mm. ärsyttävät lääkeaineet, ravitsemushoidot, tulevat hoidot, suonien säästäminen tulevaisuuden varalle). Kanyylin tai katetrin valinnassa tulisi pyrkiä pienimpään tarkoi- tuksenmukaiseen kokoon, vähimpään mahdolliseen määrään lumeneita sekä pyrkiä valitsemaan mahdolli- simman vähän invasiivinen kanyyli tai katetri, jotta potilaan tarvitsema hoito voidaan toteuttaa turvalli- sesti.17,18 Katetrin tai kanyylin tarve arvioidaan päivittäin ja katetri tai kanyyli poistetaan välittömästi sen tul- tua tarpeettomaksi.19,20,21
  9. 9. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 9 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Kansainvälisen suosituksen esimerkkinä voi mainita MAGIC-suosituksen (Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters). Erikoisasiantuntijoista koostuva paneeli analysoi eri tutkimustuloksia koskien erilaisten potilasryhmien erityisominaisuuksia sekä laskimokanyylien ja katetrien käyttöä, niiden ominai- suuksia ja riskejä. Tämän tiedon pohjalta annettiin suosituksia koskien erilaisia laskimokanyyleja sekä -ka- tetreja ja niiden käyttöä. Tästä esimerkkinä alla oleva taulukko.22 Oikealla toinen taulukko, jossa suositus laskimoreitin ja ka- tetrin tai kanyylin valinnasta. Tässä kaaviossa on otettu huo- mioon myös mm. annettavien lääkkeiden ominaisuudet, hoi- don kesto ja hoidon toteutukseen suositeltu väline.23 Kaaviokuva Steripolar Oy®                   8/2014 † Laskimoreitin ja välineen valinta Potilaan lähtötilanne Ennakoiva arviointi Hoitoon liittyvät tekijät Osmolariteetti mOsmol/L pH Lääkeaineen kudosärsytys < 500 > 500 < 5 5 - 9 > 9 Ei Kyllä Perifeerinen annostelu Annostelu keskuslaskimoon Hoidon kesto  Hoidon kesto < 3 päivää < 4 viikkoa > 4 viikkoa < 4 viikkoa > 4 viikkoa • IV-kanyyli • Midline • IV-kanyyli (vaihdettava joka 48-72 tunti) • Midline • PICC • PICC • CV-katetri • PICC • Tunneloitu CV-katetri • Laskimoportti Potilaaseen ja tuotteeseen liittyvät tekijät kun hoitotulokset ratkaisevat Puh. 09 417 606 00 │ www.steripolar.fi │ ISO 9001:2008 ISO 14001:2004 www.improvepicc.com
  10. 10. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 10 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 6. Erilaisia laskimokanyyleja ja katetreja 6.1. Perifeerinen verisuonikanyyli - Ohjeellinen käyttöaika ad.72h. - Helppo laittaa - Lääkäri/hoitaja asentaa - Saatavissa useita eri kokoja eri valmistajilta - Katetrin pituus 19-50mm - Virtausnopeus 22-343 ml/min - Ei sovellu pH-skaalan ääripään lääkkeille (pH<5>9) - Ei sovellu, jos infuusioneste on osmolaliteetiltaan >500mOsm/l - Ekstravasaation vaara käytettäessä ärsyttäviä lääkeaineita 6.2 Midline-katetri - Kun tarvitaan lyhyen/keskipitkän ajanjakson ajan laskimoreittiä (1-4 vkoa) - Ohjeellinen käyttöaika maksimissaan 30 vrk - Lääkäri/erikoiskoulutettu sairaanhoitaja laittaa - Saatavissa eri läpimittaisina ja pituisina - Asennetaan joko ultraääniavusteisesti tai näkökontrollissa - Helppo, nopeahko asentaa - Kaikissa malleissa ei takaiskuventtiiliä, tarvitsee erillisen positiivisen tai neutraalipaineisen vent- tiilin - Ei sovellu pH-skaalan ääripään lääkkeille - Ei sovellu, jos infuusioneste on osmolaliteetiltaan >500mOsm/l - Katetrin asettaminen vaatii jonkin verran opettelua - Suositellut suonet (v.cephalica, basilica tai brachialis), ei tule asentaa kyynärtaipeeseen (katetri hankaa ja taittuu) - Voi käyttää varjoainekuvaukseen, (>18G) jos paineensieto-ominaisuus - Midline-katetrin kautta voi myös ottaa verinäytteitä - Huuhdeltava min. 12h välein sekä jokaisen lääkeannoksen jälkeen, ei tarvitse heparinisoida - Tavallista keskuslaskimokatetria ( Arrow 16 tai 20cm) tai katkaistua PICC-katetria voidaan myös käyttää Midline -katetrina, etenkin, jos tavallinen Powerglide-malli on liian lyhyt (obeesi potilas) 6.3 Keskuslaskimokatetri (CVK) - Kun potilas tarvitsee akuutisti vaativaa lääke/neste/ravitsemushoitoa tai verituotteita - Ohjeellinen käyttöaika viikkoja - Eri pituuksia ja paksuuksia. - 1 - 5 -lumen - Erilaisia malleja käyttötarpeen mukaan (mm. tahdistin, ECMO, dialyysikatetrit, antibioottipäällys- teiset) - Asettaminen nopeaa ja helppoa tottuneelle lääkärille, jolla ultraäänilaite käytettävissä - Katetri asetetaan usein aikuisen potilaan yläonttolaskimoon sisemmän kaulalaskimon (v.jug. in- terna), solislaskimon (v.subclavia) tai poikkeustapauksessa reisilaskimon kautta (v.femoralis) - Voidaan tunneloida ihon alle (Groshong, Hickman ja Broviac -mallit) - Potilaan veriarvojen oltava kunnossa; tromb >50 ja INR <1.8 - Asennuksessa komplikaatioriskit korkeammat (vrt. PICC) - Jos katetrissa ei ole ns. aukiolotippaa, tulee lumen joko heparinisoida (Hepariiniluios 100KY/ml) tai laittaa sitraattilukko talon ohjeen mukaan - Vasta-aiheena yläonttolaskimo-oireyhtymä, punktiokohdan ihon infektio, palovamma PowerGlide®-Midlinekatetri Kolmilumeninen keskuslaskimokatetri Laskimokanyyleja
  11. 11. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 11 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 6.4 PICC-katetrit - Kun tarvitaan reittiä keskipitkään/pitkään kestävään suonensisäiseen hoitoon - Lääkäri/erikoiskoulutettu sairaanhoitaja asentaa - 1-3 -lumen - Katetrilla ei ole määrättyä käyttöikää, voi käyttää niin kauan kun katetri toimii ja hoidolle on indi- kaatio - Katetri asetetaan olkavarren ääreislaskimon kautta yläonttolaskimon alaosaan 6.5 Laskimoportti - Kun tarvitaan pysyvämpää ratkaisua sentraaliseen laskimoon annettavan hoidon takia - 1-2 annostelukammiota - Käyttöaika kuukausista vuosiin - Lääkäri asentaa leikkaussalissa/toimenpidehuoneessa (steriilit olosuhteet) - Saatavissa paineenkestäviä malleja, joiden kautta pystyy annostelemaan nesteitä tai varjoaineita paineella - Annosteluosa implantoidaan kokonaisuudessaan ihon alle, jolloin infektioherkkyys vähenee - Vaatii erikoisneulan (Huber) lääkkeen tai infuusion annostelua varten 7. PICC-katetrin indikaatiot ja kontraindikaatiot Indikaatiot PICC-katetrin asettamiselle Peijaksen sairaalassa ovat keskipitkä-pitkäaikainen (>2 viikkoa -kuu- kausia kestävä) suonensisäinen hoito. PICC-katetrin kautta voi annostella verivalmisteita, ärsyttäviä lääkeai- neita kuten pH -skaalan ääripäissä olevia lääkeaineita tai osmolaliteetiltaan yli 500 mOsm/l liuoksia. Muita indikaatioita ovat sytostaatit, kivunhoito, parenteraalinen ravitsemus, nesteytys, nopeat elektrolyyttikor- jaukset ja/tai toistuvat verinäytteiden ottamiset.7 Mikäli potilaalla on nesterajoituksia, voidaan PICC-katetrin kautta annostella liuoksia, joiden konsentraatti on suurempi, jolloin vältetään potilaan ylinesteytys.24 Varjo- aineen antaminen paineella, nopea nesteytys sekä keskuslaskimopaineen seuranta ovat mahdollisia paineen- kestävällä polyuretaanikatetrilla. Antibioottiprofylaksiaa ei suositella katetrin laiton yhteydessä, kuten ei myöskään mitään antibioottisalvoja eikä katetrin täyttöä antibioottiliuoksella tai rutiininomaista antibioottipäällysteisten katetrien käyttöä.25 PICC-katetri voi korvata myös kaulalta asetettavan keskuslaskimokatetrin esim. tehohoidossa trauma- tai pa- lovammapotilaalla, jos vamma-alue on potilaan kaulalla. Trakeostomoidulla potilaalla PICC-katetri on usein aseptisempi vaihtoehto kuin kaulalta asetettu sentraalinen katetri, koska PICC-katetri jää kauemmaksi infek- tiolähteestä.26 Kontraindikaatiot PICC-katetrin laitolle ovat pistokohdan paikalliset iho-ongelmat kuten ihottumat, haavat, palovammat, paikallinen sädehoito tai infektio käsivarressa. Muita vasta-aiheita ovat yläonttolaskimo-oi- reyhtymä, tromboosi pistokädessä, turvotukset, heikentynyt verenkierto, käden tai kyynärvarren murtumat, imusuoniston toimintahäiriöt (esim. pistopuolen rinnanpoisto ja kainaloevakuaatio), kriittinen munuaissai- raus (fisteli suunnitteilla käsivarteen) tai allergia katetrimateriaalille.27,28 Varovaisuutta on noudatettava, mi- käli potilaalla on sydämentahdistin.29 PICC-katetrin laitto luokitellaan useimmiten kiireettömäksi toimenpiteeksi. Tämä on monesti harhaanjohtava käsitys. Vaikka PICC-katetrin laitto ei olisikaan henkeä pelastava toimenpide, on syytä muistaa, että jos poti- laalla ei ole mitään suoniyhteyttä tai hänellä on hoidontarpeeseen riittämätön kanyyli tai katetri, saattavat PICC-katetreja Laskimoportti
  12. 12. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 12 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© potilaan tarvitsemat tutkimukset ja hoito viivästyä. Tämä viive voi olla potilaan diagnostiikan ja sairauden- hoidon kannalta merkittävä.6 8. PICC -katetrin asettamiskohdan valinta PICC-katetri asetetaan potilaalle tavallisesti olkavarren sisäpuolen puolivälistä. PICC-katetrin voi laittaa oikealta tai vasemmalta puo- lelta, mutta reitti vasemmalta on pidempi ja jonkin verran haasta- vampi. Käden dominanssilla ei ole merkitystä, koska katetrin ulos- jäävä osa (n.10cm) jää olkavarren sisäpuolelle. PICC-katetri ei estä esim. kyynärsauvojen käyttöä. Kuvassa potilaan käsivarsi on pisto- asennossa. Pistoalue on merkitty vihreällä ellipsillä. 9. Laskimoreitin valinta ja kanylointi Ultraäänilaitteiden kehittymisen ja yleistymisen myötä myös potilaiden kanylointi ja pistotekniikka on muut- tunut. Maamerkkien käyttämisen ja sokkona pistämisen sijaan potilaalle asetetaan kanyylit, katetrit ja puu- dutukset vaivattomammin, nopeammin ja turvallisemmin. Ultraäänen käyttö helpottaa erityisesti laskimoi- den ja muiden niiden lähellä olevien rakenteiden tunnistamista.30 Ultraäänilaitteella voidaan arvioida samalla laskimon ko- koa, veren virtausta, suonten ja hermojen sijaintia toi- siinsa nähden sekä mahdollisia haasteita (läpät, stenoosi, jyrkät mutkat jne.). PICC-katetrin asettamiseen suositelta- vat suonet ovat: v.basilica, v.brachialis (ja tietyin varauk- sin v.cephalica). Basilica on näistä yleensä helpoin pisto- kohde: se on suurin ja suorin suoni joka sijaitsee 0.5-3cm syvyydessä ja on läpimitaltaan n. 10mm.31 Brachialis -suonet (vv.cominantes) sijaitsevat syvemmällä ja ovat jonkin verran haastavampia, koska niiden lähellä sijaitsevat valtimo (a.brachialis) ja hermo (n.medianus). Cephalica -laskimo on näistä suonista pistokohdasta ka- pein (n. 6mm) ja se kapenee edelleen laskeutuessaan sy- vemmälle kudoksiin. Liittyessään v.axillarikseen cephalica tekee tiukan käännöksen, josta on usein hankala päästä kohti yläonttolaskimoa. Katetri pyrkii toisinaan ui- maan takaisin kämmentä kohti v.basilicaa pitkin ja tekee näin ollen mutkan takaisin kohti periferiaa. Kirjalli- suudessa on todettu, että v.cephalicalla on korkeampi riski trombosoitua, joten jo tästäkin syystä v.cephali- can käyttöä PICC-katetrin asettamisessa tulee välttää.32 On toisaalta huomioitava, että potilailla on anato- mista vaihtelua ja osalla potilaista ei syystä tai toisesta (esim. tromboosi) ole käytettävissä muuta suonta kuin v.cephalica.33 v.basilica, vv.brachialis, a.brachialis ja valkoisella merkitty n.medianus. Kuva Oskar Nyholm© Kuva Oskar Nyholm©
  13. 13. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 13 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 10. PICC-katetrin pituuden arviointi ja kärjen sijainnin varmistaminen PICC-katetrin pituuden määrittäminen ja kärjen sijainnin varmistaminen on tärkeää, jotta katetri toimisi kun- nolla ja komplikaatiot (mm. tromboosi, infektiot, rytmihäiriöt, sydämen perforaatiot) saadaan ehkäistyä. Tut- kimuksen mukaan jopa 32 % PICC-katetreista päätyy primääristi väärään paikkaan, jos käytössä ei ole täy- dentävää menetelmää (esim. ultraääni, läpivalaisu tai EKG -menetelmä) katetrin sijainnin varmistamiseksi.31 Katetrin kärjen väärä sijainti on hankala korjata jälkikäteen. Se on niin potilaalle kuin katetrin asettajalle epä- miellyttävä kokemus ja siitä seuraa myös huomattavia lisäkustannuksia.31 10.1 Mittataulukot, kaava, maamerkit ja mittanauha Katetrin pituutta arvioivia menetelmiä on useita. Onkologi Mats Strömbergin jatkojalostama ns. Lumin malli34 on Ruotsin Karoliinisessa sairaalassa kehitetty taulukko, josta voi (jo ennen varsinaisen toimenpiteen alkua) potilaan pituuden mukaan arvioida joko oikealta tai vasemmalta asetetun katetrin pituuden. Erään kaavan mukaan potilaan pituus kerrotaan luvulla 0.3 ja näin saadaan katetrin ohjeellinen pituus.35 Nämä menetelmät ovat kaikessa käyttökelpoisuudessaan kuitenkin arvioita eivätkä anna eksaktia tietoa.31 Tarkempi menetelmä on seurata anatomisia maamerkkejä ja mitata kyynärtaipeesta reitti kainalokuopan etuosaan, siitä rintalas- tan yläosaan ja alas 3-4 kylkiluun väliin. Kun ohjainvaijeri on suonessa vähennetään pistokohdan ja kyynär- taipeen välinen mitta ensimmäisestä mittatuloksesta, jolloin saadaan katetrin lopullinen pituus.35 Mikäli po- tilas on huomattavan obeesi, on poikkeava pistosyvyys myös syytä ottaa huomioon katetrin pituutta määri- teltäessä. Kaaviokuvat Steripolar Oy ©
  14. 14. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 14 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© P- ja R-aallot yhtä suuret. Katetrin kärki paikallaan CAJ:ssa. Kuva Os- kar Nyholm © 10.2 PICC-katetrin kärjen sijainnin varmistaminen EKG -menetelmän avulla PICC-katetrin kärki tulisi sijoittaa yläonttolaskimon alakolmannekseen lähelle kavoatraalista junktiota (CAJ), jotta PICC-katetri ei siirtyisi pois paikoiltaan, aiheuttaisi katetri-infektiota, tukkeutuisi tai aiheuttaisi tromboo- sia.36 EKG-menetelmässä potilaan rintakytkennän aktiivielektrodiin liitetään laite, jonka avulla monitorilla voi seurata katetrin kulkua yläonttolaskimossa. Potilaan EKG:n P-aallon koosta ja muodosta voidaan päätellä missä katetrin kärki on suhteessa yläonttolaskimoon sekä oikeaan eteiseen/kammioon.37,38 Peijaksen sairaalan leikkausosastolla käytettävä Alphacard® on potilaan EKG:hen perustuva reaaliaikainen PICC-katetrin kärjen sijainnin paljastava mittausmenetelmä. EKG-menetelmää käyttämällä saadaan katetri sijoittumaan oikeaan kohtaan ensimmäisellä kerralla yli 95 %:lla potilaista.38,39 Kun potilaalle asennetaan PICC-katetri EKG -varmistuksella, on hyvin epätodennäköistä, että katetria tarvitsee tämän jälkeen asemoida uudelleen.40 Laitetta ei voi käyttää, mikäli potilaalla on jokin muu kuin sinusrytmi (flimmeri, flutteri, takykardia, tahdistin- rytmi jne.), koska laite tarvitsee P-aallon toimiakseen. Läpivalaisua käyttäviin menetelmiin verrattuna laite on potilasta ja henkilökuntaa säästävä (ei säteilyä) ja halpa (pienet laitteistokustannukset eikä kustannuksia radiologipalveluista). Kiinteillä kolmitoimiventtiileillä varustetuissa katetreissa on EKG-näkymän saamiseksi monitorille ruiskutettava katetriin keittosuolaliuosta tasaisella paineella, jotta katetrin venttiili pysyy auki ka- tetria sisään vietäessä. 10.3 Muita menetelmiä Toinen reaaliaikainen katetrin kärjen sijainnin paljastava metodi on läpivalaisun käyttö, joka vaatii oman tilan, laitteiston, toimenpidepöydän sekä radiologin ja avustavaa henkilökuntaa. Menetelmä on tarkka, turvallinen ja nopea. Kontrollithorax-kuvaa ei tarvita. Miinuspuolena on potilaan ja henkilökunnan saama säteily sekä toiminnan kalleus. Kolmas menetelmä on myös elektromagneettinen navigaatio, joita löytyy useilta eri valmistajilta. Järjestel- mät näyttävät katetrin kulun magneettianturin avulla, jolloin katetrin kulkua voi seurata reaaliaikaisesti poti- laan yläonttolaskimossa ja voidaan varmistaa, että katetri liikkuu kohti oikeaa eteistä. EKG-anturin avulla ka- tetrin sijainti voidaan määritellä tarkemmin yläonttolaskimossa. Menetelmänä navigaatio on helpohko ja no- pea käyttää. Laitteen valmistajien mukaan thorax-kuvausta ei välttämättä tarvita, jos järjestelmästä pystyy tallentamaan dokumentin katetrin kärjen sijainnista. Anatomisista ja muista tekijöistä johtuen katetrin kärjen sijainnin tulkinta ei ole aina yksiselitteistä. Katetri saattaa kulkeutua taaksepäin mm. rintakehän oikeaan pit- kittäislaskimoon (v.azygos).41 Lisäkustannuksia tuovat alkuvaiheen laiteinvestointi sekä erikoisvalmisteiset katetrit, jotka ovat jonkin verran kalliimpia kuin tavalliset PICC-katetrit.42 P-aalto suurenee kun katetri liikkuu yläonttolaskimosta oikeaan eteiseen. Kuva Oskar Nyholm © Katetrin kärki eteisessä: P-aalto on kääntynyt negatiiviseksi Kuva Oskar Nyholm ©
  15. 15. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 15 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 10.4 Toimenpiteen jälkeinen thoraxkuva Kontrolli-thorax eli keuhkojen AP-kuva on perinteisesti ollut keskuslaskimokatetrin kärjen sijainnin varmen- nuksen ja komplikaatioiden poissulun "kultainen standardi". PICC-katetrin kärjen sijainti arvioidaan radiolo- gisten maamerkkien avulla. Carina on nykykäsityksen mukaan luotettavin maamerkki. Yläonttolaskimon ja oikean eteisen liitos sijaitsee 3 cm carinan alapuolella ja oikean eteisen yläkolmannes on 3-5 cm Carinan alapuolella.43 PICC-katetrin kärjen tulisi sijaita 1-1,5 nikamaväliä carinan alapuolella, jotta se olisi oikeassa paikassa. Peijaksen sairaalassa kaikilta PICC-katetrin saavilta potilailta otetaan kontrolli-thorax-kuva. Toimen- piteen suorittaja tekee sähköisen lähetteen ja radiologian osastolta tulee hoitaja kuvaamaan potilaan tämän ollessa makuuasennossa omassa vuoteessa. Digitaalista kuvantamismenetelmää käytettäessä potilaasta otettu thorax-kuva on välittömästi käytettävissä. Kuvat tallennetaan sähköisessä muodossa potilasarkistoon (IMPAX). 11. PICC-katetrin kiinnittäminen PICC-katetrin kiinnittäminen potilaan ihoon tapahtuu siihen erityisesti suunnitellun kiinnityslaitteen avulla. Peijaksen sairaalassa on käytössä ihoon liimattava Stat-Lock® -kiinnityslaite. Kiinnitystä pelkän teipin ja kal- von kanssa ei suositella. PICC-katetrin ompeleminen kiinni ihoon vaikeut- taa huomattavasti pistokohdan hoitoa ja lisää infektioriskiä.36 Stat-Lock® -sidoksen käytön etuna on se, että katetria ei tarvitse ommella kiinni potilaan ihoon. Tämä puolestaan nopeuttaa kiinnittämistoimenpi- dettä merkittävästi, ehkäisee neulanpistotapaturmia sekä vähentää katet- riperäisiä flebiittejä ja infektioita (CRBSI) jopa 80 %.44 Tutkimuksen mukaan katetrin irtoamisia tapahtui Stat-Lock® -sidosta ja kalvoa käytettäessä 76 % vähemmän kuin teippi- ja kalvokiinnitystä käytettäessä.45 Stat-Lock® -sidos koostuu vaahtomuovi- tai dacron-valmisteisesta alusosasta, joiden alapuolella on teipein suojattu liima-aine. Sidoksen ylä- osaan on istutettu kaksi läpinäkyvästä muovista tehtyä läppää. Läpät ovat pakkausta avattaessa ”auki”-asennossa. Sidoksen muoviosan pohjalla on kaksi liukumekanismein varustettua tappia. Katetrissa on siivekkeet, joissa on reiät molempien siivekkeiden keskellä. Nämä reiät kohdistetaan tappei- hin ja muovikannet painetaan kiinni. Tämän jälkeen katetri on valmis kiin- nitettäväksi potilaan ihoon. Teipeistä irrotetaan toinen puoli ja liimataan se kiinni potilaan ihoon. Tämä toimenpide toistetaan toisella puolelle si- dosta. Stat-Lock® -sidoksen päälle kiinnitetään steriili puoliläpäisevä kalvo (Tegaderm CHG® tai tavallinen Tegaderm® -kalvo, jos potilaalla on kloorihek- sidiiniallergia). PICC-katetri ja sidokset paikallaan. Kuva Oskar Nyholm © Stat-Lock®
  16. 16. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 16 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 12. PICC-katetrien laittoprosessi Peijaksen sairaalassa Peijaksen sairaalassa on asetettu PICC-katetreja 2000 -luvun alkupuolelta lähtien. Alkuvuosina katetreja ase- tettiin vain muutama vuosittain ja toimenpide saattoi kestää useita tunteja. Vuoden 2015 aikana asetettiin 154 PICC-katetria. PICC-katetreja asetetaan potilaille monin eri indikaatioin: infektioiden vaatimien pitkien antibioottihoitojen, ärsyttävien lääkeaineiden, ravitsemusliuosten annon tai nesteytystarpeen- sekä syöpä- hoitojen takia. Katetrien asettamisesta huolehtii potilaan hoidosta vastaava anestesialääkäri tai erikoiskou- lutuksen saanut sairaanhoitaja leikkausosastolla tai tehostetun valvonnan osastolla. Ajoittain PICC-katetreja asetetaan potilaille myös ensiavussa (esim. eristyspotilaat muista hoitolaitoksista). Leikkausosastolla PICC- katetrit asetetaan potilaille heräämössä pääsääntöisesti omassa hoitohuoneessa. Potilaat tulevat lähetteellä joko avoterveydenhuollosta tai sairaalan vuodeosastoilta. Peijaksen sairaalassa pääindikaatiot PICC-katetrille olivat vuonna 2015 sisäisen nivelproteesin tulehdus ja muut infektiot (mm. ruusu, keuhkokuume, sepsis) sekä syövät ja niiden liitännäissairaudet. Katetrin asettaminen suoritetaan Peijaksen sairaalan leikkausosaston heräämössä ns. bedside -toimenpi- teenä potilaan ollessa omassa sängyssään. Ensin käydään läpi tarkastuslista, jossa varmistetaan, että on oikea potilas, oikeassa paikassa, oikeassa toimenpiteessä ja oikeaan aikaan. Potilaan laboratoriotulokset käydään läpi, kuten myös muut huomioitavat seikat (esim. allergiat, onko potilaalla sydämentahdistin). Sitten käydään läpi PICC-tarkistuslista, jossa todetaan potilaalle asetettava katetrimalli, potilaan pituus, katetrin arvioitu pi- tuus, pistopuoli sekä muut katetrinlaittoon vaikuttavat tekijät. Pistopuolen käsivarsi riisutaan paljaaksi. Tä- män jälkeen potilaalle suoritetaan epästeriilisti alustava olkavarren ultraäänitutkimus, jossa etsitään sopiva laskimo punktoitavaksi. Yleensä pyritään punktoimaan laskimo olkavarren sisäsyrjän puolivälissä, ns. Green- Zone -sijainnissa.46 Tämän jälkeen potilaan pituutta verrataan taulukossa ilmoitettuun katetrin ohjeelliseen pituuteen. Käytäntö on osoittanut, että on hyvä suorittaa epästeriili mittaus katetrin pituuden selville saamiseksi varmuuden vuoksi, koska potilaiden anatomiset vaihtelut voivat olla merkittäviä. Mittauksen avulla saadaan arvioitua usein tarkempi katetrin ohjeellinen pituus kuin pelkästään taulukkoja tai kaavoja käyttämällä. Potilaalle selitetään toimenpiteen kulku ja varmistetaan, että potilaalla on lämmin. Tällä pyritään saamaan potilaan olo rennoksi ja estetään laskimoiden supistuminen. Sängyn päätyä korotetaan hiukan, jotta poti- laalla olisi rento asento. Potilas sijoitetaan sängyn toiselle laidalle (toimenpidepuolen vastakkaiselle puolelle), jotta toimenpidelääkärillä tai -hoitajalla on riittävästi tilaa peittelyille ja välineille. Potilaalle puetaan leikkaus- päähine ja happinaamari toimenpiteen ajaksi. Tällä estetään teippiliinojen takertuminen hiuksiin ja kasvoihin sekä varmistutaan potilaan happeutumisesta toimenpiteen aikana. Olkavarren yläosaan laitetaan staasi (ei kiristetä vielä) ja käsivarsi asetetaan 90 asteen kulmaan. Henkilökunta käyttää leikkausosaston työpukua, päähinettä sekä suusuojusta. Toimenpidealue pestään laajasti värillisellä 80 %:lla alkoholilla (A12T) tai 0.5% klooriheksidiinispriillä, kun toimenpidepöytä on valmisteltu. Steriiliin takkiin, leikkauspäähineeseen ja mas- kiin pukeutunut katetrin asettaja peittelee toimenpidealueen steriileillä liinoilla. Toimenpidealueen ihoa jä- tetään näkyviin n. 10x20cm alue. Ultraäänilaitteen anturipää ja johto peitetään steriilillä muovisuojuksella ja viedään toimenpidealueelle. Staasi kiristetään. Katetrin laittoon tulee valmistautua huolellisesti. Kaikki välineet varataan valmiiksi käden ulottuville. Tär- keintä on pitää neulan läpi vietävä ohjainvaijeri käsillä. Vaijerin hapuilu pöydältä laskimopunktion jälkeen johtaa usein neulan poisluiskahtamiseen laskimosta. Hyvä ergonominen työasento on tärkeä. Ultraäänian- turia pitelevän vasemman käden kyynärpää tuetaan potilassänkyyn. Ultraäänilaitetta käytettäessä himmen-
  17. 17. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 17 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© netään valot. Suonen spasmaaminen, laskimoläpät, suonten mutkat ja liitoskohdat, poikkeava anatomia, ve- risuonten skleroosi, potilaan käden asento ja toimenpiteen suorittajan vähäinen kokemus ovat stressiä ai- heuttavia tekijöitä. Tähän auttaa PICC-katetrin laittoprotokollan tarkka seuraaminen. Myötävaikuttavia teki- jöitä katetrin asettamisen vaikeuksiin ovat pitkähkö katetri, katetrin joustava materiaali sekä pitkä ja joskus mutkainen reitti ääreislaskimosta yläonttolaskimon alakolmannekseen. Toimenpiteen suorittaja etsii punktoitavan suonen ultraäänen avulla ja asettaa katetrin potilaalle modifioi- dun Seldingerin tekniikan avulla: neula viedään laskimoon 30-45 asteen kulmassa. Tämän jälkeen vaijeri ui- tetaan neulan läpi laskimon sisään. Neula poistetaan ja pidetään samalla huolta, ettei vaijeri luiskahda sisään tai ulos laskimosta neulaa poistettaessa. Vaijerin sisäänmenokohta puudutetaan paikallispuudutteella (esim. 1ml Lidocain 1% sine adrenalin). Tämän jälkeen tehdään pieni avaus pistoaukon tyveen veitsellä sisäänviejä- holkkia varten. Sisäänviejäholkki viedään vaijeria pitkin laskimoon (pitäen iho kireällä) samassa kulmassa kuin neula. Tällä pyritään ehkäisemään tahaton laskimosta läpimeno. Poistetaan sisäänviejäholkin sisäosa ja vai- jeri sulkien samalla sisäänviejäholkin aukko vasemman käden peukalolla, jolla vältetään verenvuoto laski- mosta. Tämän jälkeen viedään katetri holkin läpi laskimoon. Kun katetria on viety n. 15cm laskimoon, voi staasin avata. Mikäli kyseessä on polyuretaanikatetri, on PICC-katetri katkaistava lopulliseen mittaan ennen kun se viedään potilaan sisään. Silikonivalmisteinen Groshong PICC-katetri katkaistaan vasta kun se on pai- koillaan sopivassa syvyydessä. Jos katetria ei saa vietyä sisäänviejäholkin läpi, ei katetri todennäköisesti ole verisuonessa. Punktioneulan, sisäänviejäholkin ja/tai katetrin sijainnin verisuonessa voi varmistaa ultraäänilaitteella joko in-plane tai out- of-plane menetelmällä. On huomioitava, että kun poistetaan sisäänviejäholkin sisäosaa veren takaisinvir- tausta (ns.' backflow') ei aina tule, vaikka sisäänviejäholkki olisikin laskimossa (sisäänviejäholkki voi olla kiinni laskimoläpässä tai laskimon seinämässä). Katetrin uittaminen kohti yläonttolaskimoa saattaa olla joskus haastavaa. Tärkeää on katetrin rauhallinen vieminen sisäänviejäholkin läpi. 1cm/sek on hyvä uittonopeus. Katetrin nopea sisäänvienti johtaa hyvin to- dennäköisesti katetrin uimiseen poikittain vastapuolen solislaskimoa kohti tai kaulalaskimoon. Kun katetria on uitettu noin 20 cm sisäänpäin, aspiroidaan ruiskulla katetrista, jotta varmistetaan, että katetri on laski- mossa. Tämän jälkeen katetri huuhdellaan. Sitten pyydetään potilasta painamaan leuka rintaa kohti, kääntä- mään päätä katetrinlaiton puoleista olkapäätä kohti ja nostamaan hartiat korvia kohti. Tällä pyritään sulke- maan reitti kaulalaskimoon ja estämään katetrin uiminen kaulalaskimoon.47,48 Mikäli potilaalla on reuma tms. pään liikkeitä rajoittava sairaus, voi avustaja painaa ultraäänianturilla kaulalaskimoa kasaan solisluun yläpuo- lelta. Neula ja sen läpi menevä ohjainvaijeri laski- mossa in-plane. Kuva Oskar Nyholm © Neula laskimossa out-of-plane. Kuva Oskar Nyholm © Neula laskimossa in-plane. Kuva Oskar Nyholm ©
  18. 18. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 18 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Jos katetria ei saa uimaan vapaasti suoneen, voi katetria vetää muutaman senttimetrin ulos ja rauhallisesti työntää eteenpäin kiertävällä liikkeellä. Jos katetri ei vieläkään ui, voidaan ruiskuttaa kevyesti 0.9 % keitto- suolaliuosta katetrin läpi samalla kun katetria viedään eteenpäin. Tarkistetaan, että staasi on löysällä, kun katetria viedään sisään. Toisaalta staasin laittaminen uudestaan saattaa alkuvaiheessa laajentaa laskimoa niin, että katetri ui paremmin suoneen. Sisäänviejää voi vetää vähän ulos, tämä antaa katetrille enemmän liikkumavaraa. Olkavarren asennon muutos voi helpottaa katetrin uimista suonessa. Tarkistetaan ultraääni- laitteella, että katetri on suonessa ja ettei se ole mutkalla suonessa. Ultraäänilaitteella voi myös katsoa nä- kyykö katetria solislaskimossa tai kaulalaskimossa.49 Power PICC- ja Power PICC Solo 2 -katetria sisään vietäessä on syytä muistaa, että katetrin viimeiset 5cm on valettu kartion muotoon niin, että 0 -merkin kohdalla katetrin paksuus on 7Fr. Tämä aiheuttaa sen, että ka- tetrin loppuvaiheen uiton on tapahduttava siten, että sisäänviejäholkki halkaistaan ja vedetään muutamia senttimetrejä kerrallaan ulos ja tämän jälkeen katetria uitetaan sisään vastaava määrä kunnes sisäänviejä on kokonaan pois ja katetri paikallaan. Power PICC ja Power PICC Solo katetri pyritään asemoimaan 0-merkkiin. Katetrin kärjen sijainti yläonttolaskimossa varmistetaan Alphacard–laitteella (edellyttää, että potilaalla on sinusrytmi). Mikäli potilaalle ei voida em. varmistusta tehdä, on avustajan syytä ottaa ultraäänilaitteen anturi (ennen sisäänviejäholkin poistoa), poistaa suojapussi ja tarkastaa, ettei katetri ole kaulalaskimossa.50 Tämän jälkeen katetri kiinnitetään Stat-Lock® -sidoksella potilaan ihoon ja peitetään puoliläpäisevällä kalvolla (Tegaderm CHG® tai Tegaderm® ). Potilaasta otetaan kontrolli-thorax-kuva, jotta varmistetaan katetrin oikea sijainti. Kun katetrin kärjen sijainti on varmistettu, annetaan katetrille käyttölupa. Toimenpiteen suorittaja kirjoittaa potilaskertomukseen (MIRANDA) toimenpidetekstin sekä katetrin hoito- ohjeen. Hoitaja täyttää rekisteröintilomakkeen, potilaskortin sekä sähköisen anestesialomakkeen (PICIS) ja OPERA -kaavakkeen. Peijaksen sairaalan leikkausosastolla on tuotettu verkossa (HUS Intranet) vuonna 2015 julkaistu kuvitettu opas Midline- ja PICC-katetrien laitosta potilaalle. Vuonna 2016 olemme tehneet PICC- ja Midline-katetrin step-by-step asennusvideot sekä videon jossa tukkeutunut PICC-katetri liuotetaan auki alipainetta ja al- teplaasi-liuosta käyttäen. Olemme myös tehneet videon tukkeutuneen PICC-katetrin aukaisemisesta ns. ”Popping” -menetelmää käyttäen. 13. Peijaksen sairaalassa käytettävät PICC-katetrit Suunnitelma PICC-katetrin asettamisesta alkaa lähetteen saapumisesta anestesialääkärille. Lähettävän lää- kärin tulisi tutustua katetrointien aiheisiin ja vasta-aiheisiin. Anestesialääkärille kerrotaan miksi potilaalle ha- lutaan kyseinen laskimoreitti, mitä lääkettä aiotaan antaa ja kuinka kauan hoito kestää, onko potilaalle mah- dollisesti tulossa varjoainetehosteisia kuvantamistutkimuksia, onko potilaalla allergioita, onko potilaan iho kunnossa toimenpidealueella, onko potilaalla hyytymiseen vaikuttavia lääkityksiä (lääkkeet, annokset, hoito- ajankohdat) ja onko potilaalla muita sairauksia? Tiedot saatuaan anestesialääkäri päättää minkälainen katetri potilaalle laitetaan. Toisinaan käy niin, että potilaalle päätetään laittaa jokin muu katetrimalli kuin lähetteen tekijä on alun perin suunnitellut.35
  19. 19. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 19 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Peijaksen sairaalan leikkausosastolla asetetaan useita erimallisia PICC-katetreja. Osassa on kiinteä kolmitoi- miventtiili joko distaalisesti tai proksimaalisesti. Toiset ovat nk. avoimia PICC-katetreja, joihin asetetaan lait- tovaiheessa irrallinen neutraalipaineinen silikoniventtiili, joka estää veren takaisinvirtauksen ja ilman kulkeu- tumisen potilaaseen. Avoimissa PICC-katetreissa on lisäksi suljin, joka pidetään kiinni aina, kun PICC-katetri ei ole käytössä. Potilaan hoidontarpeesta riippuen valitaan hänelle sopiva katetrimalli. Kiinteän kolmitoimiventtiilin sijainnilla (proksimaalinen tai distaalinen) ei ole tutkimuksen mukaan vaikutusta siihen, kuinka herkästi katetri tukkeutuu tai lakkaa toimimasta.51 Kiinteällä kolmitoimiventtiilillä varustetut PICC-katetrit suljetaan tavallisella steriilillä kertakäyttökorkilla, joka asetetaan paikoilleen non-touch-teknii- kalla. PICC-katetrien kanssa ei tulisi käyttää negatiivisen paineen tuottavia korkkeja tai injektioventtiilejä, koska väärin käytettynä ne saattavat aiheuttaa veren joutumisen katetrin sisään (ns. backflash). 13.1 Groshong NXT ClearVue 4Fr Single-Lumen PICC® Yksilumeninen, kaksiosainen, kaksivärinen (sininen/kirkas) silikonikatetri. Katkaisematon pituus 60cm. Ka- tetri katkaistaan sopivaan mittaan, kun se on viety paikalleen yläonttolaskimoon. Koko 4Fr, 18G. Painovoi- mainen tiputusnopeus 540ml/h, katetrin täyttötilavuus katkaisemattomana 0.45ml.52 Katetrin distaalisessa kärjessä on kolmiosainen Groshong -venttiili, joka pysyy suljettuna, kun siihen kohdistuva paine on -7 – 80 mmHg. Tavallisesti keskuslaskimopaine (CVP) yläonttolaskimossa on 0-5 mmHg, joten kun katetri ei ole aktii- vikäytössä, venttiili pysyy suljettuna estäen ilman kulkeutumisen verenkiertoon (ilmaembolia) ja veren takai- sinvirtauksen katetrista ulos.53 Positiivinen katetriin kohdistuva paine (infuusiopumpun tai ruiskun paine) avaa venttiilin ulospäin potilaan verenkiertoon. Negatiivinen paine (aspirointi ruiskulla) avaa venttiilin katetrin lumeniin päin.53 Hepariinia tai muuta antikoagulanttia ei tarvita, koska sulkeutunut venttiili estää veren pääsyn katetriin ja hyytymisen sinne. Ennen jokaista käyttökertaa katetrista aspiroidaan pieni määrä verta (1-2ml), jotta näh- dään, että katetri on auki. Välittömästi tämän jälkeen katetri huuhdellaan 10 ml 0.9 % keittosuolaa, annos- tellaan lääke/infuusio ja huuhdellaan pulsoivalla liikkeellä (ns. start-stop tekniikka) 40 ml 0.9 % keittosuolaa. Mikäli katetri ei ole aktiivikäytössä, se on huuhdeltava vähintään kerran viikossa 40 ml 0.9 % keittosuolaa esim. siteiden vaihdon yhteydessä.35,53 Bard ClearVue NXT 4Fr Single-Lumen PICC. Kuva Oskar Nyholm© Groshong-venttiilin toiminta. Kuva Steripolar Oy © Groshong -venttiili aukeaa. Kuva Oskar Nyholm ©Bard Groshong Clear Vue. Kuva Oskar Nyholm ©
  20. 20. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 20 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 13.2. Power PICC Solo2® 1 (4Fr) tai 2-lumen (5Fr) polyuretaanimuovinen, yksiosainen violetinvärinen suljettu PICC-katetri. Lyhentämätön pituus 70cm. Katetrin pituus mitataan ja katetri katkais- taan lopulliseen mittaan, kun vaijeri ja laajenninholkki ovat paikallaan laskimossa. 1- lumen 4Fr (18G), painovoimainen tiputusnopeus 1024ml/h. Paineinjektio 5ml/s (300psi). Täyttötilavuus lyhentämättömänä 0.73ml. 2-lumen 5Fr (18G/18G), painovoi- mainen tiputusnopeus 498/498ml/h. Paineinjektio 5ml/s, täyttötilavuus lyhentämät- tömällä katetrilla 0.65/0.65 ml. Toinen lumen on käytettävissä paineinjektioon (mer- kitty 5ml/s). Toinen lumen on vain vapaata tiputusta varten (merkitty NO CT).54 Katet- rin tyvessä on kiinteä pallonmuotoinen kolmitieventtiili, joka aukeaa positiivisesta tai negatiivisesta paineesta. 13.3 Power PICC® Polyuretaanimuovinen, yksiosainen, violetinvärinen, avoin PICC-katetri. Lyhentä- mätön pituus 50cm. 1-lumen 4Fr (18G), painovoimainen tiputusnopeus 1272 ml/h. Paineinjektio 5ml/s (300 Psi), lyhentämättömän katetrin täyttötilavuus 0.67ml.55 Katetri mitataan ja katkaistaan lopulliseen mittaan, kun vaijeri ja laajenninholkki ovat paikallaan laskimossa. Power PICC-katetrin kanssa käytetään neulatonta lii- tintä. 13.4 Cook Turbo-Ject® Polyuretaanimuovinen yksiosainen, väriltään valkoinen avoin PICC-katetri. Lyhen- tämätön pituus 60cm), lyhentämättömän katetrin täyttötilavuus 0.76ml. 1-lumen 4Fr (17G) Paineinjektio 5ml/s (325 Psi).56 Katetri mitataan ja katkaistaan lopulliseen mittaan, kun vaijeri ja laajenninholkki ovat paikallaan laskimossa. Cook Turbo-Ject -katetrin kanssa käytetään neulatonta liitintä. Bard Power PICC SOLO; eri malleja. Kuva Steripolar Oy © Cook Turbo-Ject. Kuva Cook medical© Power PICC. Kuva Oskar Nyholm© Power PICC Solo -venttiilin rakenne ja toiminta
  21. 21. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 21 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 13.3. Muita PICC-katetreja PICC-katetreja on saatavissa useilta eri valmistajilla eri malleja käyttötarpeen mukaan. PICC-katetrit voidaan jakaa kahteen pääkategoriaan: ne, joissa on jonkinlainen kiinteä takaiskuventtiili (ns. suljettu katetri) ja ne, jotka varustetaan irrallisella silikoniventtiilillä ja suljetaan erillisellä sulkijamekanismilla (ns. Open-end -katet- rit). Avoimen katetrin teoreettisena riskinä voidaan pitää silikoniventtiilin tahallista tai tahatonta irtoamista ja sulkimen aukeamista ja siihen liittyvää verenvuotoa ja ilmaemboliariskiä. PICC-katetrin valinta tuleekin räätälöidä yksilöllisesti huomioiden potilaan hoidontarve ja potilaan ja/tai omaisen kyky huolehtia katetrin huollosta. Mitä yksinkertaisempi katetrin toiminta, sen todennäköisemmin vältytään ongelmilta. Valmistajan ja maahantuojan suosituksia ja määräyksiä on noudatettava. 13. Neulattomat liittimet Avoimien PICC-katetrien käyttöön liittyvät neulattomat liittimet (Needleless Connector). Kyseessä on avoi- meen PICC-katetriin yhdistettävä Luer-liittimellä varustettu silikonista ja muovista valmistettu venttiili, joka estää ilman pääsemisen potilaan verenkiertoon sekä veren ulospääsemisen potilaasta. Vaikka avoimessa ka- tetrissa on sulkija, on neulattoman venttiilin käyttö tärkeää, jotta PICC-katetri olisi aseptinen ja turvallinen käyttää sekä säilyttävät toimintakykynsä. Neulattoman venttiilin päähän ei tarvitse eikä saa laittaa mitään korkkia. Neulatonta venttiiliä ei käytetä takaiskuventtiilillisissä PICC-katetreissa (Groshong ja Power PICC Solo 2). Peijaksen sairaalassa käytetään Micro-Clave® tai Neutron® neutraalipaineen ylläpitävää venttiiliä avointen PICC-katetrien kanssa. MicroClave -liittimen max virtausnopeus 165 ml/min, tyhjätila 0,04 ml, Neutron -liitti- men max virtausnopeus 100ml/min, tyhjätila 0.1 ml.57 Neulaton liitin puhdistetaan aina ennen PICC-katetrin käyttöä hankaamalla liittimen päätä voimakkaasti 80% alkoholiliuokseen kastetulla taitoksella 15 sekunnin ajan. Liittimen annetaan kuivua 10 sek ajan. Liittimeen kytketään joko infuusioletkusto tai lääkeruisku. Letkuston tai injektioruiskun tulee olla steriili ja se asetetaan paikalleen non-touch -tekniikalla. Neulaton liitin vaihdetaan viikon välein (esim. PICC-katetrin siteenvaihdon yhteydessä), tai aina, kun se on likaantunut tai irrotettu PICC-katetrista. Huuhteluprotokolla neulattomalla liittimellä varustetussa PICC-katetrissa on sama kuin suljetussa PICC-katetrissa. Neulatonta liitintä ei suosi- tella käytettäväksi silloin, kun potilaasta otetaan verinäytteitä tai annetaan verituotteita tai nesteitä pai- neella.36 MicroClave. Kuva Mediplast Oy © Erimallisia neulattomia liittimiä
  22. 22. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 22 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 14. PICC-katetrin hoitoprotokollat (Care Bundle) PICC-katetrit ovat helppokäyttöisiä ja turvallisia vaihtoehtoja potilaalle. PICC-katetrilla on kuitenkin omat eri- tyispiirteensä, jotka vaativat katetrin asentajalta, käyttäjältä sekä huoltajalta erityistä huomiota katetrin lai- ton suunnittelusta lähtien aina katetrin jokapäiväiseen käyttöön, oli potilas sairaalassa tai avohoidossa. Care bundle eli hoitoprotokolla on systemaattinen tapa kehittää hoitoprosesseja ja saada tuloksia. Protokolla sisältää yleensä 3-5 tutkimuksen ja hoidon tärkeintä kohtaa, joiden tulee toteutua hyvän lopputuloksen saa- miseksi.58 Hoitoprotokolla perustuu tutkittuun tietoon (mieluusti 1-tason tutkimuksia) sekä hyväksi todettui- hin toimintakäytäntöihin ja -tapoihin. Hoitoprotokolla on tavallaan lista toimintoja, joiden toteuttamisella päästään toivottuun lopputulokseen ja vältetään vaaratilanteet. Se ei ole tavallinen "ruksilista", joka käydään mekaanisesti läpi ajattelematta. Hoitoprotokollaa toteutetaan myös PICC-katetria asennettaessa ja hoidettaessa. Tutkimustieto, ohjeet ja ko- kemus eri katetrien toimintatavoista auttavat valitsemaan potilaalle sopivan katetrin. Sopivan suonen löytä- minen ja punktoiminen ultraäänilaitteen avulla vähentää komplikaatioiden määrää verrattuna sokkotekniik- kaan. Tieto, taito ja käytännön osaaminen aseptiikan toteuttamisessa auttaa välttämään katetriperäiset in- fektiot. Katetrin, pistokohdan ja potilaan päivittäinen seuranta ehkäisee infektioiden sekä katetrissa esiinty- vien toiminnallisten häiriöiden esiintymistä. Katetrin huuhtelun oikeaoppinen suorittaminen ennen ja jälkeen lääkkeiden annon sekä verinäytteiden oton jälkeen pitää katetrin toimivana. Kaikki edellä mainitut ovat help- poja sekä jokapäiväisiä toimintoja käytännön työssä, jotka perustuvat tutkittuun tietoon, käytännön koke- mukseen sekä aivan tavalliseen maalaisjärjen käyttöön.58 PICC-katetrin pistokohtaa ja sen ympäristöä tulee tarkkailla päivittäin (mieluiten kerran vuorossa). Katetrin pistokohdasta ja olkavarresta etsitään merkkejä mm. infektioista, tromboosista, verenvuodosta, turvotuk- sista, mustelmien ilmaantumisesta tai kivusta. Huolehditaan myös siitä, että pistokohta on aina näkyvillä (ei saa peittää teipein). Käsivarren ympärysmittaa seurataan mahdollisen tromboosin varalta.7,16 Aseptiikan ja steriliteetin ylläpitäminen ensihetkestä lähtien (Maximal Barrier -malli) ehkäisevät infektioita ja trombooseja.59 Katetrin huolellinen kiinnittäminen ja peittäminen puoliläpäisevällä kalvolla pitävät pistokoh- dan suojattuna. Selkeät kirjalliset hoito-ohjeet jatkohoitopaikkaan sekä hoitoprotokollan ja -käytännön nou- dattaminen katetrin asettamisessa ja hoidossa (Care Bundle -toiminta) pidentää tutkitusti katetrin elinkaarta ja ylläpitää sen hyvää toimintaa.60 Vakiintuneet toiminnot ja niiden tarkka seuraaminen (mm. PICC-katetrin tarkastuslistan käyttäminen, pesut ja peittelyt) katetria laitettaessa yhdessä kokeneen henkilökunnan kanssa vähentävät komplikaatioiden syntymistä.61 Toimenpidealueen peittely. Kuvat Oskar Nyholm ©
  23. 23. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 23 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 14.1 PICC-katetrin huuhtelu * Pese ja desinfioi kädet, pue tehdaspuhtaat käsineet * Poista käytössä ollut korkki ja puhdista avatun katetrin pää 80%:lla alkoholilla (A12T) ja anna kuivua (suljetut katetrit) * Puhdista injektioventtiilin pää huolellisesti hangaten 80% alkoholilla (A12T) 15 s. ajan (avoimet katetrit) * Aspiroi rauhallisesti katetrista 2-3 ml verta ruiskulla * Huuhtele välittömästi PICC-katetri 10 ml 0.9% keittosuolaa pulsoivalla tekniikalla * Huuhtelussa käytetään aina 10 ml ruiskuja, pienemmän ruiskun paine saattaa rikkoa katetrin läppämekanismin * Annostele lääke. Jos potilas saa useamman peräkkäisen lääkkeen/Infuusion niin huuhtele välissä 10 ml 0.9% keittosuolaa * Veren ja verituotteiden välissä katetri huuhdellaan 40 ml 0.9% keittosuolaa * Käynnissä oleva perusinfuusio ei poista huuhtelun tarvetta! * Mikäli potilaalla on lääkeinfuusio tai transfuusio, on suositeltavaa käyttää ruiskupumppua. Pumpun hälyttäessä tulee tieto, että infuusio on loppu eikä katetri jää huuhtelematta * Lääkkeen annostelun jälkeen huuhdellaan katetri 40 ml 0.9% keittosuolaa pulsoivalla tekniikalla * Aseta uusi korkki katetrin päähän non-touch -tekniikalla (suljetut katetrit) * Kirjaa lääkkeen anto potilastietoihin 14.2 Verinäytteiden otto PICC-katetrista Näytteenottoon suositellaan kahta 10 ml ruiskua sekä 10 cm "hännällä" varustettua 3-tiehanaa. * Pese ja desinfioi kädet, pue tehdaspuhtaat hanskat * Takaiskuventtiilillisestä PICC-katetrista poistetaan katetrista korkki * Avoimessa PICC-katetrissa laitetaan suljin kiinni ja poistetaan neulaton venttiili * Pese katetrin avonainen pää 80% alkoholilla (A12T) ja anna kuivua * Liitä "hännän" puoleinen liitos PICC-katetriin, sekä 10ml ruiskut kahteen liittimeen * Aspiroi rauhallisesti sivuhanasta 2-3 ml verta (hukkaputki) * Käännä 3-tiehana auki päätyyn ja aspiroi tarvittava määrä verta toiseen ruiskuun * Siirrä näyteruiskusta veri näyteputkeen * Poista 3-tiehana, pyyhi avonainen katetrin pää 80% alkoholilla (A12T) ja huuhtele katetri välittömästi 40 ml keittosuolaa pulsoivalla tekniikalla * Puhdista katetrin liitoskohta 80% alkoholilla (A12T) * Sulje katetri uudella korkilla tai venttiilillä Huomioi, että päätyyn voi laittaa myös Vacutainer -näytteenottoputken, mutta alipaine näyteputkessa ei aina riitä täyttämään putkea riittävästi 14.3 Sidosten vaihto * Pese ja desinfioi kädet, pue tehdaspuhtaat käsineet * Poista läpinäkyvä sidos (kalvo) venyttämällä sitä sivuilta * Avaa Stat-Lock® -sidoksen kiinnitysmekanismi ja teippaa katetri tarvittaessa ihoon kiinni puhdistamisen ajaksi (esim. Steri-Strip teipillä) * Kostuta sidos 80% alkoholilla (A12T) niin, että Stat-Lock® -sidoksen liima liukenee. Poista sidos * Tarkista punktiokohta. Vaihda uudet tehdaspuhtaat hanskat * Pyyhi punktiokohta ja sitä ympäröivä iho laajasti 80% alkoholilla. Irrota mahdollinen teippi * Pyyhi myös ulkopuolella oleva katetrin osa. Anna ihon kuivua * Pue steriilit hanskat. Levitä uuden Stat-Lock® -paketin mukana tullut ihonsuoja-aine kohtaan, johon on tarkoitus kiinnittää uusi Stat-Lock® sidos. Anna kuivua * Kiinnitä katetri uuteen Stat-Lock® -sidokseen liikuttamatta katetria sisään tai ulos ja sulje sidoksen lukot * Poista sidoksen teipit yksi kerrallaan ja kiinnitä sidos ihoon * Laita päälle uusi Tegaderm CHG® -kalvo (jos potilaalla on klooriheksidiiniallergia, käytä tavallista Tegaderm® -kalvoa) * Kiinnitä teippipakkauksessa mukana tullut teippi kalvon viereen ja kirjoita tähän seuraava vaihtopäivämäärä ja nimikirjaimet. Siteen vaihdon yhtey- dessä katetrin toiminta tarkistetaan aspiroimalla ja huuhtelemaan katetri normikäytännön mukaisesti Sidosten vaihdossa ja kaikessa katetrin käsittelyssä on aina noudatettava tiukkaa aseptiikkaa. Alkuperäistä sidosta ei vaihdeta enää rutiinisti seuraavana päivänä. Varsinkin kun PICC-katetrin sisäänmenokohta sulje- taan käyttäen syanoakrylaattiliimaa, on sidosten vaihtaminen seuraavana päivänä kallista, epäaseptista sekä turhaa. Liima sulaa viikon sisällä ja irtoaa sidoksen mukana siteidenvaihdon yhteydessä. Tämän jälkeen kiin- nityssidokset vaihdetaan kerran viikossa sekä aina tarvittaessa, jos side on irronnut, märkä, likainen tai kon- taminoitunut. Jos potilaalla ei ole klooriheksidiiniallergiaa niin käytetään Tegaderm CHG® -sidosta. Tegaderm
  24. 24. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 24 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© CHG®:n klooriheksidiiniä sisältävän geelityynyn on todettu vähentävän katetrin bakteerikolonisaatiota sekä infektioita.62,63 Siteenvaihdon yhteydessä tarkastetaan katetrin ulkoinen mitta (onko katetri liikkunut sisään tai ulos?). Jos katetri on liukunut ulospäin, ei sitä saa työntää takaisin sisään kontaminaatioriskin takia.7,36 14.4 PICC-katetrin poisto PICC-katetrin poiston suorittaa yleensä sairaanhoitaja osastolla tai avoterveydenhuollossa. PICC-katetri pois- tetaan lääkärin määräyksestä hoitojen päätyttyä tai katetrin tultua tarpeettomaksi. Mikäli katetri lakkaa toi- mimasta, on välittömästi otettava yhteys Peijaksen sairaalan anestesiakonsulttiin tai PICC-sairaanhoitajaan. Tukkeutunut PICC-katetri voidaan usein pelastaa liuottamalla se alteplaasilla tai avata se ”Popping” -mene- telmällä. Migroitunut PICC-katetri voidaan usein oikaista painehuuhtelulla. Katetria ei koskaan poisteta ilman lääkärin tai PICC-sairaanhoitajan määräystä/konsultaatiota. Katetrin poiston tulee tapahtua aseptiikkaa nou- dattaen.7,36 * Pese ja desinfioi kädet, pue tehdaspuhtaat käsineet * Potilas on makuulla tai puoli-istuvassa asennossa olkavarsi mielellään 90 asteen kulmassa * Poista läpinäkyvä sidos (kalvo) venyttämällä sitä sivuilta * Avaa Stat-Lock® -sidoksen kiinnitysmekanismi ja irrota katetri sidoksesta * Kostuta sidos 80% alkoholilla (A12T) niin, että Stat-Lock® -sidoksen liima liukenee. Poista sidos * Pyyhi punktiokohta ja sitä ympäröivä iho laajasti 80% alkoholilla (A12T) * Vedä PICC-katetri rauhallisesti ulos potilaasta * Aseta pistoreiän päälle haavalappu * Katetria ei saa vetää väkisin ulos. Mikäli katetri hakaa kiinni johonkin, jätä katetri paikalleen ja aseta pistokohdan päälle steriili kalvo (Tegaderm®) *Aseta lämmitetty peitto tms. potilaan olkavarren päälle ja yritä hetken kuluttua uudestaan. Vaihda olkavarren asentoa yritä uudestaan * Konsultoi vastaavaa lääkäriä/sairaanhoitajaa, mikäli katetria ei saa poistettua 15. PICC-katetrin komplikaatioita PICC-katetreihin liittyvät komplikaatiot voivat lievimmillään olla pistokohdan punoitusta tai veren tihkumista katetrin juuresta laiton jälkeisinä päivänä. Vakavampia komplikaatioita ovat katetrisepsis, keuhkoveritulppa tai sydämen tamponaatio. Alkuvaiheen haasteena saattaa olla katetrin sisäänuittovaikeudet ja katetrin kul- keutuminen väärään paikkaan. Useista pistosyrityksistä tulee hematoomaa pistosalueelle, mikä vaikeuttaa näkyvyyttä ultraäänilaitteella. Tämä altistaa myös tromboosille. Rytmihäiriöt ovat usein seurausta liian sy- välle uitetusta katetrista. Rutiinitoimenpiteessäkin saattaa keskittymisen herpaantuessa tulla yllättäviäkin vaikeuksia; katetriin saattaa mm. jäädä katetrin jäykistin- tai ohjainvaijeri paikoilleen eikä aina heti ymmär- retä syytä katetrin huonoon toimivuuteen.64 Myöhäiskomplikaatioita ovat pistokohdan hematooma, flebiitti, katetrin migraatio, katetrin sisäänluiskahta- minen huollettaessa, verisuonen tromboosi ja/tai stenoosi, katetrin tukkeutuminen, katetrin rikkoontuminen tai katetriembolia.36,65 Katetria käytettäessä katetritukokset sekä infektiot ovat tavallisimmat komplikaatiot. Valtaosa näistä komplikaatioista on vältettävissä seuraamalla huolellisesta asennus- ja hoitoprotokollaa sekä noudattamalla annettuja ohjeita ja suosituksia. Silikonisten ja muovisten PICC-katetrien välillä ei ole merkittäviä eroja kun tarkastellaan kokonaiskomplikaa- tioiden määrää. Polyuretaanikatetreissa oli hiukan vähemmän katetri-infektioita, paikaltaan siirtymisiä, trombooseja ja katetrin rikkoontumisia. Silikonikatetreissa oli vähemmän tukkeutumisia ja flebiittejä. Enem- mänkin katetrien toimintahäiriöihin ja tukoksiin altistavat potilaan perussairaudet, kuten munuaisten vajaa- toiminta, diabetes, sydämen vajaatoiminta ja syöpäsairaudet.66,67 Seuraavissa kappaleissa käsitellään yleisimpiä komplikaatioita, niiden hallintaa ja ehkäisyä.
  25. 25. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 25 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 15.1 Tromboosi Tromboosi eli laskimotukos voi muodostua joko katetriin tai verisuoneen. Sii- hen vaikuttavat niin potilaan anatomiset ominaisuudet kuin koko katetrin lait- toprosessi ja sitä seuraavat tapahtumat hoitoketjussa. Katetrin tukkeutumi- sista 58% johtuu katetrin sisäisestä tromboosista.68 Tutkimusten mukaan las- kimotromboosin esiintyminen PICC-katetripotilailla vaihtelee suuresti. Kii- nalaisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin monisairaita syöpäpotilaita, oli tromboosin esiintyvyys 51.4 %.69 Oireettomia oli liki puolet potilaista. Israeli- laisessa tutkimuksissa tutkittiin syöpää sairastavien lasten ja nuorten trom- boosia ja esiintyvyys oli 5.3 %.70 Italiassa tutkittiin kotisairaanhoidossa olevia syöpäpotilaita, jotka saivat PICC -katetrin kautta syöpähoitoja sekä ravitse- musliuoksia. Heillä tromboosia esiintyi vain 1.1 %:lla.71 Australialaisessa tut- kimuksessa havaittiin myös selkeä ero katetrin trombosoitumisluvuissa, kun verrattiin sairaalassa tai kotona tapahtuva hoitoa PICC-katetrin kautta: sairaalassa tromboosiluku oli 10.8% ja kotona vain 0.09%.72 Tromboosille altistavat tekijät voivat olla katetrista johtuvia: mitä paksumpi katetri, sitä suurempi trombosoi- tumisriski. Tutkimuksen mukaan tromboosiriski lisääntyy merkittävästi, kun katetrin koko suurenee: 4Fr -ka- tetrilla 1 %, 5Fr -katetrilla 6.6 % sekä 6Fr -katetrilla 9.8 %.73 Ohuemman katetrin käyttöä puoltavat myös al- haisemmat kustannukset, trombosoitumis- ja infektiomäärät.74,75 Trerotola et al.76 tutki kolmilumen 6Fr. PICC-katetrin trombosoitumista teho-osastolla. Tutkimusprojekti kes- keytettiin puolivälissä, kun havaittiin, että 58 % katetreista trombosoitui. Näistä trombooseista vain 20 %:lla oli oireita. Mitä kauemmin katetri on potilaassa, sitä todennäköisemmin se myös trombosoituu. Toisaalta useassa tutkimuksissa on todettu trombosoitumisriskin olevan suurin kahden ensimmäisen hoitoviikon ai- kana.68,77-81 Syövät, äskettäinen trauma ja/tai leikkaus, aikaisemmin sairastettu tromboosi/veritulppa, korkea ikä ja munuaisten vajaatoiminta, lihavuus, tulehdukselliset suolistosairaudet, liikunnan puute sekä munuais- ten vajaatoiminta altistavat tromboosille.19,36,69,82 Potilaan saamat lääkkeet ja nesteet muodostavat myös ris- kin tromboosien synnylle (syöpähoidot, infuusionesteet, ravintoliuokset sekä hyytymisenestolääkkeet). Riskit painottuvat eri tutkimuksissa eri lailla riippuen useista eri nimittäjistä.69 Käynnissä oleva profylaktinen anti- koagulaatiohoito ei vaikuta suojaavan potilasta tromboosilta.81 Chopra et al. tutkimuksessa19 havaittiin statiinien ja aspiriinin samanaikaisen käytön vähentävän tromboosia merkittävästi. Kumpikaan lääkkeistä erikseen annettuna ei vähentänyt tromboosiriskiä. Tämä liittyy toden- näköisesti näiden lääkkeiden yhteisvaikutuksesta hyytymistapahtumaan. Tromboosiin johtavien tekijöiden kolme pääsyytä tunnetaan Virchowin triadina.83 Ensimmäinen syy on suo- nen seinämän vahingoittuminen joko vaurion, ärsytyksen tai sairauden aiheuttamana. Useat punktioyritykset vahingoittavat suonen seinämiä ja altistavat tromboosin muodostumiselle. Suoneen laitettu liian suuri katetri voi saada aikaan suonen sisäseinämän vaurion. Huonosti kiinnitetty katetri voi liikkua sisään ja ulos pistokoh- dassa ja vaurioittaa suonta sekä aiheuttaa infektion.84 Toinen syy tromboosin muodostumiselle on suonen staasi, obstruktio tai muutokset suonen verenvirtauk- sessa. Tästä syystä on tärkeää, että katetri ei ole liian suuri läpimitaltaan suhteessa verisuonen paksuuteen. Suositeltu katetrin paksuus suhteessa verisuonen läpimittaan on lähteestä riippuen 33–50% eli katetri ei saisi milloinkaan täyttää yli puolta suonen lumenista. Asennettaessa 4Fr PICC-katetri potilaaseen, tulisi laskimon siis olla vähintään 3mm läpimitaltaan, 5Fr katetrissa 3.75mm ja 6fr katetrissa 4.5mm.19,36,85-87 Tromboosimassaa laskimon sisällä. Kuva Oskar Ny- holm©
  26. 26. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 26 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Meyerin86 tutkimuksen mukaan tromboosit vähenivät ultraääniavusteisen katetrin laiton käyttöönoton jäl- keen 4.8% -> 2.9%. Kun ultraääniavusteisen tekniikan jälkeen otettiin käyttöön myös suonen läpimitan ja katetrin suhdetta arvioiva metodi (katetrin läpimitta enintään 50% suonen läpimitasta) putosivat trombosoi- tumislukemat 2.9%->1.4%. Kolmas syy tromboosin muodostumiselle ovat veren hyytymishäiriöt. Hyytymishäiriöt voivat olla joko perin- nöllisiä tai seurausta jostain sairaudesta (esim. diabetes, syöpä, obesiteetti tai nefroottinen oireyhtymä). Myös sairauden lääkehoito voi johtaa hyytymishäiriöihin, esimerkkinä hepariinin aiheuttama trombosytope- nia eli HIT88 Raskausajan muutokset veren hyytymistekijöissä nostavat riskiä tromboosin muodostumiselle.89 Tromboosi voi olla myös katetrin sisäinen tapahtuma (intraluminaalinen), joka johtuu veren hyytymisestä katetriin. Tämä johtaa katetrin osittaiseen tai täydelliseen tukkeutumiseen. 15.1.1 PICC-katetrin trombolyysi ja ”Popping” Katetrin sisäinen tromboosi voidaan hoitaa liuottamalla.90 Jos tukos on osittainen (PICC-katetrin virtaus hi- dastunut) voidaan fibrinolyytti (esim. alteplaasi) ruiskuttaa suoraan katetriin ja antaa sen vaikuttaa suositeltu aika. Jos katetri on täysin tukossa (ei aspiroidu tai ota vastaan infuusiota) voidaan annostella fibrinolyyttiä hoitoprotokollan mukaisesti alipainetta hyödyntäen kahden ruiskun ja kolmitiehanan menetelmällä katetriin sisään. Alteplaasin annetaan vaikuttaa suositeltu aika ja aspiroidaan hyytymämassan mukana pois.91 Trom- bolyyttisellä hoidolla valtaosa katetreista saadaan aukeamaan. Tutkimuksen mukaan liuotushoidon hinta vaihteli melkoisesti riippuen siitä mitä lääkeainetta käytetään (lääkkeen osuus 11–2900 USD). Lisäksi tulee huomioida se, että lääkkeestä menee osa hukkaan, jolloin todel- linen kustannus saattaa olla paljon suurempi.92 PICC-katetrien liuottamista alteplaasilla on tutkittu paljon. Se on turvallista ja tromboosin liuotushoidon on- nistumisprosentti korkea.93-95 Allergiset reaktiot alteplaasia käytettäessä ovat harvinaisia.96 Lääkkeen valmis- tajan tutkimuksen mukaan 74% potilaista katetri toimi normaalisti vielä 30 vrk kuluttua alteplaasiliuotuk- sesta.97 Huomioitava on myös, että katetrin toimimattomuus voi johtua muistakin seikoista kuin tromboo- sista. Katetri saattaa olla mutkalla, kiinni suonen seinämässä jne.92 Son et al.98 vertasi porttikatetrien sekä PICC-katetrien ominaisuuksia: tutkimuksessa porttikatetrien tukkeu- tumistaipumukset olivat erilaisia kuin PICC-katetrien. Myös niiden reagoiminen trombolyysiin urokinaasilla oli erilaisia. Porteista trombosoitui 4.45% ja PICC-katetreista 17.4 %. Porttien reagointi trombolyysille oli sel- keästi heikompi; re-kanalisaatio-osuus oli vain 50 %. Tukkeutuneiden PICC-katetrien rekanalisaatio oli 87.5%. Suurin altistava tekijä tromboosille oli tässä tutkimuksessa PICC-katetrin osalta katetrin kärjen väärä sijainti (katetrin kärki sijoitettu yläonttolaskimon ylä- tai keskikolmannekseen). Peijaksen sairaalassa annetaan korkean katetritukosriskin omaaville potilaille PICC-katetriin asennuksen lo- pussa 1.5-2 ml Tauroloc® (taurolidiini-sitraaatti) –liuosta mikäli PICC-katetria ei oteta käyttöön välittömästi. Tällä pyritään siihen, että katetri ei menisi heti tukkoon. Taurolock® -liuosta voi käyttää myös myöhemminkin potilaalla, varsinkin silloin, kun lääkkeen annostelu on kerran päivässä tai harvemmin. Taurolock® vaikuttaa kahdella tavalla: Taurolidiini on tehokas bakteriosidi, joka tuhoaa myös resistentit kannat (mm. MRSA, VRE, TRPA) jopa 30 minuutissa. Sitraatti yhdessä taurolidiinin kanssa ehkäisee veren hyytymistä katetrin sisällä.99- 102 Vaihtoehto Taurolidiini-sitraatti liuokselle on pelkän 4% sitraattiliuoksen käyttö. Tällöin menetetään luk- koliuoksen bakteriosidinen vaikutus, mutta säästetään lääkkeen hinnassa.
  27. 27. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 27 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Tromboosi saattaa myös muodostua katetrin ulkoseinämän ja suonen seinämän väliin ja tukkia koko suonen (muraalinen tromboosi). Potilaan oireita ovat mm. turvotus tukoksen distaalipuolella, kollateraalisten pinta- suonien korostuminen, kipua kainalossa, kaulalla, leukaperissä ja/tai epämukavaa oloa.84 Yläonttolaskimon tromboosissa (yläonttolaskimo-oireyhtymä) oireita ovat mm. pahoinvointi, yskä, rintakipu, kasvojen turvotus sekä päänsärky103 Tromboosin ehkäisyyn panostetaan suorittamalla potilaalle mahdolli- simman atraumaattinen katetrin asettaminen, toimimalla aseptisesti ja sijoittamalla katetrin kärki yläonttolaskimon alakolmannekseen. Mi- käli katetri ei ole yläonttolaskimon alakolmanneksessa, lisääntyy trom- boosien sekä katetrin toimintahäiriöt merkittävästi.104 Valitsemalla mahdollisimman ohut katetri aiheutetaan mahdollisimman vähän traumaa verisuoniin.105 Myös katetrin hyvä jatkohoito on tärkeää tromboosin estämisessä, mm. huuhtelut ja pistokohdan paikallishoi- dot.106 Tromboosin hoitona on vakavuusasteesta riippuen joko liuotus- hoito, antikoagulanttihoito ja/tai katetrin poisto.7 Peijaksen sairaalassa on otettu käyttöön PICC-katetrien liuotusprotokolla alkuvuodesta 2016. Tulokset ovat olleet rohkaisevia; kaikilla liuotushoitoon otetuilla PICC-potilailla on katetrit saatu auki. Toiminta on myös taloudellisempaa kuin uuden katetrin asentaminen ja se säästää potilaan ylimääräiseltä toimenpiteeltä. Liu- otushoidon hinnaksi on muodostunut hieman alle 70 euroa sisältäen lääkkeen ja tarvikkeet. Tämä summa on karkeasti 35% uuden katetrin asennuskustannuksista. Katetrin tukkeutumista ehkäistään kuitenkin parhaiten käyttämällä keittosuolahuuhtelua ja noudattamalla huuhteluprotokollaa.107 ”Popping” -menetelmää voidaan käyttää silloin kun PICC-katetri on tukossa. Katetriin kiinnitetään luer-lock liitoksella varustettu 50 ml ruisku. Ruiskuun vedetään alipaine ad 45ml ja päästetään nopeasti irti männästä. Tämän tarkoituksena on se, että katetrin sisäiset äkilliset painevaihtelut ja ruiskusta lähtevä paineaalto irrot- tavat tukoksen katetrin sisäseinämästä. Tämä toistetaan kunnes PICC-katetrista saadaan aspiroitua hyytymät pois ja katetrin toiminta palautuu. Tämän jälkeen otetaan 10ml ruisku, aspiroidaan 5ml laskimoverta ja huuh- dellaan katetri 40ml:lla keittosuolaliuosta. Popping -menetelmää olemme kokeilleet vasta muutaman kerran, mutta alustavat tulokset ovat rohkaisevia: PICC-katetrien toimintakyky on saatu palautettua. Popping -me- netelmästä opimme Wocova 2016-koulutuksessa. 15.2 Muita syitä katetrin toimimattomuudelle Fibriinikatteen muodostuminen katetrin pinnalle alkaa heti, kun katetri viedään suoneen. Fibriinikate saat- taa muodostaa katetrin suonessa olevan osan ympärille yhtenäisen vaipan. Joskus kate muodostuu niin pak- suksi, että se häiritsee verenkiertoa suonessa ja saattaa aiheuttaa laskimotromboosin. Toisinaan fibriinikate muodostaa ”hännän” (fibrin tail), joka antaa infusoida nesteitä sisään, mutta imeytyy katetrin pään tukkeeksi, kun katetrista yritetään aspiroida verta. Ongelman ratkaisuksi voi kokeilla infuusiota matala-annoksisella trombolyyttisellä aineella 2-4h ajan. Tästä ei aina ole apua, ja fibriinihäntä saattaa muodostua uudestaan.84 Lääkkeiden sakkaantuminen voi tapahtua, jos lääkeaineiden annostelun välissä ei huuhdella katetria keitto- suolalla. Erityisesti pH-skaalan ääripäiden lääkkeet sekä rasvaemulsioiden (Propofoli, ravintoliuokset yms.) antamisen jälkeen tulee katetri huuhdella huolellisesti. Jos kyseessä on hidas lääkkeen anto tai infuusio, pitää katetri välillä huuhdella. Jokaisen lääkkeen/infuusion välissä katetri tulisi huuhdella vähintään 10ml 0.9 % Kuva BBraun©
  28. 28. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 28 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© keittosuolaa. Verituotteiden antamisen välissä ja niiden jälkeen huuhtelun määrä on 40 ml.35 Jos potilaalla on perusinfuusio ja hänelle annetaan lääkkeitä PICC-katetriin, tulee varmistua näiden sopivuudesta keske- nään. Yhdysvalloissa on kokeiltu PICC-katetrien rasvatukosten liuottamista etanolilla ja emäksisten aineiden neutraloimista happamilla liuoksilla. Mitään vakuuttavia tutkimustuloksia ei löytynyt ja useassa tapauksessa todetaan katetrin huuhtelun keittosuolaliuoksella olevan A ja O katetrin toimivuuden ylläpitämiseksi.107 Pinch-Off -oireyhtymä (POS) johtuu siitä, kun katetri jää puristuksiin kylkiluun ja solisluun väliin.108 Lievim- millään POS ilmenee siten, että katetri vaikuttaisi ikään kuin olevan tukossa, (ei anna verta, eikä vastaanota infuusioita) kun potilas makaa sängyssä kädet vartalon vierellä. Kun katetrinpuoleista olkavartta kohotetaan hieman, katetri toimii taas. Mikäli pinch-off on jatkuvaa, saattaa se rikkoa katetrin. Katetri voi joko haljeta/re- vetä puristuksiin jääneestä kohdasta tai katketa. Jos katetrin kärki irtoaa, on seurauksena katetriembolia. Tämä koskee sekä PICC-katetria, porttikatetria että solislaskimon kautta laitettua ”tavallista” keskuslaskimo- katetria.109 Tavallisissa keskuslaskimokatetreissa tämä on vältettävissä käyttämällä solislaskimon sijasta si- sempää kaulalaskimoa reittinä katetrille. Tila on harvinainen, 0.1-1 % kaikista keskuslaskimoon asetetuista katetreista ja porteista.110 PICC-katetrin rikkoontuminen on tästä syystä erittäin harvinaista. Pinch-off saattaa myös aiheuttaa vuoroin ali- ja ylipaineen katetriin (pumppausliike). Toistuvana tämä voi johtaa veren hyyty- miseen katetrissa ja sen tukkeutumiseen. Hoitona on tukkeutuneen PICC-katetrin trombolyysi tai rikkoontu- neen katetrin poisto. 15.3 Malpositio ja migraatio eli PICC-katetri väärässä paikassa PICC-katetri voi jo laittovaiheessa uida väärään paikkaan tai siirtyä myöhemmin pois paikoiltaan. Yleisimmät väärät sijainnit ovat asennusvaiheessa PICC-katetrin uiminen kaulalaskimoon (v. jugularis interna), poikittain vastapuolen käsivarren-pään laskimoon (v.brachiocephalica) tai olkavarren laskimoon (v.brachialis/v.basi- lica). Viimeksi mainittuihin olkavarren laskimoihin joutuminen on useimmiten seurausta siitä, kun katetri vie- dään sisään olkavarren ulommasta laskimosta (v.cephalica) ja katetri ui takaisin kohti kättä.111 PICC-katetrin laittovaiheen väärän sijainnin riskiä voi vähentää huolellisella ja protokollan mukaisella työs- kentelyllä: huolellinen esimittaus ja pistokohdan valinta, ultraäänilaitteen käyttö, v.basilican tai v.brachialik- sen käyttäminen, katetrin rauhallinen uittaminen, potilaan pään kääntö ja EKG-menetelmän käytöllä pääs- tään yli 95 % onnistumisprosenttiin. PICC-katetri sisemmässä kaulalaskimossa. Kuva Oskar Nyholm © PICC-katetri ui poikittain brachiocephalicaan. Kuva Oskar Nyholm ©
  29. 29. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 29 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© Myöhemmän vaiheen PICC-katetrin siirtyminen eli migraatio ei ole aina vältettävissä. Joka kerta, kun katetria huuhdellaan, sen kärki liikkuu ja liike saattaa olla pahimmillaan 5 cm luokkaa. Siksi on syytä käyttää vain 10 ml ruiskuja, jotta paine ei toisaalta riko katetria ja toisaalta aiheuta katetrin pään ylisuurta liikettä. Jos katetria ei asenneta yläonttolaskimon alakolmannekseen, kasvaa riski katetrin siirtymiseen yläonttolaskimosta kau- lalle tai solislaskimoon. Ennen varjoaineen antamista potilaalle paineella, tulee PICC-katetrista aspiroida verta, jotta varmistutaan katetrin paikallaan olosta. Tämän jälkeen huuhdellaan katetri 10ml:lla keittosuolaa, jotta nähdään, että katetri toimii. Jos varjoaine annetaan välittömästi maksimipaineella ilman aspirointia ja esihuuhtelua, kasvaa PICC-katetrin rikkoutumisen ja/tai kärjen paikoiltaan siirtymisen riski.112 Varjoaine tulisi antaa esilämmitettynä (37°C). Tämä puolittaa viskositeetin ja tekee varjoaineesta juoksevampaa. Tällöin ka- tetrin sisäinen paine vähenee oleellisesti ja tämän myötä katetrin kärjen liikkuminen yläonttolaskimossa on vähäisempää.113 Rintaontelon paineen noustessa esim. aivastelun, yskimisen, oksentelun, rajun ponnistelun yms. johdosta, katetri saattaa liikkua ja siirtyä pois paikoiltaan. Myös keuhkosyöpä, struuma tai rintakehään kohdistuva sä- dehoito lisäävät katetrin paikoiltaan siirtymisen riskiä.114 Oireet katetrin siirtyessä riippuvat pitkälti siitä missä katetrin kärki sijaitsee. Kaulalaskimoon siirtynyt katetri voi aiheuttaa huuhdeltaessa humisevaa tunnetta päässä, huimausta, tasapainohäiriöitä, korvan soimista ja/tai kipua. Rintalaskimoon kulkeutunut katetri saat- taa aiheuttaa polttavan oloista rintakipua. Poikittaislaskimossa (v.azygos) sijaitseva katetrin kärki saattaa ai- heuttaa epämääräistä selkäkipua.115,116 Migroitunut katetri siirtyy aikuisilla harvoin spontaanisti takaisin pai- koilleen. Paineen vaikutusta voidaan myös hyödyntää katetrin saamiseksi takaisin paikoilleen. Peijaksen sairaalassa on kuvattu potilastapauksia, joissa potilaiden fyysisen ponnistelun seurauksen katetri on siirtynyt muutaman päivän jälkeen asennuksesta lenkille potilaan solislaskimoon tai lenkille yläonttolaskimon yläosaan. Tapahtu- mat on havaittu sattumalöydöksenä potilaan vartalon TT–kuvantamisen tai keuhkokuvantamisen yhtey- dessä. Hoitona on päätetty yrittää PICC-katetrin oikaisua paineella, koska uuden katetrin laitto potilaalle olisi ollut haasteellista. Radiologian osastolta pyydettiin potilaista keuhkokuvat siirrettävällä digitaalisella kuvan- tamislaitteella. Potilaille annettiin ensin kaksi nopeaa 10ml keittosuolabolusta PICC-katetriin, jonka jälkeen otettiin keuhkokuva, jossa voitiin todeta toisen potilaan katetrin liikkuneen poikittain ja katetrin kärki oli kääntynyt pois solislaskimosta. Keittosuolabolukset toistettiin, ja seuraavassa keuhkokuvassa katetri oli siir- tynyt takaisin paikoilleen oikean eteisen yläpuolelle. Toisen potilaan tapauksessa katetri oikeni yhdellä keit- tosuolaboluksella. PICC-katetrit liikkuvat jonkin verran kaikilla potilailla. Katetri asetetaan potilaalle käsivarren ollessa 90 astetta sivulle. Kun käsi lasketaan alas, laskee katetri yläonttolaskimossa keskimäärin noin 2 cm.117 Katetrin huolelli- sella mittaamisella ja asettamisella voi välttää ison osan ongelmista. Potilaan informoimisella miten kättä voi liikuttaa, on suuri merkitys. Potilaalle tulee kertoa, ettei käsiä saa nostaa hartiatason yläpuolelle tai viedä ääriasentoihin, koska silloin katetri saattaa liikkua jopa 9.5 cm.118 Tarkoitus ei ole myöskään, että potilas ei käyttäisi kättä lainkaan. Harvinaisena komplikaationa on kuvattu ylipitkäksi jätetyn ja liikkuneen katetrin ai- heuttama sydämen perforaatio ja sydämen tamponaatio.119 Voimakkaita ponnistuksia on vältettävä eikä ve- renpainemansettia saa laittaa PICC-käden olkavarteen. Kiristäviä sidoksia ei saa laittaa PICC-käteen eikä ki- reähihaisia vaatteita tule käyttää.
  30. 30. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 30 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© 15.4 PICC-katetrin irtoaminen Katetri on aina kiinnitettävä sillä tavoin, että se ei irtoa helposti. PICC-katetrin ulkona oleva katetrin osa on suojattava niin, ettei ulko-osa takerru kiinni mihinkään. Katetrin tarttuminen sängyn laitoihin yms. ulokkeisiin voidaan estää käyttämällä pitkähihaista paitaa tai kevyttä sidosta tai kipsisukkaa olkavarressa. Irronneen katetrin hoitona on uuden katetrin asennus. Potilaan/omaisen ohjaukseen tulee panostaa, kun potilas tai omainen huolehtii itse katetrin hoidosta kotona. Harvinainen komplikaatio on kuvattu tapauksessa, jossa ka- tetrin kiinnitys ihoon sekä Groshong PICC-katetrin liitoksen holkki on pettänyt ja katetri luiskahtanut keuhko- valtimoon.120 15.5 PICC-katetrin rikkoontuminen Katetri tulee aina testata ennen sen asettamista potilaalle. Kaikki osat tarkastetaan silmämääräisesti ja katetri huuhdotaan keittosuolaliuoksella ja tarkistetaan aspiroimalla, jotta varmistutaan katetrin aukiolosta ja vent- tiilien toimivuudesta. Myös neula, sisäänviejäholkki, vaijeri ja mahdolliset irtoventtiilit huuhdellaan keitto- suolalla. PICC-katetrin rikkoutuminen liittyy usein katetrin väärään käsittelyyn. Katetria venytetään tai taivu- tetaan sidosta kiinnitettäessä liian tiukalle/mutkalle tai katetria käsitellään muuten epäasiallisesti ja näin saa- daan aikaan katetrin vahingoittuminen. Jos katetri on taittunut ja sitä huuhdotaan väkisin, voi seurauksena olla katetrin repeäminen liitoskohdasta (Groshong PICC) tai katetrin halkeaminen. Mikäli Groshong-katetri repeää liitoskohdasta on sen korjaaminen usein vielä mahdollista erillisellä katetrin korjaussetillä.121 Vaikka yleinen mielipide on se, että kun katetrin osat irtoavat toisistaan on katetri kontaminoitunut, niin tutkimuk- sen mukaan katetrin korjaaminen ei vaikuttanut katetri-infektioita lisäävästi.122 15.6 Katetri-/ilmaembolia PICC-katetrin embolia tarkoittaa joko koko katetrin, rikkoutuneen katetrin osan, fibriinikatteen, katetrin si- säisen tukoksen tai ilman kulkeutumista keuhkovaltimoon. Katetrin toistuva pinch-off saattaa rikkoa katetrin ja aiheuttaa sen osan irtoamisen. Rikkoutuneen katetrin kärkiosa kulkeutuu yleensä keuhkovaltimoon. Rik- koutunut osa saattaa myös kiilautua oikeaan eteiseen tai kammioon. Jos tukkeutunutta katetria huuhdotaan väkisin, saattaa katetrin sisäinen hyytymä tai sakkamuodostuma kulkeutua keuhkovaltimoon. Jos käytetään avointa katetria (ns. open-end -malli) tulee katetriin laittaa joko positiivinen- tai neutraalipaineinen takaisku- venttiili (vaikka katetrissa olisikin sulkija). Tällä varmistutaan siitä, ettei ilmaa pääse kulkeutumaan verenkier- toon. Katetriemboliaa on syytä epäillä, jos potilaalle tulee äkillisesti sydämen rytmihäiriöitä, palpitaatiota, hengitysvaikeuksia, rintakipua, yskää ym. keuhkoembolian oireita, jotka eivät liity potilaan sairauteen tai sen liitännäissairauksiin.123-126 16. Infektiot Katetriperäiset infektiot voivat olla joko paikallisia (pistokohta, ihonalainen kudos) tai yleisinfektioita kuten katetriperäinen bakteremia tai katetrisepsis.127 Katetrisepsis aiheuttaa yleensä elimistöön yleistyneen tuleh- dusreaktion: kuume tai hypotermia, leukosytoosi tai leukopenia, takykardia ja/tai takypnea. Myös merkkejä sepsiksen aiheuttamasta peruselintoimintojen häiriöistä saattaa esiintyä (mm. takykardia, hypotensio, oligu- ria ja hengitystoiminnan häiriöt). Paikallisten oireiden esiintyminen katetrisepsiksessä on harvinaista, niitä on vain 0.2 %:lla potilaista.21 Mikäli katetri poistetaan infektion tai sen epäilyn johdosta, on syytä ottaa katetrin
  31. 31. PICC-Perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri 31 | S i v u Sairaanhoitaja Oskar Nyholm© kärki bakteeriviljelyyn. Keskuslaskimokatetrien infektioiden torjunnan kulmakiviä ovat kokenut katetrin lait- taja, steriliteetti asennuksessa, katetrin aseptinen käsittely, yleinen aseptiikka ja käsihygienia sekä henkilös- tön koulutus.128 16.1 Flebiitti Flebiitti eli laskimotulehdus on mahdollinen komplikaatio mitä tahansa verisuonikanyylia tai -katetria käytet- täessä. Flebiitti voi aiheuttaa kipua, punotusta, märkäistä haavaeritettä ja/tai turvotusta.36 Flebiitti voi olla syntyperältään joko mekaaninen (katetrin liikkuminen edestakaisin pistoreiässä), kemiallinen (katetrin ulko- puolelle joutunut ärsyttävä aine/ lääke) tai bakteerin aiheuttama (kolonisaation tai kontaminaation seurauk- sena).65 Flebiitin lievemmän muodon hoitona on lämpimien kääreiden pitäminen 3-4 kertaa päivässä ensim- mäisen viikon ajan. Hoitona voidaan lisäksi käyttää tulehduskipulääkkeitä. Paikallisesti käytettävä antikoagu- lanttivoide saattaa helpottaa oireita.129 Jos flebiitti jatkuu, on punnittava katetrin hyötyä suhteessa sen ai- heuttamaan haittaan ja poissuljettava tromboosin mahdollisuus. Katetrin käyttöä voi kuitenkin yleensä jat- kaa. Flebiitti on harvinainen, kun PICC-katetrin pistokohta on olkavarren sisäpuolella.7 Flebiitille altistavia te- kijöitä ovat mm. infektiot, sokeritauti, immunosupressio sekä katetrin tai kanyylin sijoittaminen alaraa- jaan.130,131 Flebiitin ehkäisynä on punktiokertojen minimointi, lumeniltaan pienin mahdollinen katetri, v.basi- lican tai v.brachialiksen käyttö sekä katetrin liikkumisen estäminen punktiokohdassa.132 16.2 Katetrisepsis Verisuonikatetriperäisen sepsiksen diagnoosi edellyttää potilaan oireiden lisäksi positiivista veriviljelyvas- tausta ilman muualla todettavaa infektiofokusta.133 Lisäksi edellytetään märkäistä eritettä katetrin pistopai- kassa tai -kanavassa tai positiivista viljelytulosta katetrin kärjestä. Kliinisestä katetrisepsiksestä puhutaan sil- loin, kun potilaalla todetaan kliiniset sepsikseen liittyvät oireet, mutta veriviljelytulos on negatiivinen tai näyt- teet ovat jääneet ottamatta eikä potilaalla ole infektiofokusta muualla ja aloitetulla mikrobilääkityksellä on aikaansaatu vaste.21 Katetrisepsiksen ilmaantuvuus on keskimäärin 5 tapausta/1000 katetrivuorokautta, ja sen on arvioitu aiheut- tavan 18–25% kuolleisuuden. Tavanomaisimmat aiheuttajat ovat stafylokokeista st.epidermidis ja muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit, st aureus, gram-negatiiviset sauvabakteerit klebsiella spp, e.coli, entero- bacter, pseudomonas aeruginosa, enterokokit sekä candida albicans.128 Taudinaiheuttajien resistenssi on yhä kasvava ongelma (mm. MRSA, VRE, TPRA), etenkin teho-osastoilla.25 Katetriperäisten infektioiden ehkäisyssä tärkeää ovat huolelliset ennaltaehkäisevät toimenpiteet; henkilöstön koulutus, tiukka aseptiikan noudatta- minen katetria asennettaessa ja huollettaessa sekä 80% alkoholin (A12T) käyttö desinfektiossa. Rutiininomaisesti tehtävistä katetrinvaihdoista, ilman merkkejä infektiosta tai katetrin toimintaongelmista, tulee myös luopua.25,127,134 Sairaalaolosuhteissa CVK- ja PICC-katetrin infektoitumisella ei juurikaan ollut eroja. Tämä selittyy osin sillä, että PICC-katetri on potilaalla usein pidemmän ajan kuin "perinteinen" CVK, mutta avoterveydenhuollossa PICC-katetrit infektoituivat huomattavasti harvemmin kuin sairaalaoloissa.135 Sherertz et al.136 totesivat ns. ”hands-on” -koulutuksen katetrien käytössä ja asennustekniikassa vähentävän katetrisepsiksiä 28 %. Coopersmith et al.137 tutkimuksen mukaan teho-osaston hoitajille suunnatussa yhden tunnin itseopiskelumateriaalin läpikäymisellä sekä pakollisella tentillä saatiin katetriperäisten sepsisten mää- rää vähennettyä 66 %. Berenholz et al.138 totesivat katetri-infektioiden ehkäisyyn tähtäävän laatuprojektin seurauksena, että katetriperäiset sepsikset liki hävisivät viiden vuoden seuranta-aikana (11.3 vs. 0 infek- tiota/1000 katetripäivää).
  • JohannaKarhunen

    Feb. 27, 2021
  • SariIkheimo

    Dec. 28, 2020
  • JanneSeppnen3

    Aug. 19, 2018
  • LiisaLukkari

    Nov. 8, 2017
  • OskarNyholm

    Oct. 14, 2017

Perifeerisesti asennetun keskuslaskimokatetrin historiaa ja nykypäivää. PICC-katetrin ominaisuuksia, PICC-katetrin asennus, komplikaationhallinta ja sairaanhoitajan kokemuksia toimenkuvan laajentamisesta. Katsauksen päivitetty versio 7/2017

Views

Total views

12,563

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

14

Shares

0

Comments

0

Likes

5

×