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SONDAS; CANULAS Y CATETERES
“SISTEMA DE ELIMINACION O EVACUACION DE COLECCIONES
SEROSAS, HEMATICAS, PURULENTAS O GASEOSAS, DESDE
LOS DIFERENTES ORGANOS Y/O TEJIDOS ALEXTERIOR”.
 Se previene así la posible aparición de
infecciones locales o generalizadas, así
como la posibilidad de aparición de
fenómenos compresivos sobre órganos
adyacentes.
 Cirugía contaminada.
 Posibilidad de acúmulos de líquidos
 Anastomosis digestivas.
 Posibilidad de hemorragias post-cirugía
 Fistulas digestivas.
 Colecciones serosas o purulentas.
 Peritonitis difusas.
 Pancreatitis aguda.
 Cirugía torácica
SONDAS; CANULAS Y CATETERES
 Es un sistema de aspiración cerrado que
funciona con presión negativa y elimina
suavemente el líquido y los desechos de una
herida por medio de una sonda perforada
conectada una cámara-reservorio de succión.
Cuando se necesita promover la
cicatrización de la herida, eliminando
los líquidos (seromas, hematomas), que
pueden retrasar la granulación tisular, y
permitir la adhesión de las capas de
tejido suprimiendo el espacio muerto.
CUANDO SE UTILIZA
 Valoración y limpieza del sitio de inserción del sistema.
 Colocación de vendaje compresivo cuando sea necesario.
 Evaluar periódicamente el sistema para detectar desconexiones
accidentales o pérdida del vacío en el reservorio.
 Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad
aspirada utilizando la escala de medición del sistema.
 Evaluar las características de lo drenado y registrar en la historia
clínica (volumen, características, frecuencia de vaciamiento).
 Obstrucción con fluidos o detritos.
 Desplazamiento o desalojo.
 Lesión del tejido en el sitio de inserción por presión
constante o errores en la inmovilización.
 Infección.
COMPLICACIONES
 Es la introducción de un tubo en el
interior de la cavidad pleural a través
de la caja torácica por un espacio
intercostal con fines terapéuticos. El
drenaje de la cavidad pleural tiene
como objetivo eliminar o prevenir la
acumulación de aire y de líquido en su
interior.
 Neumotórax (es la presencia de aire en el espacio
interpleural.
 En cualquier paciente ventilado
 Neumotórax a tensión o después de la punción inicial de
urgencia
 Neumotórax persistente o recurrente después de aspiración
simple
 Neumotórax espontáneo secundario grande en pacientes
mayores de 50 años
CUANDO SE UTILIZA
 Derrame pleural maligno
 Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado
 Hemoneumotórax traumático
 Postoperatorio: por ejemplo:
-Toracotomía
-Esofagectomía
-Cirugía cardíaca
 Hacer curación diaria de la zona de punción , vigilando la
posible aparición de signos de infección, enfisema
subcutáneo, etc.
 Fijar el tubo de tórax a la piel del paciente mediante
esparadrapo, para proporciónale comodidad al paciente y
pueda movilizarse
 Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así
como el nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si es
necesario.
 Mantener una intensidad de aspiración suave (en el sistema
Pleur-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar
burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua en el
sistema de aspiración y descenso de sus niveles.
CUIDADOS
 Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje
(ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de
aspiración).
 Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen
de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del
nivel del mismo.
 Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad
con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo
de la persistencia o no de aire en la pleura, así como del
estado de permeabilidad del tubo.
 Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante
la colocación)
 Perforación diafagmàtica
 Hemorragia ,cuando salga por el tubo de tórax mas de 150 ml
/ h de contenido hemático
 Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente
rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión.
 Empiema, suele deberse a la propagación de una infección
COMPLICACIONES
 Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.
 Infección respiratoria secundaria a la colocación del
drenaje ó a la retención de secreciones.
 Alteración de la función respiratoria por obstrucción del
drenaje
 Estreñimiento ( paresia intestinal )
 Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje
SONDAS; CANULAS Y CATETERES
Es la colocación de una sonda a través de la uretra hasta la
vejiga para drenar orina.
El cateterismo vesical es un procedimiento común en los
pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los
hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y
constituye el principal factor de riesgo de infección urinaria, la
cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días.
- Retención urinaria
- Preparación de pacientes para cirugías
abdominopelvicas mayores
- Determinación de orina residual luego de una micción
espontanea
- Irrigación vesical en caso de hematuria
- Control estricto de líquidos en pacientes
hemodinamicamente inestables o graves .
CUANDO SE UTILIZA
-Alteración del estado de conciencia
- Mantener seca la zona genital en pacientes con
incontinencia
- Trauma abierto de tejidos blandos en región perineal
- Politraumatismo
- Traumatismo raquimedular
- Medición de presión intra abdominal.
• Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda.
• Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la
misma para evitar tirones.
• Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según
técnica aséptica.
• Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del
nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.
• Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan
utilizar sistemas cerrados de drenaje.
• Excepto que esté contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco)
estimular el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar
el flujo urinario y evitar el riesgo de infección.
CUIDADOS
 Limpieza e Irrigación con povidona yodada diaria, de
genitales y punto de inserción de la sonda.
 Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de
la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico,
orina turbia o mal oliente, hematuria).
 Valorar la aparición de infección uretral. Tomar muestra
de cultivo si procede.
 Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el
tubo de la bolsa recolectora de diuresis nunca en la
sonda.
 Infecciones locales y generalizadas
 Ulceras por decúbito
 Fistulas
 Hemorragias
 Obstrucción del sistema de drenaje
 Perdida del drenaje por arrancamiento
 Hernias o eventraciones por el orificio de
salida
 Es un tubo plástico muy fino que permite que
la alimentación vaya directamente al interior
del organismo (estómago).
 La nutrición por sonda es un método
sencillo, seguro y eficaz que ayudará a
conseguir y mantener un correcto estado
nutricional.
 Además de nutrición, también se utiliza para
aplicar medicamentos y descomprimir el
estómago en caso de distensión abdominal.
 Aspiración del contenido intestinal: Cuando, por diferentes
patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal
o íleo paralítico.
 Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo
digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.
 Terapéutica: Infusión de medicamentos o lavado gástrico en
caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de
medicamentos.
 Administración de alimentos: Alimentación gástrica con
alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas.
CUANDO SE UTILIZA
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y
cambios de posición.
2. Observar y anotar características del drenaje.
3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a
través de la sonda.
4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo
de aspiración empleado.
CUIDADOS
5. Detectar complicaciones en forma temprana.
6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales)
7. Se puede reponer el aspirado gástrico con
solución salina o lactato r por vía endovenosa.
8. Limpieza de secreciones .
 Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar
manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.
 Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita
con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.
 Bradicardia por estimulación vagal.
 Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y
manipulándola cuidadosamente.
 Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con
colutorios.
 Rinorrea secundaria a irritación local.
 Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico.
COMPLICACIONES
 Parotiditis (retiro de la sonda).
 Laringitis (retiro de la sonda).
 Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos).
 Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).
 Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de
mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con
nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y
fisioterapia pulmonar.
 Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante
volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia
(restitución del material aspirado mediante solución salina) y
desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
CANULAS
CANULAS OROFARINGEAS
 Se inserta en forma
directa o invertida
 50mm: azul
 60mm: negra
 70mm: blanca
 80mm:verde
 90mm: amarilla
 100mm: roja
CANULAS OROFARINGEAS
INDICACIONES:
 Paciente incapaz de
mantener la vía aérea
 Prevenir que el
paciente intubado
muerda el tubo
orotraqueal.
CANULAS OROFARINGEAS
CONTRAINDICACIONES
 Paciente conciente o
semiinconsciente
COMPLICACIONES
 Estímulo del reflejo
nauseoso
 Vómito
 Laringoespasmo
CANULAS OROFARINGEAS
CANULAS NASOFARINGEAS
 Dispositivo de látex, suave que se inserta a través de
una de las narinas.
 Curvatura posterior de la pared de la naso y
orofaringe
CANULAS NASOFARINGEAS
CANULAS NASOFARINGEAS
 20-36 Fr
INDICACIONES:
 Paciente incapaz de
mantener la vía aérea.
CONTRAINDICACIONES:
 No necesidad de vía aérea
adicional.
 Trauma craneoencefalico.
COMPLICACIONES:
 Sangrado
CATETERES
Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*
16.0
cms.
Vena Subclavia derecha a Vena Cava*
18.4
cms.
Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava
19.1
cms.
Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms
Distancias Aproximadas
Consideraciones Anatomicas
VENA
FEMORAL
ARTERIA
FEMORAL
Consideraciones Anatomicas
Vena Femoral
 Dos traveces de
dedo (aprox 4 cm)
por debajo del
ligamento inguinal y
por dentro de la
arteria
 A medio camino
entre la Sinfisis
Pubiana y la Espina
Iliaca Antero-
Superior
Consideraciones Anatomicas
BASILICA
CEFALICA
Consideraciones Anatomicas
Venas Basilica y Cefalica
Consideraciones Anatomicas
Pre-Procedimiento
Rx de Torax
Coagulograma
Elementos del Cateter
7/10/2014
Lugar Pro’s Con’s
Yugular
Externa
Facil
visualizacion
Segura para
pacientes con
coagulopatias
Bajo riesgo de
neumotorax
Dificil de punzar
Posibilidad de
pasar el cateter al
brazo
Sitio de Eleccion
Yugular
externa
7/10/2014
Sitio de Eleccion
Lugar Pro’s Con’s
Yugular
Interna
Gran vaso
Facil de localizar
Facil acceso
Corto trayecto a la
vena cava superior
Bajo riesgo de
neumotorax
Incomodo para el
paciente
Dificil cura y
mantenimiento
Cerca de la arteria
carotida
Facil contaminación
Dificultad para el
maintenimiento en
las lesiones de
traquea y cuello
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Rote la cabeza hacia el lado
izquierdo.
Cubra el cabello del paciente con
un gorro quirurgico
Afeite si hubiera bello en el
cuello
Prepare un amplio campo
quirurgico esteril
Pinte con clorhexidina (u otro
antiseptico) desde la mandibula
inferior y cuello hasta la
clavicula.
Hagalo desde el centro del area y
en forma circular hacia afuera
Cubra totalmente al paciente
incluyendo cabez, torax y
abdomen.
Palpe el pulso carotideo y
reconozca los demas reparos
anatomicos:
 Traquea
 Vena yugular externa
 M. esternocleidomastoideo
Yugular
Externa
Pulso
Carotideo
Traquea
M.
esternocleidomastoideo
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Coloque al paciente en una
leve posicion de
Trendelenburg
Continuamente palpe y
sostenga la arteria carotida.
Anestesie desde lo alto del
cuello hasta por encima de
la vena yugular externa.
Realice una anestesia
adecuada y profunda pero
evite borrar los reparos
anatomicos con volumenes
importantes de lidocaina
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Mientras palpa la arteria
carotida avance con la aguja
atraves de la piel
Coloque la aguja-jeringa a 30°
teniendo como referencia el
angulo formado entre los haces
esternal y clavicular del
esternocleidomatoideo
Avance lentamente siguiendo el
margen lateral del musculo y
ejerciendo una leve succion con
la jeringa
Si la presion venosa es baja no
habra dificultad en atravesar la
vena yugular y entonces no
observaremos el “flash” de
sangre en la jeringa.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Este seguro que la sangre fluye
facilmente al aspirar.
Si es posible, antes de retirar la
jeringa pidale al paciente que
interrumpa durante unos
segundos la respiracion. Esto
minimiza la posibilidad de
entrada de aire atraves de la
aguja al retirar la jeringa
Si accidentalmente se punzara
la arteria carotida, retire la
aguja y presione sobre la
arteria sin ocluirla
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Avance el alambre guia
atraves de la aguja.
Este deberia pasar
facilmente a la vena.
Si asi no fuera, rote el
alambre guia y
avance suavemente.
Si no progresa, retire
el alambre y la aguja
al unisono!!
Si se intenta sacar el
alambre atraves de la
aguja se podria cortar
Dejando el alambre en
su lugar quite
cuidadosamente la
aguja.
Luego avance con un
dilatador teniendo al
alambre como guia. Una
pequeña insicion el la
piel ayudara a intriducir
el dilatador.
Avance con este hasta
que este totalmente
introducido. Luego
quitelo cuidadosamente
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Avance con el
cateter sobre el
alambre guia.
Una vez introducido
el cateter retire el
alambre
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Corrobore que
puede aspirar
sangre atraves del
lumen (es). Luego
lavelos con
solucion salina.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Asegure el cateter con
varios puntos de
sutura
Selle la zona de
insercion con gasas
estriles y secas o
apositos transparentes
Ordene una Rx de torax
para corroborar la
correcta localizacion
del cateter.
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Yugular Interna
Aspectos Tecnicos
7/10/2014
Sitio de Eleccion
Lugar Pro’s Con’s
Subclavia Gran vaso
Tolera altos
flujos
Facil curacion y
mantenimiento
Sin restriccion
para el paciente
Baja tasa de
infeccion
Cerca del vertice
pulmonar
Cerca de la
arteria subclavia
Dificil control del
sangrado
Riesgo de
neumotorax
Una vez confirmado el
procedimiento y si no fuera una
emergencia, Ud. debe hacer firmar
a la familia el Consentimiento
Informado
Solicite una rutina de laboratorio
donde debe priorizar el estudio de
la coagulacion
Cubra al paciente con un campo
esteril
Reconozca siguientes reparos
anatomicos:
– Clavicula
– Primera costilla
– Hueco supraesternal
– Proceso Coracoideo
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Primera
costilla
Proceso
Coracoideo
Hueco
supraestern
al
Clavicula
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Cubra el cabello del paciente con un
gorro quirurgico
Afeite, suavemente, si tuviera bello en el
cuello y region supra e infraclavicular
Prepare un amplio campo quirurgico
esteril
Pinte con clorhexidina desde la
mandibula inferior y cuello hasta aprox.
15 cm por debajo de la clavicula.
Hagalo desde el centro del area y en
forma circular
Rote la cabeza hacia el lado
contralateral a la vena que va a punzar.
La extensión del brazo omolateral
puede enderezar una vena subclavia
tortuosa y facilitar el pasaje del
alambre de guía
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Coloque al paciente en
posición de Trendelenburg
leve.
Un rollo pequeño entre los
hombros puede abrir el
espacio entre la clavícula y la
primera costilla y facilitar el
procedimiento.
Anestesiar el tejido y las
estructuras adyacentes al
hueso. Estas incluyen la
primera costilla y la
clavícula.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Dirija la aguja hacia el hueco
supraesternal, succionado suave
y permanentemente.
Esta debe pasar por debajo de la
clavicula.
Haga al paciente contener la
respiracion, esto puede alejarnos
de la pleura pulmonar
Si el paciente estuviera en ARM,
en el momento de pasar por
debajo de la clavicula haga que
quien lo asista desconecte el
respirador
Una vez que la sangre está
presente en la jeringa, rote el
bisel de la aguja 90° en dirección
caudal.
Es importante que la
direccion de la aguja, y
sobretodo cuando se esta
por debajo de la
clavicula, sea de abajo
hacia arriba para evitar
punzar la pleura y
generar un neumotorax
La aparicion de burbujas
en la jeringa durante el
procedimiento puede
estar denunciando una
puncion pulmonar
Clavicula
Subclavia V.
1st Costilla
Neumotorax
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Subclavia V.
Pase el alambre guía
lentamente si no nota
resistencia.
Algunas veces el alambre
puede pasar a la vena
yugular. Si es así, retire unos
centimetros el alambre y
girelo suavemente. Esta
maniobra facilitará el pasaje
a la vena cava superior
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Haga una pequeña incisión
con un bisturi
Tracciónando del alambre
guía introduzca el dilatador
hasta el vaso sanguíneo.
Puede tener alguna
resistencia al pasar el
dilatador o el catéter entre
la clavícula y la primera
costilla.
Tome cuidados especiales
para no doblar el alambre
guía o retorcer o mellar el
dilatador al pasar por
debajo de la clavicula
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Asegure el cateter con
varios puntos de
sutura
Corrobore que puede
aspirar sangre
atraves del lumen
(es). Luego lavelos
con solucion salina.
Selle la zona de
insercion con gasas
estriles y secas o
apositos
transparentes
Ordene una Rx de torax
para corroborar la
correcta localizacion
del cateter.
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
1 2 3
5 6
Puncion de la Vena Subclavia
Aspectos Tecnicos
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
Puncion del Confluente
Yugulo-Subclavio
7/10/2014
Lugar Pro’s Con’s
Femoral Facil acceso
Gran vaso
Buen acceso
durante la
reanimacion
Movilidad disminuida
Riesgo aumentado de
trombosis, flebitis e
infección
Facil contaminación
Cerca de la arteria
femoral
Dificil mantenimiento y
curacion
Sitio de Eleccion
V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral
1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas
Iliaco
5= Sartorio
Puncion Femoral
Tecnica esteril
Anestesie con Lidocaina al 2%
Introduzca la aguja a 45o
respecto de la piel y apunte el bisel
hacia el ombligo
Para que un cateter, colocado en una vena,
sea considerado CVC, su extremo distal
debe estar situado en la vena cava superior
CATETER VENOSO CENTRAL
(CVC)
CATETERES
Material
POLIETILENO
TEFLON
PVC
ELASTOMERO HIDROGEL
SILICONA
POLIURETANO
Polietileno
 Ventajas: Duro y firme;
resistente a las grasas y aceites, así
como a otros agentes químicos.
Desventajas: Puede hacerse
demasiado rígido. Al hacerse un
nudo, el material mantiene memoria
Material
Teflón
 Ventajas: Resistente a los agentes
químicos. Muy flexible.
 Desventajas: Memoria; alta
incidencia de trombosis; puede hacerse
rígido.
Material
PVC
 Ventajas: Firme en la inserción pero
flexible dentro del vaso; resistente a la
abrasión.
 Desventajas: Alta absorción de
algunas drogas; alta incidencia de
trombosis
Material
Elastómero Hidrogel (gomas o
cauchos)
 Ventajas: es previsible un
ablandamiento y cambio de tamaño en
contacto con la sangre; rígido en la
inserción.
 Desventajas: debe ponerse en
contacto con líquido antes de su
inserción.
Material
Silicona
 Ventajas: Es el más biocompatible;
tromborresistente; muy flexible y
manejable. Resistente a las mezclas
químicas.
 Desventajas: Puede hacer nudos;
tolera mal las presiones. Algunos de ellos
no pueden colocarse por técnica
percutánea.
Material
Poliuretano
 Ventajas: Alto grado de
biocompatibilidad; duradero;
tromborresistente; resistente a la
mayoría de los químicos; poca tendencia
a hacer nudos; las paredes del catéter
pueden ser muy finas.
Material
CATETERES VENOSOS CENTRALES
• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos
periféricos.
• Pacientes con limitado capital vascular periférico.
• Pacientes que precisan monitorización de Presión
Venosa
Central.
• Pacientes que requieren Nutrición Parenteral
• Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de
Fluidos ó Sangre.
• Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas
frecuentes.
• Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis).
• Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares,
con valores de PH extremos o sustancias causticas
INDICACIONES
CATETERES VENOSOS
PERIFERICOS
CENTRALES
TEMPORALES (no tunelizados)
PERMANENTES (tunelizados)
SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman )
IMPLANTABLES ( Port-a-cath )
PICC
CATETER ATRAVES DE UNA CANULA
Ej: PICC
CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL
Ej: Trocar
Enelsen
CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA
Ej:
Tecnica
de Seldinger
Ej:
Abbocath
CATETER SOBRE AGUJA
PICC
Tunelizado
Implantado
ACCESOS
VENOSOS
ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO
Estado anatomo-vascular
Enfermedad del paciente
 Numero, tipo y osmolaridad de las
soluciones a infundir
 Flujo requerido
 Frecuencia de uso
Duracion del uso (dias, semanas o meses)
 Preferencias - Medico / Paciente
CVC impregnado en ATB
Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina
 La Lubricacion se activa
instantáneamente al ponerse en
contacto con la sangre
Facilita la inserción y la tolerancia
en los de larga duración
 Disminuyen los mecanismos de
trauma tisular
 Reduce la adhesion plaquetaria y
la aglomeracion bacteriana
Aumenta la tromborresistencia
Catéteres Autolubricados y con Heparina
CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
CATETERES VENOSOS CENTRALES
PERCUTANEOS (no tunelizables)
VENTAJAS
• INSERCION, CAMBIO Y
REMOCION FACILES
• PROCEDIMIENTO AL LADO DE
LA CAMA
• FACIL CONTROL DE
INFECCIONES
• DISPONIBLES EN VARIOS
LUMENES
DESVENTAJAS
• REMOCION ACCIDENTAL
. > PROPENSION A LAS
INFECCIONES
• RIESGOS EN LA INSERCION
• TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4
SEMANAS)
• DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD
DEL PACIENTE
• IRRIGACION DIARIA CON
HEPARINA
C
A
T
E
T
E
R
E
S
M U L T I L U M E N
MULTILUMEN ??
SE REQUIERE CVC ?
SI NO
ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO
SI NO
TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN
SI
NO
CATETER
MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA
Usar una vía
exclusiva para
Nutrición
Parenteral
Proximal
Muestras sanguíneas
Medicación
Administración de sangre
Distal
Monitorización PVC
Altos flujos de líquidos viscosos
Coloides
Medicación
Nutricion Parenteral *
Sugerencias para el uso de las distintas luces
en los cateteres multilumen
* En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar
esta luz exclusivamente para dicho fin
Cateteres Centrales de
Insercion Periferica / PICC
1. Silicona o Poliuretano
2. Simple o doble lumen
3. Bajo flujo
4. Corta o larga
duracion
5. Facil acceso
PICC
CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
CATETERES VENOSOS CENTRALES
CON INSERCION PERIFERICA
(PICC)
VENTAJAS
• BAJOS COSTOS DE
INSERCION
• SIN RIESGO DE
NEUMOTORAX
• < RIESGO DE INFECCION
• REMOCION FACIL
• SE COLOCAN AL PIE DE LA
CAMA
• PARA CORTO Y LARGO PLAZO
DESVENTAJAS
• SISTEMA VENOSO
PERIFERICO INTACTO
• BAJO FLUJO DEBIDO AL
PEQUEÑO LUMEN Y GRAN
LONGITUD
• DIFICULTAD PARA LA
EXTRACCIOIN DE SANGRE
• INFUSIONES DIARIAS DE
HEPARINA
• CAMBIO DIARIO DE
VENDAJES
CATETER TUNELIZADO
1. Simple o doble lumen
2. Flujo variable
3. Larga permanencia
4. Facil acceso
5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
CATETER TUNELIZADO - COLOCACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE
PARA TUNELIZACION
“MANGUITO”
CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
CATETER GROSHONG
Con Valvula Sensible a la Presion
CATETERES VENOSOS CENTRALES
SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados)
VENTAJAS
• < FRECUENCIA DE
INFECCIONES
• MENOR RIESGO DE
REMOCION
• DURACION INDEFINIDA
• EL PACIENTE LO PUEDE
UTILIZAR
• DISPONIBLE EN VARIOS
LUMENES
DESVENTAJAS
• TROMBOSIS VENOSA
• REMOCION MAS DIFICIL
• INFUSIONES RUTINARIAS DE
HEPARINA
• RESTRICCION A LAS
ACTIVIDADES DEL PACIENTE
• IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR
LA PUNTA
PUERTO SUBCUTANEO
Simple o doble lumen
Flujo – habitualmente bajo
Larga permanencia
Su utilizacion requiere
puncion con aguja
CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
AGUJAS HUBER
Dispositivo para Localizacion y
Fijacion del Puerto
Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble
PUERTOS SUBCUTANEOS
CATETERES VENOSOS CENTRALES
IMPLANTABLES
VENTAJAS
• MENOR TASA DE INFECCION
• NO REQUIERE CUIDADO
DIARIO
• SE HEPARINIZAN
MENSUALMENTE
• NO LLEVA APOSITOS
• POCA LIMITACION A LA
ACTIVIDAD DEL PACIENTE
• DISPONIBLES CON UNA Y DOS
VIAS
• < COSTO DE MANTENIEMENTO
• FACILMENTE DISIMULABLES
DESVENTAJAS
• PUEDEN MIGRAR
•DIFICULTAD PARA EL ACCESO
• PUNCION CON AGUJA NO
CORTANTE
• DIFICIL CONTROL DE LA
INFECCION
• > PROPENSION A LA
EXTRAVASACION
• > COSTO DE INSERCCION
• DURACION LIMITADA
1000-2000 PUNCIONES
Maniquies para Entrenamiento
Oclusión del Catéter
Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.
Causas Potenciales de
Oclusion del Cateter
No tromboticas (42%)
•Mecanicas
•Precipitados
•Depositos Lipidicos
Tromboticas (58%)
TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS
UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1
ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido
ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2
ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs.
Luego aspire el contenido y lave con solucion salina
ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular,
induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual
está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la
disolución del coágulo
Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de
catéteres demostraron que es significativamente mejor
que la uroquinasa para resolver completamente la
oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter
 Puncion arterial
 Yugular interna 6.3-9.4 %
 Subclavia 3.1-4.9 %
Mucho más común al
intentar punzar la yugular
externa.
Fácil de reconocer por el
flujo sanguineo.
Se debe realizar
compresion manual sin
llegar a ocluir la arteria
carotida
 Si la arteria subclavia es
punzada, aplicar presión
por arriba y por debajo de
la clavícula.
Complicaciones del Procedimiento
 Puncion arterial
 Neumotorax
 Yugular interna .1-.2%
 Subclavia 3.1-4.9%
Más común con la punción
subclavia.
También puede ocurrir con
la yugular interna si el sitio
de puncion esta muy cerca
del vertice pulmonar
Frecuentemente se observa
dolor, tos y dificultad para
respirar. Estos síntomas
pueden estar ausentes en
un paciente intubado o
sedado.
No siempre se observa
ingreso de aire o burbujas
en la jeringa
Complicaciones del
Procedimiento
Puncion
arterial
Neumotorax
Arritmias
•Se pueden registrar
bradicardias por estimulo del
seno carotideo al hacer presion
en la colocacion de un catéter
en en la yugular interna
•Las arritmias ventriculares
pueden ser un signo cuando el
alambre guía o el catéter está
en el ventrículo derecho.
Complicaciones del Procedimiento
 Puncion arterial
 Neumotorax
 Arritmias
 Embolos de aire
 Frecuentemente ocurre en
pacientes
hipovolemicos.
 Se puede observar disnea,
broncoespasmo, desasosiego
 Coloque al paciente en
Trendelenburg, y haga que
contenga la respiracion
Complicaciones del Procedimiento
 Punción arterial
 Nneumotórax
 Arritmias
 Embolos de aire
 No puede avanzar el
alambre guia
 La razon mas comun es no haber
ingresado a la vena.
 No progrese el alambre en contra
de alguna resistencia.
 Rotar el alambre guía mientras
avanza puede ayudar, si
estamos dentro de una vena muy
tortuosa.
 Extender el brazo homolateral al
sitio de puncion puede ser útil
ante la dificultad de poder
avanzar en la vena subclavia.
 Si no progresa retire el alambre y
la aguja al unisono!!
 Si se intenta sacar el alambre
atraves de la aguja se podria
cortar
Complicaciones del Procedimiento
 Puncion arterial
 Nneumotorax
 Arritmias
 Embolos de aire
 No puede avanzar el
alambre guia
 Sangrado
Hematoma
 Yugular interna.1-2.2 %
 Subclavia 1.2-2.1 %
 Si sangrara alrededor del
catéter podria sugerir una
canulación arterial.
 Alteraciones de la
coagulacion?
 El sangrado persistente
aumenta el riesgo de
infección.
 NO CONTINÚE reemplazando
la curacion
 QUITE EL CATETER
Complicaciones del Procedimiento
Cuestiones Pre Procedimiento
 Una vez finalizado el
procedimiento deje
una curacion, con gasa
seca esteril, “sellando”
el sitio de insercion.
 Es de buena practica
dejar escrito, sobre la
curacion, la fecha de la
colocacion.
 Para cumplir con el
protocolo de
curaciones tambien
debe dejarse escrita la
fecha de la ultima cura
 SOLICITE RX DE
CONTROL!!!
Manejo del CVC
Recomendaciones
Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios
En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter
tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable
Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar
dentro de las 24hs
En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena
subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!)
Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin
y guantes, en la colocacion y recambio
Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via
exclusiva!!!
Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o
Broviack
Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los
implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de
complicaciones.
Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de
puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente
(anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios,
coagulopatias, etc.)
Conozca los reparos anatomicos
Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente.
Evite cateteres en las femorales
Use técnica estéril escrupulosa.
Pida asistencia si tiene dificultades.
Reduzca el número intentos.
Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente.
Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el
cateter
Deje registro escrito del procedimiento.
CATETER VENOSO CENTRAL IDEAL
PACIENTE Impacto mínimo en la imagen
corporal
Fácil de usar
Cómodo
Libre de complicaciones
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PERSONAL
Fácil de colocar/acceder
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  • 2. “SISTEMA DE ELIMINACION O EVACUACION DE COLECCIONES SEROSAS, HEMATICAS, PURULENTAS O GASEOSAS, DESDE LOS DIFERENTES ORGANOS Y/O TEJIDOS ALEXTERIOR”.  Se previene así la posible aparición de infecciones locales o generalizadas, así como la posibilidad de aparición de fenómenos compresivos sobre órganos adyacentes.
  • 3.  Cirugía contaminada.  Posibilidad de acúmulos de líquidos  Anastomosis digestivas.  Posibilidad de hemorragias post-cirugía  Fistulas digestivas.  Colecciones serosas o purulentas.  Peritonitis difusas.  Pancreatitis aguda.  Cirugía torácica
  • 5.  Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada una cámara-reservorio de succión.
  • 6. Cuando se necesita promover la cicatrización de la herida, eliminando los líquidos (seromas, hematomas), que pueden retrasar la granulación tisular, y permitir la adhesión de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto. CUANDO SE UTILIZA
  • 7.  Valoración y limpieza del sitio de inserción del sistema.  Colocación de vendaje compresivo cuando sea necesario.  Evaluar periódicamente el sistema para detectar desconexiones accidentales o pérdida del vacío en el reservorio.  Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad aspirada utilizando la escala de medición del sistema.  Evaluar las características de lo drenado y registrar en la historia clínica (volumen, características, frecuencia de vaciamiento).
  • 8.  Obstrucción con fluidos o detritos.  Desplazamiento o desalojo.  Lesión del tejido en el sitio de inserción por presión constante o errores en la inmovilización.  Infección. COMPLICACIONES
  • 9.  Es la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal con fines terapéuticos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de líquido en su interior.
  • 10.  Neumotórax (es la presencia de aire en el espacio interpleural.  En cualquier paciente ventilado  Neumotórax a tensión o después de la punción inicial de urgencia  Neumotórax persistente o recurrente después de aspiración simple  Neumotórax espontáneo secundario grande en pacientes mayores de 50 años CUANDO SE UTILIZA
  • 11.  Derrame pleural maligno  Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado  Hemoneumotórax traumático  Postoperatorio: por ejemplo: -Toracotomía -Esofagectomía -Cirugía cardíaca
  • 12.  Hacer curación diaria de la zona de punción , vigilando la posible aparición de signos de infección, enfisema subcutáneo, etc.  Fijar el tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo, para proporciónale comodidad al paciente y pueda movilizarse  Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como el nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si es necesario.  Mantener una intensidad de aspiración suave (en el sistema Pleur-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles. CUIDADOS
  • 13.  Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).  Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquido drenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.  Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con los movimientos respiratorios del paciente, indicativo de la persistencia o no de aire en la pleura, así como del estado de permeabilidad del tubo.
  • 14.  Lesión en pulmón, corazón ó esófago( puede ocurrir durante la colocación)  Perforación diafagmàtica  Hemorragia ,cuando salga por el tubo de tórax mas de 150 ml / h de contenido hemático  Edema pulmonar unilateral por evacuación excesivamente rápida de un derrame importante ó neumotorax a tensión.  Empiema, suele deberse a la propagación de una infección COMPLICACIONES
  • 15.  Enfisema subcutáneo por salirse el tubo de tórax.  Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje ó a la retención de secreciones.  Alteración de la función respiratoria por obstrucción del drenaje  Estreñimiento ( paresia intestinal )  Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje
  • 17. Es la colocación de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. El cateterismo vesical es un procedimiento común en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infección urinaria, la cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días.
  • 18. - Retención urinaria - Preparación de pacientes para cirugías abdominopelvicas mayores - Determinación de orina residual luego de una micción espontanea - Irrigación vesical en caso de hematuria - Control estricto de líquidos en pacientes hemodinamicamente inestables o graves . CUANDO SE UTILIZA
  • 19. -Alteración del estado de conciencia - Mantener seca la zona genital en pacientes con incontinencia - Trauma abierto de tejidos blandos en región perineal - Politraumatismo - Traumatismo raquimedular - Medición de presión intra abdominal.
  • 20. • Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. • Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. • Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica. • Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. • Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. • Excepto que esté contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco) estimular el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección. CUIDADOS
  • 21.  Limpieza e Irrigación con povidona yodada diaria, de genitales y punto de inserción de la sonda.  Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).  Valorar la aparición de infección uretral. Tomar muestra de cultivo si procede.  Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de la bolsa recolectora de diuresis nunca en la sonda.
  • 22.  Infecciones locales y generalizadas  Ulceras por decúbito  Fistulas  Hemorragias  Obstrucción del sistema de drenaje  Perdida del drenaje por arrancamiento  Hernias o eventraciones por el orificio de salida
  • 23.  Es un tubo plástico muy fino que permite que la alimentación vaya directamente al interior del organismo (estómago).  La nutrición por sonda es un método sencillo, seguro y eficaz que ayudará a conseguir y mantener un correcto estado nutricional.  Además de nutrición, también se utiliza para aplicar medicamentos y descomprimir el estómago en caso de distensión abdominal.
  • 24.  Aspiración del contenido intestinal: Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.  Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.  Terapéutica: Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos.  Administración de alimentos: Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas. CUANDO SE UTILIZA
  • 25. 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado. CUIDADOS
  • 26. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales) 7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o lactato r por vía endovenosa. 8. Limpieza de secreciones .
  • 27.  Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.  Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.  Bradicardia por estimulación vagal.  Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente.  Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.  Rinorrea secundaria a irritación local.  Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico. COMPLICACIONES
  • 28.  Parotiditis (retiro de la sonda).  Laringitis (retiro de la sonda).  Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos).  Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).  Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar.  Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
  • 30. CANULAS OROFARINGEAS  Se inserta en forma directa o invertida  50mm: azul  60mm: negra  70mm: blanca  80mm:verde  90mm: amarilla  100mm: roja
  • 31. CANULAS OROFARINGEAS INDICACIONES:  Paciente incapaz de mantener la vía aérea  Prevenir que el paciente intubado muerda el tubo orotraqueal.
  • 32. CANULAS OROFARINGEAS CONTRAINDICACIONES  Paciente conciente o semiinconsciente COMPLICACIONES  Estímulo del reflejo nauseoso  Vómito  Laringoespasmo
  • 34. CANULAS NASOFARINGEAS  Dispositivo de látex, suave que se inserta a través de una de las narinas.  Curvatura posterior de la pared de la naso y orofaringe
  • 36. CANULAS NASOFARINGEAS  20-36 Fr INDICACIONES:  Paciente incapaz de mantener la vía aérea. CONTRAINDICACIONES:  No necesidad de vía aérea adicional.  Trauma craneoencefalico. COMPLICACIONES:  Sangrado
  • 38. Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava* 16.0 cms. Vena Subclavia derecha a Vena Cava* 18.4 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms. Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas
  • 40. Vena Femoral  Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria  A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero- Superior Consideraciones Anatomicas
  • 42. Venas Basilica y Cefalica Consideraciones Anatomicas
  • 45. 7/10/2014 Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo Sitio de Eleccion
  • 47. 7/10/2014 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Yugular Interna Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello
  • 48. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite si hubiera bello en el cuello Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera
  • 49. Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos:  Traquea  Vena yugular externa  M. esternocleidomastoideo Yugular Externa Pulso Carotideo Traquea M. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 50. Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 51. Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 52. Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 53. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
  • 54. Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 55. Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 56. Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 57. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 58. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  • 59. 7/10/2014 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax
  • 60. Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: – Clavicula – Primera costilla – Hueco supraesternal – Proceso Coracoideo Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Primera costilla Proceso Coracoideo Hueco supraestern al Clavicula
  • 61. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía
  • 62. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.
  • 63. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.
  • 64. Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar Clavicula Subclavia V. 1st Costilla Neumotorax Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Subclavia V.
  • 65. Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 66. Haga una pequeña incisión con un bisturi Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 67. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 68. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 69. 1 2 3 5 6 Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  • 72. 7/10/2014 Lugar Pro’s Con’s Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion Sitio de Eleccion
  • 73. V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio
  • 74. Puncion Femoral Tecnica esteril Anestesie con Lidocaina al 2% Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo
  • 75. Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
  • 77. Polietileno  Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos. Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria Material
  • 78. Teflón  Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible.  Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido. Material
  • 79. PVC  Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión.  Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis Material
  • 80. Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)  Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción.  Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción. Material
  • 81. Silicona  Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.  Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea. Material
  • 82. Poliuretano  Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas. Material
  • 83. CATETERES VENOSOS CENTRALES • Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes. • Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas INDICACIONES
  • 84. CATETERES VENOSOS PERIFERICOS CENTRALES TEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath ) PICC
  • 85. CATETER ATRAVES DE UNA CANULA Ej: PICC
  • 86. CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL Ej: Trocar Enelsen
  • 87. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA Ej: Tecnica de Seldinger
  • 90. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO Estado anatomo-vascular Enfermedad del paciente  Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir  Flujo requerido  Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses)  Preferencias - Medico / Paciente
  • 91. CVC impregnado en ATB Minocycline (Tetraciclina) y Rifampicina
  • 92.  La Lubricacion se activa instantáneamente al ponerse en contacto con la sangre Facilita la inserción y la tolerancia en los de larga duración  Disminuyen los mecanismos de trauma tisular  Reduce la adhesion plaquetaria y la aglomeracion bacteriana Aumenta la tromborresistencia Catéteres Autolubricados y con Heparina
  • 93. CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
  • 94. CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
  • 95. CATETERES VENOSOS CENTRALES PERCUTANEOS (no tunelizables) VENTAJAS • INSERCION, CAMBIO Y REMOCION FACILES • PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA CAMA • FACIL CONTROL DE INFECCIONES • DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • REMOCION ACCIDENTAL . > PROPENSION A LAS INFECCIONES • RIESGOS EN LA INSERCION • TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) • DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA
  • 96. C A T E T E R E S M U L T I L U M E N
  • 97. MULTILUMEN ?? SE REQUIERE CVC ? SI NO ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO SI NO TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN SI NO CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA Usar una vía exclusiva para Nutrición Parenteral
  • 98. Proximal Muestras sanguíneas Medicación Administración de sangre Distal Monitorización PVC Altos flujos de líquidos viscosos Coloides Medicación Nutricion Parenteral * Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen * En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin
  • 99. Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC 1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso
  • 100. PICC
  • 101. CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
  • 102. CATETERES VENOSOS CENTRALES CON INSERCION PERIFERICA (PICC) VENTAJAS • BAJOS COSTOS DE INSERCION • SIN RIESGO DE NEUMOTORAX • < RIESGO DE INFECCION • REMOCION FACIL • SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA • PARA CORTO Y LARGO PLAZO DESVENTAJAS • SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO • BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD • DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE • INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA • CAMBIO DIARIO DE VENDAJES
  • 103. CATETER TUNELIZADO 1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable 3. Larga permanencia 4. Facil acceso 5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
  • 104. CATETER TUNELIZADO - COLOCACION
  • 108. CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion
  • 109. CATETERES VENOSOS CENTRALES SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados) VENTAJAS • < FRECUENCIA DE INFECCIONES • MENOR RIESGO DE REMOCION • DURACION INDEFINIDA • EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR • DISPONIBLE EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • TROMBOSIS VENOSA • REMOCION MAS DIFICIL • INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA • RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE • IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA
  • 110. PUERTO SUBCUTANEO Simple o doble lumen Flujo – habitualmente bajo Larga permanencia Su utilizacion requiere puncion con aguja CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
  • 114. Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto
  • 115. Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble PUERTOS SUBCUTANEOS
  • 116. CATETERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES VENTAJAS • MENOR TASA DE INFECCION • NO REQUIERE CUIDADO DIARIO • SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE • NO LLEVA APOSITOS • POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS • < COSTO DE MANTENIEMENTO • FACILMENTE DISIMULABLES DESVENTAJAS • PUEDEN MIGRAR •DIFICULTAD PARA EL ACCESO • PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE • DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION • > PROPENSION A LA EXTRAVASACION • > COSTO DE INSERCCION • DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES
  • 119. Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79. Causas Potenciales de Oclusion del Cateter No tromboticas (42%) •Mecanicas •Precipitados •Depositos Lipidicos Tromboticas (58%)
  • 120. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter
  • 121.  Puncion arterial  Yugular interna 6.3-9.4 %  Subclavia 3.1-4.9 % Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. Fácil de reconocer por el flujo sanguineo. Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida  Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula. Complicaciones del Procedimiento
  • 122.  Puncion arterial  Neumotorax  Yugular interna .1-.2%  Subclavia 3.1-4.9% Más común con la punción subclavia. También puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa Complicaciones del Procedimiento
  • 123. Puncion arterial Neumotorax Arritmias •Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un catéter en en la yugular interna •Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. Complicaciones del Procedimiento
  • 124.  Puncion arterial  Neumotorax  Arritmias  Embolos de aire  Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos.  Se puede observar disnea, broncoespasmo, desasosiego  Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion Complicaciones del Procedimiento
  • 125.  Punción arterial  Nneumotórax  Arritmias  Embolos de aire  No puede avanzar el alambre guia  La razon mas comun es no haber ingresado a la vena.  No progrese el alambre en contra de alguna resistencia.  Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa.  Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia.  Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!!  Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Complicaciones del Procedimiento
  • 126.  Puncion arterial  Nneumotorax  Arritmias  Embolos de aire  No puede avanzar el alambre guia  Sangrado Hematoma  Yugular interna.1-2.2 %  Subclavia 1.2-2.1 %  Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial.  Alteraciones de la coagulacion?  El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección.  NO CONTINÚE reemplazando la curacion  QUITE EL CATETER Complicaciones del Procedimiento
  • 127. Cuestiones Pre Procedimiento  Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion.  Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion.  Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura  SOLICITE RX DE CONTROL!!!
  • 128. Manejo del CVC Recomendaciones Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!! Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
  • 129. La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones. Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.) Conozca los reparos anatomicos Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use técnica estéril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el número intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter Deje registro escrito del procedimiento.
  • 130. CATETER VENOSO CENTRAL IDEAL PACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporal Fácil de usar Cómodo Libre de complicaciones Mantenimiento mínimo y económico PERSONAL Fácil de colocar/acceder Libre de complicaciones PAGADOR Inserción y mantenimiento económicos Libre de complicaciones