La presentación trata sobre la seguridad del paciente y los indicadores de calidad. Se discuten conceptos clave como la prevención primaria, secundaria y terciaria de eventos adversos mediante la formación, sistemas de notificación y análisis de causas raíz. También se analizan datos epidemiológicos de eventos adversos en España y a nivel internacional, y se describe la estrategia del Sistema Nacional de Salud español para mejorar la seguridad del paciente a través del desarrollo de indicadores.

1. IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Calahorra, 11-14 de abril de 2011

3. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Es el principio fundamental de la atención sanitaria y un componente critico de la gestión de la calidad Las intervenciones en atención de salud se realizan para beneficiar a los pacientes, pero también pueden causar daño La combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado de efectos adversos para el paciente Primun non nocere Hipocrates 460 adc IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad La seguridad del paciente

4. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Florence Nightingale, 1820-1910 La seguridad del paciente Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún daño

5. IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad “ Cada año fallecen entre 44.000-98.000 pacientes por errores médicos”

6. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Lucian Leape, Congreso de los Estados Unidos 25/01/2000 El principal obstáculo para prevenir errores en la industria médica es que castigamos a las personas que los cometen

7. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Lucian Leape, Congreso de los Estados Unidos La idea de que los errores sanitarios están causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador

8. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina La seguridad del paciente: responsabilidad compartida IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

9. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina La seguridad del paciente: conceptos básicos IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

10. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina La seguridad del paciente: conceptos básicos IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

11. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina La seguridad del paciente: conceptos básicos IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

12. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Monitorización deficiente Defensas del sistema Comunicación deficiente Formación inadecuada Errores humanos y fallos del sistema Técnica inadecuada Fallos de control IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

13. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Historia natural del evento adverso (EA) IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Inicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EA SALUD ENFERMEDAD Curación Secuelas Muerte Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

17. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Epidemiología de los Eventos adversos IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Estudio Año Nº Hosp Pacientes % EAs EEUU (Nueva York) 1984 51 30.195 3,8 EEUU (Utah/Colorado) 1992 28 14.565 2,9 Australia 1992 28 14.179 16,6 Francia 2005 71 8.754 5,1 Nueva Zelanda 1998 13 6.579 11,3 ESPAÑA (Eneas) 2006 24 5.624 8,4 Canadá 2002 20 3.720 7,5 Dinamarca 2002 17 1.097 9 Reino Unido 1999 2 1.014 11,7

20. La realidad asistencial hospitalaria en España Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad En España se producen al año (datos 2008): - 5.282.593 altas - 42.800.035 estancias - 79.614.279 consultas - 26.249.125 urgencias - 4.567.730 actos quirúrgicos - 514.114 partos (25% de cesáreas) … y desarrollan su actividad profesional 507.181 profesionales sanitarios, 72% mujeres, 22% médicos

21. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad “ Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar” Arthur Bloomfield (1888-1962) Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna Universidad de Stanford Algunas frases para la reflexión

22. Epidemiología de los Eventos adversos Solo se notifican el 5% de los EAs que se producen Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

23. Marco conceptual de los sistemas de notificación Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Quien comete un error y no lo corrige comete otro mayor Confucio 551ac-430ac La información como base de la seguridad del paciente y la gestión de riesgos

24. Declaración de los Eventos adversos ¿Cuáles son las barreras para la Declaración? Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Falta de conocimiento de que ha sucedido Falta de conocimiento de que se debe notificar, porqué y como Percepción de el paciente es indemne a error Percepción de “yo” soy indemne al error, perdida de autoestima Miedo a acciones disciplinarias o jurídicas: no me fío de mis superiores, esto solo sirve para buscar culpables, no me siento apoyado “ Estoy demasiado ocupado para esto”…. ¡¡ Mas trabajo!! Falta de feedback en la notificación, para qué si no sirve de nada, ¡¡pero si solo notifico yo!!

25. Declaración de los Eventos adversos ¿Cómo FACILITAR la notificación? Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Con sistemas de notificación sencillos y ágiles Con Formación en sistemas de seguridad Dejando bien claro qué se debe notificar Dando feedback y apoyo a quién notifica y a su grupo Agradeciendo la notificación Haciendo ver y comunicando los resultados y mejoras Discutiendo y hablando de los errores de forma abierta y en grupo Creando un clima de confianza

26. Sistema IDEAL de registro de notificación Leape L, N Engl J Med, 2002, 347 (20): 1633-38 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad No punitivo El notificador sabe que de su notificación no se concluye ninguna acción punitiva Confidencial La identificación de los pacientes, notificadores e instituciones no se revela a terceros Independiente El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para tomar acciones punitivas contra el notificador o la organización Analizado por expertos Los datos son evaluados por expertos, conocedores de los procesos y las organizaciones Análisis temporal Los datos son analizados con prontitud y perioricidad, y los resultados comunicados a las partes interesadas Orientación sistemática Las recomendaciones deben dirigirse a cambios en los procesos, sistemas, tecnologías o productos, mas que al trabajo personal Capacidad de respuestas Las organizaciones son capaces de difundir las recomendaciones e implementarlas

27. Marco conceptual de los sistemas de notificación Factores Ambientales Cultura de Seguridad Infraestructura de Seguridad Datos Información Conocimiento Aprendizaje Sistema de Notificación Compartir la información Resolver los problemas Adaptado de Sirio CA, y cols. Sahared learning and drive to improve patient safety: lessons learned from de Pittsburg regional healthcare iniciative. Advances in Patient Safety; Vol 3, 2005 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

28. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Equivocarse es humano, ocultar los errores es una estupidez, no aprender de ellos, imperdonable. Liam Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Algunas frases para la reflexión

30. Eventos Adversos: Estrategias del SNS 2006 2007 Estrategia nº 8: Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

33. 30 recomendaciones de la NFQ (USA) 26 recomendaciones del SNS 39 de estructura 10 compuestos 29 de proceso 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 68 indicadores del SNS (+ 1 de cultura de seguridad)

34. 2008 2009 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008

35. 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2009

36. 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2008 2009

37. Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad 2008 2009

38. 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2008 2009

39. 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2008 2009

40. 2008 Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Indicadores de seguridad del paciente del SNS-2008 2008 2009

42. Principales resultados en personas Subcriterio 7a P63. En el ámbito de la seguridad en FHC, consideras que FHC ofrece un entorno seguro a sus pacientes .

43. Principales resultados en clientes Subcriterio 6a P6. Cuando usted va al hospital diría que se siente...

44. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad “ Para qué repetir los errores antiguos habiendo tantos nuevos por cometer” Bertrand Russell (1872-1970), Filósofo, Matemático y Escritor británico Algunas frases para la reflexión

45. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina … y en La Rioja II Plan de Salud 2009-2013 Capitulo XVIII (pagina 346): SEGURIDAD DEL PACIENTE IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

47. Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina II Plan de Salud 2009-2013 Capitulo XVIII: SEGURIDAD DEL PACIENTE … y 5 Objetivos Específicos … y 21 Indicadores IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

48. … y en la Fundación H. Calahorra Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Noviembre 2005 : Propuesta de “Proyecto de Seguridad del paciente” Enero 2006 : Se crean 5 grupos de trabajo en Caídas, Fugas, Hemoderivados, RN y lactante y RAM. Finales del 2006 : Conclusiones (técnica AMFE) presentadas en Dirección Desarrollo muy desigual Año 2009 : Unidad Funcional Específica de Gestión de Riesgos en Materia de Seguridad de la FHC Año 2010 : Iº Jornadas formativas, encuestas, Nuevas áreas de seguridad Identificación inequívoca de pacientes UPPs Identificación del maltrato al anciano Infección Nosocomial Flebitis Año 2011 y sucesivos ,… IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

49. Los 8 preceptos de la excelencia Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

50. Un enfoque basado en los procesos NECESIDADES DEL CLIENTE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Unidad A Unidad B Unidad C LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

54. Del dato hay que pasar a la acción Realidad Datos Información Conocimiento Juicio Atributos Saber qué ocurre Saber cómo ocurre Saber qué hacer cuando ocurre Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina Para evitar que ocurra IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad

56. Indicadores de proceso: ¿ y nosotros qué…? Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad El Proceso de Hospitalización Médica , tiene por misión realizar un diagnóstico correcto, proporcionar el tratamiento y los cuidados adecuados a la situación del paciente ingresado en hospitalización médica hasta el momento del alta, procurando su seguridad, buscando satisfacer tanto sus expectativas como las de sus familiares, y para ello utiliza la mejor evidencia científica disponible.

57. IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Panel de las 28 Prácticas sanitarias seguras

59. La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él Proverbio chino Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad Algunas frases para la reflexión

60. Gracias por la atención Dr. Jesús Castiella Coordinador de la Unidad de Medicina IIª Jornada de formación en seguridad del paciente Indicadores de calidad