Contenu connexe Plus de Suradet Sriangkoon (18) ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk4. การบริหารจัดการความเสียง
การจัดการกับความเสียงให้เป็น
หลีกเลียง ป้ องกัน ถ่ายโอน แบ่งแยก ลดความสูญเสีย ชดเชย
การประเมินความเสียงให้เป็น
ระดับความรุนแรง ,RCA,FMEA,HFE
การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น
อดีต ปัจจุบัน อนาคต
การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา
การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
9. A : มีโอกาสเกิดความเสียง แต่ยังไม่เกิดขึน
B : เกิดความเสียง แต่ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย (ไม่เกิดผลกระทบ)
C : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ไม่เกิดอันตราย
D : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) แต่ต้องเฝ้ าระวังว่าไม่เกิด
อันตราย
E : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการรักษาเพิมเติม
F : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้นอนโรงพยาบาลนานขึน
G : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้เกิดความพิการหรือ
สูญเสียอวัยวะ
H : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทําให้ต้องมีการช่วยชีวิต
I : เกิดความเสียง ถึงตัวผู้ป่วย (เกิดผลกระทบ) ทีอาจเป็นสาเหตุทําให้ผู้ป่วย
เสียชีวิต
หมายเหตุ : ข้อความสีแดงคือใจความสําคัญของแต่ละความรุนแรง ที
ควรทําความเข้าใจ
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
10. ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก
การจ่ายยา Penicillin
A : ตรวจประวัติผู้ป่วยพบแพ้ Penicillin จึงเฝ้ าระวัง/กําหนดมาตรการป้ องกัน การ
จ่ายยา เพือป้ องกันการแพ้ยาซํา
B : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แต่พยาบาลดักจับได้ก่อน
C : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ ถึงตัวผู้ป่วยแล้ว แต่พยาบาลทราบก่อน
D : จ่ายยา Penicillin ผิดเตียง โดยจ่ายให้เตียงอืน
E : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนต้องให้ยาแก้แพ้
F : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ และทําให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล
นานขึน
G : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับ จนทําให้เกิด Steven Johnson
Syndrome และเกิดตาบอด
H : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ หยุดหายใจ และมี
การช่วยชีวิต
I : จ่ายยา Penicillin ทีผู้ป่วยแพ้ แล้วผู้ป่วยได้รับจนเกิดการแพ้ และเสียชีวิต
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
12. ระดับความรุนแรงกับ Near Miss , Error, Contributing factor
Contributing factor คือปัจจัยต่างๆทีมี
โอกาสทําให้เกิดความเสียงขึน เช่น
ปัจจัยภายนอก,องค์กร,เจ้าหน้าที,ผู้ป่วย
ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ
รุนแรงระดับ A
Error คือ Hazard :สถานการณ์หรือการ
กระทําทีนํามาสู่ความเสียงหรือการเพิม
ความเสียง
ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือความ
รุนแรงระดับ B
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
13. Near Miss คือ Incident without
harm : การกระทําหรือการละเว้น
การกระทําซึงอาจส่งผลให้เกิด
อันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิด
อันตรายเนืองจากความบังเอิญ การ
ป้ องกันหรือการทําให้ปัญหาทุเลาลง
ถ้าเทียบระดับความรุนแรงคือ
ความรุนแรงระดับ C D
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
17. 1: มีโอกาสเกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายไม่เกิน 10,000
บาท/ ยังไม่มีผลกระทบต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของการ
ดําเนินงาน
2: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 10,001 - 50,000 บาท/
มีผลกระทบ (ทีควบคุมได้) ต่อผลสําเร็จหรือวัตถุประสงค์ของ
การดําเนินงาน
3: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 50,001 - 250,000 บาท/
เกิดผลกระทบปานกลาง (ทีต้องทําการแก้ไข) ต่อผลสําเร็จหรือ
วัตถุประสงค์ของการดําเนินงาน
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
18. 4: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหาย 250,001 – 10,000,000
บาท/ มีผลกระทบสูง ทําให้การดําเนินงานไม่ประสบผลสําเร็จ
ตามวัตถุประสงค์
5: เกิดความผิดพลาด/ มูลค่าความเสียหายมากกว่า 10 ล้านบาท/
มีผลกระทบสูงมาก ทําให้ภารกิจขององค์กรเสียหายอย่าง
ร้ายแรง
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
19. ปลักไฟชํารุดทีเสียงทําให้เกิดไฟฟ้ าช๊อต
1 : เดิน Round ENV พบปลักไฟชํารุด
2 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เครืองคอมพิวเตอร์เสีย
3 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้ Server ของโรงพยาบาลเสีย
4 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server
5 : ปลักไฟเกิดไฟฟ้ าช๊อต ทําให้เกิดเพลิงไหม้ในห้อง Server และ
ลุกลามไหม้ตึกอํานวยการ
ตัวอย่างการประเมินความรุนแรงทางคลินิก
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
20. ระดับความรุนแรง การรายงาน ระยะเวลาการ
นําส่งใบรายงาน
แนวทางการ
จัดการ
ระยะเวลาการวาง
มาตรการป้ องกัน
ระยะเวลาการ
ติดตามผล
A – D
ระดับ 1 - 2
รายงานตาม
ระบบ
สามารถนําส่งได้
ทุกวัน
รวบรวมและดู
แนวโน้มว่ามี
ความถีทีสูงขึน
หรือไม่
ดูแนวโน้ม
ความถี
2 เดือน
E,F
ระดับ 3
เสียงต่อSentinel
event
รายงานตาม
ระบบ
ภายใน
72 ชัวโมง
ดําเนินการหา
สาเหตุและวาง
มาตรการ
ป้ องกัน/แก้ไข
1 สัปดาห์ 1 เดือน
G,H,I
ระดับ 4
รายงานตามระบบ
ภายใน
24 ชัวโมง
ดําเนินการ
หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
Sentinel event
ระดับ 5
รายงาน
ผู้อํานวยการ
โรงพยาบาลหรือ
ผู้แทนทราบทันที
รายงานทันที ดําเนินการ
หา RCA 1 สัปดาห์ 2 สัปดาห์
คุณค่าของระดับความรุนแรง : เกิดการจัดการความเสียงอย่างเหมาะสม
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
21. คุณค่าของระดับความรุนแรง : เพือนําไปสู่การทํา RCA,FMEA
RCA ( Root Cause Analysis )
คือเครืองมือในการค้นหาสาเหตุทีแท้จริง หรือรากของปัญหา เพือ
นําไปสู่การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกัน เพือไม่ให้เกิดซําอีก
ความรุนแรงทีทํา RCA คือ E, F, G, H, I, 3,4,5
ซึงขึนกับบริบทขององค์กร
FMEA ( Failure Mode Effect analysis )
คือเครืองมือทีช่วยในการกําหนดมาตรการป้ องกันล่วงหน้า เพือ
ป้ องกันไม่ให้ความเสียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึน
ความรุนแรงทีทํา FMEA คือ A, B, C, D,1,2 โดยอาศัยความถี
ทีเกิดขึนมาช่วยจัดลําดับความสําคัญในการกําหนดมาตรการ
ความรุนแรง x ความถี
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
22. คุณค่าของระดับความรุนแรง : สร้างความตระหนักให้กับบุคลากร
เพือให้บุคลากรมีความเข้าใจความรุนแรงที
เกิดขึน ไม่ว่าระดับใดล้วนสร้างผลกระทบต่อ ผู้ป่วย
ผู้รับบริการ หน่วยงาน องค์กร ชุมชน และตนเอง จึง
ต้องมีการจัดการอย่างเหมาะสม
สร้างความตระหนักให้กับบุคลากรว่า ควรช่วยกัน
ค้นหาความเสียง/รายงานความเสียงทีไม่สร้าง
ผลกระทบ เช่น A,B,C,D,1,2 เพือนํามาสู่การกําหนด
มาตรการป้ องกันไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรง
เมือเกิดความเสียงขึนไม่ว่าระดับความรุนแรง
แบบใด บุคลากรทีพบความเสียงจะต้องสามารถ
แก้ไขปัญหาเบืองต้นได้ เพือลดความรุนแรงทีเกิดขึน
หรือไม่ให้เกิดความเสียงทีรุนแรงขึน
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon
23. การทีบุคลากรมีความรู้ ความเข้าใจ ใน
ระดับความรุนแรง จะทําให้เกิด
ความปลอดภัยกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ
เพราะความเสียงทีเกิดขึน จะได้รับการ
แก้ไขเบืองต้น เพือไม่ให้เกิดความรุนแรง
มากขึน อีกทังความเสียงทีเกิดขึนได้รับ
การจัดการอย่างเหมาะสม เพือนําไปสู่
การแก้ไข กําหนดมาตรการป้ องกันเพือ
ไม่ให้เกิดซํา นําไปสู่การพัฒนาคุณภาพ
และความปลอดภัยมากขึนครับ
ระดับความรุนแรงfb : Suradet Sriangkoon