1. История ВРТ в Украине
Ф.В.Дахно, профессор, директор ИРМ,
Заслуженный деятель науки и техники,
Лауреат государственной премии Украины
Киев, 2014
2. Репродукция человека
• Все, что приводит к приходу в этот мир
нового человека, богоугодно, этично и
морально допустимо, не зависимо от места
и способа зачатия.
• Бог есть Любовь - в этой фразе выражена
суть христианства, морально-этическая
основа нашей цивилизации.
3. В науке нет широкой столбовой
дороги и только тот сможет достичь ее
сияющих вершин, кто не страшась
усталости карабкается по ее каменистым
тропам
4. 17 - 18 – 19 век
- 1677 - А.Левегук – сделал микроскоп, описал сперматозоиды
- 1795 г. - J. Hunter – ИСМ – инсеминация спермой мужа
- 1827 г. - K.E. von Baer - описал яйцеклетки млекопитающих
- 1880 г. - S.L. Schenk - оплодотворение in vitro у крольчих
- 1891 г. - W. Heape – ЭТ от одной самки крольчихи другой
- 1897 г.- В.С. Груздев – статья по ОИВ яйцеклеток крольчих
7. Историческая справка
• В 1954 г. Г.Н.Петров в Симферополе провел 1100 опытов по
ОИВ ооцитов (кролики, лошади, свиньи), а в 1955 году –
пытался оплодотворить in vitro ооцити женщин, полученные
из удаленных яичников
• Такие опыты проводились в СССР впервые и стали великим
«научным скандалом». Позиция официальной науки была
непоколебимой: такие исследования советскому народу и
партии не нужны
• Г.Н.Петрова вынудили заниматься вопросами анатомии
• Спустя 30 лет (1984) впервые в Украине удалось получить
оплодотворение ин витро женской яйцеклетки (Ф.В.Дахно)
9. ВРТ в Украине
Трудный путь к успеху
• 1974 – определение антител к антигенам Zona Pellucida
• 1976 – создана лаборатория иммунологии репродукции
• 1979 – работа Ф.В.Дахно в Дании (6 месяцев) в Центре
Reference Bank for Immunology of Reproduction
• 1981 – в СССР разрешили оплодотворение ин витро (ОИВ) -
Москва, Ленинград и Харьков
• 1983 – В.И.Грищенко и Ф.В.Дахно в ИПКиК НАНУ создали
Отдел криобиологии системы репродукции
• 1984 – 30 ноября впервые в Украине получено оплодотворение
ин витро и дробление женской яйцеклетки для ЭТ
• 1985 – Создан Харьковский Центр Репродукции человека
10. 1979 год
Ф.В.Дахно по рекомендации
академика В.И.Грищенко как
стипендиат ВООЗ полгода
(май-ноябрь) работал в Дании
– Reference Banc for
Immunology of Reproduction
WHO
• 1979 Копенгаген
лекция Robert Edwards
первый в мире ребенок IVF
- Англія, Bourn Hall
Ф.В.Дахно, Дания 1979
11. 1980 - е …
• Гонадотропины для КСЯ
• Криоконсервация спермы и эмбрионов
• УЗД, УЗП, ОД, ЭД, СМ, ПГД, ПГС
• 30 ноября 1984 –первое в Украине –– оплодотворение
ин витро (ОИВ) женской яйцеклетки
• 1988 – использование аналогов ГнРГ в схемах КСЯ
• 1984 - впервые УЗ пункция и получение ооцитов
• 1986 - рождение первого IVF ребенка в
СССР - проф. Б.В. Леонов
1986 –рождение в Ленинграде IVF
ребенка проф. И.Никитин
12. 1980 годы
Проект: Разработка и внедрение новых направлений в гинекологии
Научный руководитель проектуа - академік В.І.Грищенко:
Значимые шаги в направлении к ВРТ,
ответственные исполнители по темам:
- ИСМ – инсеминация спермой мужа – Набиль Мохариб
- ИСД –инсеминация спермой донора - Ю.С.Паращук
- Иммунология репродукции - Т.А.Роговская
- Консультация «Брак и семья» – В.А.Резников
- Лапароскопия, гистероскопия – А.М.Феськов
- Криоконсервация ооцитов – Л.И. Луцкая
- АКОТ – аллотрансплантация овариальной ткани – В.А.Чадаев
- Криотерапия в гинекологии – О.А.Гришина
- Вакуумрегуляция – В.А. Кропивко
- Клеточная регенеративная терапия (ЭСК, фетальные клетки)
- Криобанк клеток и тканей
- ОИВ - Оплодоторение ин витро – Ф.В.Дахно
13. Оплодотворение ин витро – (ОИВ)
группа Ф.В.Дахно
.
Участники группы:
Ф.В.Дахно – главный исполнитель проекта
В.И.Пиняев – гинеколог-репродуктолог
Н.Н.Чуб – эмбриолог- криобиолог
М.И.Крамар – сперматолог- криобиолог
П.С.Пелипенко – медсестра - репродуктолог
14. Из поэмы «Саламон и Абсаль»
… Замыслил тот алхимик и мудрец
Диковинное средство наконец.
И средство это шаху предложил он,
И мысль ученых мира изумил он.
Из чресел шаха семя он извлек,
Питательной средой его облек,
На сорок семидневий скрыл в сосуде,
И вот – кто слышал о подобном чуде? –
В сосуде том, как солнце – скажешь ты –
Дитя явилось дивной красоты !...
Абдурахман Джами (1414 – 1492)
15. Достижения ВРТ в Украине
• 1991 – 19 марта родилась Катя – первый ребенок в Украине
после оплодотворения ин витро (ОИВ) – г.Харьков
• 1992 – 26 февраля родился первый киевлянин после ОИВ
• 1993 – рождение первого в Украине ребенка после ДИПИ –
Директной Интра-Перитонеальной Инсеминации
• 1995 – рождение первого в Украине ребенка у женщины после
билатеральной аднексэктомии (донорские ооциты и сперма
мужа) – г.Киев
• 1997 – 3 июня родился первый в Украине ребенок после ИКСИ
– интрацитоплазматической инъекции одного спермия в ооцит –
• 2003 – рождение ребенка после криотрансфера (ИРМ)
• 2005 - широкомасштабное внедрение методик ВРТ - работа
УАРМ – Украинской Ассоциации Репродуктивной Медицины.
16. Признание методик ВРТ
4 октября 2010 года Robert Edwards
и Patrick Steptou за разработку и внедрение
методики in vitro fertilization (IVF)
стали Лауреатами Нобелевской Премии
• Указом Президента Украины от 18 мая № 329/2012 за
разработку и внедрение методик ВРТ профессор Ф.В.Дахно
с группой специалистов стали Лауреатами Государственной
Премии Украины
32. Вспомогательные репродуктивные
технологии (ВРТ) –
это методики лечения бесплодия, при которых:
• манипуляции с репродуктивными клетками
• отдельные или все этапы подготовки
репродуктивных клеток
• процессы оплодотворения и развития эмбрионов до
переноса их в матку реципиентки, осуществляются
в условиях in vitro
33. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ART - Assisted reproductive technology
• IVF - In vitro fertilization
• ICSI - Intracytoplasmic single sperm injection
• GIFT - Gamete intrafallopian transfer
• PROST - Pronuclear stage tubal transfer
• TET - Tubal embryo transfer
• ZIFT - Zygote intrafallopian transfer
• GUT - Gamete uterine transfer
• POST - Peritoneal ovum and sperm transfer
• THI - Therapeutic husband insemination,
• TDI - Therapeutic donor insemination
• IUI - Intrauterine insemination
• SUZI - Subzonal insemination
34. Обследование бесплодной пары
• При обследовании бесплодной
супружеской пары - есть четкие цели:
- выяснить причину бесплодия
- определить тактику лечения
- ничого не выпустить из поля зрения
- не сделать ничого лишнего
- выяснить надобность в донорских гаметах
35. Если цикл нерегулярный
Гонадотропины: ФСГ и ЛГ (2-5 д.м.ц.)
Пролактин (2-5 д.м.ц.)
Функция щитовидной железы
(ТТГ,T4св)
Функция надпочечников (ДГЭА-С, 17- ОП,
кортизол)
УЗИ (2-5 д.м.ц.)
- Объем яичников
- Число антральных фолликулов
- (3-10 мм в диаметре)
- Контроль овуляции
Инфекционный скрининг: ИППП, мазок на флору
УЗИ органов малого таза: выявление миом, кист, очагов внутреннего эндометриоза
Оценка анатомического состояния репродуктивной системы
(проводится только после анализа спермы супруга и оценки овуляции)
Гистеросальпингография
Ультрасоногистеросальпингография
Гистероскопия
Фертилоскопия
Лапароскопия
Если цикл регулярный
Прогестерон на 7 д.ЛФ (19-23 д.м.ц.)
УЗИ (2-3 д.м.ц.)
Объем яичников
Число антральных фолликулов
(3-10мм в диаметре)
УЗИ (19-23 д.м.ц.)
Наличие и размеры желтого тела
Оценка эндометрия
Алгоритм обследования женщины
36. Диагностика и лечение бесплодия - не упустить
ничего важного и не сделать ничего лишнего
37. Стратегия выполнения ВРТ
• Показания
• Противопоказания
• Выбор репродуктивной методики
• Полное обеспечение методики
• Осложнения
39. Допустимы ли методики ВРТ?
• Инструкция по отношению к происхождению
жизни человека и достоинству прокреации
говорят НЕТ !
• Большая часть общества, специалисты
и пациенти не имеют ничого против
ВРТ - говорят ДА !
Кто прав?
40. Моральный статус излишка половых клеток
• Представители этических комитетов и религии считают:
- использование излишка половых клеток является
нарушением брачного договора;
- их использование морально неприемлемо.
• Сперма донора донорские ооциты
широко используются для зачатия.
Кто прав?
41. Митрополит Смоленский
и Калининградский Кирилл
(ныне Патриарх РПЦ)
Метод IVF не может одобрить Церковь,
потому что:
- заготавливается много эмбрионов
- низкий уровень приживления в матке
- гибель “излишка” эмбрионов равносильна смерти
человека
- с момента зачатия эмбрион является носителем
человеческого достоинства во всей полноте
- методы ВРТ дают жизнь одному человеку за счет
жизни нескольких братьев и сестер
Комсомольська правда
в Україні, 2 червня 2002 р.
42. Модель роста фолликулов, атрезии и овуляции
в естественном цикле
Пул примордиальных фолликулов,
Состояние покоя;
очень низкий урвень атрезії
Фолликулы начали развитие:
процесс необратимый,
низкий уровень атрезии
А н т р а л ь н ы е ф о л л и к у л ы
Антральные фолликулы реагируют на
гонадотропины, которые предупреждают атрезию;
некоторые фолликулы идут в атрезию
Гонадотропин-зависимые фолликулы,
высокий уровень атрезии
Преовуляторные фолликулы,
в клетках гранулёзы активны LH рецептори
очень высокий уровень атрезии
Овуляция
ожидается через 28 часов
после начала піка LH;
если не було овуляции -
через 72 часа - атрезия
аналоги ГнРГ+ ГОНАДОТРОПІНЫ
АТРЕЗИЯ
Фолликулы
Состояние число
Преантральные 64
Ранние антральные 32
Антральные 20
Преовуляторные 4
Г л а в н а я ц е л ь КСЯ - предупреждение а т р е з и и ф о л л и к у л о в
43. Что такое преэмбрион?
• В генетическом плане преэмбрион – это человек;
• На стадии преэмбриона еще нет биологического
индивида.
Придание преэмбриону полных прав
человеческого индивида несовместимо с
биологической реальностью.
Комиссия баронессы Warnock (Лондон, 1984)
считает этичным проводить манипуляции с
клетками и преэмбрионами до 14 дня от начала
оплодотворения.
44. События, сопровождающие преэмбрион
1. В бластоцисте появляются inner mass cells- внутренняя маса
клеток – эмбриональные мультипотентные стволовые клетки;
2. Результатом оплодотворения может быть:
• пузырный занос;
• хорионэпителиома, которая может уничтожить хозяйку;
• возможна смерть эмбриона (генетические дефекты);
• может быть разделение эмбриона (однояйцовые
близнецы);
• может быть срощение эмбрионов и врожденные
аномалии.
Преэмбрион (до 14 дня от зачатия)
не может иметь моральный статус !
45. Преимущества криоконсервации эмбрионов
• Увеличивает кумулятивный % беременности
• Снижается риск многоплодия и СГСЯ
• Проведение ЭТ в естественных циклах без
КСЯ и пункции фолликулов
• Внедрение тактики три ЭТ в одном цикле КСЯ
- один ЭТ нативных эмбрионов
- два ЭТ крио- оттаянных эмбрионов
46. Судьба крио - эмбрионов
• для пациентки в последующих циклах
• для других бесплодных пар (эмбриодонация)
Первая девочка в ИРМ (Киев),
после ЭТ оттаянного эмбриона, который
сохранялся в Криобанке ИРМ
при температуре – 196оС-6 месяцев,
родилась 27 октября 2003 года
47. Прогностични фактори ДРТ
• Репродуктивний вик пари (особливо жинки)
• Анамнез подружньої пари (тривалисть бесплодие, чи є
дити у сестри, у брата)
• Причини бесплодие (жиночий, чоловичий фактор)
• Професийни ризики (екологичний фактор, забруднення)
• Гормональний профиль (норма, ендокринний фактор)
• Ризики стилю життя (куриння, вживання алкоголю,
наркотикив, индекс маси тила, сексуально
трансмисивни инфекциї)
• Психологични чинники (неспокий, стрес)
48. Програма ДО и СМ
1. Ооциты донора + сперма мужа* = беременная жена
• старший возраст матери
• некачественные ооциты жены
• ПВФЯ
• жена способна выносить беременность
* дитя - кровное для жены
* дитя - генетичное для мужа
2. Ооцити донора + сперма мужа* = беременная СМ
• старший возраст матери
• некачественные ооциты жены
• ПВФЯ
• жена не способна выносить беременность
* дитя - не генетичное для СМ
* дитя - генетичное для мужа
49. 3. Ооциты жены + сперма мужа* = беременная СМ
• жена не может выносить беременность
* дитя - генетичное для жены и мужа
4. Ооцити СМ + сперма мужа*= беременная СМ
• жена не может продуцировать свои ооциты
• жена не может выносить беременность
• програма более простая (ВМИ)
* дитя - генетичное для мужа
* дитя - генетичное для СМ
5. Эмбрион донора = беременная СМ
* дитя – не генетичное для жены и мужа
6. Эмбрион донора = беременная жена
* дитя – не генетичное для жены и мужа
* дитя – кровное для жены
50. Стратегия репродукции человека в ХХІ веке
• Секс для репродукции - рождение детей в семье
(продолжение рода)
• Секс без репродукции -использование разных
методов контрацепции
• Репродукция без секса – вспомогательные
репродуктивные технологии (ВРТ)
• Репродукция в менопаузе – использование
донорських ооцитов и эмбрионов
• Постмортальная репродукция
• Отсроченная репродукция – Криобанк спермиев,
ооцитов, эмбрионов и частей гонад для
использования в будущем
51. Вопросы для дискуссии
* КСЯ у здоровых нормогонадотропных женщин
* Вмешательство ВРТ в процесс естественной
репродукции
* Материнство и отцовство гомосексуальных пар
* Постмортальная репродукция
* Родительство с участием больше чем двух
партнеров (программы донации гамет),
суррогатное материнство
* Проблема матери-одиночки (ребёнок без
отцовской опеки)
* Проблемы криоконсервации в программах ВРТ
52. Нові визначення успіху в ДРТ
• Народження в строк одної живої дитини
• Не ставити за мету досягти багатопліддя
• Результати оцінювати на число стартових
протоколів, або протягом року лікування
• Оцінювати економіку оздоровлення
• Приймати до уваги такі параметри , як
дискомфорт пацієнтів, незручності при
проведенні процедур, можливі ускладнення
