Valoración según los patrones de Marjory Gordon y plan de cuidados NANDA, NOC y NIC.

1. Recogida de datos y planificación de los cuidados
Valoración y plan
de cuidados
Víctor Feu Correa

2. Presentación del caso
❖ Antonio L.J. es un paciente de 77 años de edad, de Sevilla, que ha
sido derivado a Atención Primaria para las curas de una fístula
pulmonar del muñón quirúrgico tras haberle extirpado un pulmón
debido a un adenocarcinoma pulmonar de tipo acinar, y se le ha
dejado una ventana de Clagget para las curas por segunda
intención. Tras eso sufrió un ictus isquémico que le tiene postrado
en la cama.

3. Consideraciones éticas
❖ El desarrollo de este plan de cuidados se ha realizado respetando las Normas de
Buena Práctica Clínica. Así mismo, en todo momento se ha respetado la legislación
española aplicable, como son la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal
(Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre), la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, la
Ley 3/2001, de 28 de mayo, (reguladora del consentimiento informado y de la
historia clínica de los pacientes), y la Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de
la Ley 3/2001.
❖ Los datos se han obtenido de la historia clínica y de una anamnesis al paciente y a
su familia, informándole de que solamente se usarán para fines académicos.

4. Datos generales
Antecedentes patológicos de interés:
Fibrilación auricular, EPOC de fenotipo mixto (asma), Diabetes Mellitus tipo II, Fractura de la 10ª costilla izquierda,
Obesidad, Ictus isquémico, Hipertensión arterial e Hipertrigliceridemia, Úlceras por presión en sacro. Exfumador.
Tratamiento:
-Tamsulosina clorhidrato 400mcg/Dutasteride 500mcg. 1 cápsula c/ 24 horas.
-Spririva respimat 2,5mcg 60 pulsaciones. 2 dosis c/ 24 horas.
-Omeprazol 20mg. 1 cápsula c/ 24 horas.
-Ác. Acetilsalicílico 100mg. 1 comprimido c/ 24 horas.
-Citalopram 20mg. 1 comprimido c/ 24 horas.
-Bisoprolol hemifumarato 2,5mg. 1 comprimido c/ 24 horas.
-Atrovent monodosis 250mcg/2ml. 1 Envase c/ 8 horas.
-Nutavant HP fibra 230ml. 4 botellas c/ 24 horas.
-Lorazepam 1 mg. 1 comprimido c/ 24 horas.
-Curas de la fístula por la ventana de Claggett, insertando compresas radiopacas vaselinadas y con antiséptico,
manteniéndola cubierta con compresas exteriores y apósito de 40x20 cm.

5. Valoración patrones
1. P. de percepción/mantenimiento de la salud: conoce proceso, temor al alta.
2. P. nutricional/metabólico: no alterado.
3. P. de eliminación: tendencia al estreñimiento, pañales y sonda vesical.
4. P. de actividad/ejercicio: disnea severa, ayuda para moverse.
5. P. de sueño/descanso: no alterado.
6. P. cognitivo/conceptual: aburrimiento.
7. P. de autopercepción/autoconcepto: sensación de inutilidad, tímido deseo de
recuperarse.
8. P. de rol/relaciones: sólo ámbito familiar.
9. P. de sexualidad/reproducción: no alterado
10. P. de adaptación/tolerancia al estrés: tristeza y miedo por su situación.
11. P. de valores/creencias: no alterado.

6. Escalas de valoración
-Norton: con resultado de 13. Alto riesgo de úlceras por presión. Se debe sobre todo a el
alto grado de inactividad del paciente.
-Barthel: 25/100. El paciente presenta dependencia severa.
-Pfeiffer: 9/10. El paciente no presenta deterioro cognitivo.

7. PLANIFICACIÓN DE
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

8. Objetivos del PdC
❖ Objetivo principal: Que el paciente recupere la
tolerancia a la actividad para mejorar todas las
complicaciones derivadas.
❖ Objetivos secundarios:
❖ Completar la cura por segunda intención.
❖ El paciente conocerá las técnicas y dispositivos para tener una
actitud segura en la deambulación por el hogar.

9. Diagnósticos de Enfermería
-Intolerancia a la actividad [00092] m/p cambios electrocardiográficos,
disnea de esfuerzo y reposo en cama.
-Riesgo de infección [00004] 2º/a sonda vesical y ventana de Claggett.
-Riesgo de estreñimiento [00015] 2ª/a deterioro de la movilidad.
-Deterioro de la integridad cutánea [00046] 2º/a deterioro de la
movilidad en la cama m/p lesiones en espalda y brazos y úlceras por
presión.
-Riesgo de caídas [00155].

10. NOC
-Resistencia [0001]: Se define como la capacidad para mantener la actividad y la medimos
con el siguiente indicador:
-[102] Actividad física: valorado con escala “a” desde gravemente comprometido
hasta no comprometido.
-Curación de la herida: por segunda intención [1103]: Magnitud de regeneración de
células y tejidos en una herida abierta.
-[110321] Disminución del tamaño de la herida: valorado con escala “i” desde
Ninguno hasta Extenso.
-Continencia urinaria [0502]: control de la eliminación de orina con la vejiga.
-[50212] Ropa interior mojada durante el día. valorado con escala “t” desde
siempre demostrado hasta nunca demostrado.

11. -Ambular [200]: acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro
con o sin dispositivos de ayuda.
-[20003] Camina a paso lento: valorado con escala “a” desde gravemente
comprometido hasta no comprometido.
-[20015] Anda por la casa: valorado con escala “a” desde gravemente
comprometido hasta no comprometido.

12. NIC
-Terapia de ejercicios: ambulación [221]: se compone de actividades como “Colocar una
cama de baja altura” e “instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación segura”.
-Control de infecciones [6540]: con actividades como “usar guantes estériles” o “Asegurar
una técnica de cuidados de heridas adecuada”
-Prevención de caídas [6490]: usaremos actividades como “Proporcionar dispositivos de
ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable” o “Establecer un
programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya andar.”

13. Evaluación
❖ Inicio de la dembulación (no sin cierta dificultad), por la
casa.
❖ Avance en la cura de la fístula pulmonar por la ventana
de Clagget.
❖ Continencia urinaria conseguida.

14. Bibliografía
1. Elsevier, NNNconsult, Barcelona; Disponible en: www.nnnconsult.com
2. Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).
3. Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
4. Ley 3/2001, de 28 de mayo, (reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los
pacientes).
5. Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001.

15. – Virginia Henderson
“La enfermera es temporalmente la conciencia del inconsciente, el amor
de vida para el suicida, la pierna del amputado, los ojos del
recientemente ciego, el medio de locomoción para el infante, y una voz
para aquéllos demasiado débiles para hablar."