Danh mục thuốc LASA 2017 - BV Đa Khoa Tỉnh Quảng Ngãi

1. BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NGÃI
DANH MỤC THUỐC NHÌN GIỐNG NHAU,
ĐỌC GIỐNG NHAU (LASA)
VÀ MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN
Phòng Thông tin thuốc – Dược lâm sàng
Người trình bày: Ds. Bùi Thị Long
Quảng Ngãi, ngày 21 tháng 2 năm 2017

2. NỘI DUNG
 Định nghĩa LASA
 Các yếu tố gây nhầm lẫn các thuốc LASA và hậu quả
 Một số biện pháp hạn chế nhầm lẫn thuốc LASA
 Danh mục LASA năm 2017 của bệnh viện đa khoa
tỉnh Quảng Ngãi

3. ĐỊNH NGHĨA
Thuốc nhìn gần giống nhau (Look alike):
Thuốc được đóng gói trong bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ,
chai, túi) hoặc bao bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự nhau về
hình dạng, màu sắc, kích thước và thiết kế trên bao bì.
Thuốc đọc viết gần giống nhau (Sound alike):
Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viết
tương tự nhau.
 Dễ bị nhầm lẫn trong quá trình lưu trữ, kê đơn, cấp phát,
giao nhận và sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

4. GIỚI THIỆU
 LASA (Look Alike – Sound Alike)
 Năm 2012 tại Malaysia: 5.003 báo cáo về sai sót sử dụng
thuốc, 6% liên quan đến nhầm lẫn do LASA.
 Ở Mỹ: nhầm lẫn do LASA 7-20%/ sai sót do SDT, 30% do
bao bì, chữ viết không rõ ràng.
 Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
(CDC), ME 700.000 ca cấp cứu và 120.000 ca nhập
viện/năm, 26.000 TH liên quan đến thuốc LASA.

5. Một số trường hợp nhầm lẫn
 TH1: Bệnh nhân A, nữ, 47 tuổi, đến khám với triệu chứng: Đau
bụng, mót rặn nhiều, đi cầu phân nhầy, máu 5-6lần/ngày. BN không
sốt, bạch cầu không tăng, soi phân thấy có kén amip.
• Bác sỹ CĐ: Lỵ amip.
• Điều trị: Metronidazol 500mg, 1 viên x 3lần/ngày và khuyên bệnh
nhân nghỉ ngơi.
 Ngày tiếp theo, sau khi đi làm về, chồng A phát hiện cô ấy nằm trên
giường với tình trạng lơ mơ và hơi thở yếu. Đội cấp cứu được gọi
đến và trong quá trình sơ cứu ban đầu họ phát hiện một lọ
thuốc Metformin bên cạnh giường ngủ nhưng chồng A phủ nhận
việc cô ấy bị tiểu đường. BN được chuyển ngay đến khoa cấp cứu
bệnh viện.
 TH của BN A được xác định là do dược sỹ đưa nhầm
Metformin thay vì Metronidazole, BN A bị hạ đường huyết nghiêm
trọng

6. Một số trường hợp nhầm lẫn (tt)
 TH 2: Một em bé bị viêm phế quản, bác sĩ định cho Salbutamol
4mg (Viên uống) nhưng chọn nhầm Salbumax 1mg (Salbutamol)
viên đặt, trong danh mục thuốc được thả xuống (Kê đơn điện tử).
TH3: Anacin (Aspirin + Cafein) & Anacin 3 (Paracetamol)

7. Các cặp thuốc gây nhầm lẫn ở
một số nước trên thế giới

8. CÁC YẾU TỐ GÂY NHẦM LẪN THUỐC LASA
1. Chữ viết khó đọc
Duphaston hay Duphalac ?
2. Viết tên thuốc không đầy đủ
VINPH

9. CÁC YẾU TỐ GÂY NHẦM LẪN THUỐC LASA
3. Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng
tương tự nhau.
4. Liều, cách dùng, tác dụng lâm sàng tương tự nhau (thuốc tiểu
đường/ các thuốc có dạng bào chế khác nhau).
5. Nhầm lẫn do sai sót của cán bộ y tế hoặc bệnh nhân, người
bệnh không đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trước khi sử dụng
thuốc.

10. HẬU QUẢ
Không mang lại hiệu quả điều trị
Có thể gây hại cho bệnh nhân
Tử vong

11. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN
 Cung ứng thuốc
 Lưu trữ thuốc
 Kê đơn thuốc
 Cấp phát, giao nhận thuốc
 Sử dụng thuốc cho bệnh nhân
 Giáo dục bệnh nhân
 Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc

12. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Cung ứng thuốc
• Tránh mua cùng lúc những thuốc có nguy cơ nhầm lẫn
cao; các thuốc có bao bì, đóng gói tương tự nhau.
Lưu trữ thuốc:
• Sắp xếp vào các vị trí khác nhau (tủ, kệ, khay). Thuốc cấp
phát lẻ đã bóc ra khỏi hộp phải để vào khay riêng có nhãn
bên ngoài, dán ở vị trí dễ thấy.
• Dùng nhãn cảnh báo cho cho những thuốc có nguy cơ
nhầm lẫn cao.

13. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Lưu trữ thuốc (tt):
• Dùng chữ Tall Man để nhấn mạnh sự khác biệt đối với
thuốc đọc gần giống nhau (Sound alike).
- Là viết một phần khác nhau của tên thuốc bằng chữ IN
HOA để giúp phân biệt các thuốc LASA
STT Tên thuốc Tên thuốc nhầm lẫn
1 PredniSONE PrednisoLONE
2 MetroNIDAZOLE MetFORMIN
3 DobuSAFE DobuTAMINE
4 LEVOnoR LOVEnoX
5 FRESofol PROPofol

14. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Lưu trữ thuốc (tt):
• Hoặc in màu, tô màu, đánh số… để làm rõ sự khác biệt của
hai tên thuốc.
Cẩn thận!
Cammic 250mg có
thể nhầm với
Cammic 500mg
Kiểm tra 2 lần trước
khi cấp phát!
Cammic 250mg Cammic 500mg

15. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Kê đơn thuốc:
 Ghi tên thuốc trong HSBA và đơn thuốc phải rõ ràng, dễ
đọc, chính xác, không được viết tắt.
 Kê đơn rõ tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, số lượng,
cách dùng của mỗi thuốc, chẩn đoán.
 Kê đơn bằng máy tính, phần mềm được cài đặt những
thuốc đọc gần giống nhau bằng chữ cái IN HOA hoặc tô
màu để dễ phân biệt khi nhập liệu.
 Hạn chế kê đơn bằng miệng, chỉ dùng trong trường hợp
cần thiết, nói rõ, yêu cầu người nhận nhắc lại tên thuốc.

16. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Cấp phát, giao nhận thuốc:
 Đọc kĩ đơn thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc. Các
thông tin chưa rõ ràng phải xác nhận lại với người ghi
thông tin, không suy diễn.
 Chỉ thực hiện cấp phát, giao nhận thuốc đối với đơn
thuốc, sổ hoặc phiếu xuất nhập thuốc được viết rõ ràng,
dễ đọc.

17. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
 Cấp phát, giao nhận thuốc (tt):
 Nhận diện thuốc dựa vào tên thuốc, hàm lượng, nồng độ,
dạng bào chế/đường dùng. Không nên nhận diện dựa vào
hình dạng bao bì và vị trí để thuốc.
 Kiểm tra 2 lần trước khi cấp phát (Double check).
 Đọc kỹ nhãn thuốc. Kiểm tra thuốc trước khi cấp phát
Đơn
thuốc
Thuốc
Nhãn
thuốc

18. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Sử dụng thuốc cho bệnh nhân:
 Đảm bảo việc sao chép y lệnh vào sổ hoặc nhập liệu vào
phần mềm chính xác.
 Đọc kỹ tên thuốc trước khi cho dùng, kiểm tra đúng tên
thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế/đường dùng,
đúng thuốc với thuốc ghi trên đơn hay y lệnh.
 Việc ra lẻ cho từng bệnh nhân, chú ý các thuốc LASA sắp
xếp khay riêng, đánh dấu bằng kí hiệu để tránh nhầm lẫn.
 Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho BN.

19. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Giáo dục cho bệnh nhân:
 Giáo dục cho BN về thuốc của họ, bao gồm giải thích
công dụng của từng loại thuốc.
 Thông tin cho bệnh nhân khi có sự thay đổi thuốc
 Giáo dục cho BN và người nhà BN báo cho NVYT khi
phát hiện có thuốc nào khác so với những thuốc thường
được sử dụng.
 Khuyến khích cho BN và người nhà BN học và nhớ đơn
thuốc ( BN có bệnh mãn tính).

20. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc:
 Khoa Dược xây dựng danh mục thuốc LASA và cập nhật
ít nhất 1 năm/lần.
 Thông tin các thuốc LASA đến tất cả nhân viên của khoa
dược và khoa lâm sàng.
 Dựa vào danh mục LASA và danh mục thuốc tủ trực, mỗi
khoa xác định các thuốc có nguy cơ xảy ra nhầm lẫn cao,
dễ gây sai sót trong dùng thuốc tại khoa.
 Khuyến khích nhân viên các khoa báo cáo về những
trường hợp nhầm lẫn thuốc đã xảy ra và các nguyên nhân
dẫn đễn nhầm lẫn thuốc.

21. MỘT SỐ BIỆN PHÁP HẠN CHẾ NHẦM LẪN (tt)
Tổ chức thực hiện việc chống nhầm lẫn thuốc (tt):
 Các khoa phòng cần phối hợp thực hiện và chia sẻ kinh
nghiệm trong việc hạn chế nhầm lẫn.
• Đưa danh mục LASA lên website của bệnh viện
• Sử dụng chữ Tall man trong phần mềm.
• Hằng năm khoa Dược tổng kết báo cáo sai sót trong sử
dụng thuốc liên quan đến thuốc LASA và phổ biến rút
kinh nghiệm trong toàn viện.

22. DANH MỤC THUỐC LASA CỦA BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NGÃI
 Chia 5 nhóm:
 Nhóm A: Nhìn giống nhau, đọc khác nhau
 Nhóm B: Nhìn giống nhau, đọc giống nhau
 Nhóm C: Đọc gần giống nhau, nhìn khác nhau
 Nhóm D: Đọc giống nhau, nhìn khác nhau
 Nhóm E: Đọc gần giống nhau, nhìn gần giống nhau.

23. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. World Health Organization (WHO): Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names 2007
2. Joera Schnoor, Christina Rogalski, Roberto Frontini, Nils Engelmann and
Christoph- Eckhardt heyde. Case report of a medication error by look-
alike packaging: a classic surrogate marker of an unsafe system (2015)
doi:10.1186/s13037-014-0047-0.
3. Pharmaceutical Services Division Ministry of Health Malaysia (2012).
Guide on handling look alike, sound alike medications.
4. ISMP Canada Safety Bulletin (2015). Application of TALLman Lettering
for Selected High – Alert Drug (Volume 15).
5. Alan F. Merry, FANZCA a, Diana H. Shipp, MRPharmS b , Jocelyn S.
Lowinger, MBBS. The contribution of labelling to safe medication
administration in anaesthetic practice (2011).