DEHB ile disleksinin tanımlarını yaptıktan sonra beraber görülmelerine ilişkin araştırma verilerini özetledim. Bu verilere dayanarak gündelik uygulamalarda neler yapılabileceğini tartıştım. Disleksi alanında netleşmemiş konulara da kısaca değindim.

1. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
1
DEHB ve Disleksi/Okuma
Bozukluğu
Gelişimsel perspektif
Dr Yankı Yazgan
Marmara Üniversitesi Tıp Fak (emekli). ve Yale Child
Study Center (kısmi)
22 Haziran 2014

2. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
2
“amaç, bir hastalık kavramı
geliştirmek değil, rahatsızlığı
kavrayabilmek için bir bakış açısı
getirmektir.’’
Karl Jaspers, 1923

3. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
3
Gelişimsel bozuklukların etkileri
• Gelişen sistemlerin etkilenerek “yanlış”
gelişmesi
• “Yanlış” gelişen sistemlerin çevre ile ve
birbirleri ile etkileşimlerinin bozulması
• Sistemlerin “iyice” bozulması ve çevreye hiç
uymaması
• Yaş ilerledikçe giderek genişleyen bir etki

4. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
4
Kaçınılmaz örtüşme ve
çakışmalar
• Yolun başı (her şey etkileniyor)
• Yol uzun (değişik seçenekler, farklı +/-
etkiler)
• Semptom grupları arası geçişler
– Yatay (eşzamanlı olarak DEHB/ADHD ve LD/
ÖÖG sx)
– Dikey (bebeklikte “PDD” veya ‘dil
bozukluğu’, ilkokulda “ADHD/LD”, “selektif
mutizm” ya da “okul fobisi”, ergenlikte “OCD”
veya “bipolar”)

5. DSM-5 tanısal özet
• Köken biyolojik, mekanizma bilişsel, işaret
ve bulgular davranışsal
• değerlendirme hepsini içermeli
• A Ölçütü: kilit akademik kazanımlar
• Tek kelime okuma, ses-harf eşleme, doğru-akıcı-
anlayarak okuma, yazılı anlatım, aritmetik, mat akıl
yürütme
• Öğretilmesi ve öğrenilmesi gereken (‘vakti gelince
olan’ın aksine)
• Fırsat eşitsizliğine vb bağlı bir bozulma değil-
öğrenmeyi bozan bir süreç
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
5

6. Özgül Öğrenme Bozukluğu/
okumada bozulma ile (315.00)
• ‘sebat/kalıcılık’/persistence: fazladan
çalışma/yardıma rağmen (6 ay) sınırlı
gelişme/yetersiz düzelme
• Okul zamanında gözlenir (dil gelişim sorunları
önceleyebilir)
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
6

7. 7www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom

8. Beyin bölgelerine göre
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
8

9. DEHB
• DEHB’de öğrenme sorunları en az % 40
• Öğrenmenin kendisinden ziyade öğrenilmiş
olanın uygulanmasındaki zorluklar
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
9

10. Fonolojiden öte
• Görsel algı işlemleme [8], işitsel algı
işlemleme [9–11], çabuk adlandırma [12], ve
dikkat regülasyonu [13–15].
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
10

11. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
11

12. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
12

13. Sürekli olan disfonksiyon
• iFC L.IPS xxx LMFG bütün disleksi
gruplarında disfonksiyonel (okuma
yetkinliği düzeyi ve müdahaleden
bağımsız),
• fronto-parietal dikkat network disleksinin
karakteristik bir özelliği
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
13

14. Kompansasyon:
• L.FFG seed xxx right medial prefrontal
cortex (R.MPFC), (‘default’)
• Okuma ne kadar iyiyse, o kadar güçlü
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
14

15. Okuma yetkinliğine paralel
• Gelişmeye rağmen LIPS iFC düşüklüğü
kalıcı bozulma
• LFFG iFCartışı telafi edici gelişme
(özellikle ‘düzeltilmiş’ olanlarda)
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
15

16. Fronto-paryetal şebeke
• Dorsal dikkat şebekesi’nde iFC sorunları
• Beraber aktifleşmesi gereken bölgeler
arasında bir eşgüdümsüzlük
• L intraparietal sulcus (L.IPS) ve L medial
frontal gyrus (L.MFG)
• Müdahale edilse bile, negatif bağlantı
sürüyor
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
16

17. Dikkate dikkat
• Zayıf iFC
• Daha çok dikkat eksikliği ve dürtüsellik
daha kötü okuma performansı
L.IPSxL.MFG iFC disfonksiyonu ‘en yoğun
terapi’ gruplarında bile sürmekte.
• Soru: Dikkat sistemi acaba ne kadar ele
alınıyor?
• [81,89–90].
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
17

18. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
18
DEHB, öğrenmeyi zorlaştırır
• planlama ve düzenleme becerileri yeterince
gelişmemiştir.
• dikkatsizlik ve konsantrasyon güçlüğü konuyu
anlamayı ve kalıcılaştırmayı zorlaştırır.
• Dürtüsellik ve kendini dizginleyememe öğrenme
için gerekli sabrı azaltır, ani ve hesapsız adımlara
sebep olur.
• Bu sendromal özellikler öğrenmenin olduğu her
durumda ortaya çıkabilirler (Pennington, 1992,
2005).

19. Puberte
Okul öncesi İlkokul Ergenlik Yetişkinlik
DEHBBelirtileri
Dikkat problemleri
Hareketlilik
Dürtüsellik
DEHB belirtilerinin seyri
Arnold LE, 2004
Lewis M, 2007
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
19

20. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
20

21. Sağ prefrontal korteks
Sol prefrontal korteks
Sağ temporal korteks
Tipik gelişim sergileyenlerde DEHB olmasa
da, DEHB belirtileri var ise, belirtilerin
şiddetine göre kortikal incelme hızı da
azalıyor.
DEHB’nin boyutsal bir durum
olduğunun nörobiyolojik
kanıtı…
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
21

22. Her şey gelecek için
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
22

23. DEHB
Çocukluk dönemi
İşlevselliği iyi olan, kontrol grubu
ile kıyaslandığında farklı olmayan
grup
%30
Dikkat, dürtüsellik ve sosyal
problemleri devam eden grup
(İşle ilgili zorluklar, kişilerarası
ilişkilerde problemler, düşük
benlik saygısı, huzursuzluk,
kaygı, duygusal istikrarsızlık)
%50-60
Ciddi psikiyatrik veya antisosyal
problemleri olan grup
(Hırsızlık, saldırı, madde kötüye
kullanımı, bağımlılığı….)
%10-15
Hechtman, Pediatric Clinics of North America, 1999www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
23

24. Olumlu vs Olumsuz Sonucu Belirleyen Faktörler Neler?
1. Çocuğa Özgü Değişkenler
IQ, DEHB alt tipi, DEHB şiddeti, komorbidite
2. Aile İle İlgili Değişkenler
SES, anne-babanın ruh sağlığı, ebeveynlik becerileri
3. Tedavi
Tipi (İlaç, psikososyal tedaviler vs.)
Süresi
Sonuç bu faktörlerden herhangi biri ile değil,
hepsinin etkileşimi ile ilişkili…
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
24

25. IQ
• Akademik başarının önemli bir belirleyicisi…
• DEHB+düşük IQ: prognoz, tek başına
DEHB’den daha kötü
• IQ normal olsa bile, IQ düzeyi uzun vadedeki
sonucun önemli bir prediktörü…
• IQ düzeyi tedavi sonucunu da etkiliyor.
• Düşük IQ daha fazla antisosyal davranış ile
ilişkili.
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
25

26. DEHB belirtileri ve
okul
Doğrudan etkiler: Akademik performans üzerine
Dolaylı etkiler: Eşlik eden tanılar yoluyla
Okulda başarılı olan ergenlerin HA, DE ve dürtüsellik skorları daha düşük
İlk değerlendirmede dikkat problemleri ne kadar fazla ise,
ilerideki
akademik problemler de o kadar fazla oluyor.
Fergusson ve ark. JCPP, 1997
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
26

27. KOMORBİDİTE
Özel Öğrenme Güçlükleri
ÖÖG (N=39)DEHB+ÖÖG (N=23)Kontrol (N=31)
Daha fazla KOKGB,
yıkıcı davranış,
dikkat problemleri,
immaturite,
huzursuzluk,
dürtüsellik, daha
düşük benlik saygısı
>kontrol, >ÖÖG
Akademik performans
daha kötü
> kontrol; =ÖÖG
Akerman ve ark. Am J Orthopsychiatry, 1977 www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
27

28. Ilaç tedavisi?
• Tedavi bağlantıları güçlendirici etki yapar.
• Özellikle default (MOFC) sistem ile LIPS
gibi ‘imza’ alanların bağlantı aktivitesini
arttırıcı etki gözlenir.
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
28

29. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
29
Dikkat ilgi çeken yere yönelir
• Efor gerektiren, sorumluluk ve ödevler pek
az çeker (DEHB)
• Okuma zorlaşır, herkesten daha fazla emek
ve daha az verim
• İkisi birden geçerli olabilir (bozulan sistem aynı,
sendromlar farklı?, sonuç: komorbidite)

30. DEHB’ne dönük ilaçlar ÖÖB’na
yarar getirebilir
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
30

31. Sadece DEHB değil
• Tik bozuklukları
• Gelişimsel koordinasyon bozukluğu
• ‘Ince motor’ sorunlar DEHB ile LD/ÖB
arasındaki genetik payda mı? (Buitelaar, 2009)
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
31

32. www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
32
Tikler ve öğrenme güçlükleri komorbiditesi
• 21 % disleksi (kontrol 12 %)
• 19 % yazma sorunu (kontrol 12 %)
• 19 % aritmetik ÖG (kontrol 6 %).
• 32 % okulda özel uygulama (kontrol 17 %)

33. Sonuç yerine
• Disleksi/ÖÖB-O nörobiyolojik
bileşenlerinden birisi ‘dikkat/exec işlevler’
• Klinikte ‘dikkat eksikliği’ (ve bunu gösteren
diğer sendromlar) ile sıkça beraber
• Akademik başarısızlık yaygın
• Tedavide multimodal yaklaşım şart
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
33

34. Soru ve sorunlar
• “Dikkat sorunları”: örtüşme ve ayrışma,
disleksi ve dikkat eksikliği/exec işlev
bozukluğu kesişen ancak ayrı sorunlar
• Ilaç tedavisi disleksi için değil, dislekside
DE bozulmuş olan DEHB mekanizmaları
için düşünülebilir.
www.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
34

35. Soru ve sorunlar
• Tanılama: WISC tanı aracı olarak yeterli/uygun
değil, yaşa uygun eğitsel kazanımlarını ve
öğrenme becerilerini değerlendirmeye yarayan
ölçüm araçlarının kullanıma girmesi gerekiyor
(Educational achievement, WJ, KTEA gibi testler,
okuma standartlarının yaygın ve ülke çapında
yayımlanmış normları), (iyi haber: planlanmakta
olduğu anlaşılıyor)
• ‘gifted’ tanımındakine benzer “testle sınırlı”
ölçüm problemleriwww.yankiyazgan.com
@yankiyazgancom
35