Description des procédures chirurgicales envisageables en cas de lithiase biliaire par le chirurgien suisse Vincent Bettschart, spécialisé en chirurgie viscérale. Cette présentation retrace les causes et traitements en cas de maladies du foie.

1. Les mystères de la pierre
Dr Vincent Bettschart

2. British Museum
Dr Vincent Bettschart

3. Les mystères de la pierre
LA LITHIASE biliaire

4. Je ne taillerai pas ceux qui souffrent de
la pierre, laissant cette opération à ceux
qui s’en occupent
Le serment d’Hippocrate et la lithotomie
Dr R. Briau. Masson. Paris, 1873Dr Vincent Bettschart

5. Plan
 Manifestations cliniques
 Colique biliaire
 Cholécystite
 Pancréatite biliaire
 Cas particuliers
 Femme enceinte
 Mirizzi
 Cirrhose et lithiase vésiculaire
 Physiopathologie et épidémiologie
 Cholédoco-lithiase
 Cholangite
 Lithiase résiduelle
 Maladie de Caroli
 Syndrome post cholécystectomie
Dr Vincent Bettschart

6. Physiologie et anatomie
 Le foie sécrète 500 à
1000ml de bile par jour
 La vésicule a un volume
de 50 ml
 La bile y est concentrée
(absorption d’eau)
jusqu’à 10
 Elle est sécrétée lorsque
le sujet mange
http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf
Dr Vincent Bettschart

7. Physiopathologie
 Cristallisation des
composants de la bile
 Excès de cholestérol
par rapport au sel
biliaire
 Cristallisation accélérée
du cholestérol
 Hypomobilité
vésiculaire
http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf
Dr Vincent Bettschart

8. Physiopathologie
 Calcul de cholestérol
 Calcul de sels biliaires
 Calcul pigmenté
http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf
Dr Vincent Bettschart

9. Epidémiologie
 4 F
 Forty
 Fatty
 Fertile
 Female
The Family, detail. Fernando Bottero 1966
Dr Vincent Bettschart

10. Epidémiologie
Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20
 Grande variabilité ethnique et
géographique
 Age
 Incidence F > H
 Grossesse
 Contraception orale
 BMI / Perte de poids rapide
 Histoire familiale
 Cirrhose
 Maladie de Crohn
 Maladies hématologiques
Dr Vincent Bettschart

11. Epidémiologie
Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20
 Grande variabilité ethnique et
géographique
 Age
 Incidence F > H
 Grossesse
 Contraception orale
 BMI / Perte de poids rapide
 Histoire familiale
 Cirrhose
 Maladie de Crohn
 Maladie hématologique
Dr Vincent Bettschart

12. Epidémiologie
Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20
 Grande variabilité ethnique et
géographique
 Age
 Incidence F > H
 Grossesse
 Contraception orale
 BMI / Perte de poids rapide
 Histoire familiale
 Cirrhose
 Maladie de Crohn
 Maladie hématologique
Dr Vincent Bettschart

13. Prise en charge de la lithiase
vésiculaire asymptomatique
There is no innocent gallstone
William J. Mayo, MD, 1904
It is unfortunate that so few appreciate from what small
causes diseases come.
Charles H. Mayo, MD, 1902
Dr Vincent Bettschart

14.  10% des patients développent des symptômes durant les 5 années
suivant la découverte d’une lithiase biliaire, 20% à 20 ans
 Le risque annuel de devenir symptomatique est de 1-4%
 La plupart des patients vont déveloper des symptômes biliaires
avant la survenue d’une complication
La majorité des patients porteurs d’une lithiase vésiculaire sont
asymptomatiques
NIH Consensus Statement Gallstones and laparoscopic cholecystectomy Vol. 10, No. 3, September 14–16, 1992
Beckingham IJ. BMJ 2001; 322:91–94 Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325
Dr Vincent Bettschart

15. Saldinger PF in LH Blumgart. Saunders 2007
La majorité des patients porteurs d’une lithiase vésiculaire sont
asymptomatiques

16. Morbi-mortalité de la
cholécystectomie laparoscopique
 Mortalité CCK LS en suisse: 0,5%
 Augmente avec l’âge
 Augmente lors d’intervention en urgence
 Fuite biliaire 1-3%
 Infection de site opératoire 2%
 Lésion par trocart, complication due au pneumopéritoine
 Complication postopératoire générale (TVP, EP, IM, atélectasie,
pneumonie, AVC)
Indicateurs de qualité des hôpitaux suisses de soins aigus 2013 Office fédéral de la santé publique 2015
Patino JF World J Surg1998; 22:1119–1124

17. Romy S et al
Annals of
Surgery 2008;
247,4: 627-32

18. Morbi-mortalité de la
cholécystectomie laparoscopique
 Taux d’infection 1,6 – 9,1 %
 ASA
 Laparoscopie diminue le
taux d’infection
Romy S et al Annals of Surgery 2008; 247,4: 627-32

19. Prise en charge de la lithiase
vésiculaire asymptomatique
There is no innocent gallstone
William J. Mayo, MD, 1904
It is unfortunate that so few appreciate from what small
causes diseases come.
Charles H. Mayo, MD, 1902

20. Prise en charge de la lithiase
vésiculaire asymptomatique
La littérature ne comporte pas d’argument pour proposer
une cholécystectomie systématique aux patients
présentant une lithiase vésiculaire asymptomatique.
-> attitude expectative
NIH Consensus Statement Gallstones and laparoscopic cholecystectomy Vol. 10, No. 3, September 14–16, 1992
Beckingham IJ. BMJ 2001; 322:91–94 Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325

21. Lithiase asymptomatique
Attitude expectative
Information du patient sur la symptomatologie et les risques de complication
AVANTAGES
 La majorité des patients évite
une intervention inutile
 On évite la morbi-mortalité de
la chirurgie et de l’anesthésie
 Les patients peuvent être
opérés quand il deviennent
symptomatiques
DESAVANTAGES
 Risque faible de pancréatite ou
de cancer de la vésicule
 20% des patients vont devenir
symptomatiques en 20 ans
 La chirurgie en urgence est plus
risquée, et consomme plus de
moyens
Contre-indication à l’expectative: vésicule porcelaine, suspicion de néoplasie, polypes,
transplantation

22. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325
§ Suspicion ou risque de transformation maligne
§ Calcul avec polypes > 1 cm
§ Vésicule porcelaine
§ Calculs > 3 cm
§ Risque augmenté de devenir symptomatique
§ Espérance de vie > 20 ans
§ Calculs > 2 cm
§ Calculs < 3 mm
§ Vésicule exclue
§ Lithiase asymptomatique associée à une cholédoco-lithiase
Lithiase asymptomatique.
Qui opérer (quand même): Indications claires

23. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325
§ Diabète
§ Troubles dyspeptiques en présence de lithiase
§ Transplantés (avant ou pendant transplantation)
§ Anémie à cellule falciforme
§ Populations à risque de cancer: Indiens d’Amérique, Mexicano-
américains, populations de Colombie, du Chili, de Bolivie, et les
Maori
Lithiase asymptomatique.
Qui opérer (quand même): Indications relatives

24. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325
§ Patient vivant loin de toute ressource médicale
§ Cholécystectomie en passant lors d’autres interventions
abdominales
Lithiase asymptomatique.
Qui opérer (quand même): Indications discutables

25. Lithiase vésiculaire
Manifestations cliniques
 Colique biliaire
 Cholécystite
 Pancréatite biliaire
 Cholédoco-lithiase

26. La colique biliaire
 La colique biliaire est une douleur
• Constante de l’épigastre ou du QSD
• Irradiant souvent postérieurement
• Associée à des nausées, des vomissements et des sudations
• Le plateau douloureux est atteint en moins d’une heure, dure au moins
un demi-heure.
• La douleur diminue ensuite pour disparaitre en moins de 6 heures
Le bouclier Arverne, Goscinny R, Uderzo A, Hachette 1968

27. La colique biliaire
 La colique biliaire est souvent
 Post-prandiale
 Favorisée par l’ingestion d’œufs, graisses et chocolat
 Le laboratoire est normal
 L’examen clinique est normal, même pendant la crise
Le bouclier Arverne, Goscinny R, Uderzo A, Hachette 1968

28. La colique biliaire
 DD
 GERD
 Spasme œsophagien
 Ulcère peptique
 Hépatite en particulier alcoolique
 Pancréatite chronique
 Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire ou du sphincter d’Oddi
 Intestin irritable
 Lithiase urinaire / pyélonéphrite
 Complication de la lithiase biliaire: cholécystite, cholédoco-lithiase,
pancréatite aigüe, cholangite

29. La colique biliaire
IMAGERIE
 L’ultrason pose le diagnostic de lithiase vésiculaire, mais pas celui
de causalité
 L’imagerie par rayon X n’est pas contributive
 10% des concrétions sont visibles sur une radiographie simple de
l’abdomen
 60% sont visibles sur un CT
 85% à l’US, avec une spécificité de 99%

30. Colique bilaire et CT-scan
 Facteur prédictif d’un Ct:
analyse multivariée
OR 95% CI
Evening imaging
7am – 7pm 1.00 REF
7pm – 7am 4.44 2.87 – 6.85
Age 1.14 1.07 – 1.21
White blood cells count
Normal 1.00 REF
Abnormal 1.67 1.10 – 2.53
Amylase
Normal 1.00 REF
Abnormal 2.02 1.16 – 3.51
Bennarroch-Gampel J et al. J Am Coll Surg. 2011; 213(4): 524–530.
Weekend admission, gender, race, previous ED visits,
diagnosis, other comorbidities, and other laboratory values
did not predict use of CT scanning
US
39,1%
CT
9,2%
Both
45.9%

31. La colique biliaire
 Critères de Rome III
(Troubles fonctionnels de la
vésicule)
Behar J, et al. Gastroenterology 2006; 130:1498-1509
Episodes douloureux localisés dans l’épigastre et/ou le
quadrant sup. droit et tous les symptômes suivants :
1. Dure au moins 30 minutes
2. Récidive à des intervalles variables (mais pas tous les
jours)
3. La douleur atteint un plateau
4. Est assez vive pour interrompre les activités
quotidiennes ou conduire à une consultation
d’urgence
5. N’est pas soulagée par la défécation
6. N’est pas soulagée par les changements de position
7. N’est pas soulagée par les antacides
8. Les autres causes de maladie organiques ont été
exclues

32. Colique biliaire: traitement
 Traitement de la douleur
 AINS
 Efficacité supérieure aux spasmolytiques
 Opiacés
 Cholécystectomie élective
 Prévention de la récidive et des complications
 Efficacité en terme de prévention des symptômes jusqu’à 92%
Colli A, et al Aliment pharmacol Ther 2012; 35:1370. Berger MY. Surg Endosc 2003; 17:1723

33. Colique biliaire
 Cholécystectomie élective
Patient avec calcul, sans symptômes ∅ colique biliaire 2%/an,
complication 0.8%/an
Patient avec calcul, avec symptômes
typiques
cck Disparition des coliques biliaires
60 -90%
Prévention de complication >
90%
Patient avec calcul, symptômes atypiques Cck ? Evaluation extensive
Disparition des coliques biliaires
après cck 55-85%
Patient sans calcul, symptômes typiques ∅ ???
Del Favero G, et al Dig Dis Sci 1994; 39:1704-8 Berger MY et al Surg Endoscopy 2003; 17:1723-

34. La cholécystite aigüe
 Inflammation puis infection de la vésicule biliaire
 Usuellement en lien avec lithiase biliaire
 Douleur (plus de 6 heures)
 Etat inflammatoire avec fièvre, signe de Murphy, syndrome
inflammatoire biologique (Leuco, CRP)
 Imagerie :
 Ultrason
 (Ct-scan)
Rial Ts et al. J Am Coll Surg 2013 ; 74:26

35. La cholécystite: traitement
 Antibiothérapie: Augmentin ou Ciproxine/Flagyl
 CHOLECYSTECTOMIE précoce
 Si pas de cholécystectomie 70% de récidive dans les 2 ans en
l’absence de CCK et mortalité augmentée -> augmentation de la
morbidité, de la mortalité et des coûts
 La cholécystectomie précoce (< 7 jours) diminue la morbidité, la
durée du séjour, le risque de lésion de la voie biliaire principale et le
risque de conversion en laparotomie
Thistle JL Ann Intern Med 1984; 101:171 Rial TS J Am Coll Surg 2010; 210:668 De Mestral C Ann Surg 2014; 259:10

36. Cholécystite: Patient à haut risque
ASA III - IV
 La cholécystostomie peut-être une alternative.
 30% d’échec
 La cholécystectomie reste indiquée
 Permet de passer un cas
S.R. Eachempati et al. Current Problems in Surgery 2014; 51:441–466

38. Cholangiographie per-opératoire
 N’est pas pratiquée
systématiquement
 Très sensible pour la détection de
cholédoco-lithiase

39. Cholangiographie per-opératoire
 N’est pas pratiquée
systématiquement
 Très sensible pour la détection de
cholédoco-lithiase

40. Pancréatite biliaire
 30-40% des pancréatites sont d’origine biliaire
 Les cristaux de sels biliaires sont extrêmement irritants pour le
parenchyme pancréatique
 Il n’est pas nécessaire d’avoir une obstruction pour que la
pancréatite soit d’origine biliaire
 Une pancréatite qui survient chez un patient avec une lithiase
vésiculaire doit être considérée comme biliaire
 CHOLECYSTECTOMIE PRECOCE.
 Diminue le temps de séjour, le risque de récidive et n’augmente pas les
complications
S.R. Eachempati et al. Current Problems in Surgery 2014; 51:441–466

41. Cholédolithiase et cholangite
 La lithiase de la voie biliaire provient toujours de la vésicule biliaire
 Le diagnostic est difficile, la plupart des patients sont
asymptomatiques, avec un laboratoire normal
 Cholangio-IRM ou US endoscopique
 L’extraction se fait par ERCP: «La chirurgie de la voie biliaire
principale s’arrête au clip sur le canal cystique»
 Complication: cholangite
 Triade de Charcot: Douleur, fièvre et ictère
 Perturbation des tests hépatiques avec cytolyse marquée
 Traitement: drainage de la voie biliaire en urgence (Ercp, trans-hépatique ou
chirurgical)

42. Cholangio IRM

43. Femme enceinte
 Les symptômes liés à la lithiase vésiculaire sont rares chez la femme
enceinte < 0.3 %
 Les calculs ou la boue biliaire sont retrouvés chez 7 – 10 des femmes
enceintes
 La boue biliaire disparaît chez > 60 % de femmes en post-partum
 DD
 Pre-éclampsie / HELLP
 Stéatose aigüe
 Avortement, rupture utérine, infection de liquide amniotique

44. Femme enceinte
 Diagnostic idem, US +/- Cholangio-IRM 2ème et 3ème trimestre
 Pas d’étude prospective randomisée évaluant la sécurité de la
cholécystectomie laparoscopique chez la femme enceinte.
 Une étude rétrospective N = 36’929 dont 9714 CCK LS:
 Taux de complication maternel et fœtal nettement abaissé chez les
patientes opérées par rapport au traitement conservateur.
 Le taux de césarienne est plus élevé chez les femmes traitées
conservativement
 -> lors de colique biliaire itérative ou de cholécystite, le traitement
chirurgical est recommandé
Kuy S et al. Surgery 2009 ; 146:358 Othman MO et al. Gastrointestinal Endosc 2012; 76:564

45. Mirizzi
 Compression ou
fistulisation de la vésicule
dans le cholédoque
 Rare 1-5% des CCK
 Ictère associé à des
coliques biliaires ou à une
cholécystite
 Souvent découvert en
intra-opératoire
 Diagnostic et traitement
difficile
Milone M et al BMC Surg 2014;14:90

46. Cirrhose et cholécystectomie
 La lithiase vésiculaire est
présente plus souvent chez le
cirrhotique (23.7%, n=170) que
chez le patient non cirrhotique
(7.33%, n=300) P < 0.001
 La cholécystite est plus
fréquente chez le cirrhotique
 Le risque chirurgical est
fortement augmenté chez le
cirrhotique
Zhang Y et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2006; 9:1455

47. Cirrhose et cholécystectomie

48. Maladie de Caroli
 Maladie bénigne, congénitale, rare 1/1 million
 Dilatation sacculaire des voies biliaires intra-
hépatiques
 Lithogénèse intra-hépatique
 Cholangite itérative
 Risque de 5-7% de transformation maligne
 Traitement: résection si monolobaire, transplantation
si diffus
Zhang DY et al J Digestive Diseases 2012; 13: 491–495

49. Conclusion
 La lithiase vésiculaire est une maladie fréquente
 Les propositions thérapeutiques doivent être formulées
de façon nuancée
 L’arsenal radiologique, endoscopique et
laparoscopique disponible, n’ôte rien à la valeur de
l’examen clinique et de l’anamnèse

50. Set bibliographique
 La lithiase biliaire. Payen JL, et al. Presse médicale, 2011;40(6):567-80.
 Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical
reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic
cholecystectomy. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325