1. Endartériectomie carotidienneEndartériectomie carotidienne
« TIMING is everything »« TIMING is everything »
Ariane Mackey MD. FRCP NeurologueAriane Mackey MD. FRCP Neurologue
CHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-JésusCHU de Québec- Hôpital de l’Enfant-Jésus
Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.Professeure agrégée de clinique, faculté de médecine U.
LavalLaval
2. Conflits d’intérêts potentiels*Conflits d’intérêts potentiels*
2 dernières années2 dernières années
RECHERCHE
Astra Zeneca
Covidien
CONFÉRENCES COMMANDITÉES
Allergan
Pfizer /BMS
ADVISORY BOARD
Pfizer/BMS * aucun en rapport* aucun en rapport
avec cette conférenceavec cette conférence
ou pour cetteou pour cette
conférenceconférence
AIDE FINANCIERE POUR CONGRES
Pfizer/BMS
3. Sténose carotidienne symptomatiqueSténose carotidienne symptomatique
OBJECTIFS :OBJECTIFS : 20 Minutes20 Minutes::
En fin de session, le participant sera en mesure de :En fin de session, le participant sera en mesure de :
1. Définir la1. Définir la prise en charge de base d’un AVCprise en charge de base d’un AVC à départà départ
carotidien dans sa phase aiguëcarotidien dans sa phase aiguë
2. Définir le2. Définir le traitement médicaltraitement médical adéquat d’une sténoseadéquat d’une sténose
carotidienne symptomatiquecarotidienne symptomatique
3. Revoir brièvement les3. Revoir brièvement les indicationsindications de traitement d’unede traitement d’une
sténose carotidienne symptomatiquesténose carotidienne symptomatique
4. Connaître4. Connaître l’efficacité d’un traitement médical modernel’efficacité d’un traitement médical moderne
5. Préciser le5. Préciser le moment idéal de procédermoment idéal de procéder à une interventionà une intervention
chirurgicalechirurgicale
4. VendrediVendredi le 21 fevrier 2014le 21 fevrier 2014
Madame JobidonMadame Jobidon
53 ans, sous ASA 80 et un antihypertenseur
Asymétrie faciale gauche et faiblesse du MSG > MIG, au réveil
Orientée légère dysarthrie, faiblesse gauche: 3/5 MS, 4/5 MI (NIH :4-5)
TA : 190/80 à l’arrivée…TAS varie 170 à 190 /
TDM: pas grand-chose, pas de sang
Doppler : Vélocité aug CID >500cm/sec: Sténose sévère approx. 90-95%.
7. 1.. On l’opère quand?On l’opère quand?
En fin de semaine (< 48H) ?En fin de semaine (< 48H) ?
Lundi-mardi-mercerdi ?Lundi-mardi-mercerdi ?
> 3 jours, < 14 jours ?> 3 jours, < 14 jours ?
N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ?
2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en2. On la met sous double antiplaquettaire +/- « load » en
clopidogrel pré-op ?clopidogrel pré-op ?
3. On la « load » en statine stat, pré-op ?3. On la « load » en statine stat, pré-op ?
4. Sa TA…4. Sa TA…
on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »
on garde son anti-HTA?on garde son anti-HTA?
on vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention deon vise une cible plus basse TA ? « pré-op » prévention de
risque de reperfusionrisque de reperfusion……
8. TIMING ENDARTERIECTOMIETIMING ENDARTERIECTOMIE
Eviter Risque deEviter Risque de récurrencerécurrence /survenue précoce/survenue précoce
d’AVC vsd’AVC vs
MinimiserMinimiser compliccomplic péri-opératoirespéri-opératoires
Années 90: < 6 mois..NASCET- ECST
Années 2000: < 14 jours..post hoc analysis
Années 2010..: ultra early
< 48 h ??
WIKIPEDIAWIKIPEDIA
9. Le fameuxLe fameux deux semainesdeux semaines……
pour diminuer le risque depour diminuer le risque de
récurrencerécurrence
Ca sort d’où ?
Il parait qu’il faut opérer les patients le plus tôt possible après
l’événement
Pourquoi ?
11. Dans les dernières années il y a eu unDans les dernières années il y a eu un
enthousiame croissant pour laenthousiame croissant pour la
revascularisationrevascularisation ultra précoceultra précoce (en dedans(en dedans
de 24-48h)…justificationde 24-48h)…justification
Récurrence précoce élevée chez patients traités
médicalement en attendant revascularisation
ICT avec Sténose carotide 50-99%: 5-8% à 2 jours,
9-17% à 72h, 8-22% à 7 jours (Mariani, Stroke 2009, Johansson Stroke
2013, Bonifati Stroke 2011 , Marnane 2011
Ceci justifierait légère augmentation du risque
opératoire d’un endartériectomie urgente
13. Risk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEARisk of ipsilateral ischemic stroke recurrence before CEA
5.2% < 2 jours5.2% < 2 jours
8% < 7 jours8% < 7 jours
11.2% < 14 jours11.2% < 14 jours
14. Quelles sont les facteurs artérielsQuelles sont les facteurs artériels
prédictibles de haut risque deprédictibles de haut risque de récurrence ?récurrence ?
Strongest predictors of future events
Symptômes hémisphériques préalables (vs A. Fugace)
Degré de sténose sévère = pire
Autres prédicteurs
Plaque instable
Ulcération
Hémorragie intraplaque
Thrombus intraluminal
HITS au DTC ?
Retentissement hémodynamique
Coexistence des deux
Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,Rothwell, Stroke 2000, Rothwell, Cerebrovasc Dis 2001, Silvestrini JAMA 2000, Markus,
Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999Brain 2001, Yonas, J. Neurosug 1993, Caplan, Arc Neurol 1999
Chaque item a des variablesChaque item a des variables
continuescontinues
-microscopique vs gros-microscopique vs gros
- Récent vs vieux , ect- Récent vs vieux , ect
15. En théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risqueEn théorie: plaque instable =aug risque de récurrence et aussi aug.risque
d’AVC per-peri-opd’AVC per-peri-op
Aussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passeAussi, on se sait pas quand chez un patient donné, QUAND elle passe
de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)de instable à stable (possiblement avec DCT continue id..?)
16. Récurrence précoce…Récurrence précoce…
PPrincipales complicationsrincipales complications
cérébrales post revascularisationcérébrales post revascularisation
Hémorragie cérébrale
Syndrome d’hyperperfusion cérébrale
17. HIC post revascHIC post revasc
SYMPTO et ASYMTO
CREST 2010: 0,3%, n=<1100
Ogasawara 2007: 0,4%, n=1600
Suède régistre: 0,5%, n=2600
SYMPTO SEUL
Meta analyse de EVA3s, SPACE,
ICSS: 0,6%, n=1700
SYMPTO et ASYMTO
CREST 2010: 0,4%, n=<1100
Ogasawara 2007: 0,7%, n=1600
Suède régistre: 0,4%, n=2600
SYMPTO SEUL
Meta analyse de EVA3s, SPACE,
ICSS: 0,3%, n=1700
STENTSTENTCHIRURGIECHIRURGIE
HIC post revasc: 0,5% … 1/200HIC post revasc: 0,5% … 1/200
égal Sympto ou pas, égal Stent vs CHXégal Sympto ou pas, égal Stent vs CHX
18. Hyperperfusion vs syndromeHyperperfusion vs syndrome
d’hyperperfusion (SYMPTO)d’hyperperfusion (SYMPTO)
Hyperperfusion (aug de 100% de la
Vélocité au DTC)
10-15% après CHX et STENT
N>1500, revue de 12 études
Pennecamp et al, J Cardiovasc Surg
2012
Syndrome d’hyperperfusion (céphalée,
N/V, confusion, convulsion, HIC)
Chirurgie: 1.3%
N>15 000, revue de 31 études
Van Mook et al Lancet Neurology
2005
Stent: 1.2%
N= <4 600, revue de 9 études
Moulakakis et al «J Vasc Surg 2009
Le rôle du contrôle optimal de la TA !Le rôle du contrôle optimal de la TA !
19. Pas de données (head to head) comparant risque de
récurrence aigu vs risque de chirurgie ultra précoce
chez patiens AVC/ICT
Trop peu d’événements sont survenus < 48 h dans les
grandes études rando
Plusieurs séries récentes sur CEA urgente
Trop petites pour conclure et rien de rando
Très grande hétérogénicité en lien avec
Sévérité du déficit et grosseur de l’AVC, stabilité du patient..
Timing exact
Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
20. Chx en ultraChx en ultra-aigu =??-aigu =??
Total N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instablesTotal N= 2596, 0-2 jours; N=148, certains patients instables
Régistre suédois de Sofia StrÖmbergRégistre suédois de Sofia StrÖmberg
21. Chirurgie ultra précoce < 48h ?Chirurgie ultra précoce < 48h ?
POURPOUR
Risque deRisque de récurrencerécurrence nonnon
négligeablenégligeable
Risque deRisque de répercussionsrépercussions
hémodynamiqueshémodynamiques
Possiblement approprié siPossiblement approprié si
patientpatient stablestable
CONTRECONTRE
Risque de complications plus élevéRisque de complications plus élevé
en aigu dans la plupart des sériesen aigu dans la plupart des séries
Aug. risque des CHX le WE ?Aug. risque des CHX le WE ?
Chirurgien de garde…fatiguéChirurgien de garde…fatigué
Laisse le temps au tx médical enLaisse le temps au tx médical en
aigu (antiplaquettaires- statines)aigu (antiplaquettaires- statines)
d’agird’agir
22. How big a stroke isHow big a stroke is
the surgeon willingthe surgeon willing
to operate within ato operate within a
few days ???few days ???
23. Récent:
Degré de Sténose
Plaque instable?
Ulcere
Hemorragie intraplaque
Thrombus frais
Occlusion contra:
Pauvre collatérales
Age avancé:
Co-morbid.
MPOC
Insuf card
MVAS
Ins rénale
Diabete
Cognitif
Tx medical (antiplaquettaire,
statine
TA
Chacune des variable est elle-Chacune des variable est elle-
même variablemême variable
Finalement on fait quoi pourFinalement on fait quoi pour
pour planifier le meilleurpour planifier le meilleur
timing ?timing ?
24. Il existe une Application Apple:…Il existe une Application Apple:…
..available as of….., 2014 !..available as of….., 2014 !
Date of Event
Stroke ou TIA
Approx, size of infarct.: plusieurs
choix
Degree of stenosis: _____%
Presence of HITS: yes, No ,unknown
Occlusion contra?
Blood pressure
Age
MPOC: yes, no
Insuf card: yes , No
MVAS
Ins rénale: Cr Cl
Diabete: yes, no
On pèse sur « enter »
PoP UP:
« your patient can be
safely revascularized as
of : mm/day/year »
« Your patient should not
be revascularized »
25. Timing endartériectomie:Timing endartériectomie:
Les « GUIDELINES » disent quoi ?Les « GUIDELINES » disent quoi ?
Différents pays (Canada, USA, Europe)
Différentes sociétés (médicales,
chirurgicales, interventionnistes)
Web sourceWeb source
26. Le fameux deux semainesLe fameux deux semaines
De « EuropeanDe « European
Guidelines 2011 »Guidelines 2011 »
Indication:Indication:
Dichotomie sténoseDichotomie sténose
modérée Vs sévèremodérée Vs sévère
Modérée 50-69%:Modérée 50-69%:
« Males only »« Males only »
TimingTiming
« as soon as« as soon as
possible »…<14 j.possible »…<14 j.
Class II, Level BClass II, Level B
27. IndicationIndication: Une seule affirmation comprenant: Une seule affirmation comprenant
le 50-69% et le 70-99% etle 50-69% et le 70-99% et
TimingTiming:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…:« …endarterectomy soon as possible » (souligné)..within 14 jours…
Level grade ALevel grade A
28. Et les Américains disent quoi eux ?Et les Américains disent quoi eux ?
Version on line May 2014Version on line May 2014
29. IndicationIndication: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6: Dichotomie 70-99% (Level A) vs 50-69% (Level B) ad 6
mois, Class Imois, Class I
TimingTiming: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.: < 2 sem, « is reasonable …if there are no CI to early revasc.
CEA Class IIa , Level BCEA Class IIa , Level B
AHA/ASA 2014 idem a 2011AHA/ASA 2014 idem a 2011
30. Le traitementLe traitement médicalmédical excluant la phaseexcluant la phase
hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)hyper aiguë (Thrombolyse , endovasc.)
Tx général de l’ASO
1. « life style changes » exercise, alimentation arrêt du tabac, alcool
2. Contrôle de la glycémie
3. Contrôle de la TA
4. Antiplaquettaires
5. Statines
Tx médical de sténose
carotide symptomatique,
Tx médical Pré et Péri
endartériectomie
Antiplaquettaires DOUBLE ?Antiplaquettaires DOUBLE ?
STATINE +/- AGRESSIFSTATINE +/- AGRESSIF
La TALa TA
TX MédicalTX Médical
……AdéquatAdéquat
……OptimalOptimal
……ModerneModerne
……ContemporainContemporain
……AggressifAggressif
31. STATINES:
Stabilisation de la plaque
Inflammation et activation des
macrophages du lipid core
Relachement des cytokines et enzymes
qui amincissent le cap fibreux
Deposition de cholesterol et oxydation
ANTIPLAQUETTAIRESANTIPLAQUETTAIRES
Rupture ou ulcérartion du capRupture ou ulcérartion du cap
fibreux précipitantfibreux précipitant thrombusthrombus
Du WEBDu WEB
Sténose Symptomatique = leSténose Symptomatique = le plus souvent plaque vulnérableplus souvent plaque vulnérable
32. Double Antiplaquettaire en aiguDouble Antiplaquettaire en aigu
CHANCECHANCE Wang, Y NEJM 2013Wang, Y NEJM 2013 (asiatiques; plus(asiatiques; plus
de sténose intra)de sténose intra)
Clopi: 300 mg load puis 75mg die + ASA 75-300
Vs
ASA 75-300 seul
21 jours , n=5170 TIA/Minor Stroke <24h
11.7% événements ASA seul vs 8.2%: les deux
Sous analyse (sténose intra présente ou absente):
suggérant que l’efficacité est exclusive à ceux qui ont
sténose intracranienne Bonati ESC 2014
33. Double thérapie antiplaquettaireDouble thérapie antiplaquettaire
Plusieurs données en généralPlusieurs données en général
Peu de données spécifiques à la sténose sympto aiguePeu de données spécifiques à la sténose sympto aigue
ASA + Clopidogrel semble plus efficace queASA + Clopidogrel semble plus efficace que
monothérapiemonothérapie si introduit tôtsi introduit tôt
Probablement plus efficace si ASO des gros VXProbablement plus efficace si ASO des gros VX
POINT (ASA +/- Clopi < 12h (TIA / Minor Stroke) 90 j
SOCRATES: ASA +/- Ticagrelor < 24h
Le hic: excluent pts chez revascularisation précoce
planifiée…
34. Conclusion: In the largest meta-analysis to date,Conclusion: In the largest meta-analysis to date,
statin therapy with at stroke onset was associatedstatin therapy with at stroke onset was associated
with improved outcomewith improved outcome, a finfing not observed in, a finfing not observed in
studies restricted to thrombolysis-treated patients.studies restricted to thrombolysis-treated patients.
Randomized trials of statin therapy in acute strokeRandomized trials of statin therapy in acute stroke
are needed.are needed.
36. Spécifiquement pré-intervention… (STENT)Spécifiquement pré-intervention… (STENT)
N=156, 2 X2 factorial design, open labelN=156, 2 X2 factorial design, open label
Load de clopiLoad de clopi 600 mg600 mg vs 300mg 4- 8h pré stentvs 300mg 4- 8h pré stent
Reload AtorvaReload Atorva 80mg 180mg 12h pré +2h pré + 40mg40mg 2h pré stent2h pré stent
Réduction significative deRéduction significative de AVC/ICT + nouvelles lésionsAVC/ICT + nouvelles lésions
ischémiques à l’IRM pour les deux interventionsischémiques à l’IRM pour les deux interventions
37. ChirurgieChirurgie
AAS 80-325 mg die (Class I)*AAS 80-325 mg die (Class I)*
Lipid lowering med.. IsLipid lowering med.. Is
reasonable for patients who havereasonable for patients who have
undergone CEA irrespective ofundergone CEA irrespective of
serum lipid levels..(ClassIIa)serum lipid levels..(ClassIIa)
Administration ofAdministration of
antihypertensive medication isantihypertensive medication is
recommended as needed torecommended as needed to
control blood pressure beforecontrol blood pressure before
and after CEA (ClassI)and after CEA (ClassI)
STENTSTENT
Dual Antiplatelet before and for aDual Antiplatelet before and for a
minimum of 30 d after (ClassI)minimum of 30 d after (ClassI)
Administration ofAdministration of
antihypertensive medication isantihypertensive medication is
recommended as needed torecommended as needed to
control blood pressure before andcontrol blood pressure before and
after CEA (ClassI)after CEA (ClassI)
Traitement Spécifiquement pré-interventionTraitement Spécifiquement pré-intervention
ASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid andASAA/AHA…Guideline on the management of Patients With extracranial Carotid and
vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011vertebral Artery Disease Brott, T. et al JACC 2011
38. La TA…La TA…
C’EST QUOI LA CIBLE
optimale de TA per et peri-
opératoire FINALEMENT ??
40. 1.. On l’opèreOn l’opère quandquand ??
En fin de semaine (< 48H) ??En fin de semaine (< 48H) ??
Lundi-mardi-mercerdiLundi-mardi-mercerdi
> 3 jours, < 14 jours> 3 jours, < 14 jours
N’importe quand < 6 mois ?N’importe quand < 6 mois ?
2. On débute2. On débute double antiplaquettairedouble antiplaquettaire +/- « load » en clopidogrel pré-op ?+/- « load » en clopidogrel pré-op ?
Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?Non si CHX, Oui si Stent (600 vs 300)=?
Attention au « prescribe and forget »Attention au « prescribe and forget »
CESSER Dual APCESSER Dual AP après 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVCaprès 4 semaines – 3 mo si prescrit en aigu pour AVC
3. On la « load » en3. On la « load » en statinestatine stat ,pré-op ?stat ,pré-op ?
Probablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelinesProbablement bonne idée: pas officiellement rec. dans guidelines
4.4. SaSa TATA……
on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »on enlève son anti-HTA ? « re AVC aigu… »
on garde son anti-HTAon garde son anti-HTA
on vise une cible plus basse TA « pré-op »on vise une cible plus basse TA « pré-op » …probablement < 140-170 de…probablement < 140-170 de
systolique = Oksystolique = Ok SURVEILLANCE ETROITESURVEILLANCE ETROITE
Madame Jobidon…Madame Jobidon…
42. Traitement Medical AGGRESSIFTraitement Medical AGGRESSIF
deux essais cliniques randomisésdeux essais cliniques randomisés
AsymptoAsympto
ASA 325 mgASA 325 mg
LDL <1.8mmol/LLDL <1.8mmol/L
Atorva 80mg / 40mgAtorva 80mg / 40mg
TA <140/90TA <140/90
Exercise, weightExercise, weight
smoking cessation…smoking cessation…
monito tel chaque moismonito tel chaque mois
Sympto et Asymto
AP au choix
LDL<2.0, TG<4.0
Statin + « diet »
TA <140/90
…..
CREST – 2 ECST- 2