Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013

3. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
Jalan Garahang-Ciater No. 01 Panjalu Tlp. (0265) 450157
KODE POS 46264
Panjalu, Juli 2013
Kepada
Nomor : / Kec. 2013 Yth. Bapak Bupati Ciamis
Sifat : Segera Melalui :
Lampiran : 1 (satu) berkas Bagian Pemerintahan Desa
Hal : Usulan Pengesahan dan
Pengangkatan Calon Kepala Desa
Terpilih
di-
C I A M I S
Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Pasal 50 ayat (2)
Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa,
dinyatakan bahwa Calon Kepala Desa Terpilih disampaikan oleh Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan
menjadi Kepala Desa Terpilih.
Sehubungan dengan Surat BPD Panjalu Nomor 141.1/39/BPD-VII/2013
tanggal 03 Juli 2013, Hal Usul Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa
Terpilih hasil Pemilihan tanggal 30 Juni 2013, dengan ini kami usulkan Calon
Kepala Desa Terpilih Desa Panjalu yaitu :
N a m a : R. HARIS RISWANDI
Tempat dan tanggal lahir : Ciamis, 21 April 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cimendong RT. 019 RW. 008 Desa
Panjalu Kecamatan Panjalu
untuk mendapatkan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih
menjadi Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis.
Demikian mohon maklum dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.
CAMAT PANJALU
Drs. H. ERWIN HERMAWAN
Pembina TK.I, IV/b
NIP. 19620913 199110 2 1 002

4. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANJALU
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telephon (0265) 450052 Panjalu
Nomor
Sipat
Lampiran
hal
:
:
:
:
141.1/30/BPD-VII/2013
Segera
1 (satu) berkas
Usulan Pengesahan dan
Pengangkatan Calon Kepala Desa
Terpilih
Panjalu, 03 juli 2013
Kepada :
Yth. Bupati Ciamis
Melaui Camat Panjalu
Di
Ciamis
Dipermaklumkan dengan hormat bahwa sesuai dengan ketentuan
pasal 50 ayat (2) Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa, dinyatakan bahwa calon Kepala desa terpilih disampaikan oleh
BPD kepada Bupati melalui Camat Panjalu untuk disahkan menjadi Kepala
Desa Terpilih.
Sehubungan dengan lapotran Panitia Pemilihan Kepala Desa
Panjalu Nomor 30/Pan-Pilkades/Pjl/VI/2013 tanggal 30 Juni 2013, Hal
Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa dan Keputusan BPD Nomor Tanggal 03
Juli 2013 Nomor : 141.1/Kpts-10/BPD-VII/2013 tanggal 03 Juli 2013
Tentang Penetapan Sdr. R Haris Riswandi sebagai Calon Kepala Desa
terpilih Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis, dengan ini kami
usulkan Calon Kepala Desa terpilih Desa Panjalu, yaitu :
Nama
Tempat /Tanggal
Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
R Haris Riswandi
Ciamis, 21 April 1969
Laki-laki
SLTA
Islam
Wiraswasta
Dusun Cimendong RT/ RW 19/08 Desa
Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten
Ciamis
Untuk disahkan menjadi Calon Kepala desa terpilih dan diangkat
menjadi Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis Periode
2013-2019.
Demikian, mohon maklum dan atas perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA,
DEDI SUANDI, GS. SP

5. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANJALU
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telephon (0265) 450052 Panjalu
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : 141.1/Kpts-10/BPD-VII/2013
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
:
:
:
a.
b.
c.
a.
b.
3.
4.
Bahwa sesuai ketentuan pasal 47 Peratuaran Kabupaten Ciamis No
5 Tahun 2005, tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia
Pemilihan Kepala Desa membuat Berita Acara Pemilihan dan
melaporkannya kepada BPD untuk ditetapkan sebagai calon Kepala
Desa terpilih;
Bahwa Saudara R Haris Riswandi berdasarkan laporan Panitia
Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten
Ciamis tanggal 30 Juni 2013 tentang hasil penghitungan suara
Pemilihan Kepala Desa, telah memperoleh suara terbanyak dalam
Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
hurup a dan b diatas, dipandang perlu segera menetapkan
Saudara R Haris Riswandi, sebagai Kepala Desa Panjalu
Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis dengan Keputusan BPD;
Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Barat;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437 );
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 108, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4548);
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587 );
Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang
tatacara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan dan
pemberhentian Kepala Desa, (Lembaran Daerah kabupaten Ciamis
Tahun 2006 Nomor 5 Seri D, );
Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa Panjalu
Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis tanggal 30 Juni 2013 Nomor
30/Pan-Pilkades/Pjl/VI/2013 tentang laporan Pemilihan Kepala
Desa Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis;

6. MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
:
Menetapkan
Nama
Tempat /Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
R. Haris Riswandi
Ciamis, 21 April 1969
Laki-laki
SLTA
Islam
Wiraswasta
Dusun Cimendong RT /RW 19/08 Desa
panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten
Ciamis
Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa Panjalu Kecamatan Panjalu
Kabupaten Ciamis
KEDUA
KETIGA
:
:
Calon Kepala Desa Terpilih Sebagaimana Dimaksud Diktum PERTAMA
Selanjutnya Disampaikan Kepada Bupati Ciamis Melalui Camat Panjalu
untuk disahkan menjadi Kepala Desa terpilih.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
Panjalu
03 Juli 2013
Badan Permusyawaratan Desa
Desa Panjalu
Ketua
DEDI SUANDI, GS. SP

7. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANJALU
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telephon (0265) 450052 Panjalu
BERITA ACARA
Nomor : 141.1/Kpts-10/BPD-VII/2013
Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas bertempat di
Ruang Sidang Badan Permusyawaratan Desa Pukul Sepuluh WIB telah dilaksanakan rapat
Badan Permusyawaratan Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis dalam rangka
membahas tentang :
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
Rapat dihadiri oleh seluruh anggota Badan Permusyawaratan Desa, adapun daftar
hadir terlampir, dengan kesepakatan bahwa :
Nama
Tempat /Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Pendidikan
Agama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
R Haris Riswandi
Ciamis, 21 April 1969
Laki-laki
SLTA
Islam
Wiraswasta
Dusun Cimendong RT/ RW 19/08 Desa Panjalu
Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Terpilih dan diusulkan kepada Bupati
melalui Camat Panjalu untuk mendapatkan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih menjadi Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Demikian Berita Acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Panjalu, 03 Juli 2013
Badan Permusyawaratan Desa
Panjalu
Ketua
DEDI SUANDI GS, SP
Sekretaris
AI SUKAESIH

8. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANJALU
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telephon (0265) 450052 Panjalu
DAFTAR HADIR
Hari Tanggal : Rabu 03 Juli 2013
Jenis Rapat : Rapat Paripurna
Tempat Rapat : Ruang Sidang BPD
Agenda : Pembahasan Calon Kepala Desa Terpilih
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Dedi Suandi GS, SP Ketua
2 Uus Suryana, S.Pi Wk. Ketua
3 Ai Sukaesih Sekretaris
4 Enan Suryantina, S.Pd Kabid. Pemerintahan
5 Saepudin Kabid Pembangunan
6 Yoyo Syarifuddin, S.Ag. Kabid Kemasyarakatan
7 Suratman Anggota
8 Duyeh Sudrajat Anggota
9 Yoyo Sudiono Anggota
10 Ahmad Suhendi Anggota
11 Anas Anggota
Badan Permusyawaratan Desa
Desa Panjalu
Ketua
DEDI SUANDI GS, SP
Sekretaris
AI SUKAESIH

9. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264
PANJALU
Nomor : 30 /Pan-Pilkades/Pjl/VI/2013
Sipat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Pemilihan Kepala Desa Panjalu
Panjalu, 30 Juni 2013
Kepada :
Yth. Ketua BPD Desa Panjalu
di-
Tempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan
Panjalu pada tanggal 30 Juni 2013 telah selesai, dengan ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa diikuti oleh 6 ( enam) orang calon, yaitu :
1. Sdr. NONO SURYANA, SH.I, Nomor Urut 1
2. Sdr. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE, Nomor Urut 2
3. Sdr. RUSTAM EFFENDI ANDAYA, Nomor Urut 3
4. Sdr. HENDI SETIADI SARIF, A.Md, Nomor Urut 4
5. Sdr. R. HARIS RISWANDI, Nomor Urut 5
6. Sdr. ASEP EPENDI, Nomor Urut 6
2. Jumlah Pemilih yang terdaftar sesuai Daftar Pemilih Tetap dan Daftar Pemilih Tambahan
adalah 7.693 orang, dengan quorum (2/3 x 7.693 orang) 5.129 orang. Jumlah Surat Suara
yang disediakan berdasarkan jumlah pemilih ditambah cadangan sebesar 5 %, adalah
8.075 lembar.
3. Pemungutan Suara suara dilaksanakan di Taman Borosngora, yaitu di RT 11 RW 06 Dusun
Cimendong, dimulai pukul 08.00 WIB dan ditutup pada pukul 13.20 WIB dalam keadaan
lancar, aman dan tertib. Pemilih yang hadir dan melaksanakan hak memilihnya ada 5.758
orang artinya memenuhi quorum sehingga Pemungutan Suara dinyatakan sah.
4. Jumlah Surat Suara yang digunakan termasuk surat suara yang rusak sebelum dicoblos
dan dikembalikan ada 5.758 lembar, sehingga sisa surat suara ada 2.317 lembar.
5. Penghitungan Suara dilaksanakan di Aula Desa Panjalu, dibagi menjadi 5 (lima) meja,
dengan hasil sebagai berikut :
a. Jumlah Suara yang masuk : 5.758 suara
b. Jumlah suara tidak sah : 86 suara
c. Jumlah suara sah : 5.672 suara
6. Perolehan suara masing-masing calon, adalah :
a. Sdr. NONO SURYANA, SH.I, Nomor Urut 1 Perolehan Suara : 1.213
b. Sdr. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE, Nomor Urut 2 Perolehan Suara : 47
c. Sdr. RUSTAM EFFENDI ANDAYA, Nomor Urut 3 Perolehan Suara : 1.004
d. Sdr. HENDI SETIADI SARIF,A.Md, Nomor Urut 4 Perolehan Suara : 233
e. Sdr. R. HARIS RISWANDI, Nomor Urut 5 Perolehan Suara : 2.573
f. Sdr. ASEP EPENDI, Nomor Urut 6 Perolehan Suara : 602
7. Perolehan Suara terbanyak diraih oleh Sdr. R. HARIS RISWANDI sebanyak 2.573 suara,
dengan demikian Sdr. R. HARIS RISWANDI diusulkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.

10. 8. Berita Acara Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu berikut berkas lainnya,
terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan sebagai bahan untuk proses
selanjutnya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU TAHUN 2013
Ketua,
DULAH ABDULLAH
Sekretaris,
SAHDI SUTISNA

11. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264
PANJALU
BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR : 20 / BA/Pan-Pilkades/Pjl/VI/2013
Pada Hari ini Minggu tanggal Tiga Puluh Bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu serta Calon Kepala Desa
dan/atau Saksi Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis, berdasarkan
ketentuan Pasal 47 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, telah selesai
melaksanakan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis.
Adapun hasil Pemilihan Kepala Desa tersebut, sebagai berikut :
I. Rapat Pemungutan Suara :
1. Tempat pemungutan suara, dilaksanakan di Taman Borosngora Desa Panjalu Kecamatan
Panjalu yaitu Dusun Cimendong RT 11 RW 06
2. Waktu Pemungutan suara, yaitu tanggal 30 Juni 2013 dimulai pukul 08.00 WIB dan
ditutup pada pukul 13.20 WIB setelah perpanjangan yang disepakati para calon selama 1 x 20
menit.
3. Jumlah Calon yang berhak dipilih 6 (enam) orang, yaitu :
a. Sdr. NONO SURYANA, SH.I, Nomor Urut 1
b. Sdr. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE, Nomor Urut 2
c. Sdr. RUSTAM EFFENDI ANDAYA, Nomor Urut 3
d. Sdr. HENDI SETIADI SARIF, A.Md, Nomor Urut 4
e. Sdr. R. HARIS RISWANDI, Nomor Urut 5
f. Sdr. ASEP EPENDI, Nomor Urut 6
4. Jumlah Pemilih berdasarkan Daftar Pemilih Tetap dan Daftar Pemilih Tambahan sebanyak
7.693 orang, terdiri dari laki-laki 3.898 orang dan perempuan 3.795 orang
5. Jumlah Surat Suara disediakan sebanyak 8.075 lembar, yaitu 7.693 lembar berdasarkan
Daftar Pemilih Tetap dan Daftar Pemilih Tambahan serta 382 lembar cadangan.
6. Susunan Acara Pemilihan Kepala Desa :
a. Pembukaan
b. Sambutan-sambutan
c. Penjelasan Teknis Pemungutan Suara
d. Pelaksanaan Pemungutan Suara
e. Penutupan pemungutan suara
7. Mekanisme pelaksanaan pemungutan suara :
a. Pemilih menyerahkan Surat Undangan kepada Panitia dan panitia mencocokkan dengan
Daftar Pemilih,

12. b. Pemilih diberi kartu suara dan setelah kartu suara diperiksa, pemilih menuju bilik suara
untuk melaksanakan hak memilihnya.
c. Selesai melaksanakan hak memilihnya, pemilih menuju ke tempat kotak suara dan
memasukan surat suara dalam keadaan terlipat.
d. Pemilih keluar dari tempat pemungutan suara dan di pintu keluar dan salah satu jari
tangan diberi tanda dengan tinta, sebagai tanda telah melaksanakan hak memilihnya.
8. Penutupan Pemungutan Suara
Pemungutan suara ditutup pada pukul 13.20 WIB, setelah 1 kali diperpanjang sesuai
kesepakatan dengan para calon dan masing-masing perpanjangan waktu selama 20 menit.
II. Penghitungan Suara
1. Tempat Penghitungan
Penghitungan suara dilaksanakan di Aula Desa Panjalu dan terbatas, sehingga memungkinkan
panitia dan saksi Calon menghitung suara dalam keadaan tenang. (dapat disaksikan dan dilihat
oleh para calon, saksi calon, pemilih dan pemantau/undangan, dan masyarakat dapat melihat
melalui slide/layar monitor di tempat yang telah ditentukan).
2. Saksi Calon
Saksi calon dalam penghitungan suara disesuaikan dengan jumlah meja penghitungan suara
dan jumlah calon sebagaimana telah ditentukan. Jumlah saksi yang hadir ada 36 orang, dan
seluruhnya mendapat Surat penunjukan sebagai saksi dari calon.
3. Susunan Acara Penghitungan suara :
a. Penyiapan peralatan dan perlengkapan
b. Pemanggilan dan penempatan Saksi Calon
c. Penjelasan tentang suara yang sah dan Tata cara penghitungan suara
d. Pembukaan Kotak dan distribusi surat Suara ke meja penghitungan suara
e. Pelaksanaan Penghitungan Suara
f. Pengumuman hasil penghitungan suara
4. Mekanisme Penghitungan Suara
a. Pelaksanaan penghitungan suara dilaksanakan dengan cara membuka surat suara satu
persatu, memperlihatkan kepada para saksi untuk dinyatakan sah, tidak sah atau blangko,
sesuai dengan keadaan/hasil coblosan.
b. Setiap kartu suara yang telah dibuka dan dinyatakan sah, tidak sah dan blangko, dicatat
oleh petugas, kartu suara sah dihimpun oleh para saksi sesuai dengan hasil coblosan dan
dicatat sebagai perolehan suara.
c. Suara yang tidak sah/blangko, dihimpun oleh Panitia
5. Hasil Penghitungan Suara :
a. Jumlah Suara yang masuk adalah 5.758 suara, terdiri dari :
1) Suara sah : 5.672 suara
2) Suara tidak sah : 86 suara
3) Suara blangko : 0 suara

13. b. Perolehan suara sah
1) Sdr. NONO SURYANA, SH.I, Nomor Urut 1 Perolehan Suara : 1.213
2) Sdr. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE, Nomor Urut 2 Perolehan Suara : 47
3) Sdr. RUSTAM EFFENDI ANDAYA, Nomor Urut 3 Perolehan Suara : 1.004
4) Sdr. HENDI SETIADI SARIF,A.Md, Nomor Urut 4 Perolehan Suara : 233
5) Sdr. R. HARIS RISWANDI, Nomor Urut 5 Perolehan Suara : 2.573
6) Sdr. ASEP EPENDI, Nomor Urut 6 Perolehan Suara : 602
Jumlah Keseluruhan Suara Sah : 5.672
c. Suara terbanyak diperoleh Sdr. R. HARIS RISWANDI yaitu 2.573 suara
6. Calon Kepala Desa Terpilih
Berdasarkan perolehan suara terbanyak yang diraih oleh Sdr. R. HARIS RISWANDI sebanyak
2.573 suara, maka Sdr. R. HARIS RISWANDI dinyatakan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.
III. Pengesahan Pelaksanaan dan Hasil Pemilihan
1. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara yang
telah dibuat dan ditandatangani oleh Panitia dan para Calon/Saksi Calon, Panitia
berkesimpulan bahwa Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu
Kabupaten Ciamis telah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan
dinyatakan Sah.
2. Panitia Pemilihan menyampaikan/melaporkan hasil Pemilihan Kepala Desa tersebut di atas
kepada Badan Permusyawaratan Desa Panjalu untuk selanjutnya menetapkan
Sdr. R. HARIS RISWANDI sebagai Calon Kepala Desa Terpilih dan mengusulkan kepada
Bupati Ciamis melalui Camat Panjalu untuk Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih Desa Panjalu Kecamatan Panjalu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa
Panjalu untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : PANJALU
HARI : MINGGU
TANGGAL : 30 JUNI 2013
Calon Kepala Desa
dan Kuasa Calon
Kepala Desa
Tanda Tangan
Panitia Pemilihan
Kepala Desa
Jabatan Tanda Tangan
1. AGUS SURYANA
2. D. SOBARI
3. NANANG BUDIAWAN
4. ANTON KURNIA
5. MAMAN SUPARMAN
6. AAN GUNAWAN
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
.......................
1. DULAH ABDULLAH
2. ENDEH SUKAJAT
3. SAHDI SUTISNA
4. NANA SUHARNA
5. RAHMAT SURYANA
6. MOH. SAMSA
7. RIDWAN
8. GUSYANTO
Ketua
Wakil
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

14. 9. DADAN RAMDAN
10 DAYUDIN
11. ADI SUNARDI
12. DANI HAMDANI
13. EMAH MARYAMAH
14. H. EBAN
15. HARIS
16. H. YOYO RUSTANDI
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

15. LAMPIRAN-LAMPIRAN

16. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264
PANJALU
SUSUNAN ACARA RAPAT PEMUNGUTAN SUARA
1. Pembukaan;
a. Laporan Ketua Panitia
b. Sambutan Ketua BPD
c. Sambutan Camat
d. Perkenalan Calon yang berhak dipilih,
e. Tata cara memilih (pencoblosan)
f. Penjelasan Waktu pelaksanaan Pemungutan Suara, termasuk kemungkinan perpanjangan
waktu pemungutan suara, atas kespakatan para calon dengan Panitia Pemilihan.
2. Persiapan Pemungutan Suara;
a. Pemeriksaan Bilik Suara
b. Pembukaan Kotak Suara
c. Penghitungan Surat Suara
d. Penempatan Calon
3. Pelaksanaan Pemungutan Suara;
a. Pemilih memberikan surat undangan
b. Pencocokan surat undangan dengan Daftar Pemilih (Surat Undangan diberi Nomor)
c. Pemilih diberi surat suara (Surat suara diperiksa oleh pemilih)
d. Pemilih melaksanakan hak pilih di bilik suara
e. Pemilih memasukan Surat suara ke kotak suara
f. Pemilih diberi tanda telah melaksanakan hak pilihnya
g. Pemilih Keluar dari TPS
4. Penutupan Rapat Pemungutan Suara
a. Pernyataan Penutupan
b. Pengesahan Rapat Pemungutan Suara
c. Penandatangan Berita Acara Rapat Pemungutan Suara
d. Calon dipersilahkan meninggalkan TPS
5. Penutup.

17. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264
PANJALU
SUSUNAN ACARA RAPAT PENGHITUNGAN SUARA
1. Pembukaan;
2. Pemanggilan Saksi Calon
3. Penyiapan peralatan/perlengkapaan penghitungan suara
4. Penjelasan Tata Cara Penghitungan Suara;
5. Penjelasan tentang suara sah dan suara tidak sah
6. Pembukaan Kotak suara
7. Pelaksanaan Penghitungan Suara
8. Pengesahan Rapat Penghitungan Suara
9. Penanda Tangan Berita Acara Penghitungan Suara
10. Pengumunan Hasil Penghitungan Suara
11. Penutup

18. BIODATA CALON KEPALA DESA PANJALU
PERIODE TAHUN 2013-2019
1. Nama : NONO SURYANA, SH.I
Tempat, tanggal lahir: CIAMIS, 11 FEBRUARI 1970
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun GARAHANG RT 29 RW 13
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
2. Nama : AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 30 MARET 1959
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : PNS
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 13 RW 06
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
3. Nama : RUSTAM EFFENDI ANDAYA
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 23 FEBRUARI
Pendidikan : DIPLOMA I ( DI)
Pekerjaan : PENSIUNAN
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
4. Nama : HENDI SETIADI SARIF, A.Md
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 17 SEPTEMBER 1967
Pendidikan : DIPLOMA III (D III)
Pekerjaan : PEDAGANG
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun PABUARAN RT 05 RW 03
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
5. Nama : R. HARIS RISWANDI
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 21 APRIL 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
6. Nama : ASEP EPENDI
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 11 FEBRUARI 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CUKANGPADUNG RT 07 RW 04
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis

22. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264
PANJALU
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU TAHUN 2013
A. Surat Suara Sah
NO. TANDA GAMBAR JUMLAH
1 2 3
1.
Tulis dengan angka = 1.213
Tulis dengan huruf = Seribu Dua Ratus Tiga Belas
2.
Tulis dengan angka = 47
Tulis dengan huruf = Empat Puluh Tujuh
3.
Tulis dengan angka = 1.004
Tulis dengan huruf = Seribu Empat
4.
Tulis dengan angka = 233
Tulis dengan huruf = Dua Ratus Tiga Puluh Tiga
5.
Tulis dengan angka = 2.573
Tulis dengan huruf = Dua Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh
Tiga
6
Tulis dengan angka = 602
Tulis dengan huruf = Enam Ratus Dua

23. Jumlah Perolehan Suara
Sah untuk Semua Tanda
Gambar
Tulis dengan angka = 5.672
Tulis dengan huruf = Lima Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh
Dua
B. Surat Suara Tidak Sah
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH
1 2 3
SUARA TIDAK SAH
Tulis dengan angka = 86
Tulis dengan huruf = Delapan Puluh Enam
Catatan:
Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah,
kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. DULAH ABDULLAH Ketua ......................................
2. ENDEH SUKAJAT Wakil Ketua ......................................
3. SAHDI SUTISNA Sekretaris ......................................
4. DANI HAMDANI Bendahara ......................................
SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
No. Nama
Saksi/Kuasa dari Calon Kepala
Desa
Tanda Tangan
1. AGUS SURYANA NONO SURYANA, SH.I ......................................
2. D. SOBARI AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE ......................................
3. NANANG BUDIAWAN RUSTAM EFFENDI ANDAYA ......................................
4. ANTON KURNIA HENDI SETIADI SARIF, A.Md ......................................
5. MAMAN SUPARMAN R. HARIS RISWANDI ......................................
6. AAN GUNAWAN ASEP EPENDI ......................................

24. SURAT PERNYATAAN
(Setelah Pemilihan Kepala Desa)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kami masing-masing Calon Kepala Desa yang berhak
dipilih Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis :
1. Nama : NONO SURYANA, SH.I
Tempat, tanggal lahir: CIAMIS, 11 FEBRUARI 1970
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun GARAHANG RT 29 RW 13
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
2. Nama : AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 30 MARET 1959
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : PNS
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 13 RW 06
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
3. Nama : RUSTAM EFFENDI ANDAYA
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 23 FEBRUARI
Pendidikan : DIPLOMA I ( DI)
Pekerjaan : PENSIUNAN
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
4. Nama : HENDI SETIADI SARIF, A.Md
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 17 SEPTEMBER 1967
Pendidikan : DIPLOMA III (D III)
Pekerjaan : PEDAGANG
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun PABUARAN RT 05 RW 03
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
5. Nama : R. HARIS RISWANDI
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 21 APRIL 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
6. Nama : ASEP EPENDI
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 11 FEBRUARI 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM

25. Alamat : Dusun CUKANGPADUNG RT 07 RW 04
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Dengan ini menyatakan, sehubungan dengan jumlah pemilih yang menggunakan hak pilihnya
sudah mencapai quorum, dan Panitia Pemilihan Kepala Desa telah mengumumkannya berulang-ulang
dan ditunggu sampai perpanjangan waktu ……………………. menit, ternyata tidak ada hak pilih yang
datang untuk menggunakan hak pilihnya, maka apabila ada hak pilih/para pendukung kami yang
terlambat datang setelah penutupan dan yang bersangkutan belum menggunakan hak pilihnya, kami
tidak akan melakukan gugatan.
Maka dengan ini, pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu kami menyetujui untuk ditutup
pada Jam :................. WIB.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Panjalu, 30 Juni 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1. NONO SURYANA, SH.I ( …………………………………… )
2. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE ( …………………………………… )
3. RUSTAM EFFENDI ANDAYA ( …………………………………… )
4. HENDI SETIADI SARIF, A.Md ( …………………………………… )
5. R. HARIS RISWANDI ( …………………………………… )
6. ASEP EPENDI ( …………………………………… )
Mengetahui :
PENANGGUNGJAWAB
KETUA BPD,
DEDI SUANDI GS, SP
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
DULAH ABDULAH W

26. SURAT PERNYATAAN
(Sebelum Penutupan)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NONO SURYANA, SH.I
Tempat, tanggal lahir: CIAMIS, 11 FEBRUARI 1970
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun GARAHANG RT 29 RW 13
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
2. Nama : AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 30 MARET 1959
Pendidikan : SARJANA (S1)
Pekerjaan : PNS
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 13 RW 06
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
3. Nama : RUSTAM EFFENDI ANDAYA
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 23 FEBRUARI
Pendidikan : DIPLOMA I ( DI)
Pekerjaan : PENSIUNAN
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
4. Nama : HENDI SETIADI SARIF, A.Md
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 17 SEPTEMBER 1967
Pendidikan : DIPLOMA III (D III)
Pekerjaan : PEDAGANG
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun PABUARAN RT 05 RW 03
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
5. Nama : R. HARIS RISWANDI
Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 21 APRIL 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CIMENDONG RT 19 RW 08
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
6. Nama : ASEP EPENDI

27. Tempat, tanggal lahir : CIAMIS, 11 FEBRUARI 1969
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun CUKANGPADUNG RT 07 RW 04
: Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Mendapat Suara :
Bahwa Pemilihan Calon Kepala Desa Panjalu yang dilaksanakan pada hari Minggu tanggal Tiga
puluh Bulan Juni Tahun Dua ribu tiga belas saya menyatakan syah dengan ketegasan :
a. Pemilihan berjalan dengan Langsung, Umum, Bebas dan Rahasia;
b. Hak pilih benar-benar warga seluruh warga Desa Panjalu yang berhak memilih;
c. Karena tidak ada lagi yang hadir untuk memberikan suaranya maka setelah
diperpanjang/ditunggu selama ………………. Menit, pemberian suara saya setuju untuk
ditutup.
d. Tidak terdapat hal-hal yang bersifat merugikan semua pihak.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya.
Panjalu, 30 Juni 2013
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
1. NONO SURYANA, SH.I ( …………………………………… )
2. AMAS SAMBAS MUSTOFA, SE ( …………………………………… )
3. RUSTAM EFFENDI ANDAYA ( …………………………………… )
4. HENDI SETIADI SARIF, A.Md ( …………………………………… )
5. R. HARIS RISWANDI ( …………………………………… )
6. ASEP EPENDI ( …………………………………… )
Mengetahui :
PENANGGUNGJAWAB
KETUA BPD,
DEDI SUANDI GS, SP
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
DULAH ABDULAH W

28. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU
KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Tlp. (0265) 450052 Kode Pos 46264 Panjalu, Ciamis
Website: http://panjalu.desa.id, Email : desa_panjalu@yahoo.com
TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Pemilih datang ke lokasi pada waktu yang telah ditentukan;
2. Pemilih datang ke lokasi pemilihan tidak membawa senjata tajam, tidak memakai perhiasan
berlebihan dan benda-benda yang membahayakan;
3. Semua yang hadir diharapkan partisipasinya untuk menjaga keamanan;
4. Setiap pemilih mendaftar ulang ke Panitia Pemilihan dengan membawa/ memperlihatkan Surat
Undangan/ Panggilan;
5. Sebelum melaksanakan pemungutan suara, Panitia Pemilihan membuka kotak suara dan
memperlihatkan kepada Pemilih, bahwa kotak suara dalam keadaan kosong, serta menutup dan
menguncinya kembali kemudian menyegel dengan menggunakan kertas yang dibubuhi Cap atau
Stempel Panitia Pemilihan;
6. Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci kotak suara dipegang oleh
Ketua Panitia Pemilihan;
7. Setiap pemilih yang hadir diberi selembar Surat Suara oleh Panitia Pemilihan dengan
menukarkan surat undangan yang telah dicocokan dengan Daftar Pemilih Tetap tambahan;
8. Setelah menerima Surat Suara, pemilih memeriksa dan meneliti Surat Suara, dan apabila Surat
suara dimaksud dalam keadaan cacat atau rusak, pemilih/ hak pilih berhak meminta Surat Suara
baru setelah menyerahkan kembali Surat Suara yang cacat/ rusak;
9. Pencoblosan Surat Suara dilakukan dalam bilik suara dengan menggunakan alat yang telah
disediakan oleh Panitia Pemilihan;
10. Pemilih yang telah ke luar dari Bilik Suara adalah pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya;
11. Pemilih yang keliru mencoblos Surat Suara dapat meminta Surat Suara baru, setelah
menyerahkan Surat Suara keliru yang dicoblos kepada Panitia Pemilihan;
12. Setelah Surat Suara dicoblos, pemilih memasukkan Surat Suara ke dalam kotak suara yang
disediakan, dalam keadaan terlipat;
13. Panitia pemilihan menentukan batas waktu pelaksanaan pemungutan suara dengan
kesepakatan para calon untuk mengakhiri pemungutan suara;
14. Setelah pelaksanaan pemungutan suara dinyatakan selesai, Panitia Pemilihan meminta kepada
masing-masing calon untuk menugaskan minimal 1 (satu) orang, maksimal 5 (lima) orang untuk
menjadi saksi dalam penghitungan suara (sesuai dengan yang diajukan sebelumnya).
Panjalu, 30 Juni 2013
Mengetahui :
Ketua BPD
DEDI SUANDI G., SP
Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu
Ketua,
DULAH ABDULAH W

29. SURAT KUASA SAKSI PADA REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA DAN
PENANDATANGANAN REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Jabatan : CALON KEPALA DESA PANJALU
Alamat : Dusun ........................................................ RT.......... RW ..........
Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Dengan ini memberikan Kuasa sebagai SAKSI dalam Rekapitulasi Penghitungan Suara dan
penandatanganan Rekapitulasi Penghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa Panjalu Tahun 2013,
kepada :
Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
Alamat : Dusun ........................................................ RT.......... RW ..........
Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Demikian surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang diberi Kuasa,
(.................................................)
Yang memberi Kuasa,
(.................................................)
Mengetahui :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu
Ketua,
DULAH ABDULLAH

30. SURAT KUASA SAKSI PADA PENGHITUNGAN SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS
DI TEMPAT PENGHITUNGAN SUARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Jabatan : CALON KEPALA DESA PANJALU
Alamat : Dusun ........................................................ RT.......... RW ..........
Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis
Dengan ini memberikan Kuasa sebagai SAKSI dalam Penghitungan Suara dan penandatanganan
Penghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa Panjalu Tahun 2013, kepada :
1. Nama : ................................................ Saksi Meja : 1 (................................)
2. Nama : ................................................ Saksi Meja : 2 (................................)
3. Nama : ................................................ Saksi Meja : 3 (................................)
4. Nama : ................................................ Saksi Meja : 4 (................................)
5. Nama : ................................................ Saksi Meja : 5 (................................)
Demikian surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang diberi Kuasa,
(.................................................)
Yang memberi Kuasa,
(.................................................)
Mengetahui :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu
Ketua,
DULAH ABDULLAH