2. Paciente femenina de 15 años de edad acude con historia
de dolor de bajo vientre que luego se convirtió en dolor
epigástrico tipo cólico de dos días de evolución que se
irradiaba a FID, asociados a hiporexia,náuseas, vómitos
#2 y fiebre no cuantificada. Niega diarrea y estreñimiento.
3. Antecedentes personales
Patológicos
■ Niega enfermedades previas.
■ Niega intervenciones
quirúrgicas previas.
■ Niega trasnfusiones de sangre
previas
■ Niega antecedentes
traumáticos.
■ Niega hospitalizaciones previas.
■ Niega medicaciones.
Antecedentes personales no
patológicos
■ Hábitos: Niega drogas, licor y tabaco
■ Niega alguna enfermedad en la familia
■ Antecedentes familiares: Padre – vivo;
Madre- viva; Hermanos- tres
■ Inmunizaciones: completas
■ No ha iniciado visa sexual: FUM 23-3-
2018
■ Socioeconómico: estable. Agua
potable, baño higiénico, casa de
cemento, techo de zinc. Sin mascotas
4. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Hallazgos relevantes:
Digestivo: Dolor abdominal irradiado a fosa iliaca derecha, náuseas, #2
vómitos, niega diarrea o constipación
Genital: Menarca a los 12 años. FUM 23-3-2018
-Niega cambios en el resto del interrogatorio.
5. Examen Físico
Signos vitales: Presión arterial: (110 / 60 mmHg) Frecuencia cardiaca: (80 lpm) Frecuencia respiratoria 14 cpm Sat O2
99%.
- General:Alerta y orientada en las 3 esferas, edad aparente acorde a la cronológica.
- Cabeza: Normocéfala, cuero cabelludo sin cicatrices, no presenta depresiones ni masas.
-Ojos: Simétricos,escleras blancas, movimientos oculares normales, pupilas isocóricas de 4mm,
normoreactivas.
- Nariz: simétrica sin rinorrea.
- Boca y garganta: Mucosa oral hidratada y rosada.
-Oídos:sin otorrea.
- Cuello: Simétrico, sin distensión yugular, ni adenopatías. No se palpa tiroides ni nódulos.
-Tórax y Pulmones:Tórax simétrico, no se palpan masas. Buena entrada y salida de aire sin
ruidos agregados
- Cardiaco: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, sin galope
- Abdomen: Blando depresible, plano. RHA presentes. sin visceromegalias ni masas, con dolor en la
fosa iliaca derecha.
- Miembros superiores e inferiores: Simétricos, sin edema
- Neurológico:Glasgow 15/15, sin reflejos patológicos.
6. Dx presuntivo: 1.obs por apendicitis aguda
2. obs por cólico retroureteral
Laboratorios: BHC, urinálisis, glicemia, electrolitos, nitrógeno urea, creatinina, amilasa, prueba de embarazo,
rx de tórax y USG
Positivo: leucocitos en 23 4000 con diferencial de N=90%
Usg: se informa con abundante líquido en el abdomen.
Se le realiza intervención quirúrgica:
Incisión en la línea media supra y infraumbilical con mas o menos 500 cc de pus intraabdominal.
Se encuentra apéndice cecal gangrenada y perforada en 1/3 medio y distal con abundante fibrina en toda la
cavidad abdominal.
DX Final: Laparotomía exploratoria + apendicectomía
7. APENDICITIS
AGUDA
Es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico
Se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas de
la vida y se reconoce una ligera predominancia varones:mujeres. (3:1)
8. Anatomía
Continuación del ciego en forma de verme con lumen
Las tres tenias del colon convergen en la unión del
ciego con el apéndice y suelen ser una referencia
anatómica útil para identificar a este último.
Longitud: 6 a 9 cm de largo
Recibe irrigación de la arteria apendicular, rama de la
ileocólica que deriva de la arteria mesentérica
superior.
En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que
participa de forma activa en la secreción de
inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulinaA (IgA).
10. Manifestaciones clínicas
El principal síntoma de la apendicitis aguda es el dolor abdominal. (>95%)
Al inicio el dolor se centra de modo difuso en el epigastrio bajo o en el área umbilical, es
moderadamente intenso y constante.
Después de un periodo variable de 1 a 12 h, se localiza el dolor en el cuadrante inferior
derecho.
Anorexia (>70%)
Naúseas (>65%)
Vómitos (50-75%)
Diarrea (4-16%)
Estreñimiento: que inicia antes del dolor abdominal. (4-16%)
Fiebre (10-20%)
Migración del dolor al CID (50-75%)
11. Signos clínicos
Fiebre menor de 38°C
Sensibilidad abdominal (>95%)
Sensibilidad dolorosa al presionar el CID o Signo de
McBurney (>90%)
Signo del rebote o signo de Blumberg (dolor en la fosa
iliaca derecha a la descompresión) (30-70%)
Sensibilidad al movimiento cervical (30%)
Signo del psoas: dolor a la extensión en la cadera derecha.
Alivio al flexionar. (3-5%)
Signo de Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al
comprimir la fosa iliaca izquierda. (5%)
Signo del obturador: dolor pélvico a la rotación interna del
muslo derecho. (5-10%)
Masa palpable (<5%)
12. Datos de laboratorio e imageneología
(No identifica pacientes pero puede ayudar al diagnostico diferencial)
Conteo de globulos blancos esta leve-moderado elevado (70%) 10 000 a 18 000 células/mm3
en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un
predominio moderado de polimorfonucleares. (>95%)
Urinalisis para descartar las vías urinarias como fuente de infección.
Prueba de embarazo en toda mujer de edad fértil.
Cultivos cervicales en sospecha de EPI
Los estudios radiográficos no son muy útiles
Rx deTórax: apendicolito. Puede verse gas en el apéndice, íleo localizado, pérdida de la sombra
cecal, liquido o aire libre.
Ultrasonido: visualización de una imagen tubular en la FID, cerrada en un extremo, con
diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2mm, liquido dentro de la
luz apendicular, colección liquida circunscrita.
CAT: visualización del lumen del apéndice sin el contraste, diámetro de 6 o mas mm con
engrosamiento de la pared, tejido adiposo varado o aire alrededor del apéndice.
13.
14. Complicaciones Diagnóstico
Diferencial
Adenitis mesentérica
Embarazo ectópico
Diverticulitis
Endometriosis
Enfermedad de Crohn
Infección del tracto urinario
Obstrucción de intestino delgado
Nefrolitiasis
Colitis
PERFORACIÓN (Más
común)
Abcesos
15. Tratamiento
Intervención quirúrgica ( alta sospecha clínica)
- apendicetomía abierta
- apendicetomía laparoscópica
Observación por 6-8h cuando el diagnóstico es incierto
Antibióticos y drenaje (en caso de masas o abscesos)
16. 1. Bernard M. Jaffe y David H. Berger.; Apéndice. Principios de cirugía de
Schwartz. Novena edición, McGraw Hill,2011. p1073-1091
2. Roberto Rebollar, Javier García, RubénTrejos. Rev Hosp Jua Mex 2009:
76(4):210 216
3. Jacobs, Danny; Acute apendicitis and peritonitis. Harrison principles of
internal medicine 9th edition. McGraw Hill. 2015 p1985-1988
Notes de l'éditeur
Hacia arriba: retrocecal y retrocolico
Hacia abajo: pélvico
Hacia abajo a la derecha: subcecal
Hacia abajo a la izquierda: ileoceccal
El factor predomínate es la obstrucción de la luz.
La obstrucción proximal provoca una obstrucción en asa cerrada y la continuación de la secreción por la mucosa apendicular da lugar a una rápida distensión.
La distensión del apéndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
La multiplicación rápida de las bacterias que residen en el apéndice, oclusión de vénulas y capilares dando lugar a una congestión vascular.
Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto ocurre perforación, las más de las veces a través de una de las áreas infartadas en el borde antimesentérico.