CONTOH PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA UNTUK KABUPATEN OKI

1. BERKAS PERANGKAT DESA
(PERANGKAT DESA)
Nama :
No.Induk KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa .........................................
Kecamatan ...............................
No.HP/Telp :
DESA .......................................
KECAMATAN ...............................
KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
PAS PHOTO

2. Perihal : Mohon diangkat menjadi
Perangkat Desa .......................
............................, .......................20....
Kepada Yth.
Bapak Kepala Desa ...............................
Cq.Panitia Tim Seleksi Perangkat Desa
Desa..........................................
di –
...................................
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Perangkat
Desa ............................Kecamatan ........................... Yaitu :
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1) Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, NKRI serta tidak
terlibat dalam organisasi terlarang;
3) Surat Keterangan berkelakuan baik, jujur, adil dan cerdas, mampu dan
berwibawa;
4) Surat Pernyataan tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung
melakukan perbuatan baik sengaja atau tidak sengaja yang dapat meresahkan
masyarakat;
5) Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya dan tidak sedang menjalankan
pidana penjara atau kurungan dan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun;
6) Fotocopy KTP & Kartu Keluarga dilegalisir ;
7) Surat Pernyataan bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa;
8) Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani;
9) Fotocopy Ijazah SD, SLTP dan SMU sederajat di legalisir;
10) Fotocopy Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir dilegalisir;
11) Surat Pernyataan tidak merangkap jabatan sebagai Kepala Desa, BPD dan
Kelembagaan Desa lainnya;
12) Daftar Riwayat Hidup Calon Perangkat Desa;
13) Pas fhoto 4 x 6 sebanyak 3 lembar, 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
15)Surat Pernyataan. ...

3. 2
14) Surat Pernyataan bersedia berdomisi tetap di desa apabila terpilih sebagai
perangkat desa;
15) Surat Izin dari pejabat pembina kepegawaian (khusus PNS/TNI/POLRI);
16) Surat Pernyataan telah mengenal dan memahami adat istiadat dan budaya
desa setempat dan bersedia melestarikannya;
17) Surat Penyataan bersedia menerima hasil dari seleksi perangkat desa;
18) Surat Pernyataan bersedia dievaluasi kinerja setiap akhir tahun;
19) Surat Pernyataan tidak menjabat sebagai anggota partai politik;
20) Surat Pernyataan Kelengkapan berkas;
21) Fotocopy bukti Lunas Pajak Bumi dan Bangunan;
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak di ucapkan
terima kasih
Hormat Saya ,
( )
MATERAI
6000

4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya Taat dan Bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai dengan Agama yang saya anut
yaitu Agama .............................
.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

5. SURAT PERNYATAAN SETIA
KEPADA PANCASILA, UUD 1945, NKRI
DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya Akan Tetap Setia
kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Pemerintah Republik Indonesia dan tidak pernah terlibat dalam
gerakan organisasi terlarang.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

6. PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN .................................................
DESA .................................................................
SURAT KETERANGAN
NOMOR :140/ /S.KET/DS- /KEC- /20...
Kepala Desa .................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Ogan
Komering Ilir dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : / .
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
No. KTP : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ...........................................
Kecamatan .................................
Berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepengetahuan Kami memang benar
yang namanya tersebut diatas, sampai dengan saat ini : BENAR
1. Penduduk Desa ..................... Kecamatan ............................. Kab.OKI
2. Berkelakukan Baik, Jujur, Adil, Cerdas dan Berwibawa
3. Tidak pernah tersangkut perkara kriminal dengan pihak yang berwajib
4. Tidak sedang atau status tahanan yang berwajib
5. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan obat-obatan terlarang
Surat ini dikeluarkan untuk kelengkapan syarat sebagai Perangkat Desa yaitu :
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ....................................
Tanggal : ......................... 20....
“ Mengetahui “
Camat .................................
.............................................
NIP .......................................
....................., .................20......
Kepala Desa .............................. ,
........................................

7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH
BERTINDAK MERESAHKAN
MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Tidak pernah terlibat
langsung maupun tidak langsung melakukan perbuatan baik sengaja maupun
tidak sengaja yang dapata meresahkan masyarakat.
Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

8. PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN .................................................
DESA .................................................................
SURAT KETERANGAN
NOMOR :140/ /S.KET/DS- /KEC- /20...
Kepala Desa .................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Ogan
Komering Ilir dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : / .
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
No. KTP : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ..........................................
Kecamatan ................................
Bahwa memang benar nama tersebut diatas bertempat tinggal/berdomisili di Desa
Serigeni Baru Kecamatan Kota Kayuagung sepengetahuan kami tidak pernah
dihukum atau menjalani hukuman pidana perjara atau kurangan paling singkat 5
(lima) tahun atau dicabut hak pilihnya.
Keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ....................................
Tanggal : ......................... 20....
“ Mengetahui “
Camat .................................
.............................................
NIP .......................................
....................., .................20......
Kepala Desa .............................. ,
........................................

9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DICALONKAN DAN DIANGKAT SEBAGAI
PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
“ Saya Bersedia Dicalonkan dan diangkat sebagai Perangkat Desa
,...................,..........., Kecamatan ,...................................................., Kabupaten
Ogan Komering Ilir.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

10. SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN
SEBAGAI KEPALA DESA, BPD DAN PERANGKAT
DESA SERTA KELEMBAGAAN LAINNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya Tidak Berkedudukan
atau merangkap jabatan Sebagai Kepala Desa, BPD, Perangkat Desa dan
Kelembagaan Desa Lainnya
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

11. CHB NRP. 11015511273
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN .................................................
DESA .................................................................
SURAT KETERANGAN MENETAP/DOMISILI
NOMOR : /KET/DS- /20....
Kepala Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Kabupaten Ogan Komering Ilir dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Bahwa memang benar nama tersebut diatas bertempat tinggal/berdomisili di Desa
,...................,..........., Kecamatan ,...................................................., Kabupaten Ogan
Komering Ilir dan terdaftar sebagai Penduduk Desa ,...................,..........., Kecamatan
,...................................................., lebih dari 1 (satu) tahun.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di ,...................,...........,
pada tanggal : 20....
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )

12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI
DI DESA APABILA DIANGKAT MENJADI
PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya bersedia berdomisili
tetap di Desa apabila diangat menjadi Perangkat Desa.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

13. SURAT PERNYATAAN TELAH MENGENAL ADAT
ISTIADAT SETEMPAT DAN BERSEDIA UNTUK
MELESTARIKANNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya telah mengenal dan
memahami adat istiadat desa setempat dan akan berusaha tetapa
melestarikannya.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

14. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA
HASIL SELEKSI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya Mendaftar sebagai
perangkat desa dengan kesadaran Saya Sendiri dan Saya akan ikhlas menerima
hasil seleksi perangkat desa ini apabila Saya tidak terpilih sebagai perangkat desa
dan tidak akan menggugat hasil seleksi yang dilaksanakan.
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

15. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA AKAN DIEVALUASI
KINERJA SEBAGAI PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Apabila Saya terpilih dan
diangkat menjadi Perangkat Desa saya akan membantu tugas pemerintahan desa
(Kepala Desa) dan melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya. Serta bersedia
dievaluasi kinerja yang saya lakukan setiap akhir tahun selama menjabat dan
akan menerima hasil evaluasi tersebut untuk kepentingan pemerintahan desa,
walaupun hasil seleksi tersebut menyebabkan Saya harus mengundurkan diri
atau diberhentikan dari jabatan saya selaku perangkat desa”
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

16. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJABAT SEBAGAI
ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Saya tidak menjabat sebagai
Pengurus maupun anggota partai politik”
Pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan syarat untuk mencalonkan diri sebagai
Perangkat Desa ,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum.
Nomor : / KD – / 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,,
( )
,...................,...........,, 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )

17. SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS
PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Alamat : Desa ,...................,...........,
Kecamatan ,....................................................,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa “ Data dan Berkas yang saya
sampaikan Untuk kelengkapan Syarat mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa
,...................,..........., Kecamatan ,....................................................,
Yaitu sebagai:
a. Sekretaris Desa )*
b. Kaur Tata Usaha dan Umum; )*
c. Kaur Perencanaan dan Keuangan; )*
d. Kasi Pemerintahan;
e. Kasi Kesejahteraan dan Pelayanan; )*
f. Kepala Dusun..................; )*
*)coret yang tidak perlu
Adalah Sah dan benar sesuai ketentuan (tidak ada pemalsuan data) dan apabila
ada kekurangan akan kami susulkan kemudian.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya siap dituntut dimuka hukum
Nomor : 20....
Tanggal : 20.....
“ Mengetahui “
Kepala Desa ,...................,...........,
( )
,...................,........,,............... 20....
Yang Membuat Pernyataan,
( )
MATERAI
6000

18. BERKAS CALON PERANGKAT DESA YANG TIDAK
DIBUAT DI DESA
1) FOTOCOPY KTP & KK DILEGALISIR
2) SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
DARI DOKTER
3) FOTOCOPY IJAZAH SD, SLTP, SLTA
DILEGALISIR
4) FOTOCOPY AKTE KELAHIRAN
DILEGALISIR
5) PASPHOTO 4X6 = 3 LEMBAR
6) PASPHOTO 3X4 = 3 LEMBAR
7) SURAT IZIN PEJABAT PEMBINAAN
KEPEGAWAIAN BAGI PNS
8) FOTOCOPY BUKTI LUNAS PAJAK BUMI
DAN BANGUNAN
9) SKCK DARI KEPOLISIAN
10) SURAT KETERANGAN TIDAK DICABUT
HAK PILIH DARI PENGADILAN
11) SURAT BERSIH DIRI DARI KORAMIL