Prof. Dr. Şule Akın'ın Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde yapılan Doğu Akdeniz Yoğun Bakım Toplantıları'nda (DAYOBA) sunduğu Terapötik Hipotermi Post-Arrest Protokolleri başlıklı sunum

1. Dr. Şule AKIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı - ADANA
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
(HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK YÖNETİMİ)
POST-ARREST PROTOKOLLERİ

2. KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

5. http://www.horizonhealth.euwww.csp.org.uk/frontline/article/clinical-update-guideline-splinting

6. “Extensive experimental studies and clinical findings
have clearly proved that after the first step of
resuscitation when heart function and respiration
have been restored, the second step in resuscitation
arises the more complicated problems of treating the
after- effects of general hypoxia”

7. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive
model
Weisfeldt ML. JAMA 2002
Akım Yok Düşük Akım Post-KPR
SDGD
Kardiyak
Arrest
KPR
Elektriksel faz
0 – 4 dk
Metabolik faz
> 10 dk
Sirkülatuvar faz
4 – 10 dk

8. İSKEMİ
Nekroz
Apopitoz
Hücre ölümü
Ca+2

KasBlokaj
Kan akımı İskemi
O2 

9. REPERFÜZYON
İnflamasyon
- Mitokondriyal Solunum Zinciri
- NAD(P)H oksidaz
- Nitrik oksid sentetaz
Pıhtının çözülmesi/
Kan akımının restorasyonu
O2 
O2- , H2O2-, OH-, NO, ONO O-
Oksidatif Stres Nekroz
Apopitoz
Hücre ölümü

10. POST-KARDİYAK ARREST
SENDROMU
(POST-RESÜSİTASYON SENDROMU)KARDİYAK ARREST SONRASI
BEYİN HASARI
KARDİYAK ARREST SONRASI
MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON
SİSTEMİK İSKEMİ/REPERFÜZYON
YANITI
PERSİSTAN PRESİPİTE EDEN
PATOLOJİ

11. AĞIR
GLOBAL
İSKEMİ
REPERFÜZYON MODS
POST-KARDİYAK ARREST SENDROMU
(POST-RESÜSİTASYON SENDROMU)
SEPSİS-BENZERİ SENDROM
 İntravasküler sıvıda azalma
 Vazodilatasyon
 Endotel hasar
 Mikrosirkülasyonda bozulma
Circulation2002;106:562–8

12. KARDİYAK ARREST HASTALARINDA
HESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)
Kardiyak
arrest
SDGD
%25
SDGD
Yok
%75
İyileşme
%7
PKAS
%18
Yaşayan
%3
Ölen
%15
SDGD : Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
PKAS : Post-Kardiyak Arrest Sendromu

13. KARDİYAK ARREST HASTALARINDA
HESAPLANAN ORANLAR (< 4 dk)
Kardiyak
arrest
SDGD
%25
SDGD
Yok
%75
İyileşme
%7
PKAS
%18
Yaşayan
%3
Ölen
%15
SDGD : Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi
PKAS : Post-Kardiyak Arrest Sendromu

14. RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM
Post-Kardiyak Arrest Sendromu
Havayolu ve Solunum (Airway/Breathing)
Dolaşım (Circulation)
Nörolojik Durum (Disability)
Prognoz Belirleme
Rehabilitasyon
Organ Bağışı
Kalıtsal Bozukluklar İçin Tarama
Kardiyak Arrest Merkezleri

15. RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM
Post-Kardiyak Arrest Sendromu
Havayolu ve Solunum (Airway/Breathing)
Dolaşım (Circulation)
Nörolojik Durum (Disability)
Prognoz Belirleme
Rehabilitasyon
Organ Bağışı
Kalıtsal Bozukluklar İçin Tarama
Kardiyak Arrest Merkezleri

16. TEDAVİ STRATEJİLERİ
Genel yoğun bakım protokolleri Sedasyon ve nöromüsküler blokaj
Uygun monitörizasyon Nöbetin kontrolü ve korunma
Erken hemodinamik optimizasyon GLUKOZ kontrolü
Oksijenasyon Nöroprotektif farmakoloji
Ventilasyon Adrenal disfonksiyonun tedavisi
Dolaşım desteği Böbrek yetmezliğinin tedavisi
AKS’un yönetimi İnfeksiyonun kontrolü
Diğer persistan presipite eden
patolojilerin tedavisi
İmplante edilebilen “Cardioverter”
Defibrilatörlerin yerleştirilmesi
POST- KARDİYAK ARREST SENDROMU

17. TEDAVİ STRATEJİLERİ
Genel yoğun bakım protokolleri Sedasyon ve nöromüsküler blokaj
Uygun monitörizasyon Nöbetin kontrolü ve korunma
Erken hemodinamik optimizasyon GLUKOZ kontrolü
Oksijenasyon Nöroprotektif farmakoloji
Ventilasyon Adrenal disfonksiyonun tedavisi
Dolaşım desteği Böbrek yetmezliğinin tedavisi
AKS’un yönetimi İnfeksiyonun kontrolü
Diğer persistan presipite eden
patolojilerin tedavisi
İmplante edilebilen “Cardioverter”
defibrilatörlerin yerleştirilmesi
TERAPÖTİK HİPOTERMİ (TH)HEDEFE YÖNELİK
SICAKLIK YÖNETİMİ (TTM)
POST- KARDİYAK ARREST SENDROMU

18.  Hipokrat (M.Ö. 450y)
 Yaralı hastaları kar içinde yatırma
 Baron Larrey, 1814
 Kar tedavisi
 Asfiksik, yaşayan hastalar

19. Anesth Analg 1959: 38(6); 423- 428

20. Hypothermia
196
4

21. ABD’de
Terapötik Hipotermi Kullanımı
Rhee J., U of Chicago, 2004
EVET
%13
HAYIR
%87

25. Resuscitation 2006; 71: 270-271
YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ

26. YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ
Resuscitation 2010: 81; 1219 - 1276

27. Hastane - dışı KPR, Ventriküler fibrilasyon
İlk 6 saat, 32-34 C
12-24 saat süresince

28. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 1. Executive summary
Jerry P. Nolana, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique
Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg,
Jonathan Wyllieh, Bernd Böttiger, on behalf of the ERC Guidelines
Writing Group1
Therapeutic hypothermia
There is good evidence supporting the use of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital
cardiac arrest caused by VF. One randomised trial704 and a pseudorandomised trial669 demonstrated
improved neurological outcome at hospital discharge or at 6 months in comatose patients after out-of-
hospital VF cardiac arrest. Cooling was initiated within minutes to hours after ROSC and a temperature
range of 32–34 ◦C was maintained for 12–24 h. Two studies with historical control groups showed
improvement in neurological outcome after therapeutic hypothermia for comatose survivors of VF cardiac
arrest.705–707 Extrapolation of these data to other cardiac arrests (e.g., other initial rhythms, in-hospital
arrests, paediatric patients) seems reasonable but is supported by only lower level data.
Hastane - dışı KPR, Hastane - içi KPR
Ventriküler fibrilasyon, Nabızsız ventriküler taşikardi,
Asistoli, Nabızsız elektriksel aktivite
İlk 6 saat, 32-34 C
12-24 saat süresince

29. The International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR, www.ilcor.org)
 American Heart Association (AHA)
 European Resuscitation Council (ERC)
 Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)
 Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR)
 Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA)
 Inter-American Heart Foundation (IAHF)
 Resuscitation Council of Asia (RCA)

30. HDKA’lerde kardiyak bir neden
düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon
ve PKG!
Hedefe Yönelik Sıcaklık Yönetimi!
Sabit Sıcaklık, 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin
önlenmesi çok önemli!
Prognoz belirlemesi için multimodal
strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme
için yeterli zaman tanınmalı! Sedatif
etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!
Hayatta kalan hastalar için rehabilitasyon!
Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar
ve bilgilerin taranmalı!

31. HDKA’lerde kardiyak bir neden
düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon
ve PKG!
Hedefe Yönelik Sıcaklık Yönetimi!
Sabit Sıcaklık, 36⁰C>32-34⁰C, Ateşin
önlenmesi çok önemli!
Prognoz belirlemesi için multimodal
strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme
için yeterli zaman tanınmalı! Sedatif
etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!
Hayatta kalan hastalar için rehabilitasyon!
Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar
ve bilgilerin taranmalı!

32. Hipotermi Hipertermi
Hipotansiyon
Hipokapni
Hiperkapni
Hipoksi

33. TERAPÖTİK HİPOTERMİ - TANIM
Yetersiz kan akımı
Doku iskemisi
TERAPÖTİK
HİPOTERMİx TTM

34. TH - ETKİ MEKANİZMALARI
iskemi
Glutamat
salınımı
Serbest oksijen
radikalleri
Kalsiyum şiftleri
Mitokondriyal
disfonksiyon
reperfüzyon
Egzotoksisite
İnflamasyon kaskadı
HÜCRE ÖLÜMÜ
Kan beyin bariyerinde
bozulma ve beyin ödemi
HİPOTERMİ
Metabolik hız 
Oksijen tüketimi 
Neurol Clin 2008;22:487-506
x
x
1 C 
CMRO2’ı % 6 

35. KARDİYAK ARREST
SONRASI
HİPERPREKSİ
(HİPERTERMİ)

36. NÖROLOJİK DURUM (D)
Vücut Sıcaklığı Kontrolü
VÜCUT
SICAKLIĞI
NÖROLOJİK
İYİLEŞME
Kardiyak arrest sonrası
İlk 48 saat; Hiperpireksi
Antipiretikler
Aktif soğutma
HEDEFE YÖNELİK SICAKLIK
YÖNETİMİ (TTM)
Arch Intern Med 2001;161:2007–12J Neurol Sci2007;261:118–26

37. SONUÇ:
Kardiyak arrest sonrası uygulanan TTM’de 33 °C
veya 36°C uygulamalarındaki sistemik
inflamatuvar yanıt benzerdir.
The inflammatory response after out-of-hospital cardiac
arrest is not modified by targeted temperature management
at 33 °C or 36 °C
Bro-Jeppesen J,Kjaergaard J,Wanscher M,Nielsen N, Friberg H,Bjerre M,Hassager C.
Resuscitation. 2014; 85(11): 1480-7
169 Hasta
IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-4, IL-10, CRP ve PCT

38. SONUÇ:
33 °C veya 36 °C arasında mortalite, nörolojik
iyileşme ve 6 ay sonraki sonuçlar benzerdi.
Hedeflenen 33 °C ile Hedeflenen 36 °C arasında
fark bulunmadı.
Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after
cardiac arrest
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn
J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise
MP, Åneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge
JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Køber L, Langørgen J, Lilja G,Møller
JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H; TTM Trial
Investigators.
N Engl J Med. 2013; 369(23): 2197-2206
950 Hasta, 28st
SONUÇ:
Çalışmada önemli olan her iki koldaki hasta
grubunda sıcaklığın çok iyi kontrol edilmiş
olması ve ateşin önlenmiş olmasıydı.
33 °C :
• KAH 
• Laktat 
• Vazopressor İhtiyacı 
• SOFA Skor 

39. SONUÇ:
TH uygulanan kardiyak arrest geçirmiş
hastalarda “Rebound Hipertermi” artmış
mortalite ve nörolojik morbiditede kötüleşme
ile ilişkili bulunmuştur.
Assessment of risk factors for post-rewarming "rebound
hyperthermia" in cardiac arrest patients undergoing
therapeutic hypothermia
Winters SA1, Wolf KH, Kettinger SA, Seif EK, Jones JS, Bacon-Baguley T.
Resuscitation. 2013; 84(9): 1245-1249
141 Hasta

40. SONUÇ:
24 st ile 72 st uygulanan TM arasında fark
bulunamamıştır.
Outcome and adverse events with 72-hour cooling at 32°C as
compared to 24-hour cooling at 33°C in comatose asphyxial
arrest survivors
Lee BK, Lee SJ, Jeung KW, Lee HY, Heo T, Min YI
Am J Emerg Med. 2014; 32(4): 297-301
79 Hasta, 33 °C-24 st, 32°C-72 st
TTM ÇALIŞMASI:
Hipotermi uygulamasından sonra SDGD’ten
sonraki 72 st’e kadar sıkı bir şekilde normotermi
(<37.5 °C ) uygulanması gerektiği
vurgulanmıştır. N Engl J Med.2013; 369(23): 2197-2206

41. NÖROLOJİK DURUM (D)
Vücut Sıcaklığı Kontrolü
TTM - ILCOR ÖNERİLERİ - 2016
 Sıcaklık kontrolü kullanılacaksa hedef sıcaklığını 32⁰C - 36 ⁰C arasında sabit
olarak sürdürünüz
 Düşük (32-34⁰C) veya yüksek ( 36⁰C) sıcaklıkların hangisinin daha yararlı olduğu
henüz bilinmemekte olup yeni çalışmalar gerekmektedir
 TTM, başlangıçta şok uygulanan bir ritmi olan HDKA geçiren erişkin hastalarda
SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM, başlangıçta şok uygulanmayan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin
hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM başlangıçta herhangi bir ritmi olan HİKA geçiren erişkin hastalarda
SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM uygulanıyorsa sürenin 24 saat olması önerilmektedir
 Mümkün olan en kısa sürede
Soğuk intravenöz sıvı infüzyonu 
 Soğutma stratejileri ?
İNDÜKSİYON  Salin/Hartmann Sol. (30 ml/kg, 4⁰C)
 Basit buz paketleri/Islak havlular
 Soğutma battaniyeleri/pedler
 Su veya hava dolaşan battaniyeler
 Su dolaşan jel-kaplı pedler
 Transnazal evaporatif soğutma
 İntravasküler ısı değiştiriciler
 Ekstrakorporeal dolaşım
İDAME
YENİDEN ISITMA

42. NÖROLOJİK DURUM (D)
Vücut Sıcaklığı Kontrolü
YENİDEN ISINMA
 Sıcaklık kontrolü kullanılacaksa hedef sıcaklığını 32⁰C - 36 ⁰C arasında sabit
olarak sürdürünüz
 Düşük (32-34⁰C) veya yüksek ( 36⁰C) sıcaklıkların hangisinin daha yararlı olduğu
henüz bilinmemekte olup yeni çalışmalar gerekmektedir
 TTM, başlangıçta şok uygulanan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin hastalarda
SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM, başlangıçta şok uygulanmayan bir ritmİ olan HDKA geçiren erişkin
hastalarda SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM başlangıçta herhangi bir ritmi olan HİKA geçiren erişkin hastalarda
SDGD’den sonra yanıtsızsa önerilmektedir
 TTM uygulanıyorsa sürenin 24 saat olması önerilmektedir
 Mümkün olan en kısa sürede
Soğuk intravenöz sıvı infüzyonu 
 Soğutma stratejileri ?
Plazma elektrolit
konsantrasyonları

Efektif intravasküler volüm
Metabolik hız
REBOUND
HİPOTERMİ
Yeniden ısıtma yavaş yapılmalı
0.25-0.5⁰C / st
36 ⁰C stratejisi riski 

43. NÖROLOJİK DURUM (D)
Vücut Sıcaklığı Kontrolü
FİZYOLOJİK / YAN ETKİLERİ
 Titreme
 SVR , Kardiyak aritmi (Bradikardi)
 Diürez, Elektrolit imbalansı
(PO4
-3  , K+ , Mg+2 , Ca+2 )
 Hiperglisemi
 Koagülasyonda bozulma, kanama
 İmmun sistemde bozulma, enfeksiyon
 Amilaz 
 Sedatif ve NMB ilaçların klerensi 
KONTRENDİKASYONLARI
 Ağır sistemik enfeksiyon
 Varolan medikal koagülopati
Crit Care Med 2009;37:1101-1120

44.  “Terapötik Hipotermi; TTM” başarılı Kardiyopulmoner
Resüsitasyon sonrasında hastanın tam iyileşmesi için gerekli
olduğu kanıtlanan yöntemlerinden biridir
 Tüm kardiyak arrest ritmlerinin resüsitasyonundan sonra
kullanılmalıdır
SONUÇLAR

45.  Spontan dolaşım geri döndükten sonra ilk 6 saat içinde
uygulanmaya başlanmalı, vücut sıcaklığı 12-24 saat süresince
32-36C sabit sıcaklık korunacak şekilde düzenlenmelidir
 Herhangi bir yöntemin birbirine üstünlüğü gösterilmemiş
olmakla birlikte sabit sıcaklık sağlayabilen yöntemler tercih
edilmelidir
SONUÇLAR

46.  Olası yan etkiler açısından hastaların yakın takibi önemlidir
 Yeniden ısıtma yavaş olarak uygulanmalıdır
 SDGD’den sonraki ilk 72 saatte mutlaka normotermi
korunmalıdır
SONUÇLAR

47. Kardiyopulmoner-serebral
resüsitasyonun primer hedefi sağlıklı
beyni olan fonksiyonel bir hastaya
yeniden kavuşmaktır
AHA 2005
SON SÖZ