SAPD, MALNÜTRİSYON VE BESLENME SUNUM

2.  Periton diyalizi (PD) günümüzde artık renal
replasman tedavileri arasında yerini almıştır. Bu tedavi
biçiminin kullanımı dünya çapında artmakta, son
dönem böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde
olumlu sonuçlar alınmasını sağlamaktadır.

3.  Temel Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD)
sistemi, diyaliz solüsyonu içeren PVC torba, transfer
set ve Tenckoff kateterden oluşmaktadır. Transfer set
ve torba bağlantısı günde 4 kez açılmakta ve torba
değişimi gerçekleştirilmektedir.
 Periton diyalizi normal böbreğin
bazı işlevlerinin taklit edildiği
bir tedavi yöntemidir.

4.  Peritonun kullanılması nedeni ile bu adı almıştır.
Periton diyalizinde periton boşluğu, periton zarı ve
diyalizatlar kullanılır. Difüzyon ve Ozmozisin bilinen
kurallarına uygun olarak peritonun
her iki yanındaki madde
konsantrasyonları arasında
bir denge kurulur.

5. SAPD Tedavisinin Hemodiyaliz Tedavisine
Kıyasla Avantajları
 Hemodiyalize kıyasla daha iyi kan basıncı kontrolü
sağlanabilmektedir
 Daha iyi sıvı kontrolü (aşırı sıvı birikimi olmaz)
sağlanabilmektedir
 Çok az diyet kısıtlaması gerekmektedir
 Kalp ve damar sistemine yüklenme çok az olduğundan özellikle
yaşlı hastalarda ve çocuklarda uygulanması tercih
edilebilmektedir
 Kanın pıhtılaşmasına engel olmak amacıyla damar içi yoldan
heparin uygulanmasına gerek duyulmamaktadır
 Tedavi hastanın kendisi tarafından uygulanmakta ve hasta
kendini daha iyi hissetmektedir
 Tedavinin uygulama şekli ile ilgili eğitim basit ve kısa sürelidir
 Bir diyaliz merkezine bağlılık gerekmemektedir

6. SAPD Tedavisinin Hemodiyaliz Tedavisine
Kıyasla Dezavantajları
 İnfeksiyon riski
 Katetere bağlı infeksiyonlar
 Peritonit
 Günlük uygulama gerektirmektedir
 Protein kaybı oluşmaktadır

7. Kateter İmplantasyonu
 Kateter implantasyonu için küçük bir cerrahi
operasyona gereksinim duyulmaktadır.
 SAPD manuel (elle) olarak gerçekleştirilen bir sürekli
diyaliz yöntemidir. Diyaliz tekniği basit olup, belirli
aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur.
Bir değişim işlemi DRENAJ-DOLUM-BEKLETME
aşamalarından ibarettir.

8.  DRENAJ: Bekletme süresinin sonunda karın
içerisindeki diyalizatın boşaltılmasıdır, yaklaşık 15-20
dakikalık bir süre gereklidir.
 DOLUM: Karın içine sabit volümlü diyaliz
solüsyonunun verilmesidir.
 BEKLETME: Diyalizatın karın içinde bekletilmesidir.
Bekletme süresi 4-6 saattir.

9. SAPD uygulamasının gerçekleştirilebilmesi
için üç faktör gereklidir:
Periton boşluğuna kalıcı ulaşım
Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu
Bağlantı sistemi

10. KALICI PERİTON DİYALİZ
KATETERLERİ
 Kateter yapımında silikon, kauçuk veya poliüretan gibi
yumuşak materyaller kullanılır. İdeal bir kateter;
yeterli sıvı drenajı sağlamalı, periton diyalizine bağlı
olarak gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmeli,
uzun süre kullanılabilmeli ve çevre dokular için
biyouyumlu olmalıdır.

11. KALICI PERİTON DİYALİZ
KATETERLERİ
 Kateterlerin ortak özellikleri yumuşak materyalden
yapılmaları, intraperitoneal kısmın distalindeki 15
cm’lik segmentte 1 mm çapında çok sayıda delik ve
kateter üzerine implante edilmiş 1-2 Dacron keçe
içermeleridir. Dacron keçelerin kullanım amacı
kateteri sabitlemek ve diyalizat sızıntıları ile infeksiyöz
komplikasyonları önlemektir. İdeal keçe sayısı iki
olmalıdır.

12. Düz Tenckhoff Kateter
 Dünyada en yaygın kullanılan kateterlerdir. Silikondan
yapılmışlardır ve 1-2 Dacron keçe içerir.
 Periton içine akışın iyi olmasına karşın omentum
sarılmasına bağlı olarak özellikle erken dönemde
drenaj yetersizliği sık görülür.

13. Curled (Kıvrımlı) Kateter
 Drenaj yetersizliği sorununu azaltmak amacıyla geliştirilen
ve intraperitoneal delikli kısmı helezon şeklinde kıvrıntılı
olan bir Tenckoff kateter modelidir. Perkütan veya cerrahi
yöntemlerle yerleştirilebilir. Curled kateter kullanımı ile
kateter sabitliği daha iyi sabitlenir.
 İntraperitoneal kısmının kıvrık olması akış hızını
yavaşlattığından, infüzyon sırasında daha az ağrıya neden
olur.
 Erken ve geç dönem drenaj problemi daha az görülür

14. Swan-Neck (Kuğu boynu) Kateter
 Tenckoff kateterin Twardowski tarafından geliştirilmiş bir
modelidir. Cilt altı kısmında iki keçe arasında 150 derecelik
açı oluşturan kalıcı bir büküntü vardır. Bu büküntü
sayesinde peritona giriş ve ciltten çıkış yerlerinin aşağıya
doğru yönlenmesi sağlanır. Derin keçeyi yukarıya iten
güçlerle, cilt altı keçeyi aşağıya doğru iten güçler
dengelenir ve ideal kateter sabitliği sağlanır.
İntraperitoneal delikli kısmı düz veya kıvrık olabilir.

15. PERİTON DİYALİZİ SIVILARI
 Ticari olarak üretilen PD solüsyonları genellikle yumuşak, şeffaf,
plastik torbalarda 500 ml (çocuklar için) ile 3000 ml arasında değişen
hacimlerde diyalizat içermektedirler. Torbaların gerçek hacimleri
diyalizat hacminden sıklıkla % 50 daha fazladır. Böylece diyaliz
esnasında oluşan ultrafiltratın da uzaklaştırılması sağlanır. Periton
diyaliz solüsyonlarında baz olarak en sık laktat kullanılmaktadır
Diyalizat genellikle potasyum içermez, kalsiyum konsantrasyonu ise
3.5-4.0 meq/l kadardır.

16. BAĞLANTI SİSTEMLERİ
İlkel SAPD sistemi
Taşınabilir torba sistemi
Y-Set sistemleri
Çiftli torba sistemi
Peritonit sıklığını ve PD tedavisinin başarısını etkileyen en
önemli faktörlerden birisi de kullanılan
bağlantı sistemidir. Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile
kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar
arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur.
Başlıca bağlantı sistemleri:

17.  Adaptör (Birleştirici) Sistemler ise transfer set ile
diyaliz torbası ve kateter arasındaki bağlantıları
sağlamada kullanılan araçlardır.
 Titanyum Adaptör; kateter ile transfer set arasındaki
bağlantıyı sağlamak amacıyla kullanılır. Hafif ve
dayanıklı olması tercih nedenidir.

18.  Ultra Transfer Set; yaklaşık 15-20 cm uzunluğundaki
bu set Y-set ve çiftli torba sistemlerinde kateter ile
torba bağlantısını sağlar. Sıvı akışını kontrol eden
döner başlıklı klemp bulunur. Bekleme süresince,
povidon iyot içeren mini kapak transfer set ucuna
bağlanır. Set 3-6 ayda bir değiştirilir

19. DİĞER PERİTON DİYALİZİ TİPLERİ
a)Devamlı devirli periton diyalizi (CCPD)
SAPD’ne alternatif olarak geliştirilen bu sistemde, gece
hasta yatarken bir makine (peritoneal cycler) aracılığı ile
3 veya 5 diyalizat değişim işlemi yapılır ve gündüz (14
saat kadar) periton boşluğunda diyalizat bırakılır. Gece
tekrar peritondaki mevcut diyalizat boşaltılarak makine
ile işleme başlanır.

20. DİĞER PERİTON DİYALİZİ TİPLERİ
b)Gece periton diyalizi (NPD)
Makine aracılığı ile gece, değişim zamanı 20-60 dakika
olan 8-10 değişim yapılır. Diğer sistemlere göre fazla
diyalizat kullanılır (16-20 L). Bu periton diyalizi tipi,
periton geçirgenliği yüksek olan hastalar ve peritonda 2-
3 litre diyalizat taşıyamayacak hastalar için uygun
olabilir.

21. DİĞER PERİTON DİYALİZİ TİPLERİ
c)Tidal periton diyalizi (TPD)
Periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak
boşaltılmaz. Bir rezidüel (residual, kalan) sıvı volümü periton
boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat
(tidal volüm) makine aracılığı ile verilir, bekletilir ve alınır.
Volüm kontrollü cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat
kullanılması dezavantajları, SAPD’ne göre küçük solüt
klirensinin daha yüksek olması ise avantajı olarak
bildirilmiştir.

22. PERİTONA GİRİŞ YOLLARI,
ARAÇ VE GEREÇLERİ,
YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ
1.Akut Periton Diyaliz Kateter Tipleri:
Düz, nispeten sert naylon veya polyethyleneden
yapılmış olup, intraperitoneal bölümünde çok sayıda 1
mm genişliğinde yan delikler içerirler.

23. PERİTONA GİRİŞ YOLLARI,
ARAÇ VE GEREÇLERİ,
YERLEŞTİRME TEKNİKLERİ
2.Kronik Periton Diyaliz Kateter Tipleri:
Silikonlu lastik veya polyurethane gibi yumuşak
materyallerden yapılmışlardır. İntraperitoneal
bölümünde akut yerleştirilen kateterlerde olduğu gibi 1
mm’lik yan delikler vardır. Ayrıca periton sıvısının geçişi
için daha geniş delikleri ve omentumun kateteri
tıkamasını önleyecek özel şekli ve çıkıntıları olabilir.

24. Kateter İmplantasyonu Öncesi
Hazırlık
Hastanın tıbbi durumu (veya yaşı) hastaneye yatmayı
gerektirmedikçe kateterin poliklinik bazında takılması
uygundur. Her iki durumda da tam steril şartlar altında
hastane bünyesinde kateter takılmalıdır.

25. Çıkış Yerinin Saptanması
Operasyondan bir gün önce çıkış yeri belirlenmeli ve
operasyonu gerçekleştiren cerrah, nefrolog veya
tecrübeli bir PD hemşiresi tarafından cilt
işaretlenmelidir. Çıkış yerinin bel çizgisinin üstünde
veya altında olması gerekmektedir. Bir skar dokusunun
üzerinde olmamalı ve cilt yağ kıvrımlarının arasına denk
gelmemelidir. Yağ kıvrım ve yayılımı oturma
pozisyonunda saptanmalıdır. Muayene edenin hastanın
vücut görünümü konusundaki tercihini de göz önüne
alması gereklidir.

26. Hastanın Hazırlanması
Hastaya yapılan işlem detaylı anlatılmalıdır ve tüm
soruları güven verici bir şekilde cevaplandırılmalıdır.
Karındaki kıllar temizlenmeli ve hasta antiseptik
solüsyonlarla yıkanmalıdır (Uzun bir süre banyo
yapılamaması dolayısıyla). İşleme göre, lavman yapılarak
barsaklar boşaltılmalıdır. Eğer, hastanın belirgin bir idrar
çıkışı varsa, işlemden önce mesane boşaltılmalıdır.

27. Kateter İmplantasyon Teknikleri
İşlem, ister cerrahi bölümde ya da poliklinik
şartlarında, isterse de yoğun bakım ünitesinde
yapılsın, periton diyaliz kateterleri yerleştirilirken
asepsiye gerekli özen gösterilmelidir. Odadaki
herkes maske, bone takmalı, steril gömlek ve eldiven
giyilmelidir.

28. Kateter İmplantasyon Teknikleri
 Karın cildi povidon iyot ile temizlenmelidir. Steril drape ile
örtülmeli ve cilt karın duvarı katlarına lokal anestezik
enjekte edilmelidir. Karına kateter 4 şekilde yerleştirilebilir:
Açık Teknikle
Yerleştirme
Kapalı (kör)
Yerleştirme
Perkutan Seldinger
Tekniği
Laparoskopik
Teknikle Kateter
İmplantasyonu

29. Kateter İmplantasyonu
Sonrası Bakım
Çeşitli postoperatif kateter bakımı yaklaşımları vardır. İyi
yara iyileşmesi için diyalizi bir ila üç hafta ertelemek tercih
edilir. Kateterin implantasyonunu takiben peritoneal kavite
(2000 Ü heparin/lt, % 1.36 diyaliz sıvısı ile) sıvı berraklaşana
kadar yıkanmalıdır. Bu başarıldıktan sonra heparin içeren
100-200 ml diyaliz solüsyonu peritoneal kavitede bırakılmalı
ve kateter kapatılmalıdır. Eğer diyalizin hemen implantasyon
sonrası başlanması gerekiyorsa, daha düşük değişim
volümleri ile (10-20 ml/kg) yatar pozisyonda yapılmalıdır.

30. Kateter İmplantasyonu
Sonrası Bakım
Aralıklı periton diyalizine devam edecek hastalar için
başlangıçtaki küçük volüm giderek arttırılmalıdır. Genel
olarak kateter takıldıktan sonra 10-14 gün PD’nin ertelenmesi
gereklidir. Bu dönemde hastaya ya yukarıda belirtildiği gibi
giderek artan volümlerle aralıklı periton diyalizi ya da
hemodiyaliz uygulanır. Hastaya düzenli SAPD başlanana
kadar 1000 cc diyaliz solüsyonu ile haftada 1 veya 2 defa
kateterin açıklığı kontrol edilmelidir.

31. Kateter Çıkış Yeri Bakımı
 Kateterin takılmasından sonra çıkış yeri ve operasyon
bölgesi steril pansuman materyali ile örtülmeli ve aşırı
kanama olmadıkça yedi gün boyunca değiştirilmemelidir.
Bu dönemde, doku büyümesini sağlamak için çıkış yerinde
dönme hareketini engellemek amacıyla kateter iyice tespit
edilmelidir.
 Kateter implantasyonunu takiben bir hafta sonra kateter
çıkış yerinin povidon iyot ile her gün veya gün aşırı
pansumanı yapılmalıdır.

32. Kateter Çıkış Yeri Bakımı
 Aktiviteler sırasında kateterin flasterle örtülmesi
önemlidir. Tam iyileşmeyi ve kateter etrafında doku
büyümesini sağlamak için kateter sabit, hareketsiz bir
pozisyonda korunmalıdır. Hastalar kateter çıkış yerinin
iyileşmesini takiben banyolarını açıkta yapabilir. Banyo duş
şeklinde olmalı ve eğer çıkış yerinde kabuk varsa veya doku
iyileşmesi yavaş ise transparan bantların kullanımı
uygundur. Banyodan sonra çıkış yeri temizlenerek (povidon
iyotla veya sabunlu su ile) steril kuru spançla örtülmelidir.
Hasta küvette banyodan kaçınmalıdır.

33. PERİTON DİYALİZİNDE İNFEKSİYÖZ
KOMPLİKASYONLAR
 PERİTONİT
 İç organların üzerini örten ince tabaka (viseral
periton) ile karın ve pelvis duvarının içi yüzünü örten
tabakaya (pariyetal periton) periton denir. Bu iki
tabaka arasındaki boşluğa ise periton boşluğu denir.
Peritonit ise pariyetal ve viseral peritonun
enflamasyonudur.

34. • Karın ağrısı
• Bulantı-kusma
• Kırıklık hissi
• Kabızlık veya ishal
• Titreme
Semptomlar
• Diyalizatta bulanıklık
• Rebound fenomeni
• Karında hassasiyet
• Kanda lökositoz, ateş
Bulgular

35. Peritonitli Hastada
Hemşire Yaklaşımı

36. Peritonitin Tedavisi
 Bulanıklık açılana kadar heparinli solüsyonla peş peşe
değişim yapılarak enflamasyon mediatörleri periton
boşluğundan uzaklaştırılır. Hastanın ağrısı bu yolla büyük
ölçüde giderilir.
 Ancak bu işlemin peritoneal savunma mekanizmalarını
zayıflatması olasılığı da mevcuttur, hastaların
semptomlarının şiddetine göre uygulanıp
uygulanmayacağına karar vermek yerinde olur.
 İntraperitoneal antibiyotik tedavisi başlanır ve kültür-
antibiyogram sonucuna göre düzenlenir ve SAPD hastaları
için en az intravenöz yol kadar etkilidir. 24-48 saat
içerisinde semptomlara yönelik cevap alınmazsa hasta
yeniden değerlendirilir.

37. SAPD HASTALARINDA
GÖRÜLEBİLEN KOMPLİKASYONLAR
 KATETER ÇIKIŞ YERİ İNFEKSİYONU
 KATETER TÜNEL İNFEKSİYONU
 SIVI DENGESİ İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR
 PROTEİN MALNÜTRİSYONU
 OBESİTE
 KARIN DUVARI İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR

38. PERİTON DİYALİZİNDE HASTA
SEÇİM KRİTERLERİ
FİZİKSEL
• Ekstremitelerini
kullanabilmeli
• Hijyen kurallarına uymalı
• İletişimi engelleyecek
işitme sorunu olmamalı
• Yeterli protein alabilmeli
PSİKOLOJİK
• İletişim sorunu olmamalı
• Psikiyatrik sorunu
olmamalı (psikoz,
paranoya, şizofren)
• Tedavinin getireceği
sorumluluğu almaya hazır
ve istekli olmalı
• Ömür boyu sürecek bir
tedavi olduğunu
kabullenebilmeli
• Periton diyalizi-
Hemodiyaliz-Renal
transplantasyon
tedavilerinde geçişler
olabileceğini bilmeli
• Aile desteğine sahip olmalı
SOSYAL
• Sosyoekonomik üretken
özelliklere sahip olmalı
• Ev koşulları uygun olmalı
• İşyeri koşulları uygun
olmalıdır
• Merkezle iletişim
kurabilmeli

39. SAPD Tedavisi İçin Hasta Seçimi
ÖNCELİKLE SAPD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR
 TIBBİ ENDİKASYONLAR: Dolaşım dengesizliği olan hastalar, vasküler
girişim yolu sorunu olan hastalar, kan transfüzyonu ile ilgili zorluklar
 DEMOGRAFİK ENDİKASYONLAR: 0-5 yaş grubu
 PSİKOSOSYAL ENDİKASYONLAR: Hemodiyaliz merkezinin uzaklığı,
hastanın yoğun isteği, serbest ve bağımsız kalma isteği

40. SAPD Tedavisi İçin Hasta Seçimi
SAPD İÇİN UYGUN GÖRÜLEN HASTALAR
 TIBBİ ENDİKASYONLAR: Diyabetes mellitus, kalp-damar hastalıkları,
kronik hastalıklar (pıhtılaşma bozuklukları, hepatit, HIV pozitif
hastalar, periferik damar hastalıkları, hemofili, anemi), renal
transplantasyon adayları
 PSİKOSOSYAL ENDİKASYONLAR: Aktif yaşam biçimi, seyahat eden
hastalar, sürekli injeksiyonlardan korku, serbest diyet isteyen hastalar

41. SAPD Tedavisi İçin Hasta Seçimi
SAPD İÇİN UYGUN GÖRÜLMEYEN HASTALAR
 TIBBİ: Malnütrisyon, karın içi yapışıklık, mental gerilik, hiatal herni
(reflü özafajiti varsa), şiddetli hipertrigliseridemi
 DEMOGRAFİK: Evi olmayan hastalar, 1 ay içinde renal transplantasyon
yapılacak hastalar
 PSİKOSOSYAL: Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar, uyumsuz
hastalar, demans

42. SAPD Tedavisi İçin Hasta Seçimi
SAPD İÇİN KONTRENDİKASYONLAR
 TIBBİ: Şiddetli bağırsak hastalıkları (akut divertikülit, akut iskemik
bağırsak hastalığı, karın içi apseler), ebeliğin 3. trimestri
 PSİKOSOSYAL: Aktif depresyon, entellektüel düzeyi düşük hastalar

43. PERİTON DİYALİZİNDE
HASTA EĞİTİMİ
 Periton diyalizi, kronik böbrek yetmezlikli hastanın
tedavide kendi kendine yetebilmesi, olası sorunlarla
baş etme yollarını bilmesi nedeniyle yaşam kalitesini
arttıran bir yöntemdir. Bu nedenle PD hemşiresinin
hastaya vereceği eğitim oldukça önemlidir.
 Hasta eğitiminde hemşire öğrenme ilkelerini göz
önünde bulundurur.

44. PERİTON DİYALİZİNDE
HASTA EĞİTİMİ
 Dikkat ve algılama öğrenme için ön şarttır.
 Düzenli ve tanıdık bilgi daha kolay algılanır ve işlenir.
 Birden fazla duyu organının kullanılması öğrenmeyi
arttırır.
 Birleşmiş bilgi öğrenmeyi arttırır.
 Tekrar, öğrenmeyi olumlu etkiler.
 Somut bilgi, soyut bilgiden daha kolay öğrenilir ve
hatırlanır.

45. PERİTON DİYALİZİNDE
HASTA EĞİTİMİ
 Yanlış bilgiyi anında düzeltmek öğrenmeyi teşvik eder.
 Öğrenen kişinin olgunluğu, motivasyonu öğrenmeyi
arttırır.
 Eğitsel bir bölümün başında ve sonunda verilen bilgi
daha uzun kalır.
 Demonstrasyon ve yeniden demonstrasyon
psikomotor becerilerin öğrenilmesini kolaylaştırır.
 Örnekler kullanmak öğrenmeyi pekiştirir.
 Kronik böbrek yetmezliği olan hastalara eğitim
uygulanırken şunları hatırlamak önemlidir

46. PERİTON DİYALİZİNDE
HASTA EĞİTİMİ
 Kronik böbrek yetmezliği hastaları depresif
yapıdadırlar. Yaklaşımda otoriter değil, bilgi sağlayan,
 destek olan iyi bir eğitimci gibi davranılmalıdır.
 Hastaların dikkat süreleri kısadır. 15-20 dakikalık
öğretim seanslarını tolere edebilirler. Hastaların
 algılama ve konsantrasyon seviyeleri daha düşük
olduğu için, fazla tekrara ve olumlu zorlamaya gerek
 duyarlar.

47. PERİTON DİYALİZİNDE
HASTA EĞİTİMİ
Öğrenme bir dizi planlı etkinlikler aracılığıyla
gerçekleşir.
 1.Tanılama:
 2.Planlama: Bakım veya öğretim planı.
 3.Uygulama: Hemşirelik müdaheleleri, Eğitim-
Demonstrasyon
 4.Değerlendirme:Hastanın durumu, hastadan
beklenen davranış değişikliği.

48. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE
GÖRÜLEN SORUNLAR
PSİKOSOSYAL SORUNLAR
UYUM GÜÇLÜĞÜ
ANKSİYETE
DEPRESYON
CİNSEL SORUNLAR
ORGANİK BEYİN SENDROMU

50. Böbrek hastalıklarıyla uğraşan hekimler bu hastaların
tedavisinde beslenmenin ne denli önemli olduğunu
uzun zamandır çok iyi bilmektedirler.
Özellikle diyetteki iki elemanın (protein ve
fosfatınkısıtlanmasının) böbrek fonksiyonları üzerine
olan etkileri ilgi çekmiştir.

51. DİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN
VE ENERJİ MALNÜTRİSYONU
Diyaliz hastaları çeşitli metabolik ve nütrisyonel
bozukluklara sahiptir ve bu hastaların büyük bir
kısmında protein-enerji malnütrisyonu görülmektedir.

52. Beslenme Bozukluğuna Neden
Olan Faktörler
 1.Üremiye bağlı anormal protein ve aminoasit
metabolizması
 2.Hücre enerji metabolizmasında bozukluk, asidoz,
karbohidrat intoleransı, lipid metabolizması
bozuklukları
 3.Yetersiz gıda alımı
 4.Araya giren hastalıkların (peritonit, peptik ülser,
infeksiyonlar....) yol açtığı metabolik stres

53. Beslenme Bozukluğuna Neden
Olan Faktörler
 5.Anabolik hormon (insülin,somatomedin)
aktivitesinde azalma, katabolik hormonların
(parathormon, glukagon) artışı
 6.Diyalizle kayıp
 7.Fizik aktivitede azalma
 8.Tetkik için sık sık kan alımı

54. Bu faktörler nedeni ile diyaliz hastalarının normal
kişilere göre daha fazla protein ihtiyacı olduğu aşikardır.
Bununla beraber yetersiz diyaliz, depresyon, yoksulluk,
diyette yapılmakta olan bir takım kısıtlamalar dolayısıyla
hastaların çoğu ihtiyaçlarını karşılayacak miktarda gıda
alamazlar.
Diyaliz işlemlerinin kendisi de protein katabolizması
için bir uyarıcı etki oluşturmaktadır. Bu uyarı,
biyouyumsuzluk özelliklerinden kaynaklanmaktadır ve
özellikle hemodiyalizde çok daha belirgindir.

55. Sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında ise,
biyouyumsuzluk peritonit gelişiminde çok daha ciddi
boyutlara ulaşabilmektedir.
Glukoz ve aminoasit kaybı, yüksek kan akım hızı,
diyalizatta endotoksin varlığı ve asetat gibi faktörler
katabolik uyarıyı kuvvetlendirir.

56. HASTALARIN NÜTRİSYONEL
DURUMUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yetersiz gıda alımı ve özellikle artan ihtiyaç vücut
depolarında azalmaya, böylece aminoasit, protein ve
enerji eksikliğine yol açmaktadır. Bunların sonucu olarak
kan ve dokularda metabolik değişiklikler ortaya
çıkmakta, sonuçta artan katabolizma ve azalan anabolik
aktivite dolayısıyla doku proteinleri azalmaktadır. Vücut
gelişimi ve kompozisyonu bozulur, bu şekilde gelişen
malnütrisyon sonuçta morbidite ve mortaliteyi arttırır.

57.  Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi
ve takibi amacıyla klinikte bazı objektif metodlardan
yararlanılmaktadır. Bunlar arasında en yaygın
kullanılanları biyokimyasal ve antropometrik
ölçümlerdir. Hızlı yapım-yıkımı olan transferrin gibi
proteinlerin düzeyinin ölçülmesi ile beslenmenin kısa
dönemli değerlendirilmesi, uzun yarı ömrü olan
albümin ölçümleri ile de daha uzun vadeli nütrisyonel
değerlendirme yapılması mümkündür.

58. Malnütrisyon diyaliz hastalarında mortalite ve morbilite
belirleyen en önemli faktörlerden birisidir. Bu konuda
yapılmış olan çalışmalarda serum albümin düzeyi
düşüklüğü ile mortalite ve morbidite arasındaki ilişki
açıkça ortaya konulmuştur. Hemodiyaliz hastalarında
serum albümin düzeyi 4.0 gr/dl’den yüksekse mortalite
en azdır, serum albümin düzeyi 3.0 gr/dl’den düşükse
mortalite çok belirgin olarak artmaktadır.

59.  Nütrisyonel durumu değerlendirmek için
kullanılabilecek parametrelerden birisi de kan üre
azotudur. BUN düzeyini etkileyen başlıca faktörler
diyetle alınan protein miktarı, Rezidüel Glomerüler
Filtrasyon değeri (GFD) ve diyaliz tedavisinin
etkinliğidir.
Hastalara fazla diyaliz uygulanmadığı veya rezidüel GFD
2-3 ml/dakikadan fazla olmadığı sürece, diyaliz öncesi
BUN değerinin 60 mg/dl’den düşük olması
malnütrisyonun bir göstergesi olabilir.

60. DİYALİZ HASTALARINDA
NÜTRİSYONEL İHTİYAÇLAR
Protein Enerji Sodyum Sıvı
Potasyum Fosfor Kalsiyum Fiber(Lif)
Vitamin ve
Eser
elementler
Kolesterol ve
Trigliserid

61. İNTRADİYALİTİK
(DİYALİZ ESNASINDA)
PARENTERAL BESLENME
Basit bir teknik olup, hastanın besin alımını takviye
açısından özellikle hemodiyaliz hastalarında uygun bir
yöntemdir. Hastaya ekstra bir kateterizasyon veya
hospitalizasyon külfeti getirmez.
Vasküler girişim yolundaki yüksek kan akım hızı bu
hiperosmolar (dekstroz, aminoasit, lipid
solüsyonlarının) verilmesini kolaylaştırmaktadır.

62. Endikasyonları
 1.Oral destekle düzeltilemeyen malnütrisyon
 2.İlerleyici kilo kaybı
 3.Bir ay arayla ölçülen serum albümin düzeyi 3.4 veya
daha düşük olan hastalar
 4.Vücut ağırlığının standartların % 90’ından düşük
olması.
Burada sıklıkla kullanılan solüsyonların
kompozisyonunu hazırlarken hastaya her bir diyaliz
seansı için 15-20 kcal/kg enerjinin yanısıra, 0.5-1
g/protein/kg (aminoasit) desteği sağlanması hedeflenir.

63. Solüsyonların 4 saat boyunca
infüzyonu gerekir; daha hızlı
verilmesi ciddi hiperglisemi veya
hipertrigliseridemiye neden olur.

64. Aminoasit infüzyonu sırasında verilen aminoasitin
yaklaşık % 10’u diyaliz esnasında kaybedilmektedir.
Aminoasitlerin kalorisi dışında bu rejim ile yaklaşık 1000
kalori (kcal) destek verilmektedir.
Parenteral beslenme desteği uygulanan hastalara
vitamin ve eser elementlerin de verilmesi gerekebilir.
Paranteral tedavinin başlıca yan etkileri hiperglisemi,
reaktif hipoglisemi, hipofosfatemi ve karaciğer fonksiyon
bozukluğudur.

65. 03-09 KASIM ORGAN BAĞIŞ HAFTASI