2. Insuficiencia Arterial Aguda
INSUFICIENCIA ARTERIAL
AGUDA.
Se puede ocasionar por la formación local
Es la interrupción brusca del de un trombo, la migración de un
flujo sanguíneo en el territorio émbolo, o la aparición de un
de una arteria. Sx. Compartimental.
Se produce con mayor frecuencia a
nivel da las extremidades inferiores.
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Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
4. Insuficiencia Arterial Aguda
ETIOLOGÍA.
Émbolos.
La oclusión arterial aguda de
miembros inferiores se debe a
Trombosis.
•Arterioespasmos
•Traumatismos.
•Aneurisma de aorta disecante.
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Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
5. Insuficiencia Arterial Aguda
ÉMBOLOS
Cuando las arterias están sanas los émbolos suelen
detenerse en las bifurcaciones o en las estenosis
relativas como el conducto de Hunter.
Si las arterias se hallan afectadas por una patología
(arteriosclerosis), estos se pueden detener a cualquier
nivel.
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6. Insuficiencia Arterial Aguda
Los émbolos más frecuentes que pueden producir
una oclusión arterial aguda de miembros inferiores
son:
1. Émbolos cardiacos.
2. Ateroémbolos.
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7. Insuficiencia Arterial Aguda
1.- Embolos cardiacos:
El corazón es la primera fuente de producción de
embolos.
Suelen medir más de 5 mm de diámetro, por lo que se
alojan en vasos de diámetro grande como la arteria
femoral común.
Fibrilación auricular.
Su origen se debe a: Infarto del miocardio.
Afección valvular
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8. Insuficiencia Arterial Aguda
2.- Ateroémbolos:
Tiene un tamaño de menos de 5 mm de diámetro
por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño
como ramas de las arterias digitales que se
desprenden de una placa ateroesclerotica o de un
trombo proximal.
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9. Insuficiencia Arterial Aguda
TROMBOSIS
Casi siempre se producen por alteraciones previas del
endotelio vascular, generalmente de causa
arteriosclerótica.
La formación de un trombo in situ puede verse
favorecida por distintos mecanismos:
Estenosis arterial severa.
Hiperviscosidad
Hipercoagulabilidad.
Bajo gasto cardiaco.
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11. Insuficiencia Arterial Aguda
FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos
Agregación Células
plaquetaria espumosas
Alteración
de la intima
Productos Daño
FASE II macrófagos
tóxicos endotelial
Células de
musculo liso Adhesión
Lesión plaquetaria
fibrosa de la
Placas
colágeno intima
fibrolipidas
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12. Insuficiencia Arterial Aguda
Proliferación
FASE III Alteraciones en
celular de musculo
la placa
liso
Exposición de Aumento del
Formación
fibrillas de deposito de
del trombo
colágeno plaquetas
Favorece el
deposito
continuo
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13. Insuficiencia Arterial Aguda
TROMBOGENIA
Es la interacción entre 3 vías: coagulación, deposito de plaquetas y trombolisis
PROTROMBINA
Forma
intrínseca Factor XII
activa XI X
TROMBINA
Colágeno, tripsina,
endotoxina fibrinopeptido A fibrina
COAGULACION
Células
extrínseca endoteliales tromboplastina
dañadas
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14. Insuficiencia Arterial Aguda
Daño Glucoproteínas Adherencia de Pared
endotelial de adherencia plaquetas vascular
Fibronectina,
colágeno Libera ac.
Araquidonico
DEPOSITO DE
PLAQUETAS
Fosfolipidos
Activación de de membrana Prostaglandinas
plaquetas
G2 y H2
Fibronectina
fibrinogeno Enzima
ciclooxigenasa
Factores 4 de
plaquetas Tromboxano
A2
Migración de
Liberación
gránulos a Reacción de
del
membrana liberación
contenido
celular
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15. Insuficiencia Arterial Aguda
FASE I Alteración en el flujo lípidos macrófagos
Agregación Células
plaquetaria espumosas
Alteración de la
intima
Productos Daño
FASE II macrófagos
tóxicos endotelial
Células de
musculo liso Adhesión
Lesión plaquetaria
fibrosa de la
Placas
colágeno intima
fibrolipidas
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16. Insuficiencia Arterial Aguda
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor (Pain).
Parálisis: Por necrosis de músculo estriado
Parestesia: Indican anoxia de terminaciones nerviosas
sensitivas y motoras.
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17. Insuficiencia Arterial Aguda
Palidez: Por la reducción del flujo sanguíneo en una extremidad.
Ausencia de pulso: Indica una oclusión arterial, al
examinar todos los pulsos de una extremidad, nos puede ayudar a
encontrar la altura de la obstrucción.
Poiquilotermia: La piel moteada que no empalidece a la
presión digital nos indica isquemia irreversible y se debe a
extravasación de sangre a la dermis por los capilares rotos.
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18. Insuficiencia Arterial Aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EN LABORATORIO DE EXPLORACIONES VASCULARES
TROMBOSIS EMBOLIAS
DOPPLER BASAL Disminución o ausencia del Disminución o ausencia del
•Sector previo a lesión. reflujo diastólico. reflujo diastólico.
•Nivel lesión. Ausencia de flujo. Ausencia de flujo.
•Sector distal a lesión. Puede o no existir señal testigo, Ausencia de señal.
no hay reflujo diastólico.
PRESIONES SEGMENTARIAS Disminución o ausencia, puede Disminución o ausencia.
•Sector distal a lesión. ser normal.
COLATERALIDAD Suele estar desarrollada Ausente.
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19. Insuficiencia Arterial Aguda
El Doppler suele ser suficiente para facilitar un
diagnóstico correcto del nivel lesional.
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20. Insuficiencia Arterial Aguda
Dx.
La ausencia de pulsos arteriales o pulsos arteriales
disminuidos en la extremidad contralateral; favorecen el
diagnóstico de trombosis aguda.
Los factores de riesgo de arterioesclerosis (tabaco,
hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión arterial,
etc), insuficiencia respiratoria o antecedentes de
claudicación intermitente orientan hacia un proceso
trombótico.
La hiperpulsatilidad poplítea en alguna de las
extremidades sugiere un aneurisma poplíteo causante,
por su trombosis o capacidad embólica, del cuadro
isquémico.
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21. Insuficiencia Arterial Aguda
La localización de la obstrucción es
indispensable, para el tratamiento.
La extensión de la zona isquémica no siempre
guarda relación con el nivel de la obstrucción
vascular, puesto que depende en gran parte
de la circulación colateral.
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22. Insuficiencia Arterial Aguda
TRATAMIENTO.
En embolia arterial la embolectomia inmediata
es el Tx. de elección en casi todos los casos
tempranos de embolia en las extremidades.
En la trombosis aguda, si no existe necrosis
tisular, se intenta la terapeutica trombolitica,
mediante estreptocinasa, urocinasa o
activador tisular del plasminogeno
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23. Insuficiencia Arterial Aguda
Se coloca un catéter proximal a la oclusión, seguido a
esto se realiza un arteriograma diagnóstico.
El catéter debe insertarse dentro del trombo para que
el tratamiento sea efectivo.
Durante las primeras 4 horas se administra 4.000
UI/min de urocinasa, seguida de una dosis mas
pequeña de 2000UI/min de urocinasa hasta por 48
horas.
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24. Insuficiencia Arterial Aguda
Los arteriogramas se repiten a intervalos
regulares para establecer la eficiencia de la
lísis del coagulo.
El tratamiento se suspende antes de 48 horas
si la lísis es satisfactoria.
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25. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
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26. Insuficiencia arterial
crónica
Concepto
La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la
interrupción del flujo sanguíneo a un determinado
territorio del organismo como consecuencia de la
oclusión crónica de la arteria.
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Cirugía Vascular del Centro Médico
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27. Insuficiencia Arterial
Crónica
Epidemiología
Presente en 3-10% de la población mundial
•>70 años en el 15-20%–4 veces mas frecuente en
hombres
•Incidencia anual 2% en >65años
•Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10años
Óscar Rodríguez, Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular del
Centro Médico Nacional "La
Raza"Revista Dolor Clínica y
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Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
28. Insuficiencia Arterial
Crónica
Etiología
En los miembros inferiores, el 90-95% de los casos de
isquemia crónica, son secundarios a patología arterial
de tipo obstructivo y entre estos, las arteriopatías
degenerativas serán la causa en un 90-95% de los
casos .
El otro 5-10% de los casos de isquemia crónica son
debidos a:
- arteriopatías inflamatorias.
- Cuadros de isquemia aguda compensados,
secundarios a trombosis, embolias o traumatismos
arteriales previos, no lo suficientemente graves como
para ocasionar una necrosis tisular, aunque si
produzcan una pérdida temporal de la función.
29. Insuficiencia arterial
crónica
Fisiopatología
En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor
se manifiesta durante el reposo, es de tipo urente
y se exacerba con la elevación del miembro debido
a la disminución del flujo arterial.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
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Vol. VI/ Num. 1/ 2009
30. Insuficiencia arterial
crónica
Fisiopatología
Generalmente hay otros trastornos que acompañan
a este síntoma, como disminución de los pulsos
periféricos, alteraciones tróficas de piel y sus
anexos, hipotrofia muscular y úlceras crónicas de
difícil cicatrización localizadas en el área afectada y
ocasionadas por traumatismos mínimos.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
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31. Insuficiencia arterial
crónica
Fisiopatología
La trombosis presupone la afectación crónica de la
pared arterial (ateroesclerosis) y precipita la oclusión in
situ por un estado de hipercoagulabilidad, de bajo gasto
cardiaco, desprendimiento de placa de ateroma, eventos
traumáticos incluyendo las iatrogénicas y algunas
vasculitis como tromboangeítis obliterante, LES (lupus
eritematoso sistémico), poliarteritis o SAAF (síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos).
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Centro
Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y Terapia Revista Dolor
Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
32. Insuficiencia Arterial
Crónica
Cuadro Clínico
La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con:
–claudicación intermitente (enfermedad de los
mirones sentados)
•Frio, anemia, caminar en subida
–isquemia crítica de una extremidad
–insuficiencia arterial aguda.
33. Insuficiencia Arterial
Crónica
Cuadro Clínico
•Claudicación intermitente
–Estimar “altura del dolor”
•Estimar distancia deambulando
•<aporte de O2
•Metabolismo aerobio---->metabolismo anaerobio
•Formación de acido láctico
34. Insuficiencia Arterial
Crónica
Cuadro Clínico
Isquemia critica de una extremidad
–Se define como la presencia de dolor en reposo que
no cede a la administración de analgésicos, úlcera que
no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e
ITB <.40.
35. Insuficiencia Arterial
Crónica
Cuadro Clínico
Hallazgos en la exploración física:
–Piel más delgada
–Pelos y uñas crecen más lentos
–Llenado capilar lento
–Extremidad fría.
–Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez
extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de
la vasodilatación compensatoria.
–Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o
están disminuidos
–Disminuye la presión sistólica en el tobillo
36. Insuficiencia arterial
crónica
Diagnóstico
Se realiza con base en los hallazgos clínicos; su
topografía es fácilmente localizable y se guía por la
identificación sistematizada de los pulsos
arteriales. Resulta indispensable pensar en la
entidad para establecer un diagnóstico de
presunción, el cual se puede confirmar mediante
exámenes complementarios.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009
37. Insuficiencia arterial
crónica
Diagnóstico
Índice tobillo-brazo. Se determina dividiendo la
tensión arterial sistólica del tobillo entre la tensión
arterial sistólica del brazo; resulta normal la
relación 1:1. Un índice de 0.9 o menos indica
obstrucción y 0.5 o menos sugiere obstrucción de
múltiples sitios arteriales. Un índice menor a 0.26
traduce un compromiso arterial severo. La
calcificación de vasos medianos es común en
pacientes diabéticos, lo que se manifiesta como
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
índices tobillo-brazo iguales o superiores a 1.2-1.3.
Cirugía Vascular del Centro Médico
En estos casos se utiliza la presión NacionalRevistasistólicay Terapia y
arterial Dolor Clínica Clínica
Terapia
"La Raza"Revista Dolor
del dedo del pie, cuyo valor normal es mayor a 0.6.
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38. Óscar Rodríguez, Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular del
Centro Médico Nacional "La
Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y
Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
39. Insuficiencia arterial
crónica
Diagnóstico radiológico
Doppler color y ultrasonografía
duplex. Permiten medir los vasos y la velocidad
del flujo sanguíneo, estableciendo a través de
criterios estandarizados el diagnóstico de
enfermedad vascular periférica. Los lechos
vasculares tienen formas típicas que al alterarse
indican obstrucción. La utilización del flujo-color
sirve para evaluar la oclusión arterial subtotal y
aneurismas de vasos tortuosos, determinando laVascular del
Óscar Rodríguez, Servicio de
Angiología y Cirugía
dirección del flujo y la localización deCentro Médico Nacional "La
las áreas de
Raza"Revista Dolor Clínica y
estenosis. Terapia Revista Dolor Clínica y
Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
40. Insuficiencia arterial
crónica
Diagnóstico radiológico
Resonancia magnética y arteriografía. Tanto
una como otra constituyen técnicas ampliamente
usadas para la evaluación de los vasos sanguíneos.
La resonancia magnética es particularmente útil en
el diagnóstico de aneurisma, ya que muestra la
morfología de la pared del vaso; sus limitaciones
son el alto costo económico, la claustrofobia y la
posición en la que debe permanecer el paciente. La
arteriografía es el procedimiento que provee la
información más útil para el diagnóstico de
Óscar Rodríguez, Servicio de
Angiología y Cirugía Vascular del
enfermedad vascular, pues puede distinguir entre "La
Centro Médico Nacional
Raza"Revista Dolor Clínica y
trombos y émbolos. Terapia Revista Dolor Clínica y
Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009
41. Insuficiencia arterial
crónica
Diagnóstico radiológico
Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del
ultrasonido de alta frecuencia e imágenes
computarizadas permite la reconstrucción
tridimensional de los vasos y la evaluación de su
morfología. Es ampliamente utilizado en las
intervenciones vasculares coronarias y periféricas.
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Cirugía Vascular del Centro Médico
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Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009
42. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
Conservador. Consiste en la modificación del
estilo de vida y la reducción de los factores de
riesgo: suspender el tabaquismo, cambio en los
hábitos alimentarios, marcha metódica progresiva,
control de hiperlipidemia.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009
43. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
• Terapia antitrombótica. De acuerdo con la
Sexta Conferencia Americana de Terapia
Antitrombótica, el paciente con arteriopatía
obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata
heparina por vía intravenosa, seguida de una
infusión continua. La anticoagulación previene la
progresión del trombo e inhibe la trombosis distal
por hipoperfusión y estasis en el sistema arterial y
venoso.
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Cirugía Vascular del Centro Médico
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Vol. VI/ Num. 1/ 2009
44. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
• Antiplaquetarios. Tanto el ácido acetilsalicílico
(75 a 325 mg/d) –ticlopidina– como el clopidogrel
actúan en la prevención de la enfermedad y son
útiles en la terapia posquirúrgica.
• Cilostazol. Actúa como vasodilatador arterial,
impidiendo la agregación plaquetaria. Estudios
recientes han demostrado su eficacia al permitir a
los pacientes aumentar las distancias de la
deambulación antes de presentar claudicación.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
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Vol. VI/ Num. 1/ 2009
45. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
• Terapia génica. El campo de la genética
molecular puede modificar factores de riesgo tales
como la hiperlipidemia o la hiperhomocistinemia,
además de ofrecer técnicas que promueven la
angiogénesis terapéutica. La transferencia directa
de ADN con factores de crecimiento a través de
inyecciones intramusculares derivan en el
desarrollo de vasos de neoformación y circulación
colateral en extremidades con arterias
crónicamente obstruidas. Las úlceras isquémicas
de cuatro a siete miembros sanaron
favorablemente y se pudo evitar la amputación en de Angiología y
Óscar Rodríguez, Servicio
Cirugía Vascular del Centro Médico
tres de estos paciente luego del tratamientoRaza"Revista Dolor Clínica y
Nacional "La
con
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
ADN. Vol. VI/ Num. 1/ 2009
46. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
• Trombectomía o embolectomía con el catéter de
balón según Fogarty
• Fasciotomía para prevenir el síndrome
compartimental.
• Bypass: salva un segmento arterial ocluido
mediante una reconstrucción arterial a través de
un injerto vascular.
• Tromboendarectomía: consiste en la eliminación
del trombo después de la apertura de la arteria
junto con la íntima de la misma. Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
• Amputación: en miembros no viables con Raza"Revista Dolor Clínica y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La
obstrucción irreversible. Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009
47. Insuficiencia arterial
crónica
Tratamiento
Terapia endovascular. El campo de la cirugía
vascular no escapa al advenimiento de las técnicas
de mínima invasión, pues se realizan angioplastias
con balón, crioterapia, aterectomía intravascular y
colocación de stent vascular para prevenir
reestenosis.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y
Cirugía Vascular del Centro Médico
Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Num. 1/ 2009
48. BIBLIOGRAFIA.
Schwartz .S, et al ; PRINCIPIOS DE CIRUGÍA: Séptima edición
, Vol I, pp; 1017-1024; McGraw – Hill Interamericana; 2000.
Veith .F, Hobson .R, Williams .R, Wilson .S; VASCULAR
SURGERY PRINCIPLES AND PRACTICE: Second Edition,
McGraw-Hill; 1994.
De Cecil; Tratado de medicina interna:decimo quinta edición,
vol. II; Editorial interamericana, 1983.
Óscar Rodríguez, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
Centro Médico Nacional "La Raza"Revista Dolor Clínica y
Terapia Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Num. 1/ 2009