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Redes Integradas de
 Servicios de Salud
           RISS
Pereira, 8 de octubre de 2011
          Dr. Osvaldo Salgado
          Consultor de Sistemas y Servicios de Salud
          OPS/OMS Colombia
SEIS   ASPECTOS


PRIMERO: Los problemas de los
         sistemas de salud
Principales problemas en los
                           sistemas de salud

                           Fragmentación y
                           descoordinación
                              del sector

Acceso inequitativo                          Uso ineficiente
      a los                                     de los
    servicios                                  recursos
                          Baja cobertura
                          y Protección
                            Social en
 Financiamiento               Salud
 y gasto público                                Calidad
    reducidos                                  deficiente



                            Acceso parcial
                           a medicamentos
Fragmentación
• Separación entre los servicios a las
  personas y los servicios colectivos de
  salud pública
• Descentralización con múltiples modelos
  locales y regionales
• Separación entre los distintos niveles de
  atención
• Desarticulación en cada nivel
• Separación entre los programas
Sistemas fragmentados
    y segmentados
Fragmentación

    Fragmentación de
     los Sistemas de
                              Bajo desempeño de los Sistemas
          Salud
                                  • Incremento de los costos
                                  • Insatisfacción usuaria
                                  • Insatisfacción de RRHH
                                  • Dificultades de acceso
Otros Factores
    • Débil rectoría              • Uso ineficiente de los recursos
    • Insuficiencia de RRHH       • Baja calidad
    • Duplicación de
       acciones
    • etc
SEGUNDO: Cómo se
  enfrentan algunos de los
problemas de los sistemas de
           salud
Sistemas de Salud
Basados en Atención Primaria

         ¿Porqué?
Organización del Sistema
                           Redes Integradas
     Numerosas agencias (Banco Mundial,
     OMS-       OPS,     Naciones      Unidas)
     consideran que las Redes Integradas de
     Servicios de Salud como organización de
     la atención, permiten mejorar la cobertura
     de aseguramiento, mejorar el acceso,
     proveer continuidad de la atención,
     mejorar la calidad de los servicios y la
     eficiencia
Vázquez, ML.; Vargas, I.; Unger, JP.; Mogollón, A.; Ferreira da Silva, MR.; de PaepeI, P. Redes integradas de atención sanitaria en
América Latina: hacia un marco conceptual para el análisis Rev Panam Salud Pública vol.26 no.4 Oct. 2009
Enfrentar la fragmentación
                     y la segmentación



Convergencia         Necesidades
                        de las   Integración operativa
interinstitucional
                      personas
Enfrentar la fragmentación
                  y la segmentación
Armonización del                 Fortalecimiento de la
 financiamiento                rectoría y la conducción


                     Convergencia
                   interinstitucional


   Alineamiento                            Diálogo
       de la                            Político Social
   Cooperación
Enfrentar la fragmentación
             y la segmentación

 APS   Redes Integradas




                          Programas
Integración               integrados
 operativa
Redes Integradas
Autonomía:      Toma de decisiones
                independiente de otros

Coordinación: Concertar esfuerzos y
              medios para una
              acción común

Integración:     Formar parte de un
                 todo
RISS




Fragmentación
TERCERO: Aspectos teóricos
   de las redes en salud
Coordinación
               en sistemas complejos




regulación jerárquica (estandarización de
conductas desde autoridad)
Coordinación
              en sistemas complejos



                     Toma de
                     decisiones




toma de decisiones “colaborativa” en sistema de
red
Sistemas complejos
Las reglas que relacionan            a los
 elementos, definen el sistema y a su vez,
 el sentido y propósito de cada uno de
 ellos.
La ausencia de estas reglas permite que
 los elementos adquieran sus propias
 dinámicas buscando equilibrios que no
 aseguran el objetivo del sistema global
REDES……. LIENZOS Y NUDOS
Los nudos (la interfase)

Son muchas veces más
relevantes que los lienzos
Se    debe    reconocer      y
establecer su secuencia.
Entradas,    salidas,     qué
recursos    se      requieren,
dónde.
Redes integradas de
      servicios de salud
El trabajo en red posibilita la
equidad, al poner a disposición
de los usuarios todos los
recursos, independientemente de
las particularidades de estos.
Redes integradas de
             servicios de salud
Por áreas específicas: cardiovascular,
 perinatal, salud mental, etc.
Define actividades por niveles de
 atención, normas de operación y
 fortalecimiento de las relaciones, con
 participación de los actores involucrados
Se deben asociar redes de apoyo
 (abastecimiento, información,
 administración, etc.)
Características
         básicas de las Redes Integradas
              de Servicios de Salud
•   Objetivos conjuntos y visión sistémica
•   Redes de profesionales muy unidas
•   Complementariedad
•   Alto grado de confianza mutua
•   Acuerdos de gestión
•   Información compartida
Redes Integradas de
              Servicios de Salud
El trabajo en red es una estrategia que crea
vínculos de articulación e intercambio entre
   instituciones y/o personas, que deciden
  asociar voluntaria y concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para
el logro de fines comunes sobre la base de la
  cooperación y la confianza, en procura de
     objetivos compartidos explícitos.
Redes Integradas de
            Servicios de Salud
• Centrada en el usuario
• Diferentes complejidades
• Grado de resolución
• Procedimientos
• Flujos determinados por patologías
• Necesidades priorizadas
Objetivos políticos y
          operacionales de las redes
Objetivos Políticos
• Equidad en Salud
• Eficiencia Global de la red

Objetivos operacionales
• Continuidad de la Atención
• Cuidado Apropiado
• Servicios de salud integrales
• Integración Clínica
• Integración Funcional
Estrategias globales para mejorar la
          coordinación y eficiencia de la RISS

Objetivo : Coordinación
 Estrategias
• Planificación estratégica para toda la RISS
• Crear una cultura común
• Alinear los incentivos
• Desarrollar sistemas integrados de información
• Estrategias de gestión de la atención
• Programas de formación
Estrategias globales para mejorar la
         coordinación y eficiencia de la RISS

 Objetivo: Eficiencia
 Estrategia
• Reducir la variabilidad de la práctica clínica
• Implementar programas de mejora continua de la
  calidad
 Objetivo: Ambos
 Estrategia
• Reforzar el papel de la atención primaria
• Desarrollar e implementar un sistema de
  monitorización del desempeño
CUARTO:
La visión de la
     OPS
Redes Integradas de
             Servicios de Salud
Una red de organizaciones que presta, o
hace los arreglos para presta, un
continuo coordinado de servicios de
salud a una población definida y que está
dispuesta a rendir cuentas por sus
resultados clínicos y económicos y por el
estado de salud a la que sirve.

Shortell et al. 2003
Un modelo de RISS
Atributos esenciales de las
                  RISS (OPS)
1.- Población y territorio a cargo definidos y
    amplio conocimiento de sus necesidades y
    preferencias en salud, las cuales determinan
    la oferta de servicios del sistema
2.- Una extensa oferta de establecimientos y
    servicios de salud, los cuales incluyen
    servicios de salud pública, promoción,
    prevención, diagnóstico y tratamiento
    oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos,
    todos bajo un único paraguas organizacional
Atributos esenciales de las
                    RISS
3.- Un primer nivel de atención que actúa
   de facto como primer contacto y puerta
   de entrada al sistema, que integra y
   coordina el cuidado de la salud y que
   resuelve la mayoría de las necesidades
   de la población
4.- Entrega de servicios de especialidad en
   el lugar mas apropiado, los cuales de
   preferencia se dan en ambientes extra-
   hospitalarios
Atributos esenciales de las
                    RISS
5.- Existencia de mecanismos de
   coordinación asistencial a lo largo de
   todo el continuo de servicios
6.- Cuidado de la salud centrado en la
   persona, la familia y la comunidad y el
   territorio
7.- Un sistema de gobernanza participativo
   y único para toda la red
8.- Gestión integrada de los sistemas
   administrativos y de apoyo clínico
Atributos esenciales de las
                   RISS
 9.- Talento Humano competente y
     comprometido con el modelo
10.- Financiamiento adecuado e
     incentivos alineados a las metas
     del sistema
11.- Sistemas de información integrado
     que vincula a toda la Red
12.- Acción intersectorial amplia
QUINTO: La implementación
Lo primero:
Una visión compartida
Los momentos en la
       implementación de una RISS
1.- Análisis de la situación de salud
2.- Definición del modelo de atención
3.- Análisis de oferta, demanda y
    brechas
4.- Definición del territorio y los niveles
    de atención
5.- Diseño de la Red
6.- Configuración de la APS
Los momentos en la
        implementación de una RISS
7.- Configuración de los niveles de
     especialidades ambulatorias y
     hospitalización
8.- Configuración de los sistemas de apoyo
9.- Integración vertical de la atención y los
     sistemas logísticos
10.- Configuración de la gobernanza
Redes asistenciales
       Mecanismos de coordinación
• Clínicos
• Administrativos   Compromiso
• Informáticos       de Gestión
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• Relacionales
Consejo de Red

•   Análisis
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Contrato
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•   Evaluación
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Contrato
•   Metas
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Riss    pereira  oct 2011
Redes y Macroredes



                 REDES
PRIORIDADES                    REDES
               NACIONALES                      REDES
                             REGIONALES       LOCALES

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               DESARROLLO




        Ministerio          Servicios
                            regionales    Municipios
Barreras a la integración de
             los servicios de salud
• Excesiva fragmentación y segmentación
• Falta de visión compartida y de sistema
• Debilidad en la rectoría
• Descentralización sin autoridad
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Barreras a la integración de
             los servicios de salud
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  cuidado agudo e intra-hospitalario
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  político-administrativos distintos
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• Resistencia a ceder autonomía y control
• Intereses contrapuestos entre los actores
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          de los servicios de salud
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• Desarrollo de cultura de compartir riesgos
• Proveedores, gestores y estructuras de
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        de los servicios de salud
• Foco en la persona/usuario del sistema
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• Atención Primaria de Salud fortalecida
• Énfasis permanente en la calidad
• Sistemas de información y tecnologías que
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• Organización
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• Formación y capacitación
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Algunas lecciones
                   aprendidas
1. La integración no se hace de una sola
   manera
2. Alinear la estructura clínica, gerencial y de
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3. Alinear los incentivos a las metas es
   crucial
4. Lo mas difícil es integrar al RRHH con el
   sistema, la integración clínica y la información
5. Partir por integrar los servicios y las
   relaciones clínicas. La forma debería
   seguir a la función
Algunas lecciones
                  aprendidas
6.- Asegurar el soporte local a la integración:
    liderazgo, TIC, cultura por la calidad,
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7.- Se requieren cambios amplios, sistémicos
8.- Crear un contexto receptivo para el cambio
9.- Contemplar las diferencias culturales
10.- Claridad en las razones de la integración
11.- Gestión sólida, responsable y transparente
12.- Tener paciencia, el proceso es muy largo
       y difícil…….
Algunas lecciones
                   aprendidas
13.- Se trata de desarrollar relaciones entre
     los actores
14.- Integrar los datos
15.- Preservar libertad de elección (en ciertos
     rangos)
16.- La escala es importante (población mínima)
17.- Existen mas ejemplos de intentos que de
     implementaciones reales
18.- La falta de financiamiento no se resuelve
     con la APS ni las RISS
19.- Proteger los servicios comunitarios
SEXTO: Algunas reflexiones,
  para ir terminando…..
Algunas reflexiones
• Riqueza de experiencias bajo las condiciones
  actuales. Situaciones dispares en el país.
• Ley 1438 es un avance muy relevante aún cuando
  persistan situaciones complejas.
• Una oportunidad: APS-RISS; Plan Decenal.
• APS-RISS: un único concepto
• Necesidad de consensuar elementos fundamentales
  del modelo
• Reconocer las diferencias
• Fortalecer las RISS para ir disminuyendo la
  fragmentación
Algunas reflexiones
• La sectorización y el aseguramiento
• La compra de servicios
• Los prestadores públicos
• Equipos multidisciplinario en Centros de
  Salud
• Alinear los incentivos
• Definir con claridad los roles y las
  responsabilidades. Las áreas grises
Algunas reflexiones
• La coordinación intrasectorial.
• Avanzar en estatutos de funcionamiento
  institucional coherentes e integrados
• Revisar fuentes de financiamiento y
  mecanismos de transferencia
• Buscar la coherencia en las disposiciones del
  reglamento
• Rectoría, rectoría, rectoría
Talento humano
Punto clave: Política de RRHH que se lleve a
mejorar    las   condiciones     laborales, la
estabilidad, los incentivos, la calidad, la
orientación hacia los usuarios, entre otros
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Riss pereira oct 2011

  • 1. Redes Integradas de Servicios de Salud RISS Pereira, 8 de octubre de 2011 Dr. Osvaldo Salgado Consultor de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Colombia
  • 2. SEIS ASPECTOS PRIMERO: Los problemas de los sistemas de salud
  • 3. Principales problemas en los sistemas de salud Fragmentación y descoordinación del sector Acceso inequitativo Uso ineficiente a los de los servicios recursos Baja cobertura y Protección Social en Financiamiento Salud y gasto público Calidad reducidos deficiente Acceso parcial a medicamentos
  • 4. Fragmentación • Separación entre los servicios a las personas y los servicios colectivos de salud pública • Descentralización con múltiples modelos locales y regionales • Separación entre los distintos niveles de atención • Desarticulación en cada nivel • Separación entre los programas
  • 5. Sistemas fragmentados y segmentados
  • 6. Fragmentación Fragmentación de los Sistemas de Bajo desempeño de los Sistemas Salud • Incremento de los costos • Insatisfacción usuaria • Insatisfacción de RRHH • Dificultades de acceso Otros Factores • Débil rectoría • Uso ineficiente de los recursos • Insuficiencia de RRHH • Baja calidad • Duplicación de acciones • etc
  • 7. SEGUNDO: Cómo se enfrentan algunos de los problemas de los sistemas de salud
  • 8. Sistemas de Salud Basados en Atención Primaria ¿Porqué?
  • 9. Organización del Sistema Redes Integradas Numerosas agencias (Banco Mundial, OMS- OPS, Naciones Unidas) consideran que las Redes Integradas de Servicios de Salud como organización de la atención, permiten mejorar la cobertura de aseguramiento, mejorar el acceso, proveer continuidad de la atención, mejorar la calidad de los servicios y la eficiencia Vázquez, ML.; Vargas, I.; Unger, JP.; Mogollón, A.; Ferreira da Silva, MR.; de PaepeI, P. Redes integradas de atención sanitaria en América Latina: hacia un marco conceptual para el análisis Rev Panam Salud Pública vol.26 no.4 Oct. 2009
  • 10. Enfrentar la fragmentación y la segmentación Convergencia Necesidades de las Integración operativa interinstitucional personas
  • 11. Enfrentar la fragmentación y la segmentación Armonización del Fortalecimiento de la financiamiento rectoría y la conducción Convergencia interinstitucional Alineamiento Diálogo de la Político Social Cooperación
  • 12. Enfrentar la fragmentación y la segmentación APS Redes Integradas Programas Integración integrados operativa
  • 13. Redes Integradas Autonomía: Toma de decisiones independiente de otros Coordinación: Concertar esfuerzos y medios para una acción común Integración: Formar parte de un todo
  • 15. TERCERO: Aspectos teóricos de las redes en salud
  • 16. Coordinación en sistemas complejos regulación jerárquica (estandarización de conductas desde autoridad)
  • 17. Coordinación en sistemas complejos Toma de decisiones toma de decisiones “colaborativa” en sistema de red
  • 18. Sistemas complejos Las reglas que relacionan a los elementos, definen el sistema y a su vez, el sentido y propósito de cada uno de ellos. La ausencia de estas reglas permite que los elementos adquieran sus propias dinámicas buscando equilibrios que no aseguran el objetivo del sistema global
  • 20. Los nudos (la interfase) Son muchas veces más relevantes que los lienzos Se debe reconocer y establecer su secuencia. Entradas, salidas, qué recursos se requieren, dónde.
  • 21. Redes integradas de servicios de salud El trabajo en red posibilita la equidad, al poner a disposición de los usuarios todos los recursos, independientemente de las particularidades de estos.
  • 22. Redes integradas de servicios de salud Por áreas específicas: cardiovascular, perinatal, salud mental, etc. Define actividades por niveles de atención, normas de operación y fortalecimiento de las relaciones, con participación de los actores involucrados Se deben asociar redes de apoyo (abastecimiento, información, administración, etc.)
  • 23. Características básicas de las Redes Integradas de Servicios de Salud • Objetivos conjuntos y visión sistémica • Redes de profesionales muy unidas • Complementariedad • Alto grado de confianza mutua • Acuerdos de gestión • Información compartida
  • 24. Redes Integradas de Servicios de Salud El trabajo en red es una estrategia que crea vínculos de articulación e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes sobre la base de la cooperación y la confianza, en procura de objetivos compartidos explícitos.
  • 25. Redes Integradas de Servicios de Salud • Centrada en el usuario • Diferentes complejidades • Grado de resolución • Procedimientos • Flujos determinados por patologías • Necesidades priorizadas
  • 26. Objetivos políticos y operacionales de las redes Objetivos Políticos • Equidad en Salud • Eficiencia Global de la red Objetivos operacionales • Continuidad de la Atención • Cuidado Apropiado • Servicios de salud integrales • Integración Clínica • Integración Funcional
  • 27. Estrategias globales para mejorar la coordinación y eficiencia de la RISS Objetivo : Coordinación Estrategias • Planificación estratégica para toda la RISS • Crear una cultura común • Alinear los incentivos • Desarrollar sistemas integrados de información • Estrategias de gestión de la atención • Programas de formación
  • 28. Estrategias globales para mejorar la coordinación y eficiencia de la RISS Objetivo: Eficiencia Estrategia • Reducir la variabilidad de la práctica clínica • Implementar programas de mejora continua de la calidad Objetivo: Ambos Estrategia • Reforzar el papel de la atención primaria • Desarrollar e implementar un sistema de monitorización del desempeño
  • 30. Redes Integradas de Servicios de Salud Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para presta, un continuo coordinado de servicios de salud a una población definida y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud a la que sirve. Shortell et al. 2003
  • 31. Un modelo de RISS
  • 32. Atributos esenciales de las RISS (OPS) 1.- Población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, las cuales determinan la oferta de servicios del sistema 2.- Una extensa oferta de establecimientos y servicios de salud, los cuales incluyen servicios de salud pública, promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos, rehabilitación y cuidados paliativos, todos bajo un único paraguas organizacional
  • 33. Atributos esenciales de las RISS 3.- Un primer nivel de atención que actúa de facto como primer contacto y puerta de entrada al sistema, que integra y coordina el cuidado de la salud y que resuelve la mayoría de las necesidades de la población 4.- Entrega de servicios de especialidad en el lugar mas apropiado, los cuales de preferencia se dan en ambientes extra- hospitalarios
  • 34. Atributos esenciales de las RISS 5.- Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de servicios 6.- Cuidado de la salud centrado en la persona, la familia y la comunidad y el territorio 7.- Un sistema de gobernanza participativo y único para toda la red 8.- Gestión integrada de los sistemas administrativos y de apoyo clínico
  • 35. Atributos esenciales de las RISS 9.- Talento Humano competente y comprometido con el modelo 10.- Financiamiento adecuado e incentivos alineados a las metas del sistema 11.- Sistemas de información integrado que vincula a toda la Red 12.- Acción intersectorial amplia
  • 38. Los momentos en la implementación de una RISS 1.- Análisis de la situación de salud 2.- Definición del modelo de atención 3.- Análisis de oferta, demanda y brechas 4.- Definición del territorio y los niveles de atención 5.- Diseño de la Red 6.- Configuración de la APS
  • 39. Los momentos en la implementación de una RISS 7.- Configuración de los niveles de especialidades ambulatorias y hospitalización 8.- Configuración de los sistemas de apoyo 9.- Integración vertical de la atención y los sistemas logísticos 10.- Configuración de la gobernanza
  • 40. Redes asistenciales Mecanismos de coordinación • Clínicos • Administrativos Compromiso • Informáticos de Gestión • Financieros • Relacionales
  • 41. Consejo de Red • Análisis • Priorización • Carteras • Normas • Protocolos • Evaluación • Compra
  • 42. Contrato • Metas • $ • Evaluación • Información
  • 43. Contrato • Metas • $ • Evaluación • Información
  • 45. Redes y Macroredes REDES PRIORIDADES REDES NACIONALES REDES REGIONALES LOCALES POLOS DE DESARROLLO Ministerio Servicios regionales Municipios
  • 46. Barreras a la integración de los servicios de salud • Excesiva fragmentación y segmentación • Falta de visión compartida y de sistema • Debilidad en la rectoría • Descentralización sin autoridad • Mecanismos de pago no alineados • Financiamiento deficitario • Debilidad y brechas en los sistemas de información clínica y de gestión • Déficit de recursos humanos o no entrenado en las nuevas competencias del sistema.
  • 47. Barreras a la integración de los servicios de salud • Predominancia del modelo centrado en el cuidado agudo e intra-hospitalario • Prestadores demasiado alejados entre si • Redes que se sobreponen sobre territorios político-administrativos distintos • Roles y responsabilidades no comprendidas o mal delimitadas. • Resistencia a ceder autonomía y control • Intereses contrapuestos entre los actores
  • 48. Facilitadores a la integración de los servicios de salud • Compromiso político • Claridad de propósito y visión • Participación del personal en roles claves de liderazgo • Desarrollo de cultura de compartir riesgos • Proveedores, gestores y estructuras de gobierno alineada • Alineamiento de los incentivos financieros y estímulos al desempeño del sistema
  • 49. Facilitadores a la integración de los servicios de salud • Foco en la persona/usuario del sistema • Red de provisión de servicios alineados con las necesidades de la comunidad • Atención Primaria de Salud fortalecida • Énfasis permanente en la calidad • Sistemas de información y tecnologías que apoyen las metas y operación del sistema
  • 50. Desafíos • Organización • Sistemas de Información • Formación y capacitación • Financieros • Cambio cultural • Información a la población • Corregir y perfeccionar
  • 51. Algunas lecciones aprendidas 1. La integración no se hace de una sola manera 2. Alinear la estructura clínica, gerencial y de gobernanza 3. Alinear los incentivos a las metas es crucial 4. Lo mas difícil es integrar al RRHH con el sistema, la integración clínica y la información 5. Partir por integrar los servicios y las relaciones clínicas. La forma debería seguir a la función
  • 52. Algunas lecciones aprendidas 6.- Asegurar el soporte local a la integración: liderazgo, TIC, cultura por la calidad, información 7.- Se requieren cambios amplios, sistémicos 8.- Crear un contexto receptivo para el cambio 9.- Contemplar las diferencias culturales 10.- Claridad en las razones de la integración 11.- Gestión sólida, responsable y transparente 12.- Tener paciencia, el proceso es muy largo y difícil…….
  • 53. Algunas lecciones aprendidas 13.- Se trata de desarrollar relaciones entre los actores 14.- Integrar los datos 15.- Preservar libertad de elección (en ciertos rangos) 16.- La escala es importante (población mínima) 17.- Existen mas ejemplos de intentos que de implementaciones reales 18.- La falta de financiamiento no se resuelve con la APS ni las RISS 19.- Proteger los servicios comunitarios
  • 54. SEXTO: Algunas reflexiones, para ir terminando…..
  • 55. Algunas reflexiones • Riqueza de experiencias bajo las condiciones actuales. Situaciones dispares en el país. • Ley 1438 es un avance muy relevante aún cuando persistan situaciones complejas. • Una oportunidad: APS-RISS; Plan Decenal. • APS-RISS: un único concepto • Necesidad de consensuar elementos fundamentales del modelo • Reconocer las diferencias • Fortalecer las RISS para ir disminuyendo la fragmentación
  • 56. Algunas reflexiones • La sectorización y el aseguramiento • La compra de servicios • Los prestadores públicos • Equipos multidisciplinario en Centros de Salud • Alinear los incentivos • Definir con claridad los roles y las responsabilidades. Las áreas grises
  • 57. Algunas reflexiones • La coordinación intrasectorial. • Avanzar en estatutos de funcionamiento institucional coherentes e integrados • Revisar fuentes de financiamiento y mecanismos de transferencia • Buscar la coherencia en las disposiciones del reglamento • Rectoría, rectoría, rectoría
  • 58. Talento humano Punto clave: Política de RRHH que se lleve a mejorar las condiciones laborales, la estabilidad, los incentivos, la calidad, la orientación hacia los usuarios, entre otros Rol estratégico de los centros formadores: reorientación de las mallas curriculares, capacitación continua, desarrollo de la investigación Propuestas de trabajo conjunto con centros formadores