3. Manejo de Enfermería en drenajes.
Introducción
Desde comienzos del siglo pasado se han aplicado distintos tipos de
sondas, según los requerimientos de los pacientes. Las razones de dicha
aplicación se deben a diversas circunstancias que los aquejan.
Dentro de los objetivos que se pretende lograr tenemos:
• Establecer un medio de drenaje desde la cavidad afectada al exterior
• Con fines diagnósticos
• Para alimentar en el caso de la sonda nasogástrica, o irrigar en el caso
de la sonda vesical.
Existen diversos tipos de sondas y vías de aplicación de ellas. Las más
utilizadas son la nasogástrica o nasoyeyunal, (en recién nacidos, por sus
condiciones de respiración, se debe colocar orofarínge), sonda de Sengstaken-
Blakemore, sonda Kerr, sondas vesicales o urinarias, y sondas réctales.
Cada una de éstas debe ser colocada da manera tal que alivie la condición
del paciente, y debe ser retirada en cuanto la evolución del paciente así lo
permita.
Sonda Levine.
Sonda naso gástrica fabricada de material de goma o plástico
(desechable) con 80 cm. de longitud y un grosor de 14 F a 18 F para adultos y
de 10 F para niños. Su uso está indicado para el lavado, nutrición enteral y
drenaje del estómago en pacientes que van a recibir anestesia general,
siempre en la oclusión intestinal, como prevención de la bronco aspiración. En
el posoperatorio, para controlar o impedir vómitos, la dilatación gástrica y el íleo
paralítico. Su retirada está condicionada a la aparición de ruidos hidro aéreos
abdominales y la expulsión de gases. También es de uso frecuente en los
sangramientos digestivos altos y en las obstrucciones pilóricas.
Nutrición enteral
Es la indicación principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos
pacientes que conservan el persitaltismo intestinal pero que no son capaces de
ingerir los alimentos por vía oral.
Lavado gástrico
Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modo
que solo se debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto al
hospital de referencia. Se recurre a ella en casos de:
Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
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4. Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de
tuberculosis.
Material
• Sonda nasogástrica del calibre adecuado.
• Lubricante hidrosoluble.
• Gasas estériles.
• Esparadrapo hipoalergénico.
• Jeringa de 50 ml.
• Estetoscopio.
• Vaso con agua.
• Tapón para sonda o pinzas.
• Guantes desechables.
• Según la indicación del sondaje se necesitará: bolsa colectora o
sistema de aspiración.
Requisitos previos:
• Identificación del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento a realizar.
• Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
• Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
• Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a
realizar.
• Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
• Personal: enfermero/a y auxiliar de enfermería.
Procedimiento
• Colocación de guantes desechables.
• Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice
xifoides).
• Señalización de la medida en la sonda.
• Lubricación del extremo de la sonda.
• Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida.
• Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos
de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).
• Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación
mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.
• Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la
marca de referencia quede a nivel de la nariz.
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5. Procedimiento
1. Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago :
a. Aspirar contenido gástrico.
b. Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio
en epigastrio.
2. Fijar la sonda con esparadrapo.
3. Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o
aspiración.
4. Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
5. Recoger el material utilizado.
6. Lavado de manos
Comprobación
Fijación de la SNG
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6. Complicaciones
• Colocación en árbol traqueo bronquial.
• Bronco aspiración.
• Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago.
• Rotura de varices esofágicas.
La sonda puede
• Conectarse al equipo de nutrición enteral. (no es lo ideal)
• Conectarse a vacío intermitente. No sobrepasar la presión negativa de
30 mm. de Hg. (aspiración continua)
• Conectarse a un frasco o bolsa recolectora por debajo del nivel del
estómago para facilitar la salida de contenido gástrico por gravedad. (es
lo mas usado)
Recomendaciones
• Nunca se debe presionar más de lo debido, ya que puede haber algún
tipo de obstrucción y podríamos causar alguna lesión.
• Retirar a la brevedad si observamos al paciente con algún signo de
dificultad respiratoria.
• En recién nacidos, se debe colocar de preferencia orofaríngea, por las
condiciones de respiración de éstos pacientes
Sonda Nasoyeyunal
Su fin es nutritivo, posee una punta de oliva que le permite mantener
anclada en su localización
Extremo externo: 2 lices; uno para administrar soluciones nutritivas y otra para
administrar agua y/o medicamentos.
Se coloca igual que SNG hacia estomago y luego en rayos se avanza hacia
ángulo de treutz (o ángulo deodenoyeyunal) Son Radio-opacas.
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7. Sonda Miller-Abott.
Sonda de goma con 3 m de longitud, presenta calibres 14, 16, y 18 F, en
su extremo proximal tiene 2 ramas, una facilita la aspiración como Levine, y la
otra permite insuflar un balón distal que contiene 2 ml de contraste y al inflarse
estimula el peristaltismo para hacer progresar la sonda, hacia el yeyuno-íleon.
El balón se insufla después de comprobar por la aspiración o por radiografía
simple que se ha rebasado el esfínter pilórico. Se indica en íleos refractarios y
grandes distensiones abdominales.
Sonda rectal.
Fabricada de goma, presenta un orificio en el extremo distal y otro
lateral. Los calibres más usados son 28 F y 30 F. Su colocación debe ser
suave, con el uso de lubricante para evitar desgarro del recto. Facilita y
estimula la expulsión de gases en ancianos con atonía intestinal y en vólvulos
de los sigmoides, pocas veces es necesario mantenerlas más de 2 ó 3 h.
Objetivos
• Administración de enemas (enema de limpieza, de retención, oleoso
ciego, lavativa de Harris).
• Administración de medicación (enema medicamentoso, enema
antiséptico).
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8. • Aliviar la distensión abdominal (causada por el estreñimiento o
flatulencias, ya que una gran distensión abdominal puede alterar la
función respiratoria por desplazamiento del diafragma, y puede
comprometer el peristaltismo).
• Reducir la temperatura corporal.
• Como método diagnostico
Técnicas y procedimientos
• Sonda rectal de látex o caucho natural: se caracteriza por su óptima
rigidez, su gran resistencia a las dobleces y por su alta flexibilidad. Es
opaca a los rayos X. es de un solo uso, debido a la laboriosa limpieza
que requiere, pero en casos especiales se podría esterilizar por vapor de
agua, oxido de etileno, desinfectantes líquidos o embulición.
• Sonda rectal de silicona: se caracteriza por su inocuidad fisiológica y su
resistencia. Una ventaja de este tipo de sondas son sus propiedades
hidrófugas y antiadherentes.
• Sonda rectal con balón o doble balón distal: se utiliza en determinadas
ocasiones, como la administración de un enema de limpieza a un
paciente inconsciente o la administración de un contraste.
• Lubricante hidrosoluble.
• material recolector: cuña, bolsa de drenaje.
• esparadrapo (opcional).
• guantes no estériles.
• un hule o protector de la cama.
• gasas.
• material para higiene.
Procedimiento
1. Reunir el equipo necesario.
2. Identificar correctamente al paciente.
3. Explicar el procedimiento al paciente, cuando la edad lo permita.
4. Solicitar la colaboración del paciente y familia.
5. Procurar intimidad.
6. Levantar la cama a nivel apropiado.
7. Lavarse las manos.
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9. 8. Proteger la cama o cuna con una sabana transversa o hule para evitar
mancharla.
9. Colocar al paciente en posición de Sims izquierda o lateral izquierda,
ya que sobre el lado izquierdo se facilita la salida de los gases y en caso
de enema permite que la solución se desplace por gravedad hacia
dentro, a través de la curvatura natural de rectosigma, mejorando la
retención de la misma. Los niños pequeños también pueden colocarse
en decúbito supino.
10. Ponerse los guantes.
11. Descubrir el área anal.
12. Lubricar entre 5 y 10cm de la sonda desde la punta para disminuir la
resistencia al paso de la sonda por los esfínteres anales.
13. Separar los glúteos para ver el ano.
14. Pedir al paciente que respire con la boca para relajar el esfínter anal.
15. Introducir la sonda con suavidad en dirección al ombligo (esta
dirección sigue el trayecto anatómico del intestino del intestino grueso)
cuando el paciente esta exhalando. Parar si se queja de dolor o si siente
resistencia.
16. Dejar la sonda durante un periodo de 20 minutos, sobrepasar este
tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal.
17. Si es necesario fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del
muslo izquierdo, con ello se evita la salida de la sonda.
18. Disponer el material recolector en el extremo distal de la sonda: la
cuña por si se expulsa algo de contenido fecal o bien una bolsa de
drenaje si lo que desea es mantener un circuito cerrado y conocer la
cantidad de gas o contenido expulsado.
19. Retirar la sonda lentamente.
20. Realizar higiene de los genitales, si precisa.
21. Dejar al paciente en posición confortable.
22. Valorar la tolerancia del paciente al procedimiento y la efectividad de
este a lo largo de 20-30 minutos.
23. Recoger el material.
24. Retirarse los guantes.
25. Realizar lavado de manos.
26. Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento
realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Complicaciones.
• Alteración del bienestar.
• Deterioro de la integridad tisular.
• Lesiones en la mucosa recta si se mantiene la sonda rectal más de 30
minutos.
• Perforación intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda
demasiado profunda ni forzar su entrada.
• Ansiedad.
• La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de la
sonda a través del esfínter, para facilitar su entrada se pide al paciente
que realice el esfuerzo de defecar en el momento de introducción de la
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10. sonda para abrir el esfínter externo, y las respiraciones lentas y
profundas ayudan a relajar el esfínter.
Observaciones. Tamaño y distancia de introducción de una sonda rectal
varía según la edad del paciente. Las medidas orientativas son:
Sonda Nélaton.
De uso variado en cirugía, presenta un orificio lateral ovalado terminado
en punta roma. Sus calibres oscilan de 10 a 18 F. Se utiliza para hacer
cateterismo vesical lavados e instilaciones en cavidades, aspiraciones de
secreciones nasofaríngeas y en ocasiones como drenajes de espacios o
partes, de uso múltiple, para lavados, instilaciones en espacios y cavidades.
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11. Sondaje masculino y femenino
En la mujer debido a la proximidad de la uretra y la vagina, se puede
cometer el error de introducir la sonda en la vagina en vez de en el orificio
uretral. En tal caso, cogeríamos otra sonda y empezaríamos de nuevo.
También hay que tener en cuenta la longitud de la uretra; la uretra
femenina mide de 4-6,5 cm. y la masculina 14-16,5 cm. En el hombre es
importante, que al principio el pene esté en posición vertical, cuando se hayan
introducido unos 7 cm. se hará descender el pene para que pase bien la sonda
por la próstata.
Sonda en T (tubo de Kehr)
Esta sonda se utiliza después de la apertura y exploración del colédoco.
Fabricada de goma, calibres de 12 F a 18 F. Consta de una rama corta que se
coloca en el interior del colédoco y se cierra la pared sobre esta y una rama
larga que se exterioriza para el drenaje biliar. En su colocación y antes de su
retirada se utiliza el estudio contrastado del árbol biliar.
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12. Sonda T
Sonda Tiemann
Para varones que tienen un paso uretral estrecho existe una sonda que
tiene una punta ligeramente curvada y única que se denomina Tiemann. Se
presenta con una longitud de 40 cm.
Indicaciones
Paciente prostáticos o de vaciado dificultoso (mayores de 40 años), Con
o sin mecanismo de auto retención, Mayor rigidez
Calibres
• 24 azul
• 22 violeta
• 20 amarilla
• 18 roja
• 16 naranja
• 12 blanca
• Niño <5 años: 5
• Niño > 5 años: numero igual a la edad ( niña◊ mas 4)
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13. Sonda de aspiración torácica.
Fabricada de goma o plástico con orificios terminal y lateral (dobles o
múltiples) para la extracción de aire o líquido. Su calibre varía de 14 hasta 26 F.
La de mayor calibre se utiliza en la extracción de líquido. Existen modelos que
vienen acoplados al trocar de punción, que permite después de la penetración
del trocar retirar este y dejar colocada la sonda. Para transportar al paciente
siempre debe mantenerse pinzada la sonda.
La sonda torácica se retira según los pasos siguientes:
1. Radiografía de tórax: ausencia de gas o líquido en cavidad torácica y
pinzar la sonda.
2. Observación de 24 h para comprobar la ausencia de salida de gas o
líquido hacia la cavidad torácica.
3. Nueva radiografía de tórax si en esta última el pulmón está re expandido
o no hay aire o líquido en la cavidad plural, la sonda se puede retirar con
seguridad.
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14. Sonda pleural
El espacio pleural es el espacio entre el revestimiento interno y el
revestimiento externo de los pulmones. Por lo general, es bien delgado y esta
revestido solamente con muy poca cantidad de fluido
Toracocentesist
• Procedimiento realizado para drenar líquido que está en la pleura.
• Normalmente hay muy poco líquido en este espacio: 20 mlt.(seroso)
• La acumulación de liquido entre estas capas de denomina Derrame
Pleural.
• Puede ser:
o Diagnóstica
o Terapéutica
Objetivo
• Conservar un sistema impermeable y prevenir complicaciones e
infecciones.
• Aliviar la ansiedad y malestar del paciente.
• Fomentar el intercambio gaseoso adecuado.
Sonda pleural
Procedimientos Qx’ de resección o manipulación del tejido pulmonar se
deben colocar sondas de drenaje del espacio pleural, drenar material liquido,
de manera que se prevenga su acumulación intrapleural, y siempre evacuar el
aire existente por alguna fuga
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15. Procedimiento
Valorar el estado respiratorio
Auscultar.
Coloración de piel.
Observar si hay expansión torácica bilateral.
Preparación
Explicar procedimiento de inserción de tubo.
Tener Rx. tórax actual.
Sonda Foley o de balón
Fabricada de goma o plástico, tiene como característica especial la
presencia de un balón inflable en su extremidad distal, que permite mantener la
sonda intra vesical después de colocada. Existen de calibre desde 12 a 20 F.
Puede tener 2 ó 3 ramas, estas última para realizar irrigación vesical con salida
inmediata del
líquido, una de las ramas permite insuflar el balón con aire o líquido
independiente de la rama de irrigación. En la colocación de esta sonda deben
usarse guantes y realizar desinfección del orificio de la uretra con solución
antiséptica.
Diseñados para el drenaje rutinario de la vejiga o para el drenaje post
operatorio e irrigación de la vejiga.
Pueden ser de látex o silicona.
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16. Procedimiento Varones
Explicar la técnica a realizar
Lavado de genitales externos
Posicionar en decúbito supino
Pincelar con yodopovidona
Lubricar uretra
Cambiar de guantes y colocar campo
Preparar material, verificar globo
Colocar pene en 90retirando prepucio y suave tracción hacia arriba
Introducir sonda (20 cm.)
Insuflar globo
Cubrir glande con prepucio
Sonda Pezzer o sondas vesicales
Con extremo ensanchado con dos orificios laterales para usos múltiples.
Son unos dispositivos que constan básicamente de tres partes:
• La punta (es la porción que se introduce inicialmente en la
uretra.
• El cuerpo
• El embudo colector por la que sale la orina y se conecta la
bolsa colectora
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17. Sonda de alimentación
Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la
que puedan pasar los alimentos, porque es mejor tolerada por los pacientes.
En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas
diseñadas con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed
etc.
Para alimentación se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales y su
correcta colocación se verifica con rayos (son radio-opacas)
Son muy usadas en pacientes que no tienen alternativa de una
alimentación oral por un tiempo significativo
Sonda de balón de Sengstaken-Blakemore
Constituye todavía uno de los mejores métodos para detener las
hemorragias esofágicas por várices. Su empleo se ha popularizado por su
efectividad, por la rapidez que actúa y por su fácil manipulación. La hemostasia
se logra comprimiendo las várices mediante un balón de goma alargado que se
introduce vacío en el esófago, para distenderlo a nivel de la zona varicosa. Con
su instalación rápida desde el primer momento, se logra detener la hemorragia
y son innecesarias las transfusiones masivas, siempre riesgosas y eliminado el
peligro inmediato se podrá preparar al paciente al fin de someterlo al
tratamiento quirúrgico curativo.
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18. La sonda de Sengstaken-Blakemore , está constituida por 1 tubo de 1 m
de largo semejante al de Levine, que tiene adosados en su interior 2 tubos
delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un balón
esférico situado cerca de la extremidad distal, destinado al estómago y con otro
alargado en forma de salchicha, que se corresponde con la extremidad inferior
del esófago. Estos delgados conductos se exteriorizan en el extremo proximal
de la ronda mediante dos prolongaciones de distinto color para su fácil
identificación; queda así constituido a este nivel de Sengstaken-Blakemore por
3 ramas: una gruesa que es la continuación del Levine y 2 delgadas a través de
las cuales se inyectará aire o líquido en los balones correspondientes.
Cuando se va a emplear el instrumento se comienza por examinarlo
para garantizar sus óptimas condiciones de permeabilidad, textura y
resistencia. Para conocer si los balones están libres de escape se introducirán
distendidos con aire dentro del agua.
Procedimiento
Se anestesia ligeramente (no es imprescindible) pantocaína tópica a 1
%, la fosa nasal elegida o la garganta, según la vía que se vaya a utilizar para
la introducción de un tubo, se da preferencia a la primera por ser más tolerado
el instrumento una vez colocado en su sitio.
Con el paciente en posición semisentada se va avanzando poco a poco
(bien lubricada la sonda) y este ayuda con movimientos de deglución y
respiración profunda que realizará a petición, luego se cerciora su colocación
en el esófago por la ausencia de tos o de alteración en la emisión de la palabra.
Así se prosigue hasta que prácticamente se ha pasado toda la sonda y
quedan en el exterior los 3 cabos proximales de esta; se comprueba que el
tramo distal de la sonda está en el estómago y se realioza la aspiración del
contenido gástrico por su extremidad exterior y después se distiende el globo
gástrico, con 250 a 300 ml de aire o con 20 ml de contraste radiográfico y 120
ml de agua adicionada con 2 ó 3 gotas de azul de metileno. Luego se cierra
herméticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia fuera hasta que se
siente la detención del globo a nivel del cardias.
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19. Se procede entonces de la siguiente manera: se mantiene la tracción de
la sonda con un peso de 0,5 kg y se coloca alrededor de esta, a nivel de la
emergencia nasal u oral, un anillo hecho, enrollando varias vueltas delgadas de
esparadrapo para impedir que la sonda se deslice para adentro y que señalará
a simple vista cualquier desplazamiento futuro hacia fuera. Se distiende a
continuación el globo esofágico con aire hasta alcanzar una presión de 30 a 40
mm de Hg (unos 80 ml de aire); esto se logra uniendo la rama esofágica a una
pera provista de un tramo de goma en que se ha intercalado una pieza en
forma de¡ para colocar en la rama libre de esta el manómetro del esfigmo. Para
este objeto resulta muy práctico el uso del estetoscopio en ¡ al que se separan
las piezas auditivas y la campana, se conecta entonces uno de los cabos al
manómetro, otro a la pera y el tercero a la rama esofágica de tubo de
Sengstaken. Debe vigilarse al hacer la insuflación cualquier alteración
respiratoria o circulatoria que pueda ocurrir para suprimir enseguida la
distensión. Alcanzada la presión deseada se cierra herméticamente la rama del
balón.
Se aspira del estómago la sangre y coágulos que contiene por el tubo
grueso con la ayuda de pequeñas inyecciones de solución salina y se cierra su
extremo; así al acabar de instalar la sonda se tendrán los cabos cerrados que
deben ser hermética la oclusión de los correspondientes a los globos
esofágicos y gástrico, desde ese momento no se permite el uso de la vía oral y
toda alimentación o medicación pasará a través de la vía libre de la sonda. Es
importante pasar agua al terminar de usarla para asegurar su limpieza, puesto
que la oclusión de la vía libre lleva implícita la necesidad de retirar la sonda.
Después de usar la vía se debe cerrar de nuevo. Lo mismo debe hacerse
cuando se realice aspiración o lavado gástrico.
Retiro de la sonda
Si el caso evoluciona favorablemente y ha cesado el sangramiento, se debe
dejar aproximadamente de 48 a 72 h y se procede de la siguiente forma:
19
20. 1. Se suspende la tracción.
2. Se da a tragar una cucharada de aceite mineral que permita la
lubricación de toda la sonda.
3. Se retira el anillo del esparadrapo y se desinfla el globo esofágico que se
realiza vacío se impulsa la sonda hacia el estómago como al principio,
pero sin tocar aún el globo gástrico.
4. Se dejan pasar 2 ó 3 min y se hace aspiración del contenido gástrico y si
no hay sangramiento se desinfla el globo gástrico al vacío, y se va
retirando poco a poco la sonda hasta extraerla en su totalidad.
5. Si al hacer la prueba del cese de la compresión volviera el
sangramiento, visible en la aspiración gástrica, se procede a colocar de
nuevo la compresión hasta otras 48 ó 72 h y entonces en caso de
reaparición del sangramiento se debe proceder a métodos de
operatorios para hacerlo cesar: ligadura de las várices, derivación porto
sistémica de urgencia, etc. La permanencia del balón distendido por más
de 72 h continuas, puede determinar necrosis en el órgano con todas
sus gravísimas consecuencias.
Complicaciones
Desechadas las sondas defectuosas, las complicaciones que se
observan son:
• Alteraciones de la mecánica respiratoria, alteraciones del pulso y
cuadros pseudoanginosos y hasta con modificaciones
electrocardiográficas, al insuflar el globo esofágico. Se eliminan
inflándolo poco a poco o no inflándolo. Al vaciarlo cesan.
• Errores al pasar la sonda que se introduce por las vías respiratorias.
Se evitan dando poca anestesia local o ninguna. Se comprueba por
la tos o porque el paciente no pronuncia nítidamente las palabras.
• Dificultades en la extracción. Con la lubricación previa y el vacío
completo de ambos globos se obvian fácilmente.
• Fenómenos asfícticos al desplazarse los globos llenos hacia fuera.
Se debe de retirar la sonda vaciando previamente ambos globos.
• Rotura del globo gástrico. Se desliza la sonda y no se obtiene
aspiración gástrica, o esta, si el globo contenía líquido teñido,
aparecerá coloreada por el azul de metileno.
El tubo de Sengstaken-Blakemore también puede emplearse para
establecer el diagnóstico rápido del sitio de la hemorragia. Se procede para ello
según Blakemore de la siguiente manera: si no se logra obtener líquido libre de
sangre a pesar de repetir el lavado después de distendido el globo esofágico,
ello indicará que el sitio de la hemorragia está situado a un nivel inferior al
esófago. Entonces procederá a distender el balón gástrico hasta un volumen de
400 ml y se aumentará la tracción exterior a 1 kg. Si la hemorragia se detiene
ello significa que el sangramiento a várices del cardias; si no se detiene, la
causa de la hemorragia, no será la rotura de várices; se tratará con toda
20
21. probabilidad de una úlcera sangrante gástrica o duodenal, gastritis
hemorrágica, etc.
Sonda Minnesota.
Similar a la Sengstaken-Blakemore, teniendo adicionado un cuarto
conducto que permite la aspiración de las secreciones que se acumulan en el
esófago, evitándose la bronco aspiración, su procedimiento de aplicación y
cuidados son iguales a los descritos para la sonda de Sengstaken Blakemore.
Sonda Transpilorica
La colocación de sonda transpilórica mediante la técnica de insuflación
gástrica es un procedimiento simple, efectivo, breve, bien tolerado, que puede
ser realizado al lado de la cama del paciente. Se aplica Nutrición enteral;
Sonda transpilórica; Técnica de insuflación de aire; Alimentación transpilórica;
Cuidados intensivos pediátricos.
Sondas endotraqueales
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del
paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de
acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
• nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en
intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en
aumento...)
21
22. • orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones
dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya
que es la más rápida.
El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable,
estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta
la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente
a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a
ambos bronquios.
Indicaciones
Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de
meconio, traumatismos, secreciones...)
Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria
producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)
Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva
(prematuridad entre 25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del
sufactante, patologías como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)
Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas
circunstancias:
Orotraqueal: intubación de emergencia
• obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de
coanas, pólipos...)
• obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de
adenoides...)
• sospecha de fractura de base de cráneo
• diátesis hemorrágica moderada-severa
Nasotraqueal:
• traumatismo facial severo con dificultad para abrir la
mandíbula
• rotura de lengua
• quemaduras graves de la cavidad bucal
La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método
más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una
adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de
distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos
fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía
venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar
presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la
reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y
ventilación.
22
23. Procedimiento
Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de
forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el
personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y
las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como
mínimo.
Material
En el lugar en que se vaya a realizar la intubación:
• fuente de oxígeno con caudalímetro
• mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado
(AmbúR). (ver punto 3.1.1.)
• goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable
• cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado (ver 3.1.2)
• aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión
• sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3))
• goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío
• guantes estériles y no estériles
• mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de
las pilas)
• palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el
funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4)
• lubricante (tipo SilkosprayR)
• tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y
Tabla 5)
• dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor y otro menor
al anterior
• fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la
intubación cuando ésta se prevé difícil o la persona es inexperta. Es
recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz
del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca
debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de
23
24. Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final
del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.
• pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación
nasotraqueal
• esparadrapo, venda o sistema fijador
• parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR)
• medicación de intubación : si es posible, se tendrá cargada y preparada
previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado,
conocido por el personal y accesible.
Elección tubo endotraqueal
El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible,
preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia de
secreciones o sangre. Es además recomendable que tenga marcas numéricas
para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar así
posteriormente si éste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el
mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala
centimétrica para facilitar la colocación y Cole, hecho de material no irritable,
flexible, que no posee escala centimétrica pero tiene un engrosamiento el tubo
que hace tope con la glotis.
También hay sondas balonados y no balonados (Imágenes 3 y 4). El balón o
neumotaponamiento no es aconsejable en niños, ya que dado que la zona más
estrecha de la traquea infantil se sitúa en el cartílago cricoides, el uso de un
tubo balonado podría lesionarlo. En general, los tubos menores del nº 4,5 no
disponen de balón. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable
emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan
poca presión sobre la mucosa, para reducir así el riesgo de lesión.
Tubo endotraqueal con balon Tubo endotraqueal
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25. El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz.
Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen
varias fórmulas para decidir el número adecuado. Una de ellas es escoger el
tubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique del niño, pero esto no
es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias.
Tipos de Drenajes:
Definición:
Tubo, catéter u otro elemento que ayuda a evacuar el líquidos o gases
acumulados en determinados tejidos o cavidades del organismo.
Caracteristicas de los drenajes
• Debe ser suave y plegable.
• Pueden ser laminares o tubulares.
• Activo o pasivo: aplicación de aspiración.
• Riesgo de drenaje activo: succión de tejido u órgano vecino. Se
recomienda Drenaje Babcock.
• Drenajes irrigativos-aspirativos: para remover detritus o en el caso de
grandes disecciones.
• Drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad.
Clasificación en relación a la aplicación de la aspiración
1.-Profilácticos: para evita acumulación de material líquido (serohemáticas,
inflamatorias, etc.) y favorece obliteración de espacio muerto.
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26. Indicación:
• Prevenir serohematoma
• En alteraciones que aumenten el riesgo de hematoma
• En heridas o incisiones infectadas o contaminada
• Después de algunas anastomosis digestivas
2.-Terapéuticos: para facilitar la salida de líquidos ya acumulados.
Indicaciones:
• Diálisis peritoneal
• Irrigaciones y lavados a través de un drenaje
• Punciones lavado, etc
• Abscesos
• Pseudoquistes
• Lechos cruentos
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27. 3.- Drenaje curativo:
• Evacuar líquidos o gases
• formados antes de una
• intervención o sin necesidad
• de esta (neumotórax,hemotórax).
Clasificacion
• Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y
gravedad
• Los drenaje activos: generan una gradiente
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28. Pasivos por Capilaridad
Filiformes: consiste en introducir un haz de hilos (nailon, algodón...) en una
herida pequeña que mediante su capilaridad sacarán el líquido por la cavidad.
La herida debe tener poca cantidad de sustancia a evacuar. No se pueden
utilizar si existen coágulos y sustancias no líquidas
Pasivos por Capilaridad
Gasa en mecha: consiste en gasas estiradas enrolladas sobre si mismas que
introduciremos en la herida para poner en contacto la cavidad y el exterior.
Estas gasas podemos empaparlas con diferentes sustancias para que tengan
también una función terapéutica
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29. Tubo en cigarrillo:
consiste en un tubo de látex de una sola luz con gasas dentro, las cuales
sobresalen por ambos lados del tubo. Puede suturarse, tener una banda de
control radiológico y ser de varios tamaños.
Penrose:
drenaje laminar de hule de látex con gasa en su interior o el drenaje de hule de
goma simple sin gasa
Consiste en un tubo de látex blando de una sola luz. Puede fijarse a la piel y los
hay de varios tamaños.
Algunos fabricantes los marcan con rayas numeradas que indican la longitud,
en centímetros, que queda dentro de la cavidad.
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30. Pasivos por Gravedad
Kehr o tubo en T: catéter formado por un tubo y un travesaño perforado.
Extremos pequeños canalizan las vías biliares, conducto hepático y colédoco y
el mas grueso sale al exterior por medio de una herida de incisión fijándose a la
piel con un punto de sutura.
Disponible en varios tamaños. Indicado para drenar el conducto biliar común.
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31. Pleural simple:
Catéter de una sola luz con un fijador puntiagudo que sirve de trócar de
punción para atravesar la pared torácica. Este fijador será retirado una vez
hecha la punción. Está indicado en Derrame pleural, Neumotórax,
Hemotórax.
Axión:
Catéter de silicona, de varios tamaños. Puede suturarse.
Robinson:
Catéter de varios tamaños, blando y flexible. Puede suturarse. Aspecto similar
a una sonda vesical (sin balón)
Jackson Pratt:
Catéter de silicona blanca, aplastada al principio y circular al final. En su
extremo puede conectarse a vacío de baja presión tipo "pera“ o a vacío tipo
redón.
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32. Drenaje de saratoga:
Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la
externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema
de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a
drenar es muy elevada.
Activos Espirativos
Redón:
Catéter circular conectado en uno de sus extremos un trócar-pincho mediante
el cual podemos atravesar de una sola vez la pared abdominal y sacar el final
del catéter desde dentro de la cavidad hacia el exterior. Posteriormente
cortaremos una pequeña parte el catéter para retirar el trócar-pincho y poder
conectar el extremo del catéter a un sistema de aspiración por vacío.
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33. Pleur-evac:
Es un sistema compacto de drenaje con sello hidráulico de fácil manejo
construido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas
VacuDrain. VacuCare. Hemovac:
Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y
elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una
sonda perforada conectada a una cámara-reservorio de succión.
Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de
polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En el
extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la punción percutánea, el
cual es retirado inmediatamente después de su ubicación, y a continuación se
encuentran los orificios de drenaje.
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34. Aspirativos Mixtos
Shirley:
Consiste en un tubo de doble luz. La luz del conducto de entrada es más
pequeña que la de salida y utiliza el aire que entra a través del orificio de
entrada para evacuar el contenido del drenaje. Puede suturarse y los hay de
varios tamaños.
Abramson:
Consiste en un tubo de tres luces, con una luz central para evacuar el
drenaje. Por las luces menores se puede introducir aire filtrado, medicación
o alguna solución de irrigación.
Drenajes en cirugía.
Es frecuente el uso de drenajes en cirugía con fines preventivos (para evitar
hematomas o colecciones de líquidos por filtración o dehiscencia de suturas) o
para eliminar colecciones existentes en cavidades o espacios corporales.
Las dimensiones varían en su ancho o largo, se utilizan los medianos y
pequeños en zonas de colecciones en áreas músculo-aponeuróticas; y los
mayores para cavidad abdominal.
Los drenajes de tipo capilar simples tienen propiedad de absorber los líquidos a
drenar, transportándolos al exterior.
En este grupo se incluye el drenaje de Mikulicz (gasas enrolladas y agrupadas
bajo cubierta) para taponamiento de superficies cruentas y lesiones hepáticas.
Los drenajes tubulares presentan generalmente perforaciones en unos de sus
extremos existen modelos acodados adaptándose a sistemas al vacío.
En cirugía torácica se utilizan el sistema de sello de agua (irreversible) con un
solo frasco y el sistema de tres frascos (tipo Overholt) actualmente en una sola
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35. pieza.
Drenaje torácico con presión negativa controlada de 3 frascos o en una sola
pieza, como el que se muestra.
Para colecciones periféricas y de cavidad abdominal se usa el sistema
aspiratorio tipo acordeón.
Existe el drenaje tubular tipo Ravdin que combina un tubo grueso
multiperforado con la colocación en su interior de una sonda fina de aspiración,
que permite la aspiración de líquidos sin obstrucción de grumos de secreción.
Parámetros
Calidad del drenado
Cantidad del drenado
Manejo de los drenajes
Todo drenaje debe estar conectado a un reservorio que permita recoger
lo drenado y su medición volumétrica correspondiente.
La conexión al reservorio debe hacerse a través de una “bajada” o
sonda, en lo posible transparente.
La movilización y/o retiro de reservorio para su medición debe ser hecha
previo lavado de manos y uso de guantes.
Si se requiere permeabilizar un drenaje que se sospecha está obstruido,
ésta debe hacerse con técnica aséptica para evitar la contaminación
secundaria.
La aspiración de éste, antes de su retiro, puede ser útil para retirar
restos de secreción y evitar que éstos queden en el lugar en que se
encontraba el drenaje
Aspectos importantes para su cuidado y vigilancia
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36. Es necesario conocer una serie de aspectos del drenaje para facilitar su
cuidado:
• Lugar de implantación
• Motivo de la implantación
• Cantidad normal de drenaje que se espera obtener y su
aspecto
• Tipo de drenaje
• Sistema de fijación a la piel
• Sistema colector: Apósito, bolsa de colostomía, bolsa con
válvula antirreflujo.
• Posibilidad de realizar lavados intermitentes o continuos. Si es
así, conocer la frecuencia y la solución a emplear.
• Tiempo estimado de permanencia del drenaje.
Cuidado del drenaje
Una vez conocidos estos aspectos el procedimiento a seguir será:
1. Explicar al paciente para que tiene el drenaje y como puede colaborar
en el cuidado del mismo.
2. Asegurarse de que su fijación es correcta y segura, deben estar fijados a
la piel mediante un punto de seda y con un tope en el propio drenaje.
3. Revisar que el apósito garantice una buena fijación.
4. Observar su buen funcionamiento (que no se obstruya, no este acodado,
conexiones correctas).
5. En caso de recambio el frasco recolector realizarlo con las máximas
medidas de asepsia para evitar la infección retrógrada durante el
procedimiento.
6. Vigilar cada hora, las dos o tres primeras horas, el volumen, color, olor y
consistencia del o drenado.
7. Anotar en la gráfica la cantidad drenada para tenerlo en cuenta a la hora
de hacer el balance hidrolectrolítico, por la pérdida de líquidos e iones.
10. Cuidado de la piel, evitando la aparición de escaras por presión del tubo de
drenaje, evitandio la irritación de la piel.
11. Realizar cura aséptica cada 24 horas y cada vez que el apósito se
humedezca.
12. Al cambiar el apósito hay que tener en cuenta si hay alguna incisión
quirúrgica cerca, en este caso se curarán por separado y primeramente la
herida mas aséptica, procurando dejarlos bien delimitados.
13.El apósito debe quedar bien sujeto.
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37. Manejo de drenaje
Cómo colocarlos:Incisión en la pared abdominal, se insertan por el contra-
abertura.
Cómo y cuándo retirarlos, la mayoría de los tubos de drenajes seretiran hasta
la salida es de 20-50ml en 24 horas.
Indicaciones: Posibilidad de acúmulos de líquidos, intraabdominales,
Anastomosis digestivas, Posibilidad de hemorragias post-cirugía, Fístulas
digestivas, Colecciones serosas o purulentas, Peritonitis difusa, Pancreatitis
aguda, Cirugía contaminada.
Drenes:
Permanencia de los drenajes: Dos criterios, la calidad del exudado:
• Seroso
• Serohemático
• Hemático franco
• Bilioso
• Purulento
• Fecaloide
Debito:
Se debe tomar en cuenta la cavidad que se está drenando y la calidad del
exudado.
Riesgos de los drenajes
• Constituye una comunicación entre la cavidad limpia y el medio externo,
produciendo algún tipo de infección.
• Pueden comprimir estructuras vecinas, comprometiendo su vitalidad.
• Pueden obstruirse y generar hematomas.
• Provocan dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la
sutura del cierre de la aponeurosis
Complicaciones
• Sangrado de la incisión
• Obstrucción del sistema de drenaje.
• Pérdida del drenaje por arrancamiento.
• Hernias o eventraciones por el orificio de salida
• Fístulas
• Necrosis cutánea local
• Perdida del drenaje en la cavidad
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