İntravenöz lipid tedavisi acil tıp pratiğinde önemli bir yer tutan toksikoloji vakaları için umut vaad eden bir uygulamadır. İntravenöz lipid tedavisi, lokal anestezik toksisitesine bağlı kardiyak arrestlerde, ileri kardiyak yaşam desteği işlemleri uygulanmaya başlandıktan sonra önerilen tedavidir.

2. Tanım
İntravenöz lipid emülsiyon tedavisi;
o Lipofilik veya lipofilik olmayan ajanların neden olduğu
toksisitelerin tedavisi için
o Malnütrisyonda kalori kaynağı olarak total parenteral
nütrisyon için
o Tüp bebek uygulamalarında immünmodülasyon için*
büyük miktarda lipidin intravenöz yolla uygulanması
* Allahbadia, Gautam N. “Intralipid Infusion Is the Current Favorite of Gynecologists for Immunotherapy.” Journal of Obstetrics
and Gynaecology of India 65.4 (2015): 213–217.

3. İntravenöz Lipid
• Başta lokal anestezik ilaç zehirlenmeleri olmak üzere lipofilik
ilaç zehirlenmelerinde hemodinamik instabl hastaların
resüsitasyonunda etkin bir antidot olarak kullanılmaya
başlandı*.
• Ayrıca lipofilik olmayan ilaçların zehirlenmesinde de etkili
olduğu bildirilmiştir**.
* Rothschild, Leelach et al. “Intravenous Lipid Emulsion in Clinical Toxicology.” Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and
Emergency Medicine 18 (2010): 51.
** Cander Acil Tıp Cilt II bölüm 10 sayfa 1982

4. Tarihçe
• İlk kez yapay beslenme amacıyla 1960’larda tıpta kullanıldı.
• 1962’de Russell ve Westfall, tiopental indüksiyonu uygulanan
ratlarda pamuk çekirdeği ve mısır yağı içerikli solüsyonla anestezi
süresini kısaltmışlardır.
• 1974’de ise Krieglstein tavşan kanındaki klorpromazin toksisitesini
yağ solüsyonu ile engellemiştir (toksikolojik tedavi).
• Lokal anestezik toksisitesinde intravenöz lipid emülsiyonu kullanımı
ilk kez 1990’da tartışılmaya başlandı.

5. Tarihçe
• Weinberg ve arkadaşları 1998 yılında soya yağı emülsiyonlarının
farelerde ciddi bupivakain aşırı dozuna bağlı kardiyovasküler
kollapsda resüsitasyonunun etkinliğini arttırdığını, ön tedavi olarak
uygulandığında koruyucu etkiye sahip olduğunu gösterdiler*.
• 2006 yılında Rosenblatt ve arkadaşları tarafından bupivakain ve
mepivakain nedeni ile kardiyak arrest gelişen ve intravenöz lipid
emülsiyon tedavisi ile başarı ile tedavi edilen ilk olguyu bildirildi.
• Sirianni ve arkadaşları lokal anestezik olmayan ilaç toksisitesinde ilk
kez lipid emülsiyon tedavisi kullanımını bildirmişlerdir.
*Guy L. Weinberg, MD, Timothy VadeBoncouer, MD, Gopal A. Ramaraju, MD, Marcelo F. Garcia-Amaro, MD, Michael J. Cwik,
PhD; Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacaine-induced Asystole in Rats .
Anesthes 1998;88(4):1071-1075.

6. İntravenöz Lipid
• İntravenöz lipid emülsiyonu yağ ve su
mikroemülsiyonudur. İçeriğinde soya
yağı, yumurta fosfolipidleri, gliserin ve su
vardır.
• Soya fasulyesinden elde edilmiştir.
• pH’sı 8.0’dır.
• En sık kullanılan ticari formu %20’lik
İntralipid
• Diğerleri: SMOlipid, Ivelipid, Lipofundin,
ClinOleic, vd.

7. Etki Mekanizmaları
Weinberg, Guy L. “Lipid Emulsion Infusion: Resuscitation for Local Anesthetic and Other Drug Overdose.”
Anesthesiology 117.1 (2012): 180–187.

8. Etki Mekanizmaları
• Lokal anesteziklerin bağlanması (Lipid çökme)
• Mitokondrilerde artmış yağ asidi alımı (Metabolik etki)
• Lokal anesteziklerin sodyum kanallarına bağlanmasının
engellenmesi (Membran etkisi)
• Glikojen sentez kinaz (GSK-3ß) inhibisyonuna yol açan protein
kinaz b (Akt) kaskadının aktivasyonu (Sitoproteksiyon)
• Voltaja bağlı kalsiyum kanalları yoluyla kalsiyum girişinin
artması (iyonotropik / inotropik)

9. Etki Mekanizmaları
• Hızlandırılmış şant (Farmakokinetik etki)
• Lipid infüzyonu apopitoziste anahtar basamak olan
mitokontriyal permeabilite geçişi olasılığını azalttığı
gösterilmiştir.
• Endotelyal nitrik oksit sentazın inhibisyonu
• Kardiyotonik etki

10. Lipid Çökme
• Lipid çökme, en olası primer farmakokinetik mekanizma
• Emülsifiye yağ damlacıkları, kan gibi sulu bir ortama infüze
edildiğinde yeni bir lipid kompartmanı (yapay lipid faz) oluşturur.
Kandaki lokal anestezikler gibi lipofilik maddeler lipid kompartmana
çekilir, ve doku ile kan arasında konsantrasyon gradienti meydana
gelir. Böylece kalp ve beyin gibi, lipofilik maddelerin yüksek
konsantrasyonda bulunduğu bölgelerden uzaklaşıp lipid
kompatmanına geçmesine neden olur.

11. Lipid Çökme
• Dokularda konsantrasyonu azalınca
o Lokal anesteziklere bağlı sodyum kanal blokajı azalır
o Miyosit içerisine voltaja bağlı kalsiyum kanalları yoluyla kalsiyum girişi artar
• Kardiyak ileti ve kontraktilitedeki inhibisyon düzelir böylece
koroner perfüzyonu iyileştirir ve resüsitasyonun
kolaylaşmasına yardımcı olur.
• Nörolojik düzelmeye yardımcı olur.

12. Mitokondrilerde Artmış Yağ Asidi Alımı
• Normal aerobik koşullar altında, yağ asitleri, miyosit oksidatif
fosforilasyonu için tercih edilen substrat olup, kalp adenosin
trifosfatının (ATP) yaklaşık% 80-90'ını üretmektedir.
• Yağ asidi transportu kesintiye uğrarsa, ATP üretimi azalır ve
miyositin sağkalımını olumsuz etkiler ve potansiyel olarak
kardiyak toksisiteye yol açar.

13. Mitokondrilerde Artmış Yağ Asidi Alımı
• Lipid emülsiyonu teorik olarak kitle etkisi ile intrasellüler yağ
asidi içeriğini arttırabilir ve böylece lokal anestetiklerden
kaynaklanan yağ asidi oksidasyonu ve transportunun
blokajından kaynaklanan azalmış ATP üretiminin üstesinden
gelebilir.

14. Diğer Etki Mekanizmaları
• Kardiyotonik etki: Lipid emülsiyonu başlangıçta in vivo koşullarda
sadece lipid çökme teorisine bağlanılabileceğinden daha hızlı ettiği
gözlemlenmesi kardiyotonik etkilerinin de olabileceği
düşünülmüştür.
• Lipid emülsiyon infüzyonu intramyosit kalsiyum düzeylerini
doğrudan yükseltir ve pozitif inotropik etki sağlayabilir.
• Lipid emülsiyon tedavisinin kesin etki mekanizmaları daha fazla
açıklığa kavuşturmayı gerektirse de, anahtar bileşen muhtemelen
emülsiyonun etkili bağlanma özelliklerinden kaynaklanmaktadır.

15. Endikasyonlar
Antidepresanlar
Lokal
Anestetikler
Kalsiyum
Kanal
Blokerleri
β Reseptör
Antagonistleri
Diğerleri
Antipsikotikler

16. Endikasyonlar*
• Lipid emülsiyon tedavisi hayatı tehdit eden, geleneksel
resüsistasyon uygulamalarına yanıt vermeyen, lipofilik
kardiyotoksinlerin neden olduğu zehirlenme vakalarında
invazif alternatif yöntemlerden önce kullanılabilir.
• Lipofilik olmayan ilaç toksisitesinde de yararlı olduğunu
gösteren vaka bildirimleri vardır.
*Sophie Gosselin, Lotte C. G. Hoegberg, Robert. S. Hoffman, Andis Graudins, Christine M. Stork, Simon H. L. Thomas, Samuel J.
Stellpflug, Bryan D. Hayes, Michael Levine, Martin Morris, Andrea Nesbitt-Miller, Alexis F. Turgeon, Benoit Bailey, Diane P. Calello,
Ryan Chuang, Theodore C. Bania, Bruno Mégarbane, Ashish Bhalla & Valéry Lavergne (2016) Evidence based recommendations
on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning, Clinical Toxicology, 54:10, 899-923

17. Ocak 2006’dan Şubak 2014’e Kadar Olgu Raporlarında ve Konferans Özetlerinde İntravenoz Lipid
Emülsiyonuna Yanıt Veren Ksenobiyotikler (İlaç sınıflarına ve Lipofiliteye göre kategorize edilmiş)
Lipid de Çözünebilir (Log P > 2) Suda Çözünebilir (Log P < 2)
Lokal Anestezikler Antidepresan Kardiovasküler Diğerleri Lokal anestezikler Diğerleri
Bupivakain Amitriptilin Verapamil Difenhidramin Mepivakain Lamotrijin
Ropivakain Sitalopram Diltiazem Zolpidem Kardiovasküler Baklofen
Lidokain Bupropion Propranolol Hidroksiklorokin Metoprolol Amfetamin
Kokain Venlafaksin Amlodipin Bromodiolon Atenolol Fenobarbital
Prilokain Doksepin Propafenon Siklobenzaprin Bisoprolol Dimenhidrinat
Anti-psikotikler Dosulepin Karvedilol Hidroksizin Klonidin Zopiklon
Ketiyapin İmipramin Flekainid Endosülfan Labetalol Metformin
Olanzapin Esitalopram Doksazosin Fenitoin Glifosat/surfaktan
Trazodon Desvenlafaksin Nebivolol Meperidin Akonit
Asepromazin Romifidin Karbamazepin Amanita proxima
Detomidin Pentobarbital
Log P (Oktanol : Su Partitisyon
Katsayısı) değeri > 2 olduğu
durumlar Lipidde çözünebilir kabul
edilmiştir.
Metamfetamin
Klorokin
2C-E* *2,5-dimetoksi-4-etilfenetilamin
Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department: A Systematic Review of Recent Literature Cao, Dazhe et al.
Journal of Emergency Medicine, Volume 48 , Issue 3 , 387 – 397

18. Endikasyonlar
İntravenöz lipid emülsiyon tedavisi için önerilen endikasyonlar
• Bupivakain’e bağlı kardiyak arrest
• Bupivakain, diğer lokal anestezikler, amitriptilin ve
bupropion’a bağlı hayatı tehdit eden zehirlenmelerde diğer
tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlar
Diğer ilaçlara bağlı zehirlenmelerde kanıta dayalı öneride
bulunmak için daha fazla veriye ihtiyaç var.
*Sophie Gosselin, Lotte C. G. Hoegberg, Robert. S. Hoffman, Andis Graudins, Christine M. Stork, Simon H. L. Thomas, Samuel J. Stellpflug, Bryan D. Hayes,
Michael Levine, Martin Morris, Andrea Nesbitt-Miller, Alexis F. Turgeon, Benoit Bailey, Diane P. Calello, Ryan Chuang, Theodore C. Bania, Bruno Mégarbane,
Ashish Bhalla & Valéry Lavergne (2016) Evidence based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning, Clinical
Toxicology, 54:10, 899-923

19. Lokal Anestezikler
• Bupivakain toksisitesine bağlı kardiyak arrestte standart ileri kardiyak
yaşam desteği başlandıktan sonra intravenöz lipid emülsiyon tedavisi
tavsiye edilir (1D), ama diğer anesteziklere bağlı kardiyak arrestlerde öneri
nötr’dür.
• Bupivakaine bağlı hayatı tehdit eden toksisitelerde, intravenöz lipid
emülsiyon tedavi modalitesinin bir parçası olarak önerilir (2D) ve diğer
diğer tedaviler başarısız olduğunda kullanılması tavsiye edilir (1D).
• Diğer lokal anesteziklere bağlı hayatı tehdit eden toksisitelerde, diğer
tedaviler başarısız olduğunda İLE kullanımı önerilir (2D).
• Bupivakain veya diğer lokal anestezik nedenli hayatı tehdit etmeyen
toksisitelerde, İLE kullanımı için öneri nötr’dür.

20. Kalsiyum Kanal Blokerleri
• Diltiazem, Verapamil ve dihidropiridinler de dahil olmak üzere
kalsiyum kanal blokerlerine bağlı toksisite sonucu kardiyak arrestte
İLE kullanımı için öneri nötr’dür.
• Kalsiyum kanal blokerlerine bağlı hayatı tehdit eden toksisitede,
İLE’nin birinci basamak tedavi olarak kullanılmaması önerilir (2D).
• Kalsiyum kanal blokerlerine bağlı hayatı tehdit etmeyen
toksisitelerde, İLE’nin birinci basamak tedavi olarak kullanılmaması
önerilir (2D).

22. β Reseptör Antagonistleri
• Hem lipidde çözülebilen hem de çözünemeyen β reseptör antagonist
toksisitesi nedeni ile kardiyak arrestte, İLE kullanımı için öneri nötr’dür.
• Lipidde çözünebilen β reseptör antagonistlerin hayatı tehdit eden
zehirlenmelerinde, İLE kullanımı için öneri nötr’dür.
• Lipidde çözünemeyen β reseptör antagonistlerin hayatı tehdit eden
zehirlenmelerinde İLE’nin birinci basamak tedavi olarak kullanılmaması
önerilir (2D).
• Hayatı tehdit etmeyen lipidde çözünebilir β reseptör antagonist
zehirlenmelerinde İLE’nin birinci basak tedavi olarak kullanılmaması
önerilir (2D).

23. Trisiklik Antidepresanlar
• Hem amitriptilin hem de diğer trisiklik antidepresanların
toksisistesine bağlı kardiyak arrestte İLE kullanımı için öneri nötr’dür.
• Amitriptiline bağlı hayatı tehdit eden toksisitede diğer tedaviler
başarısız olduğunda İLE kullanımı önerilir (2D), ama birinci basamak
tedavi olarak İLE kullanılmaması önerilir (2D).
• Diğer trisiklik antidepresanlara bağlı hayatı tehdit eden toksisitede
birinci basamak tedavi olarak İLE kullanılmaması önerilir (2D).

24. Trisiklik Antidepresanlar
• Amitriptiline bağlı hayatı tehdit etmeyen zehirlenmelerde,
İLE’nin birinci basamak tedavi olarak kullanılmaması tavsiye
edilir (1D), ve dahası İLE’nin tedavi modalitelerinin bir parçası
olarak kullanılmaması önerilir (2D).
• Diğer trisiklik antidepresanlara bağlı hayatı tehdit etmeyen
zehirlenmelerde, herhangi bir koşulda İLE kullanılmaması
önerilir (2D).

25. Kokain
• Kokain toksisitesine bağlı kardiyak arrestte, İLE kullanımı için öneri
nötr’dür.
• Kokaine bağlı hayatı tehdit eden toksisitede, İLE’nin birinci basamak tedavi
olarak kullanılmaması önerilir (2D).
• Kokainin hayatı tehdit etmeyen toksisitesinde, İLE’nin birinci basamak
tedavi olarak kullanılmaması önerilmekte (2D) veya tedavi modalitesinin
bir parçası olarak kullanılmaması önerilmektedir (2D).
• Persistan instabilite ve/veya geniş kompleks taşikardinin eşlik ettiği kokain
toksisitesinde lipid emülsiyon tedavisinin disritmi ve kardiyovasküler
sistem stabilizasyonunu sağladığı gösterilmiştir*.
* Tintinalli Emergency Medicine: A Compherensive Study Guide 8.th Edition

26. Bupropion
• Bupropion toksisitesine bağlı kardiyak arrestte, İLE kullanımı
için öneri nötr’dür.
• Bupropiona bağlı hayatı tehdit eden zehirlenmelerde, diğer
tedaviler başarısız olduğunda İLE kullanımı önerilir (2D), ama
birinci basamak tedavi olarak kullanılmaması önerilir (2D).

27. Diğerleri
• Sınıf I Vaughan-Williams antidisritmikler, baklofen, ivermektin
ve diğer insektisidler, malation ve diğer pestisidler, olanzapin
ve diğer antipsikotikler ve selektif serotonin gerialım
inhibitörleri, lamotrijin, difenhidramin vs…
• Yukarıdaki ilaç grupları için kardiyak arrest durumlarında
intravenöz lipid emülsiyon tedavisi için kanıta dayalı tıp önerisi
nötr olarak belirlenmiştir.

28. İLE Uygulama Önerileri
• Lipid solüsyonlarının optimal dozu, zamanlama ve süresi
belirsizdir.
• Lipid emülsiyon tedavisi, uygulanabilir maksimum doza
ulaşılıncaya ya da istenilen fizyolojik etki (toksisitenin
çevrilmesi) elde edilinceye kadar devam edilebilir.
• Lipid emülsiyonu total kan volümünün %10’nu aşmayacak
şekilde uygulanmalıdır.

29. İLE Uygulama Önerileri
Lokal anesteziklerin sistemik toksisitesinde önerilen intravenöz lipid
emülsiyonu uygulama protokolü
• Lipid Emülsiyonu (% 20) tedavisi
• Bolus 1.5 mL / kg (yağsız vücut kütlesi) intravenöz olarak 1 dakika
boyunca
• Sürekli infüzyon 0.25 mL / kg / dak (~ 18 mL / dakika)
• Persistan kardiyovasküler kollaps için bolusu bir veya iki kez
tekrarlayın
• Kan basıncının düşük kalması durumunda infüzyon oranını 0.5
mL/kg/dk yani iki katına çıkarın
• Dolaşım stabilitesine ulaştıktan sonra en az 10 dakika infüzyona
devam edin
• Önerilen üst sınır: İlk 30 dakikada yaklaşık 10 mL/kg lipid emülsiyonu

30. İLE Uygulama Önerileri
Lokal anestetik dışı ilaç toksisiteleri
•Bolus dozu 1.5 mL/kg sonrasında
0.25-0.5 mL/kg/dk infüzyon
önerilmektedir.
•Maksimum doz 30 dakika 10 mL/kg
aşmamalıdır.

31. Yan Etkiler
• Lipid emülsiyonlarının kısa süreli ve yüksek hacimli resüsitasyon
tedavisinin riskleri ve yan etkileri hakkındaki tecrübeler kısıtlıdır.
o İntravenöz lipid emülsiyonu tedavisi bazı laboratuar sonuçlarında karışıklığa yol
açabilir*.
o İntravenöz lipid emülsiyonu tedavisinden sonra ortaya çıkan «Aşırı Lipemi»,
hematokrit, serum elektrolitleri ve koagulasyon fonksiyonlarının analizini
engeller**. Ayrıca kreatinin, lipaz, ALT, CK ve bilirübin seviyeleri ölçülemezken
kalorimetrik testlerle ölçülen serum glukoz seviyesi ve serum magnezyum ve
albümin değerleri yanlış çıkar.
* Grunbaum AM, et al. Clin Toxicol (Phila) 2012;50:812-7
** Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department: A Systematic Review of Recent Literature Cao, Dazhe et al. Journal
of Emergency Medicine , Volume 48 , Issue 3 , 387 – 397

32. Yan Etkiler
• Allerjik reaksiyon
• Akut akciğer hasarı
• Yağ embolisi (Pulmoner, splenik, serebral ve plasental)
• Trombositopeni
• Akut pankreatit*
• Karaciğer enzimlerinde yükselme
• Hipertermi
• Kandida enfeksiyon riskinde artış
• Derin ven trombozu
• Kardiyak arrest
• Lipid emülsiyonu, infüzyon sırasında ve lipid kandan temizlenene kadar,
hemofiltrasyon filtresini tıkayarak renal replasman tedavisini
engelleyebilir.
• Komplikasyonlar toksikasyon vakalarında nadirdir. Genellikle uzamış
infüzyon ve yüksek total doz ile ilişkilidir.
*Levine M, Brooks DE, Franken A, Graham R. Delayed-onset seizure and cardiac arrest after amitriptyline overdose, treated with
intravenous lipid emulsion therapy. Pediatrics 2012;130:e432–8.

33. Kontrendikasyonlar
• Mutlak Kontrendikasyonlar
o Kardiyovasküler kollaps durumunda mutlak kontrendikasyon yoktur.
• Relatif Kontrendikasyonlar
o Lipid emülsiyon içeriğine hipersensitivite öyküsü (soya, yumurta vs.)
o Ciddi sepsis
o Ciddi karaciğer hastalıkları
o Akut pankreatit
o Akut miyokardiyal infarktüsü

34. Sonuç
• Acil serviste resüsitasyona yanıt vermeyen klinik toksikoloji hastalarında,
lipid emülsiyonu kullanımı ile dramatik resüsitasyon yanıtı elde edilmesi
dikkat çekicidir. Bu nedenle acil servise getirilen pek çok zehirlenme olgusu
için klasik resüsitasyon yöntemlerine lipid emülsiyonunun eklenmesi söz
konusudur.
• Lipid solüsyonlarının, lokal anesteziklerin yaygın kullanıldığı acil servis,
ameliyathane salonları, ağrı merkezleri ve yoğun bakım ünitelerinde acil
müdahale ilaçları içinde bulunması uygun olacaktır.
• Klasik resüsitasyon yöntemlerine yanıt vermeyen toksisiteye bağlı kardiyak
arrest olgusunda lipid emülsiyonlarının kullanımı geciktirilmemelidir.

35. Sonuç
• Organ yetmezliği veya ölüm riskinin düşük olduğu
zehirlenmelerde etkisi kanıtlanmış tedavi seçenekleri
denenmeden ILE uygulamasından kaçınılmalıdır.
• Lokal anestetik toksikasyonları dışındaki zehirlenmelerde
kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç var.
• Acil servis ve anestezi departmanında intravenöz lipid
emülsiyon endikasyonları iyi bilinmeli ve gerektiği durumlarda
hızlıca ulaşılabilecek durumda olmalıdır.

36. Lipid Kurtarma Kiti

37. Lipid Kurtarma Kiti
Görseller: http://www.lipidrescue.org/

38. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. "Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity."

39. Kaynakça
1. Allahbadia, Gautam N. “Intralipid Infusion Is the Current Favorite of Gynecologists for Immunotherapy.” Journal of
Obstetrics and Gynaecology of India 65.4 (2015): 213–217.
2. Weinberg, Guy L. “Lipid Emulsion Infusion: Resuscitation for Local Anesthetic and Other Drug
Overdose.” Anesthesiology 117.1 (2012): 180–187.
3. Rothschild, Leelach et al. “Intravenous Lipid Emulsion in Clinical Toxicology.” Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine 18 (2010): 51.
4. Cander Acil Tıp Cilt II bölüm 10 sayfa 1982
5. Guy L. Weinberg, MD, Timothy VadeBoncouer, MD, Gopal A. Ramaraju, MD, Marcelo F. Garcia-Amaro, MD, Michael J.
Cwik, PhD; Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacaine-induced
Asystole in Rats . Anesthes 1998;88(4):1071-1075.
6. Sophie Gosselin, Lotte C. G. Hoegberg, Robert. S. Hoffman, Andis Graudins, Christine M. Stork, Simon H. L. Thomas,
Samuel J. Stellpflug, Bryan D. Hayes, Michael Levine, Martin Morris, Andrea Nesbitt-Miller, Alexis F. Turgeon, Benoit
Bailey, Diane P. Calello, Ryan Chuang, Theodore C. Bania, Bruno Mégarbane, Ashish Bhalla & Valéry Lavergne (2016)
Evidence based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning, Clinical Toxicology,
54:10, 899-923, DOI:10.1080/15563650.2016.1214275

40. Kaynakça
7. Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department: A Systematic Review of Recent Literature
Cao, Dazhe et al. Journal of Emergency Medicine , Volume 48 , Issue 3 , 387 – 397
8. Grunbaum AM, et al. Clin Toxicol (Phila) 2012;50:812-7.
9. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. "Checklist for Treatment of Local
Anesthetic Systemic Toxicity." ASRA. Web. 18 Apr. 2017.
10. Levine M, Brooks DE, Franken A, Graham R. Delayed-onset seizure and cardiac arrest after
amitriptyline overdose, treated with intravenous lipid emulsion therapy. Pediatrics 2012;130:e432–8.
11. Cander Acil Tıp Cilt II bölüm 10 sayfa 1993-1994
12. Tintinalli Emergency Medicine: A Compherensive Study Guide 8.th Edition
13. Rosen’s Emergency Medicine Consepts and Clinical Practice Volume 2 8.th Edition page 1957-1958