Kalp damar cerrahisinde hemoraji tromboz

1. HemostaHemostazz::
Damar Injurisi
Platelet
Aktivasyonu
Plt-Fusion
Vazokonstriksiyon
Koagulasyon
Kaskadının
Aktivasyonu
Stabil Hemostatic tıkaç
Thromibin,
Fibrin
Azalmış
Kan Akımı
Doku
Faktorü
Primer hemostatic tıkaç
Nöral
•Damar bütünlüğünün bozularak kanamanın başlaması durumunda;
-İlk olarak vazokonstrüksiyon oluşur.
-Daha sonra trombositler ve müteakiben koagulasyon
sistemi devreye girer.

2.  Plateleler GPIb reseptörleri ve vWFPlateleler GPIb reseptörleri ve vWF
aracılığı ile bozulan damarınaracılığı ile bozulan damarın
subendotelyal bölgesine özellikledesubendotelyal bölgesine özelliklede
kollojene yapışır.(Adhezyon)kollojene yapışır.(Adhezyon)
 Plateletlerin bu bölgede birbiri ilePlateletlerin bu bölgede birbiri ile
birleşerek küme yapmaları,”birleşerek küme yapmaları,”
(Agregasyon) sonucu beyaz bir(Agregasyon) sonucu beyaz bir
pıhtı oluşturarak (primer tıkaç)pıhtı oluşturarak (primer tıkaç)
kanamanın durmasına yardımcıkanamanın durmasına yardımcı
olur.olur.
 Adhere ve agrege olmuşAdhere ve agrege olmuş
plateletlerden salınan tromboxaneplateletlerden salınan tromboxane
A2, seratonin ve epinefrin gibi bazıA2, seratonin ve epinefrin gibi bazı
vazoaktif aminlervazoaktif aminler
vazokonstrüksiyonun artmasınavazokonstrüksiyonun artmasına
neden olarak kanamanın durmasınaneden olarak kanamanın durmasına
yardımcı olur. .yardımcı olur. .
Vazokonstrüksiyon & Pıhtı oluşumu

3. KKoagulaoagulasyosyon &n & PıhtıPıhtı StabilizaStabilizasyonusyonu
 Plateletlerin oluşturduğu primer tıkaç çok fazla stabilPlateletlerin oluşturduğu primer tıkaç çok fazla stabil
olmadığından koagulasyon sistemi intrensek veolmadığından koagulasyon sistemi intrensek ve
ekstrensek yollardan aktive olarak daha stabil bir pıhtıekstrensek yollardan aktive olarak daha stabil bir pıhtı
oluşturmaya çalışır.oluşturmaya çalışır.
 İntrinsik yolİntrinsik yol kanın, subendotelyal bazal membranın vekanın, subendotelyal bazal membranın ve
kollojenin açığa çıktığı hasarlı vasküler yüzeye teması ilekollojenin açığa çıktığı hasarlı vasküler yüzeye teması ile
aktive olur. Bu plateletleri aktive eder ve aktive faktöraktive olur. Bu plateletleri aktive eder ve aktive faktör
XII faktör XI ve kallikrein üretilir. Kanın sentetikXII faktör XI ve kallikrein üretilir. Kanın sentetik
yüzeylerle teması (CPB) yine intrensek yolu aktiveyüzeylerle teması (CPB) yine intrensek yolu aktive
etmektedir.etmektedir.
 Ekstrinsik yolEkstrinsik yol hasarlı dokular, endotelyum, vehasarlı dokular, endotelyum, ve
eritrositlerden, bir lipoprotein vasfındaki doku faktörününeritrositlerden, bir lipoprotein vasfındaki doku faktörünün
salınması ve faktör VII yi aktive etmesi ile başlatılır.salınması ve faktör VII yi aktive etmesi ile başlatılır.
 Kardiayak cerrahide intrinsik yola ilaveten ekstinsik yoldaKardiayak cerrahide intrinsik yola ilaveten ekstinsik yolda
aktive olmaktadır.aktive olmaktadır.
 Her iki yolun aktivasyonu ve başta faktör X olmakHer iki yolun aktivasyonu ve başta faktör X olmak
üzere ortak yoldaki faktörlerin uyarılması sonucuüzere ortak yoldaki faktörlerin uyarılması sonucu
protrombin trombine döntürülür. Trombin birçok roleprotrombin trombine döntürülür. Trombin birçok role
sahiptirsahiptir
 Fibrinojenin fibrine dönüşümüFibrinojenin fibrine dönüşümü
 Platelet aktivasyonuPlatelet aktivasyonu
 Faktör V, VIII:C, ve XIII aktivasyonuFaktör V, VIII:C, ve XIII aktivasyonu
 Koagulasyon inhibitör protein C nin aktivasyonuKoagulasyon inhibitör protein C nin aktivasyonu
 tPA (doku plazminojen aktivatör) nın edndotedltPA (doku plazminojen aktivatör) nın edndotedl
hücrelerinden salınımının tetiklenmesihücrelerinden salınımının tetiklenmesi
 fibrinojen önce fibrin monomerlerine daha sonradafibrinojen önce fibrin monomerlerine daha sonrada
faktör XIII eşliğinde fibrin polimerlerine dönüşerek ofaktör XIII eşliğinde fibrin polimerlerine dönüşerek o
bölgede daha sağlam bir pıhtı oluşturulur.bölgede daha sağlam bir pıhtı oluşturulur.

4. Dissolving the Clot andDissolving the Clot and
AnticoagulantsAnticoagulants
 Ancak oluşan pıhtı gereğinden fazla büyük olup damar devamlılığını bozabilir. BuAncak oluşan pıhtı gereğinden fazla büyük olup damar devamlılığını bozabilir. Bu
nedenle hemostatik mekanizmanın son basamağı olan fibrinolitik mekanizma devreyenedenle hemostatik mekanizmanın son basamağı olan fibrinolitik mekanizma devreye
girer. Vasküler intimadan salınan plazminojen aktivatörleri (t-PA) ile fizyolojik fibrinolizisgirer. Vasküler intimadan salınan plazminojen aktivatörleri (t-PA) ile fizyolojik fibrinolizis
başlar ve oluşan aşırı hemostatik materyal ortadan kalkarak damarın devamlılığı tekrarbaşlar ve oluşan aşırı hemostatik materyal ortadan kalkarak damarın devamlılığı tekrar
sağlanır.sağlanır.

5. LABORATUARLABORATUAR
 INR(1-1,2 sn), PT(12-15sn) koagulasyonun ekstrinsik ve ortak yolunu gösterirINR(1-1,2 sn), PT(12-15sn) koagulasyonun ekstrinsik ve ortak yolunu gösterir
 Warfarin, hepatik disfonksiyon, izole kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzar.Warfarin, hepatik disfonksiyon, izole kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzar.
 aPTT(35-45 sn) intrinsik ve ortak yolu gösterir.aPTT(35-45 sn) intrinsik ve ortak yolu gösterir.
 Heparin veya spesifik kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzayabilir.Heparin veya spesifik kalıtımsal veya edinsel faktör eksikliklerinde uzayabilir.
 Kanama zamanı (2-8 dk) invivo platelet fonksiyonunun gösterir.Kanama zamanı (2-8 dk) invivo platelet fonksiyonunun gösterir.
 Aspirin, NSAI ajanlar, üremi, intraaortik balon, valvuler kalp hastalıkları ve siyanotikAspirin, NSAI ajanlar, üremi, intraaortik balon, valvuler kalp hastalıkları ve siyanotik
konjenital kalp hastalıkları kanama zamanında değişiklik yaparkonjenital kalp hastalıkları kanama zamanında değişiklik yapar
 Platelet sayısı (150000-400000/ulPlatelet sayısı (150000-400000/ul
 Azalmış üretim (ilaçlara bağlı kemik iliği supresyon, enfeksiyon, primer hemotolojikAzalmış üretim (ilaçlara bağlı kemik iliği supresyon, enfeksiyon, primer hemotolojik
hastalıklarhastalıklar
 Sekestrasyon ( Büyümüş dalak veya karaciğer)Sekestrasyon ( Büyümüş dalak veya karaciğer)
 Artmış yıkım (mekanik kapak, immun trombostopeni, ITP, DIC, Enfeksiyon)Artmış yıkım (mekanik kapak, immun trombostopeni, ITP, DIC, Enfeksiyon)
 Fibrinojen sevyesi (250-500mg/dl)Fibrinojen sevyesi (250-500mg/dl)
 DIC de düşebilirDIC de düşebilir
 Fibrin yıkım ürünleri <10ug/ml) ve d-dimer (< 0.25ug/ml)Fibrin yıkım ürünleri <10ug/ml) ve d-dimer (< 0.25ug/ml)
 Fibrinoliz ve DIC durumlarında artar.Fibrinoliz ve DIC durumlarında artar.

6. MEDİASTİNAL KANAMAMEDİASTİNAL KANAMA
 Kardiyak cerrahi prosedürler esnasında CPBKardiyak cerrahi prosedürler esnasında CPB
kullanılması koagulasyon sisteminde önemli derecedekullanılması koagulasyon sisteminde önemli derecede
bozulmaya neden olur.bozulmaya neden olur.
 Kristalloid prime solusyonu kullanılması, sistemikKristalloid prime solusyonu kullanılması, sistemik
heparinizasyon uygulanması ve extracorpereal hatlarheparinizasyon uygulanması ve extracorpereal hatlar
içinde plateletlerin aktive olması perioperatifiçinde plateletlerin aktive olması perioperatif
hemostazizisi etkileyen önemli faktörlerdir.hemostazizisi etkileyen önemli faktörlerdir.
 Kardiyak cerrahi uygulanmış ve mediastinal kanama olanKardiyak cerrahi uygulanmış ve mediastinal kanama olan
hastaların birçoğunda erken dönemde agresif tedavi ilehastaların birçoğunda erken dönemde agresif tedavi ile
cerrahi dışı nedenlere bağlı kanamaların büyükcerrahi dışı nedenlere bağlı kanamaların büyük
çoğunluğu durdurulabilir. Ancak yaklaşık olarakçoğunluğu durdurulabilir. Ancak yaklaşık olarak
hastaların %1-2 sinde cerrahi reeksplorasyon gerekirhastaların %1-2 sinde cerrahi reeksplorasyon gerekir

7. MEDİASTİNAL KANAMAMEDİASTİNAL KANAMA
ETYOLOJİSİETYOLOJİSİ
 Mediastinal Kanamaların büyük kısmıMediastinal Kanamaların büyük kısmı
cerrahi natüre bağlıdır.cerrahi natüre bağlıdır.
 Bununla birlikte uzun süreli ekstakorperealBununla birlikte uzun süreli ekstakorpereal
dolaşıma bağlı olarak ortaya çıkandolaşıma bağlı olarak ortaya çıkan
koagulopati benzeri sebepler sonucukoagulopati benzeri sebepler sonucu
meydana gelen cerrahi dışı kanamalarmeydana gelen cerrahi dışı kanamalar
persistan kanamaların nadir olmayanpersistan kanamaların nadir olmayan
sebeplerindendir.sebeplerindendir.

8.  CERRAHİ KANAMA NEDENLERİCERRAHİ KANAMA NEDENLERİ
 Anostomotik hatlardanAnostomotik hatlardan
 Arteriyel veya venöz greftlerin dallarındanArteriyel veya venöz greftlerin dallarından
 Daha önceki cerahiye veya radyasyon veya perikardite bağlı yapışıklıkların soyulduğuDaha önceki cerahiye veya radyasyon veya perikardite bağlı yapışıklıkların soyulduğu
yüzeylerdenyüzeylerden
 CERRAHİ DIŞI KANAMA NEDENLERCERRAHİ DIŞI KANAMA NEDENLER
 Rezidual Heparin EtkisiRezidual Heparin Etkisi
 Yetersiz heparin nötralizasyonuYetersiz heparin nötralizasyonu
 Heparin rebaunduHeparin rebaundu
 Kantitatif platelet defektleriKantitatif platelet defektleri
 Preoperatif trombostopeniPreoperatif trombostopeni
 İlaç tedavisine bağlı (heparin, kinidin, antibiyotikler) veya hipersplenizm sonucuİlaç tedavisine bağlı (heparin, kinidin, antibiyotikler) veya hipersplenizm sonucu
 CPB sonucu hemodilüsyon ve ekstrakorpereal dolaşımda tüketim, platelet miktarını yaklaşıkCPB sonucu hemodilüsyon ve ekstrakorpereal dolaşımda tüketim, platelet miktarını yaklaşık
olarak %30 ila 50 oranında azaltmaktadır.olarak %30 ila 50 oranında azaltmaktadır.
 Protamin verilmesi ( geçici olarak platelet miktarını yaklaşık %30 oranında azaltmaktadır.)Protamin verilmesi ( geçici olarak platelet miktarını yaklaşık %30 oranında azaltmaktadır.)
 Kalitatif platelet defektleriKalitatif platelet defektleri
 Antiplatelet ilaç (aspirin, ticlopidin, clopidogrel), GPIIb/IIIa inhibitörleri (abciximab,tirofiban,Antiplatelet ilaç (aspirin, ticlopidin, clopidogrel), GPIIb/IIIa inhibitörleri (abciximab,tirofiban,
eptifibatide) kullanımına veya üremiye bağlı preoperatif platelet disfonksiyonueptifibatide) kullanımına veya üremiye bağlı preoperatif platelet disfonksiyonu
 CPB hatları ile temas sonucu platelet membran reseptörlerindeki değişimler ve alfa-granüllerininCPB hatları ile temas sonucu platelet membran reseptörlerindeki değişimler ve alfa-granüllerinin
salınımına bağlı platelet disfonksiyonu gelişimi. (Platelet disfonksiyonu CPB in süresi vesalınımına bağlı platelet disfonksiyonu gelişimi. (Platelet disfonksiyonu CPB in süresi ve
uygulanan hipoterminin derecesi ile orantılıdır.)uygulanan hipoterminin derecesi ile orantılıdır.)
 Koagulasyon faktörlerinin tüketimiKoagulasyon faktörlerinin tüketimi
 Preoperatif hepatik disfonksiyon, warfarin etkisinin geçmemiş olması, vitamin-K bağımlıPreoperatif hepatik disfonksiyon, warfarin etkisinin geçmemiş olması, vitamin-K bağımlı
pıhtılaşma föktör eksiklikleri, von Willebrand hastalığı, trombolitik tedavi (I, II, V ve VIII depıhtılaşma föktör eksiklikleri, von Willebrand hastalığı, trombolitik tedavi (I, II, V ve VIII de
azalma yapar)azalma yapar)
 CPB ye bağlı hemodilüsyon (pıhtılaşma faktörlerinin çoğunda %50 ye yakın oranda azalmaCPB ye bağlı hemodilüsyon (pıhtılaşma faktörlerinin çoğunda %50 ye yakın oranda azalma
yapar) Daha çok düşük kan volümü olan hastalar etkilenir.yapar) Daha çok düşük kan volümü olan hastalar etkilenir.
 İntraoperatif cell saver kullanımına bağlı pıhtılaşma faktörlerinin kaybıİntraoperatif cell saver kullanımına bağlı pıhtılaşma faktörlerinin kaybı
 FibrinolizFibrinoliz
 Preoperatif trombolitik ajan kullanımıPreoperatif trombolitik ajan kullanımı
 Bypass esnasında plazminojen aktivasyonuBypass esnasında plazminojen aktivasyonu

9. KALITSAL KOAGULOPATİLERDEKALITSAL KOAGULOPATİLERDE
YAKLAŞIMYAKLAŞIM
 X resesif geçişli hastalıklarX resesif geçişli hastalıklar
 Hemofili A, Hemofili B, Hemofili CHemofili A, Hemofili B, Hemofili C
 Bu hastalıklarda intrinsik yol etkilendiğinden aPTT anormaldir.Bu hastalıklarda intrinsik yol etkilendiğinden aPTT anormaldir.
 Bu hastalarda hemostazın sağlanılması için spesifik faktörBu hastalarda hemostazın sağlanılması için spesifik faktör
eksikliklerinin preop, operasyon ve postoperatif dönemde takipeksikliklerinin preop, operasyon ve postoperatif dönemde takip
edilerek replasman yapılması gerekir.edilerek replasman yapılması gerekir.
 Von Willebrand hastalığıVon Willebrand hastalığı
 Ensık gözlemlenen genetik kanama hastalığıdır.Ensık gözlemlenen genetik kanama hastalığıdır.
 Birçok varyantı vardır. Von Willebrand faktör, faktör VIII inBirçok varyantı vardır. Von Willebrand faktör, faktör VIII in
stabilizasyonunu sağlar ve ayrıca normal platelet fonksiyonu içinstabilizasyonunu sağlar ve ayrıca normal platelet fonksiyonu için
gereklidir. Kanama zamanı ve aPTT de uzama ilegereklidir. Kanama zamanı ve aPTT de uzama ile
karakterizedir. Tedavi hastalığın şiddetine bağlıdır. Akutkarakterizedir. Tedavi hastalığın şiddetine bağlıdır. Akut
durumlarda taze donmuş plazma , cryopresipitat veyadurumlarda taze donmuş plazma , cryopresipitat veya
konsantreleri kullanılabilirkonsantreleri kullanılabilir

10.  Protrombin zamanında veya parsiyel tromboplastin zamanında uzamaya nedenProtrombin zamanında veya parsiyel tromboplastin zamanında uzamaya neden
olan sebelerin tanımlanarak eğer mümkünse düzeltilmesi gerekir.olan sebelerin tanımlanarak eğer mümkünse düzeltilmesi gerekir.
 Vitamin-K ya bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II-VII-IX-X-) yenidenVitamin-K ya bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II-VII-IX-X-) yeniden
sentezlenmesine imkan tanımak içinsentezlenmesine imkan tanımak için WarfarinWarfarin cerrahiden 3 gün öncecerrahiden 3 gün önce
kesilmelidir (artial fibrilasyonu veya mekanik kapak gibi antikoagulan tedavikesilmelidir (artial fibrilasyonu veya mekanik kapak gibi antikoagulan tedavi
gereken hastalarda warfarin yerine intravenöz heparin verilebilir. Acil cerrahigereken hastalarda warfarin yerine intravenöz heparin verilebilir. Acil cerrahi
gereken hastalarda K vitamini ve taze donmuş plazma verilmesi gerekir.gereken hastalarda K vitamini ve taze donmuş plazma verilmesi gerekir.
 AspirinAspirin platelet siklooksijenazının asetilizasyonu yolu ile tromboksan Aplatelet siklooksijenazının asetilizasyonu yolu ile tromboksan A22
sentezini inhibe ederek irreversibl platelet disfonksiyonuna neden olur. Bu etkisentezini inhibe ederek irreversibl platelet disfonksiyonuna neden olur. Bu etki
platelet ömrü süresince (7-10gün) devam eder. Bu nedenle mümkünseplatelet ömrü süresince (7-10gün) devam eder. Bu nedenle mümkünse
cerrahiden 1 hafta önce kesilmelidir.cerrahiden 1 hafta önce kesilmelidir.
 Aspirin platelet fonksiyonlarını inhibe etmesine rağmen yapılan testlerde kanamaAspirin platelet fonksiyonlarını inhibe etmesine rağmen yapılan testlerde kanama
zamanı genellikle normal olarak değerlendirilir. Bununla birlikte “intermediatezamanı genellikle normal olarak değerlendirilir. Bununla birlikte “intermediate
platelet disfonksyion sendromu” olarak tanımlanan bazı hastalarda KZ, aspirinplatelet disfonksyion sendromu” olarak tanımlanan bazı hastalarda KZ, aspirin
alımından sonra artış gösterir.alımından sonra artış gösterir.
 Acil cerrahi uygulanması gereken hastalarda aspirin alımı nedeni ile cerrahininAcil cerrahi uygulanması gereken hastalarda aspirin alımı nedeni ile cerrahinin
ertelenmesi gerekli değildir. Aspirine bağlı platelet disfonkiyonu sonucundaertelenmesi gerekli değildir. Aspirine bağlı platelet disfonkiyonu sonucunda
kanama gözlemlenen hastalarda aprotinin, desmopressin, ve veya plateletkanama gözlemlenen hastalarda aprotinin, desmopressin, ve veya platelet
transfüzyonu yapılabilir.transfüzyonu yapılabilir.
 Anormal KZ genellikle üremi veya von Willebrand hastalığına sekonder olarakAnormal KZ genellikle üremi veya von Willebrand hastalığına sekonder olarak
gelişen platelet disfonksiyonuna bağlıdır.gelişen platelet disfonksiyonuna bağlıdır.
EDİNSELEDİNSEL
KOAGULOPATİLERDEKOAGULOPATİLERDE
YAKLAŞIMYAKLAŞIM

11.  Ticlopidin;Ticlopidin; ADP ile indüklenen fibrinojen-platelet bağlanmasını ve platelet-ADP ile indüklenen fibrinojen-platelet bağlanmasını ve platelet-
platelet interaksiyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü süresince devamplatelet interaksiyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü süresince devam
ettiğinden mümkünse elektif cerrahi operasyondan 10-14 gün önce ilaçettiğinden mümkünse elektif cerrahi operasyondan 10-14 gün önce ilaç
kesilmelidir. Eğer acil cerrahi gerekiyorsa yeterli hemostazın sağlanması içinkesilmelidir. Eğer acil cerrahi gerekiyorsa yeterli hemostazın sağlanması için
eksojen platelet verilmelidir. Ticlopidine bağlı anormal kanama zamanı 20eksojen platelet verilmelidir. Ticlopidine bağlı anormal kanama zamanı 20
mg iv metilprednisolon verilmesi ile 2 saat içinde normale döndürülebilir.mg iv metilprednisolon verilmesi ile 2 saat içinde normale döndürülebilir.
 KlopidogrelKlopidogrel bir tiklopidin anoloğudur. Platelet ADP reseptörünü irreversbılbir tiklopidin anoloğudur. Platelet ADP reseptörünü irreversbıl
olarak değiştirir ve bu sayede GP IIb/IIIa reseptörlerinin ADP bağımlıolarak değiştirir ve bu sayede GP IIb/IIIa reseptörlerinin ADP bağımlı
aktivasyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü boyunca sürdüğündenaktivasyonunu inhibe eder. Bu etki platelet ömrü boyunca sürdüğünden
elektif cerrahi öncesi en az 7 gün önce ilaç kesilmelidir. Klopidogrel daha azelektif cerrahi öncesi en az 7 gün önce ilaç kesilmelidir. Klopidogrel daha az
nötropeniye neden olması ve günde tek doz kullanılabilmesi nedenleri ilenötropeniye neden olması ve günde tek doz kullanılabilmesi nedenleri ile
ticlopidin den daha fazla tercih edilmektedirticlopidin den daha fazla tercih edilmektedir
 Trombolitik tedaviTrombolitik tedavi alan hastalarda mümkünse cerrahi en az 24 saatalan hastalarda mümkünse cerrahi en az 24 saat
ertelenmelidir. Bu hastalarda fibrinojen tüketilir, faktör II, V, VII seviyeleriertelenmelidir. Bu hastalarda fibrinojen tüketilir, faktör II, V, VII seviyeleri
azalır ve fibrin yıkım ürünleri artar. Bu ajanların verilmiş olduğu bazıazalır ve fibrin yıkım ürünleri artar. Bu ajanların verilmiş olduğu bazı
vakalarda CPB uygulanması ile birlikte letal koagulopati gelişebilir. Eğervakalarda CPB uygulanması ile birlikte letal koagulopati gelişebilir. Eğer
acil cerrahi gerekiyorsa bu vakalarda operasyon öncesi veya operasyonacil cerrahi gerekiyorsa bu vakalarda operasyon öncesi veya operasyon
anında hemodiyaliz ile bu ajanların mümkün olduğu kadar temizlenmesianında hemodiyaliz ile bu ajanların mümkün olduğu kadar temizlenmesi
yerinde bir yaklaşımdır. intraoperatif hemorajinin engellenmesi açısındanyerinde bir yaklaşımdır. intraoperatif hemorajinin engellenmesi açısından
aminokaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinin gibi antifibrinolitik ajanlaraminokaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinin gibi antifibrinolitik ajanlar
kullanılabilir. Ayrıca TDP ve kriyopresipitat verilerek fibrinojen takviyesikullanılabilir. Ayrıca TDP ve kriyopresipitat verilerek fibrinojen takviyesi
yapmak yerinde olur.yapmak yerinde olur.

12.  Hastalıklı veya mekanik kalp kapağıHastalıklı veya mekanik kalp kapağı
 İntraaortik balonİntraaortik balon
 Ventriküler Asist DeviceVentriküler Asist Device
 CPBCPB
 Dissekan anevrizmalar( Tüketim koagulopatisi)Dissekan anevrizmalar( Tüketim koagulopatisi)
 Bu hastalarda platelet sayısı normal olsa bile plateletBu hastalarda platelet sayısı normal olsa bile platelet
fonksiyonları bozulmuş olabileceğinden kanamafonksiyonları bozulmuş olabileceğinden kanama
zamanının monitorize edilmesi önemlidir.zamanının monitorize edilmesi önemlidir.
Kardiyak cerrahi uygulanan hastalardaKardiyak cerrahi uygulanan hastalarda
preoperatif ve intraoperatif plateletpreoperatif ve intraoperatif platelet
disfonksiyon gelişimini etkileyen mekanikdisfonksiyon gelişimini etkileyen mekanik
faktörler;faktörler;

13. SİYANOTİK KALPSİYANOTİK KALP
HASTALIKLARINDA YAKLAŞIMHASTALIKLARINDA YAKLAŞIM
 Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında postoperatif olarakSiyanotik konjenital kalp hastalıklarında postoperatif olarak
kanamaya eğilim yüksektir.kanamaya eğilim yüksektir.
 Bu hastalarda;Bu hastalarda;
 Hipoksiye sekonder olarak hemokonsantrasyon, trombostopeni,Hipoksiye sekonder olarak hemokonsantrasyon, trombostopeni,
platelet disfonksiyonu ve platelet yarı ömründe kısalma görülür.platelet disfonksiyonu ve platelet yarı ömründe kısalma görülür.
 Hipoksi sebebi ile pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerdeki senteziHipoksi sebebi ile pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerdeki sentezi
bozulur.bozulur.
 Hemokonsantrasyon nedeni ile bu hastalardaki relatif plazma oranı veHemokonsantrasyon nedeni ile bu hastalardaki relatif plazma oranı ve
bununla birlikte pıhtılaşma faktörü miktarı azalmıştır.bununla birlikte pıhtılaşma faktörü miktarı azalmıştır.
 Son araştırmalarda bu hastalarda von Willebrand faktörünün etki ettiğiSon araştırmalarda bu hastalarda von Willebrand faktörünün etki ettiği
trombosit reseptörlerinin farklılaşmış olduğu gösterilmektedir.trombosit reseptörlerinin farklılaşmış olduğu gösterilmektedir.
 Preoperatif flebotomi ile hemotokrit konsantrasyonunun azaltılarakPreoperatif flebotomi ile hemotokrit konsantrasyonunun azaltılarak
hemodilusyon sağlanmasının, bu hastalardaki platelet sayısı vehemodilusyon sağlanmasının, bu hastalardaki platelet sayısı ve
fonksiyonlarında düzelme sağladığı gösterilmektedir.fonksiyonlarında düzelme sağladığı gösterilmektedir.

14. Postoperatif Kanamaya EğilimiPostoperatif Kanamaya Eğilimi
Artıran Metabolik Anomaliler;Artıran Metabolik Anomaliler;
 Üremi;Üremi;
 von Willebrand faktör ve platelet arasındaki etkileşimi bozarak platelet disfonksiyonunavon Willebrand faktör ve platelet arasındaki etkileşimi bozarak platelet disfonksiyonuna
neden olur.neden olur.
 Bu hastalarda üremik plazma nedeni ile platelet transfüzyonu etkili değildir. Bu nedenleBu hastalarda üremik plazma nedeni ile platelet transfüzyonu etkili değildir. Bu nedenle
preoperatif diyaliz uygulanması yerinde bir yaklaşımdır.preoperatif diyaliz uygulanması yerinde bir yaklaşımdır.
 Ayrıca TDP, Desmopressin, ve kriyopresipitat verilerek von Willebrand faktörün plazmaAyrıca TDP, Desmopressin, ve kriyopresipitat verilerek von Willebrand faktörün plazma
sevyesinin artırılması yararlıdır.sevyesinin artırılması yararlıdır.
 Akut Karaciğer Disfonksiyonu;Akut Karaciğer Disfonksiyonu;
 Faktör üretimindeki eksiklik ve ayrıca aktive olmuş pıhtılaşma faktörlerininFaktör üretimindeki eksiklik ve ayrıca aktive olmuş pıhtılaşma faktörlerinin
temizlenmesindeki yetersizlik sonucu DIC gelişebilir.temizlenmesindeki yetersizlik sonucu DIC gelişebilir.
 Özellikle K vitaminine bağımlı faktörlerin sentezinde eksiklik görülür.Özellikle K vitaminine bağımlı faktörlerin sentezinde eksiklik görülür.
 Artmış tüketim ve sekestrasyon nedeni ile fibrinojen ve platelet miktarı azalabilir.Artmış tüketim ve sekestrasyon nedeni ile fibrinojen ve platelet miktarı azalabilir.
 Bu hastalarda eğer PT uzamışsa preoperatif dönemde K vitamini verilmesi yerinde olur.Bu hastalarda eğer PT uzamışsa preoperatif dönemde K vitamini verilmesi yerinde olur.
 Eğer PT, aPTT ve platelet sayısı anormal ise DIC açısından detaylı preoperatifEğer PT, aPTT ve platelet sayısı anormal ise DIC açısından detaylı preoperatif
değerlendirme yapılması gerekir.değerlendirme yapılması gerekir.
 Septik endokardit, mediastinit, malignensi, CPB esnasında yetersizSeptik endokardit, mediastinit, malignensi, CPB esnasında yetersiz
heparinizasyonheparinizasyon durumlarında DIC gelişebilir.durumlarında DIC gelişebilir.
 DIC gelişen hastalarda;DIC gelişen hastalarda;
 Fibrin yıkım ürünlerinde (dimer) artış, Trombositopeni,PTT ve aPTT de uzama saptanır.Fibrin yıkım ürünlerinde (dimer) artış, Trombositopeni,PTT ve aPTT de uzama saptanır.
 Kendini pompa hatlarında tromboz oluşumu ile gösterebilir.Kendini pompa hatlarında tromboz oluşumu ile gösterebilir.
 DIC durumunda;DIC durumunda;
 Kan (eritrosit), TDP, ve platelet transfuzyonuKan (eritrosit), TDP, ve platelet transfuzyonu
 Eğer fibrinojen sevyesi ciddi oranda azalmış ise <100 mg/dl mevcutsa bunun kriyopresipitat ile takviyesiEğer fibrinojen sevyesi ciddi oranda azalmış ise <100 mg/dl mevcutsa bunun kriyopresipitat ile takviyesi
sağlanabilir.sağlanabilir.
 Ayrıca Aminockaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinininin DIC tedavisinde yararları gösterilmiştir.Ayrıca Aminockaprpik asit, traneksanamik asit, ve aprotinininin DIC tedavisinde yararları gösterilmiştir.

15. CPB DE ANTİKOAGULASYONCPB DE ANTİKOAGULASYON
 Standard Heparin başlangıç dozu= 300 U/kg Standard Heparin başlangıç dozu= 300 U/kg
 ACT > 300-350 olacak şekilde idame dozlar yapılmalıACT > 300-350 olacak şekilde idame dozlar yapılmalı
 Takip ACT veya direk heparin konsantrasyonlarınaTakip ACT veya direk heparin konsantrasyonlarına
bakılarak yapılabilir. bakılarak yapılabilir.
 Terapotik sevyenin devam ettirilebilmesi açısından Terapotik sevyenin devam ettirilebilmesi açısından
 Her 60 - 90 dakikada bir yaklaşık 100 U/kg verilmeli Her 60 - 90 dakikada bir yaklaşık 100 U/kg verilmeli
 Heparin etkisinin döndürülmesinde Protamin kullanılırHeparin etkisinin döndürülmesinde Protamin kullanılır
 100 U heparin için 1.1 - 1.5 mg protamin kullanılır100 U heparin için 1.1 - 1.5 mg protamin kullanılır

16. CPB NİN KOAGULASYONCPB NİN KOAGULASYON
ÜZERİNDEKİ ETKİLERİÜZERİNDEKİ ETKİLERİ
 Ekstrakorpereal dolaşım esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda kan elemanları aktive olur.Ekstrakorpereal dolaşım esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda kan elemanları aktive olur.
 Heparin kaplı hatların kullanımı kan komponentlerinin aktivasyonunu ve buna sekonder olarak CPB ileHeparin kaplı hatların kullanımı kan komponentlerinin aktivasyonunu ve buna sekonder olarak CPB ile
indüklenen koagulopatiyi azaltmaktadır.indüklenen koagulopatiyi azaltmaktadır.
 CPB esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda başlıca 4 plazma proteini aktive olmaktadır.CPB esnasında yabancı yüzeylere temas sonucunda başlıca 4 plazma proteini aktive olmaktadır.
Bunlar; faktör XII, XI prekallikrein ve High molekuler weight kininojen (HMWK) dir. Faktör XII ninBunlar; faktör XII, XI prekallikrein ve High molekuler weight kininojen (HMWK) dir. Faktör XII nin
aktivasyonu intrinsik koagulasyon, compleman ve nötrofilleri aktive eder. Ayrıca CPB esnasındaaktivasyonu intrinsik koagulasyon, compleman ve nötrofilleri aktive eder. Ayrıca CPB esnasında
hasarlı dokulardan salınan tromboplastin nedeni ile ekstrinsik yolda aktive olmaktadır.hasarlı dokulardan salınan tromboplastin nedeni ile ekstrinsik yolda aktive olmaktadır.
 CPB esnasında aktive olan diğer bir sistem de fibrinolitik sistemdir.CPB esnasında aktive olan diğer bir sistem de fibrinolitik sistemdir.
 CPB ye bağlı ortaya çıkan koagulopatide rol oynayan faktörlerden en önemlilerinden biri plateletCPB ye bağlı ortaya çıkan koagulopatide rol oynayan faktörlerden en önemlilerinden biri platelet
aktivasyonu, disfonksiyonu ve harabiyetidir. Pompaya, hatlara, ve aspirasyona bağlı olarak platelet veaktivasyonu, disfonksiyonu ve harabiyetidir. Pompaya, hatlara, ve aspirasyona bağlı olarak platelet ve
kırmızı kan hücrelerinde makaslama kuvvetleri ve turbulans sonucunda yapısal hasar oluşmaktadır.kırmızı kan hücrelerinde makaslama kuvvetleri ve turbulans sonucunda yapısal hasar oluşmaktadır.
Hemodilüsyon, adezyon, agregasyon ve harabiyete bağlı olarak CPB esnasında platelet sayısıHemodilüsyon, adezyon, agregasyon ve harabiyete bağlı olarak CPB esnasında platelet sayısı
yaklaşık %30-50 oranında azalır.yaklaşık %30-50 oranında azalır.
 CPB esnasında kompleman sistemini de içeren inflamatuar mediatörlerinin aktivasyonu; sekestrasyonCPB esnasında kompleman sistemini de içeren inflamatuar mediatörlerinin aktivasyonu; sekestrasyon
ve destrüksiyon sonucu, trombositopeni ve platelet disfonksiyonuna neden olur.ve destrüksiyon sonucu, trombositopeni ve platelet disfonksiyonuna neden olur.
 Kompleman aktivasyonu eritrosit ve platelet yüzeyinde hasara yol açmakta ve pıhtı oluşumuKompleman aktivasyonu eritrosit ve platelet yüzeyinde hasara yol açmakta ve pıhtı oluşumu
esnasında bu hücrelerin disfonksiyonuna neden olmaktadır.esnasında bu hücrelerin disfonksiyonuna neden olmaktadır.
 Ayrıca operatif alandan suctionlarla aspire edilerek resirkülasyona giren açık havaya maruz kalmışAyrıca operatif alandan suctionlarla aspire edilerek resirkülasyona giren açık havaya maruz kalmış
kan, tromboplastin, yağ ve kemik fragmanları hemostazda bozulmaya neden olmaktadır.kan, tromboplastin, yağ ve kemik fragmanları hemostazda bozulmaya neden olmaktadır.

17. POSTOPERATİF YAKLAŞIMPOSTOPERATİF YAKLAŞIM
 Hipertansiyondan kaçınılmalı, özellikle assendan aort replasmanı veya tamiriHipertansiyondan kaçınılmalı, özellikle assendan aort replasmanı veya tamiri
yapılan hastalar ile VSD tamiri uygulanan hastalarda sistolik kan basıncının 100-yapılan hastalar ile VSD tamiri uygulanan hastalarda sistolik kan basıncının 100-
125 mmHg civarında tutulması kanama riskini azaltmaktadır.125 mmHg civarında tutulması kanama riskini azaltmaktadır.
 Yapılan metaanalizlerde preoperatif epsilon-aminokaproik asit, tranexanamikYapılan metaanalizlerde preoperatif epsilon-aminokaproik asit, tranexanamik
asit, ve aprotinin verilmesinin postoperatif kanama ve transfuzyon ihtiyacınıasit, ve aprotinin verilmesinin postoperatif kanama ve transfuzyon ihtiyacını
azalttığı gösterilmektedir.azalttığı gösterilmektedir.
 Epsilon-Aminocaproik asit ve tranexanamic asitEpsilon-Aminocaproik asit ve tranexanamic asit antifibrinolitik etkileriniantifibrinolitik etkilerini
plazmine reversbl olarak bağlanarak plazminojenin plazmine dönüşümünü ve fibrineplazmine reversbl olarak bağlanarak plazminojenin plazmine dönüşümünü ve fibrine
bağlanmasını, bloke ederek gösterirler.bağlanmasını, bloke ederek gösterirler.
 AprotininAprotinin, plazminojenin plazmine dönüşümünde etkili olan “proteaz enziminin, plazminojenin plazmine dönüşümünde etkili olan “proteaz enziminin
inhibisyonu” ile etkili olmaktadır. Aprotinin ayrıca serin proteaz enzimini inhibe ederekinhibisyonu” ile etkili olmaktadır. Aprotinin ayrıca serin proteaz enzimini inhibe ederek
platelet adezyonunu ve agregasyonunu engellemektedir.platelet adezyonunu ve agregasyonunu engellemektedir.
 Aprotininin erken greft okluzyonuna neden olabileceği konusunda tartışmalar olmaklaAprotininin erken greft okluzyonuna neden olabileceği konusunda tartışmalar olmakla
birlikte bu konuda herhangi bir destekleyici yayın yapılmamıştır.birlikte bu konuda herhangi bir destekleyici yayın yapılmamıştır.
 Günümüzde birçok merkezde aprotinin redo-operasyon uygulanan hastalarda kanamaGünümüzde birçok merkezde aprotinin redo-operasyon uygulanan hastalarda kanama
yönünen yüksek risk bulunan hastalarda ve kanaması olup transfüzyonun mümkünyönünen yüksek risk bulunan hastalarda ve kanaması olup transfüzyonun mümkün
olmadığı hastalarda kullanılmaktadır.olmadığı hastalarda kullanılmaktadır.
 Allerjik olaylar yönünden aprotinin kullanımından önce bir test dozunun yapılmasıAllerjik olaylar yönünden aprotinin kullanımından önce bir test dozunun yapılması
uygundur.uygundur.
 Aprotinin kullanımı ACT de yalancı bir yükseklik oluşturur. Bu nedenle heparininAprotinin kullanımı ACT de yalancı bir yükseklik oluşturur. Bu nedenle heparinin
etkisini takip ederken bu hastalarda ACT nin 700-1000 sn den uzun tutulması gerekir.etkisini takip ederken bu hastalarda ACT nin 700-1000 sn den uzun tutulması gerekir.

18.  Hastaların %10-20 sinde CPB den sonra hemostazisin sağlanması içinHastaların %10-20 sinde CPB den sonra hemostazisin sağlanması için
multipl kan transfuzyonu gerekir.multipl kan transfuzyonu gerekir.
 CPB sonrası koagulopatinin değerlendirilmesinde daha önce bahsedilenCPB sonrası koagulopatinin değerlendirilmesinde daha önce bahsedilen
laboratuar tetkikleri yapılmalı ve bu sonuçlara göre platelet infüzyonu,laboratuar tetkikleri yapılmalı ve bu sonuçlara göre platelet infüzyonu,
antifibrinolitik ajanlar, TDP, veya kriyopresipitat verilmelidir.antifibrinolitik ajanlar, TDP, veya kriyopresipitat verilmelidir.
 Aşırı fibrinoliz saptanan hastalarda antifibrinolitik ajanlar hemostazınAşırı fibrinoliz saptanan hastalarda antifibrinolitik ajanlar hemostazın
sağlanmasında yardımcıdır. Normal koagulasyon testleri ve platelet sayısısağlanmasında yardımcıdır. Normal koagulasyon testleri ve platelet sayısı
olan fakat buna rağmen hemorajisi devam eden hastalara intravenözolan fakat buna rağmen hemorajisi devam eden hastalara intravenöz
0.3ug/kg DDAVP verilmesi hemorajiyi engelleyebilir.0.3ug/kg DDAVP verilmesi hemorajiyi engelleyebilir.
 DDAVP yapısal olarak bir vazopressin anoloğudur. Ve endojen von-DDAVP yapısal olarak bir vazopressin anoloğudur. Ve endojen von-
Willebrand faktor ve faktör VIII depolarının serbestleşmesini sağlar.Willebrand faktor ve faktör VIII depolarının serbestleşmesini sağlar.
 Platelet sayısı 50.000-75.000 /ul den küçük olan ve antiplatelet ajanPlatelet sayısı 50.000-75.000 /ul den küçük olan ve antiplatelet ajan
kullanmış olan hastalarda ortaya çıkan hastalarda platelet transfüzyonukullanmış olan hastalarda ortaya çıkan hastalarda platelet transfüzyonu
yapılması gerekir.yapılması gerekir.
 İntrinsik veya ekstrinsik koagulasyon faktör defektlerine ve fibrinojenİntrinsik veya ekstrinsik koagulasyon faktör defektlerine ve fibrinojen
eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde bu faktörlerin yerine konmasıeksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde bu faktörlerin yerine konması
açısından TDP infüzyonu gereklidir. Eğer TDP ya rağmen kanama devamaçısından TDP infüzyonu gereklidir. Eğer TDP ya rağmen kanama devam
ediyor ve hastanın fibrinojen seviyesi düşükse kriyopresipitat yardımcıediyor ve hastanın fibrinojen seviyesi düşükse kriyopresipitat yardımcı
olabilir.olabilir.
 Tam kan transfuzyonu hb: sevyesi 7 g/dl nin altında olan hastalardaTam kan transfuzyonu hb: sevyesi 7 g/dl nin altında olan hastalarda
düşünülmeli ve hb konsantrasyonu optimal olarak 7-9 g/dl seviyesindedüşünülmeli ve hb konsantrasyonu optimal olarak 7-9 g/dl seviyesinde
tutulmalıdır.tutulmalıdır.

19. HEMOSTAZIN SAĞLANMASINDAHEMOSTAZIN SAĞLANMASINDA
PERİOPERATİF STRATEJİLERPERİOPERATİF STRATEJİLER
 Ototransfüzyon: Preoperatif flebotomi ve CPB sonrası reinfüzyon kanOtotransfüzyon: Preoperatif flebotomi ve CPB sonrası reinfüzyon kan
kaybın belirgin oranda azaltmaktadır. Ayrıca cell saver kullanarakkaybın belirgin oranda azaltmaktadır. Ayrıca cell saver kullanarak
toraks ve mediasten drenlerinden tdrene eolan kanlar hastaya yenidentoraks ve mediasten drenlerinden tdrene eolan kanlar hastaya yeniden
verilebilir.verilebilir.
 Cerrahi kanama kontrolü sağlayan preperatlarCerrahi kanama kontrolü sağlayan preperatlar ::
 ““Sığır trombini”Sığır trombini” potent bir platelet aktivatörüdürpotent bir platelet aktivatörüdür
 Fibrinin polimerize olabileceği fiziksel bir substrat olan “Fibrinin polimerize olabileceği fiziksel bir substrat olan “okside selluloz”okside selluloz”;;
temasla birlikte plazama koagulasyon kaskadını aktive eder . Oksidetemasla birlikte plazama koagulasyon kaskadını aktive eder . Okside
sellulozun trombinle birlikte kullanılması önerilmemektedir.sellulozun trombinle birlikte kullanılması önerilmemektedir.
 ““Gel Foam:”Gel Foam:” trombin ve nativ kan için adsorban bir depo oluşturur.trombin ve nativ kan için adsorban bir depo oluşturur.
 ““Microkristal sığır kollojeni”;Microkristal sığır kollojeni”; Platelet aktivatörü ve yapışkan olarak etkiPlatelet aktivatörü ve yapışkan olarak etki
eder. Özellikle iğne deliklerinden ve sütür hatlarından oluşaneder. Özellikle iğne deliklerinden ve sütür hatlarından oluşan
kanamalarda etkilidir.kanamalarda etkilidir.
 ““Protein ( Fibrin glue) ve Kimyasal (cyanoacrylate glueProtein ( Fibrin glue) ve Kimyasal (cyanoacrylate glue)” gibi hemostatik)” gibi hemostatik
zamklar; sütür hatlarından oluşan kanamalarda etkilidir. Fibrin glule vezamklar; sütür hatlarından oluşan kanamalarda etkilidir. Fibrin glule ve
sığır trombini birlikte kullanılabilirsığır trombini birlikte kullanılabilir

20. RE-EXPLORASYONRE-EXPLORASYON
 Hastaların %3 ünde kanama nedeni ile re-eksplorasyon gereklidir.Hastaların %3 ünde kanama nedeni ile re-eksplorasyon gereklidir.
 Kanama nedeni ile tamponat oluşumu veya hipotansiyon gelişimi acilKanama nedeni ile tamponat oluşumu veya hipotansiyon gelişimi acil
operasyonu gerektirir.operasyonu gerektirir.
 Re-eksplorasyon için gerekli drenaj miktarı hastanın preoperatif kilosunaRe-eksplorasyon için gerekli drenaj miktarı hastanın preoperatif kilosuna
göre belirlenmelidir.göre belirlenmelidir.
 Örneğin 6 kg lık bir bebekte ilk saatte 70cc 2. saatte 60 cc takip eden saatlerdeÖrneğin 6 kg lık bir bebekte ilk saatte 70cc 2. saatte 60 cc takip eden saatlerde
50 cc veya total drenaj 4 saatte 130 veya 5 saatte 150 cc ise reeksplorasyon için50 cc veya total drenaj 4 saatte 130 veya 5 saatte 150 cc ise reeksplorasyon için
kesin endikasyon vardır.kesin endikasyon vardır.
 50 kg lık bir hastada ise ilk saatte 500cc 2. saatte 400 cc, 3.saatte 300 cc veya 450 kg lık bir hastada ise ilk saatte 500cc 2. saatte 400 cc, 3.saatte 300 cc veya 4
saatlik drenaj 1000 cc veya 5. saatte 1200 cc drenaj varsa reeksplorasyonsaatlik drenaj 1000 cc veya 5. saatte 1200 cc drenaj varsa reeksplorasyon
gerekir.gerekir.
 Hemoraji olan hastalarda koagulopati ve cerrahi kanama birbirinden ayırtHemoraji olan hastalarda koagulopati ve cerrahi kanama birbirinden ayırt
edilmelidir. Drenlerden pıhtılı kan gelmesi cerrahi bir kanamayı aklaedilmelidir. Drenlerden pıhtılı kan gelmesi cerrahi bir kanamayı akla
getirirken, pıhtı olmaması koagulopatiyi düşündürmelidir.getirirken, pıhtı olmaması koagulopatiyi düşündürmelidir.
 Kanamaya bağlı tamponat oluşumu acil re-eksplorasyon gerektirir.Kanamaya bağlı tamponat oluşumu acil re-eksplorasyon gerektirir.

21. TROMBOZTROMBOZ

22. ThromboThrombozz
multifamultifakkttööririyeyell bir hastalıktırbir hastalıktır
THROMBOSISTHROMBOSIS
Malignancy
Inflammation
Immobility
Hereditary
thrombophilia
Acquired
thrombophilia
Surgery
Trauma
Estrogens

23. Development of DVTDevelopment of DVT
Throm
Threshold
Age
Oral
contraceptive
Pregnancy
Immobilization
Baseline
Hereditary
risk factor

24. HiperkoagubiliteHiperkoagubilite
Ayrıcı TanısıAyrıcı Tanısı

25.  1.1. MalignensiMalignensi
 Tüm tümorlerin % 5-15 inde gözlemlenmekteTüm tümorlerin % 5-15 inde gözlemlenmekte
 Pankreatik kanseri olan hastaların yaklaşık %50 sinde thromboembolikPankreatik kanseri olan hastaların yaklaşık %50 sinde thromboembolik
hadiseler gözlemlenmektehadiseler gözlemlenmekte
 Muhtemelen tumör tarafından plateletlerin aktivasyonu veya prokoagulantMuhtemelen tumör tarafından plateletlerin aktivasyonu veya prokoagulant
üretiminin aktivasyonuna bağlıdır.üretiminin aktivasyonuna bağlıdır.
 Ayrıca protein S (or C) fonksiyonlarının engellenmesine bağlı olabilir.Ayrıca protein S (or C) fonksiyonlarının engellenmesine bağlı olabilir.
 Bu vakalarda Migratuar trombofilebit nadir görülmeyen bir durumdur.Bu vakalarda Migratuar trombofilebit nadir görülmeyen bir durumdur.
 2. Hamilelik2. Hamilelik
 3. Oral Kontraseptifler3. Oral Kontraseptifler
 (genellikle sigara içimi veya diğer hiperkoagubilite durumları ila birlikte)(genellikle sigara içimi veya diğer hiperkoagubilite durumları ila birlikte)
 4. Nefrotik sendrom4. Nefrotik sendrom
 Fibrinolitik komponentlerin böbrekten kaybı sonucu (örn antithrombin III,Fibrinolitik komponentlerin böbrekten kaybı sonucu (örn antithrombin III,
protein C veya S)protein C veya S)
 5. Myeloproliferatif Hastalıklar5. Myeloproliferatif Hastalıklar
 6. Hyperlipidemiler6. Hyperlipidemiler
 7. Diabetes mellitus7. Diabetes mellitus
 8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinüri (PNH): anormal8. Paroxysmal nocturnal hemoglobinüri (PNH): anormal
platelet membranıplatelet membranı
 9. İmmobilizasyon9. İmmobilizasyon
 10. Postoperatif (immobilization, yatak istirahati10. Postoperatif (immobilization, yatak istirahati ))

26.  11. Vaskülitler ve kollajen Vasküler hastalıklar11. Vaskülitler ve kollajen Vasküler hastalıklar
 SLE "Lupus Anticoagulant"SLE "Lupus Anticoagulant"
 Anti-phospholipid SendromuAnti-phospholipid Sendromu
 Thromboangiitis obliteransThromboangiitis obliterans
 ANCA Associated VaskulitisANCA Associated Vaskulitis
 KriyoglobulinemiKriyoglobulinemi
 12. Hiperviskozite sendromları12. Hiperviskozite sendromları
 Sickle Cell AnemiSickle Cell Anemi
 PolistemiPolistemi
 Hipergamaglobulinemi (özellikle IgM)Hipergamaglobulinemi (özellikle IgM)
 13. Antikoagulanların Eksikliği veya Disfonksiyonu13. Antikoagulanların Eksikliği veya Disfonksiyonu
 Protein C – eksikliği (DIC e eşlik edebilir)Protein C – eksikliği (DIC e eşlik edebilir)
 Antithrombin III – yokluğu, azlığı veya rezistansıAntithrombin III – yokluğu, azlığı veya rezistansı
 Aktive olmuş protein C ye karşı rezistansAktive olmuş protein C ye karşı rezistans
 Protein S eksikliğiProtein S eksikliği
 Karaciğer fonksiyonu, vitamin K seviyeleri mutlaka gözdenKaraciğer fonksiyonu, vitamin K seviyeleri mutlaka gözden
geçirilmeli, (Protein C ve S Vitamin K ya bağımlıdır.)geçirilmeli, (Protein C ve S Vitamin K ya bağımlıdır.)
 Protein C veya S eksiklik semptomları Warfarin kullanımı ileProtein C veya S eksiklik semptomları Warfarin kullanımı ile
presipite olabilirpresipite olabilir

27.  14. Homosistinemi ve Homosistinüri14. Homosistinemi ve Homosistinüri
 Yüksek homosistin sevyeleri prematür (erken dönemdeYüksek homosistin sevyeleri prematür (erken dönemde
görülen) vasküler hastalıklar için risk faktörleridir.görülen) vasküler hastalıklar için risk faktörleridir.
 Arteriyel - venöz tromboemboli - erken MI nadir değildir.Arteriyel - venöz tromboemboli - erken MI nadir değildir.
 Genetik hastalık (homzygous cystathionine ß-synthaseGenetik hastalık (homzygous cystathionine ß-synthase
deficiency) – önemli olaydır.deficiency) – önemli olaydır.
 Mental retardasyon, ectopia lentis, iskelet anomalileleriMental retardasyon, ectopia lentis, iskelet anomalileleri
(osteoporosis) bu hastalarda sıktır.(osteoporosis) bu hastalarda sıktır.
 15. Heparin-Induced Trombositopeni15. Heparin-Induced Trombositopeni
 16. Anti-Neoplastik ajanlar (vasküler endotheliyal16. Anti-Neoplastik ajanlar (vasküler endotheliyal
hasar; HUS/TTP)hasar; HUS/TTP)
 17. Obezite17. Obezite
 18. Pıhtılaşma yolllarındaki bozukluklar18. Pıhtılaşma yolllarındaki bozukluklar
 Plazma Faktör VII ve/veya fibrinojenindeki artmış düzeylerPlazma Faktör VII ve/veya fibrinojenindeki artmış düzeyler
 Faktor VII Genotip H6H6Faktor VII Genotip H6H6
 19. Sigara içimi19. Sigara içimi
 Genellikle altta yatan hiperkoagubilite durumunu eksejereGenellikle altta yatan hiperkoagubilite durumunu eksejere
edereder
 20. Bu faktörlerin kombinasyonu additif ve20. Bu faktörlerin kombinasyonu additif ve
sinerjist etki yapar.sinerjist etki yapar.

28. ANTİKOAGULAN TEDAVİANTİKOAGULAN TEDAVİ
 Standard ( Unfraksiyone-UFH)Standard ( Unfraksiyone-UFH)
HeparinHeparin
 Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH)HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı (DMAH)Heparin
 Oral AntikoagulanlarOral Antikoagulanlar

29. Standard (UFH) HeparinStandard (UFH) Heparin
 UFH, antitrombin-III’ ün aktif kısmına bağlanarakUFH, antitrombin-III’ ün aktif kısmına bağlanarak
başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X abaşta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a
gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder.gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder.
 Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çokSubkutan yolla da verilebilen heparin daha çok
intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittanintavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan
şeklinde verilmektedir.şeklinde verilmektedir.
 Ancak intermittant verildiğinde günlük total dozAncak intermittant verildiğinde günlük total doz
gereksinimi arttığı gibi kanama komplikasyonu dahagereksinimi arttığı gibi kanama komplikasyonu daha
fazla görülmektedir.fazla görülmektedir.
 Hematom gelişme riski nedeniyle intramüskülerHematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler
uygulamadan kaçınılmalıdır.uygulamadan kaçınılmalıdır.

30. Standard HeparinStandard Heparin
 Heparin başlangıç dozu olarak 5000-10 000 UHeparin başlangıç dozu olarak 5000-10 000 U
( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında
verildikten sonra;verildikten sonra;
1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak
şekilde sürekli infüzyon başlanır.şekilde sürekli infüzyon başlanır.
 Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastinDoz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin
zamanına ( aPTT ) veya ACT ye göre yapılır.zamanına ( aPTT ) veya ACT ye göre yapılır.
 Kontrol değerine göre 1.5 - 2.5 katınaKontrol değerine göre 1.5 - 2.5 katına
ulaşması sağlanmalıdır.ulaşması sağlanmalıdır.
 Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesiHeparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi
yeterlidir.yeterlidir.

31. Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri
 UFH’ nın en önemli komplikasyonu kanamadır.UFH’ nın en önemli komplikasyonu kanamadır.
Majör kanama, heparin verilen olguların %5’indeMajör kanama, heparin verilen olguların %5’inde
görülür.görülür.
 Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksekKanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksek
ise % 11’e kadar çıkabilir.ise % 11’e kadar çıkabilir.
 Kanamaya yol açan risk faktörleri;Kanamaya yol açan risk faktörleri;
 ileri yaş,ileri yaş,
 bir kanama bölgesinin varlığı,bir kanama bölgesinin varlığı,
 tedavi öncesi yedi gün içinde yapılmış invazivtedavi öncesi yedi gün içinde yapılmış invaziv
vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum,vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum,
 karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı ve eşkaraciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı ve eş
zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavizamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi
uygulanışıdır.uygulanışıdır.

32. Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri
 UFH’nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu ise UFH’nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu ise HeparinHeparin
induced trombositopeni (HIT)induced trombositopeni (HIT) dir.dir.
 Tekrarlayıcı şekilde heparine maruz kalan hastaların yaklaşık olarak %5 inde HITTekrarlayıcı şekilde heparine maruz kalan hastaların yaklaşık olarak %5 inde HIT
gelişebilir. Bu reaksiyon domuz mukozal heparinine göre sığır akciğerinden elde edilengelişebilir. Bu reaksiyon domuz mukozal heparinine göre sığır akciğerinden elde edilen
heparinde daha fazla görülmektedir.heparinde daha fazla görülmektedir.
 İki şekli tanımlanmıştır ;İki şekli tanımlanmıştır ;
a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile tedavi sırasında erken dönemde oluşura) Benign HIT: non-immün mekanizma ile tedavi sırasında erken dönemde oluşur
 b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyelb) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyel
trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir.trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir.
Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıdaTrombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıda
yardımcıdır. Trombositler 20.000/mm3 ‘ün altına dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonrayardımcıdır. Trombositler 20.000/mm3 ‘ün altına dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonra
10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH’ e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH’ e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi
sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdırsırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır
 HIT+ CPB de stratejik yaklaşımHIT+ CPB de stratejik yaklaşım
 Hasta hematolog tarafından konsulte edilerek CPB esnasında nonkonvansiyonelHasta hematolog tarafından konsulte edilerek CPB esnasında nonkonvansiyonel
antikoagulanların ( hirudin, argotraban, danaporid gibi trombin sentezini inhibe eden)antikoagulanların ( hirudin, argotraban, danaporid gibi trombin sentezini inhibe eden)
direk trombin inhibitörlerinin verilmesi açısından değerlendirilmelidir.direk trombin inhibitörlerinin verilmesi açısından değerlendirilmelidir.
 Ancrod fibrin formasyonunu inhibe eden bir ajandır ve CPB den 24 saat önce verilerek CPBAncrod fibrin formasyonunu inhibe eden bir ajandır ve CPB den 24 saat önce verilerek CPB
esnasında fibrinojen seviyesinin 40 mg/dl nin altına inmesi sağlanmalıdır. CPB den sonra iseesnasında fibrinojen seviyesinin 40 mg/dl nin altına inmesi sağlanmalıdır. CPB den sonra ise
hastaya fibrinojen transfuzyonu yapılmalıdır.hastaya fibrinojen transfuzyonu yapılmalıdır.
 HEPARİN REZİSTANSIHEPARİN REZİSTANSI
 Büyük dozlarda heparin yapılmasına rağmen ACT artışında yetersizlik antitrombin IIIBüyük dozlarda heparin yapılmasına rağmen ACT artışında yetersizlik antitrombin III
seviyesinde eksikliği akla getirir ve genellikle preoperatif dönemde intravenöz heparinseviyesinde eksikliği akla getirir ve genellikle preoperatif dönemde intravenöz heparin
kullanan hastalarda gözlemlenir. Tedavisinde TDP verilerek antitrombin III eksikliğikullanan hastalarda gözlemlenir. Tedavisinde TDP verilerek antitrombin III eksikliği
giderilir.giderilir.

33. Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri
 HIT oluştuğunda UFH ve DMAH’ler kontendikedir.HIT oluştuğunda UFH ve DMAH’ler kontendikedir.
Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tekEkstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek
başına kullanılmamalıdır. Böyle bir durumdabaşına kullanılmamalıdır. Böyle bir durumda
rekombinan Hirudin-Lepirudin , Danaparoid sodyumrekombinan Hirudin-Lepirudin , Danaparoid sodyum
veya Argatroban kullanılabilir.veya Argatroban kullanılabilir.
 Heparin ile kanama oluştuğunda tedavi kesilir.Heparin ile kanama oluştuğunda tedavi kesilir.
Heparinin yarı ömrü 60-90 dakika olduğundan aPTT,Heparinin yarı ömrü 60-90 dakika olduğundan aPTT,
genellikle en geç 6 saat içinde normale döner.genellikle en geç 6 saat içinde normale döner.
 Kanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozdaKanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozda
heparin yeniden başlanır ya da alternatif tedaviheparin yeniden başlanır ya da alternatif tedavi
verilir.verilir.
 İntrakranial kanama gibi yaşamı tehdit eden birİntrakranial kanama gibi yaşamı tehdit eden bir
kanama sözkonusu ise fibrinojen ve faktör VII içerenkanama sözkonusu ise fibrinojen ve faktör VII içeren
kriyopresipitat veya taze donmuş plazma (genellikle ikikriyopresipitat veya taze donmuş plazma (genellikle iki
ünite) ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son 4-ünite) ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son 4-
6 saatte kullanılan heparinin 100 ünitesi için 1 mg) 10-6 saatte kullanılan heparinin 100 ünitesi için 1 mg) 10-
30 dakikada intravenöz ve yavaş olarak verilir.30 dakikada intravenöz ve yavaş olarak verilir.

34. Heparin’in Yan EtkileriHeparin’in Yan Etkileri
 Alerjik reaksiyonlarAlerjik reaksiyonlar
 Osteoporoz(uzun süre kullanımda)Osteoporoz(uzun süre kullanımda)
 Serum aminotransferazlarında yükselme,Serum aminotransferazlarında yükselme,
hiperkalemi, hipokalsemi, eozinofili, derihiperkalemi, hipokalsemi, eozinofili, deri
reaksiyonları ve alopesidir.reaksiyonları ve alopesidir.
 Intrakranial kanama, Aktif İç Kanama,Intrakranial kanama, Aktif İç Kanama,
AVM mutlak kontrendikasyonu oluşturur.AVM mutlak kontrendikasyonu oluşturur.

35. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH)
 Molekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasında, ortalamaMolekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasında, ortalama
4000-5000 olan ve halen birçok preparatları4000-5000 olan ve halen birçok preparatları
(Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin) kullanımda olan(Enoksaparin, Dalteparin, Nadroparin) kullanımda olan
DMAH’lerin standard heparine(UFH) göre yarı-DMAH’lerin standard heparine(UFH) göre yarı-
ömürleri daha uzundur.ömürleri daha uzundur.
 Antikoagulan etkilerini AT-III’e bağlanarak ve FaktörAntikoagulan etkilerini AT-III’e bağlanarak ve Faktör
Xa inhibisyonu yaparak gösterirler.Xa inhibisyonu yaparak gösterirler.
 Böbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyenBöbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyen
DMAH’ler UFH gibi gebelerde derin ven trombozu yaDMAH’ler UFH gibi gebelerde derin ven trombozu ya
da PE tedavisinde kullanılırlar.da PE tedavisinde kullanılırlar.
 Cilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığıCilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığı
vardır.vardır.

36. Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) HeparinDüşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin
 Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılanTedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılan
trombosit sayımının dışında laboratuvartrombosit sayımının dışında laboratuvar
monitorizasyonuna gerek yoktur.monitorizasyonuna gerek yoktur.
 Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombositEğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombosit
sayımı yeterlidir.sayımı yeterlidir.
 Massif PE tedavisinde de DMAH’lerin kullanımı sözMassif PE tedavisinde de DMAH’lerin kullanımı söz
konusu değildir.konusu değildir.
Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3)Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3)
olan DMAH’lerin uzun süre kullanımda osteoporoz riskiolan DMAH’lerin uzun süre kullanımda osteoporoz riski
de UFH’ ya göre çok daha azdır.de UFH’ ya göre çok daha azdır.
 Yine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniyeYine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniye
(HIT) daha az neden olmaktadır .(HIT) daha az neden olmaktadır .

37. OAK (Oral Antikoagülan)OAK (Oral Antikoagülan)
 Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerdeOral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde
metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttanmetabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttan
atılır.atılır.
 Karaciğerde K vitaminine bağlı dört pıhtılaşmaKaraciğerde K vitaminine bağlı dört pıhtılaşma
faktörünün ( faktör II, VII ve X ) sentezini inhibe ederek faktörünün ( faktör II, VII ve X ) sentezini inhibe ederek
ve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerinve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin
karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir.karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir.
 Plazmadaki koagulasyon faktörlerinin inaktive olabilmesiPlazmadaki koagulasyon faktörlerinin inaktive olabilmesi
için zamana gereksinim olduğundan warfarin akut olarakiçin zamana gereksinim olduğundan warfarin akut olarak
etki göstermez. Bu nedenle heparin tedavisi ile birlikteetki göstermez. Bu nedenle heparin tedavisi ile birlikte
warfarin de (5mg/gün) verilmeye başlanır.warfarin de (5mg/gün) verilmeye başlanır.
 En az 5 - 7 gün birlikte uygulanır.En az 5 - 7 gün birlikte uygulanır.

38. OAK (Warfarin)OAK (Warfarin)
 Warfarinde doz ayarlaması INR’ yeWarfarinde doz ayarlaması INR’ ye
( Uluslararası normalize edilmiş oran )( Uluslararası normalize edilmiş oran )
göre yapılır.göre yapılır.
 Bu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulmasıBu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulması
gerekir.gerekir.
 Ardarda iki gün INR değeri bu terapötikArdarda iki gün INR değeri bu terapötik
aralığa eriştiğinde heparin kesilerekaralığa eriştiğinde heparin kesilerek
warfarinle tedaviye devam edilir.warfarinle tedaviye devam edilir.

39. OAK (Varfarin)OAK (Varfarin)
 INR’nin terapötik aralıkta tutulması amacıyla oralINR’nin terapötik aralıkta tutulması amacıyla oral
antikoagulanların yükleme dozunda başlanması yararlıantikoagulanların yükleme dozunda başlanması yararlı
değil hatta zararlıdır.değil hatta zararlıdır.
 Çünkü diğer koagulasyon faktörleri ile (II, VII, IX veÇünkü diğer koagulasyon faktörleri ile (II, VII, IX ve
X) karşılaştırıldığında daha kısa yarı ömürleri olanX) karşılaştırıldığında daha kısa yarı ömürleri olan
protein C ve S yüzünden geçici bir şekildeprotein C ve S yüzünden geçici bir şekilde
hiperkoagulabl durum oluşabilir.hiperkoagulabl durum oluşabilir.
 Monitorizasyon, INR değeri tedavi aralığında olanaMonitorizasyon, INR değeri tedavi aralığında olana
kadar günlük yapılır.kadar günlük yapılır.
 Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kezOndan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kez
ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir.ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir.
 Uzun süreli tedavide ise bu kontrol süresi dörtUzun süreli tedavide ise bu kontrol süresi dört
haftaya kadar çıkabilir.haftaya kadar çıkabilir.

40. Warfarin’in yan etkileriWarfarin’in yan etkileri
 Oral antikoagulanların en önemliOral antikoagulanların en önemli
komplikasyonu kanamadır.komplikasyonu kanamadır.
 INR değeri 3.0’ın üzerine çıktığındaINR değeri 3.0’ın üzerine çıktığında
kanama riski de artar.kanama riski de artar.
 Kanama halinde ya ilaç kesilir ya da oralKanama halinde ya ilaç kesilir ya da oral
veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilir.veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilir.
 Kanama ciddi ise intravenöz K vitamininKanama ciddi ise intravenöz K vitaminin
yanı sıra taze donmuş plazma dayanı sıra taze donmuş plazma da
verilebilirverilebilir

41. Varfarin’in etkisini arttıranlarVarfarin’in etkisini arttıranlar
 KlorpromazinKlorpromazin
 Kloral hidratKloral hidrat
 Geniş spektrumlu antibiyotiklerGeniş spektrumlu antibiyotikler
 AllopurinolAllopurinol
 SimetidinSimetidin
 Trisiklik antidepresanlarTrisiklik antidepresanlar
 DisulframDisulfram
 LaksatiflerLaksatifler
 Yüksek doz salisilatlarYüksek doz salisilatlar
 TiroksinTiroksin
 KlofibratKlofibrat
 FlukonazolFlukonazol
 İzoniazidİzoniazid
 MetronidazolMetronidazol

42. Varfarin’in etkisini azaltanlarVarfarin’in etkisini azaltanlar
 K vitaminiK vitamini
 BarbituratlarBarbituratlar
 RifampinRifampin
 KolestraminKolestramin
 Oral kontraseptiflerOral kontraseptifler
 TiazidlerTiazidler
 SukralfatSukralfat
 KortikosteroidlerKortikosteroidler
 NafsilinNafsilin

43. Risk Oluşturan DurumlarRisk Oluşturan Durumlar
 65 yaş üzerinde olmak65 yaş üzerinde olmak
 Geçirilmiş inme ya da GİS kanamaGeçirilmiş inme ya da GİS kanama
 Böbrek ya da karaciğer yetmezliğiBöbrek ya da karaciğer yetmezliği
 Eş zamanlı antiplatelet tedaviler Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

44. KontrendikasyonlarKontrendikasyonlar
 Uyumsuz hastalarUyumsuz hastalar
 Belirgin karaciğer hastalığıBelirgin karaciğer hastalığı
 SSS ve göz operasyonuSSS ve göz operasyonu
 Gebelik ( yarık damak-dudak,körlük,Gebelik ( yarık damak-dudak,körlük,
mental reterdasyon, erken ve ölü doğum)mental reterdasyon, erken ve ölü doğum)

45. OAKOAK
 Deri nekrozu, oral antikoagulanların birDeri nekrozu, oral antikoagulanların bir
diğer önemli komplikasyonudur.diğer önemli komplikasyonudur.
 Tedavinin ilk haftasında oluşur.Tedavinin ilk haftasında oluşur.
 Protein C ve S eksikliğinde ve maligniteProtein C ve S eksikliğinde ve malignite
söz konusu olduğunda ortaya çıkar.söz konusu olduğunda ortaya çıkar.

46. Trombolitik TedaviTrombolitik Tedavi
 STREPTOKİNAZ:STREPTOKİNAZ:
 İlk 30 dk. 250 000 , her saat için 100İlk 30 dk. 250 000 , her saat için 100
000 Ü 24 saat boyunca verilir.000 Ü 24 saat boyunca verilir.
 Alerjik reaksiyonlar !Alerjik reaksiyonlar !
 ÜROKİNAZ:ÜROKİNAZ:
 4400 U/kg ilk 10 dk ve 12 saat4400 U/kg ilk 10 dk ve 12 saat
boyunca verilir.boyunca verilir.
 AMİNOKAPROAİK ASİT antidotuAMİNOKAPROAİK ASİT antidotu

47. TROMBOLİTİK TEDAVİTROMBOLİTİK TEDAVİ
 rt-PA:rt-PA:
 rekombinant doku plasminojenrekombinant doku plasminojen
aktivatörüaktivatörü
 50 mg/kg/saat 2 saatte uygulanır.50 mg/kg/saat 2 saatte uygulanır.
 Yarı ömrü 5-7 dkYarı ömrü 5-7 dk
 Allerjik reaksiyon riski azAllerjik reaksiyon riski az

48. TROMBOLİTİK TEDAVİTROMBOLİTİK TEDAVİ
Plasma
Klirensi
Yükleme
Dozu
Saatlik
Dozu
Tavsiye
Edilen
Tedavi
Süresi
STK 12-18
dk
250000 U
30 dk
100 000
U/saat
PE: 24 saat
DVT: 48-72
Ürokinaz 15-20
dk
4400 U
10 dk
4 400
U/Kg/h
PE: 12 saat
DVT: -
Rt-PA 2-6
dk
---- 50 mg/h PE: 2 saat
DVT:-