SlideShare une entreprise Scribd logo

Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú

•
•
https://www.facebook.com/garmentspace
https://www.facebook.com/garmentspace

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Formation
1  sur  102
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2018
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU Thái Nguyên - Năm 2018
i Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Tác giả Nguyễn Văn Hưởng
ii Lời cảm ơn Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, Phòng kế hoạch, Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cán bộ nhân viên phòng khám Tăng huyết áp, phòng khám Mắt, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Xét nghiệm, khoa Nội tim mạch đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, Tháng 5 năm 2018 Nguyễn Văn Hưởng
iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC /AHA American College of Cardiology/ American Heart Assocition ( Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ) BMI Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể ) ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ESC / ESH European Society of Cardiology / European Society of Heart ( Hội Tim mạch Châu âu ) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng thấp ) ISH International Society of Hypertention ( Hội tăng huyết áp quốc tế ) MLCT Mức lọc cầu thận LDL – C Low Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng cao ) TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TOD Target organ damage ( Tổn thương cơ quan đích ) R.A.A Renin - Angiotensin – Aldosteron WHO World Health Organnization ( Tổ chức y tế thế giới) YTNC Yếu tố nguy cơ
iv MỤC LỤC Lời cam đoan .................................................................................................................i Lời cảm ơn.....................................................................................................................ii Danh mục viết tắt .......................................................................................................iii Mục lục .........................................................................................................................iv Danh mục bảng ...........................................................................................................vi Danh mục biểu đồ ....................................................................................................vii ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN ..........................................................................................2 1.1. Đại cương về THA .................................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp...........................................................................3 1.1.2. Phân loại bệnh tăng huyếp áp.............................................................................3 1.1.3. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp..........................................................................5 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát.............................................7 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp....................................................................9 1.2.1. Tuổi.......................................................................................................................9 1.2.2. Giới .......................................................................................................................9 1.2.3. Yếu tố di truyền .................................................................................................10 1.2.4. Đái tháo đường...................................................................................................10 1.2.5.Béo phì.................................................................................................................11 1.2.6. Rối loạn lipid máu .............................................................................................11 1.2.7. Hút thuốc lá........................................................................................................11 1.2.8. Sử dụng rượu bia ...............................................................................................12 1.2.9. Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA.................................12 1.3. Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp...................................13 1.3.1. Tổn thương tim .................................................................................................14 1.3.2. Tổn thương não do tăng huyết áp.....................................................................15 1.3.3. Tổn thương thận.................................................................................................16 1.3.4. Tổn thương mạch máu.....................................................................................17 1.3.5.Tổn thương mắt...................................................................................................18 1.3.6.Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA ........................................................................................................................................19 1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA .....................................................................................................................24 1.4.1. Trên thế giới.......................................................................................................24 1.4.2. Tại Việt Nam......................................................................................................25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................27
v 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................27 2.3.1. Phương pháp. .....................................................................................................27 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................27 2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................................27 2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................................28 2.5.1. Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC................................................28 2.5.2. Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA .....................................................................................................................28 2.5.3. Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích..................29 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................................29 2.7. Phương pháp thu thập số liệu ..............................................................................35 2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng .............................................................................35 2.7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng...........................................................................36 2.8. Phương pháp khống chế sai số............................................................................37 2.9. Vật liệu nghiên cứu...............................................................................................37 2.10. Xử lý số liệu........................................................................................................37 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................................37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................38 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)....................................................38 3.2. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.................................................................................................................41 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích......................................46 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................52 4. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................52 4.2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.......................................55 4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp:.......................................................55 4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích:.................................................59 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp....................................................................................................................................67 4.4. Thuận lợi và khó khăn – hạn chế của đề tài:......................................................77 4.4. 1. Thuận lợi của đề tài ..........................................................................................77 4.4.2. Khó khăn và hạn chế của đề tài:.......................................................................77 KẾT LUẬN..................................................................................................................79 KHUYẾN NGHỊ .........................................................................................................81 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)..................................3 Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017........3 Bảng 1.3. Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay........................................................4 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) ...........................30 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo WHO (2000)......................................................31 Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 ........................................................................................................................................33 Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh.........................................39 Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp.............................................................40 Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI..........................................40 Bảng 3.5. Tỷ lệ các tổn thương tim ở bệnh nhân THA............................................43 Bảng3.4.Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA..............................43 Bảng 3.6. Tỷ lệ các tổn thương thận ở bệnh nhân THA...........................................45 Bảng 3.7. Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân THA ........................................................................................................................................46 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ........................................................................................................................................46 Bảng3.9.MốiliênquangiữahútthuốclávàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhânTHA ........................................................................................................................................47 Bảng 3.10. Mốiliên quangiữatăngcholesterolvà tổnthươngcơquanđích ởbệnhnhân THA...............................................................................................................................47 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................48 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tăng LDL C và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................48 Bảng 3.13.Mốiliênquanđáitháođườngvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA ........................................................................................................................................49 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................49 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thói quen ăn mặn và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA......................................................................................................................50 Bảng3.16.Mốiliênquangiữathừacân-béophìvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA...............................................................................................................................50 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.51 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.............................................................................................................51
vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi ...........................................................38 Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo giới......................................................................38 Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tăng HA tại thời điểm khám của ĐTNC..........................39 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp..41 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA..........................42 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C và triglycerid máu )......................................................................................................42 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA.........................................................43 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ ở bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim.................................................................................................................44 Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân THA có suy tim ........................................................................................................................................44 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt.............................................................................................................45
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ngày nay vẫn đang là vấn đề thời sự. Theo một nghiên cứu năm 2016, trên toàn cầu có khoảng 31,1% dân số trưởng thành mắc THA trong năm. Tỷ lệ THA ở những nước có thu nhập thấp và trung bình ( 31,5%) cao hơn ở các nước có thu nhập cao (28,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh THA giảm ở mức 2,6% ở các nước phát triển nhưng lại tăng 7,7% ở các nước đang phát triển [51]. Tỷ lệ THA trên toàn cầu đang ngày càng gia tăng [34]. Tại Hoa Kỳ năm 2012, tỷ lệ người Mỹ trưởng thành THA là 29,1%, và ước tính chi phí cho THA hàng năm tại Mỹ lên đến hơn 50 tỷ USD [60]. Tại Việt Nam năm 2002, theo điều tra của Viện tim mạch Quốc gia tỷ lệ THA là 23,2%. Đến năm 2008, nghiên cứu tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52]. Theo một nghiên cứu gần đây tại tỉnh Thái Nguyên, tỷ lệ THA ở người lớn là 17,7% [13]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tuổi, giới, dân tộc, yếu tố gia đình, thừa cân, béo phì, các thói quen hút thuốc lá, ăn mặn, uống rượu bia, ít vận động là những yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan với THA [12][13][17][21]. THA được mệnh danh kẻ giết người thầm lặng vì bệnh diễn biến một cách âm thầm, ít có các biểu hiện rõ ràng nhưng lại gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao [25]. Tử vong do THA phát sinh từ TOD như các bệnh tim mạch, mạch máu và tái cấu trúc. TOD là sự rối loạn cấu trúc và chức năng của các cơ quan trong cơ thể do huyết áp tăng cao . Những suy yếu cơ quan quan trọng này bao gồm rối loạn chức năng thất trái , protein niệu, bệnh võng mạc và tổn thương mạch máu được gọi chung là tổn thương cơ quan đích [36]. Tim, não và thận là những cơ quan dễ bị tổn thương do THA bởi vì các cơ quan này chiếm một phần lớn máu lưu thông trong mạch máu. Các biến chứng tim mạch bao gồm dày thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim,
2 rối loạn nhịp tim, suy tim. Tổn thương mạch máu dẫn đến các cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết não. Trong khi biến chứng thận là từ tổn thương cấu trúc không triệu chứng đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Ngoài ra, bệnh nhân THA cũng được phát hiện bị bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên [33]. Gánh nặng của TOD có thể được giảm bớt bằng cách phát hiện sớm các tổn thương, quản lý và điều trị THA tối ưu trên cơ sở có đánh giá, xem xét các tổn thương cơ quan đích. Trong hơn 10 năm qua, từ 2007 – 2017, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã và đang triển khai quản lý và điều trị cho hơn 2000 bệnh nhân THA ngoại trú.Việc khảo sát các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ngoại trú khi bệnh nhân tái khám là điều rất quan trọng. Từ đó giúp điều chỉnh kế hoạch quản lý bệnh nhân, đồng thời định hướng được chiến lược điều trị lâu dài đối với từng cá thể bệnh nhân THA. Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương một cơ quan mục tiêu ở bệnh nhân THA, tuy nhiên nghiên cứu về các tổn thương cơ quan đích ở đối tượng này còn chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chương 1
3 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về THA 1.1.1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số HA trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, trong ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp [ 64]. 1.1.2. Phân loại bệnh tăng huyếp áp Có nhiều cách để phân loại THA nhưng có hai cách phân loại chính là dựa vào mức độ tăng huyết áp ( trị số huyết áp) và dựa vào nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát). Một yếu tố thứ ba quan trọng là tuổi: sinh lý bệnh THA ở người trẻ và người lớn tuổi rất khác nhau. Phân độ THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. - Theo WHO/ISH (2003) chia THA làm 3 độ:[64] Bảng 1.1. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp (mmHg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) THA độ 1 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 - Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) 2017 [66] Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017
4 Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Bình thường cao 120 - 129 và < 80 THA độ 1 130 - 139 hoặc 80 - 90 THA độ 2 ≥ 140 hoặc ≥ 90 Cơn THA (Cần ý kiến bác sỹ ngay lập tức) >180 và/ hoặc >120 - Cách phân loại THA tại Việt Nam: Xuất phát từ cách phân độ THA của WHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ năm 2013 như sau [2]: Bảng 1.3. Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay Phân loại Huyết áp (mmHg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 80 – 84 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 - 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤ 90 *Khi HATT vàHATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân loại
5 *THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg. 1.1.3. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp *Tỷ lệ mắc THA tại một số nước trong khu vực và trên thế giới: Theo nghiên cứu của Michel Joffres và cộng sự năm 2013, tỷ lệ hiện mắc THA thấp nhất ở Canada (19 ± 5%) và cao hơn ở Mỹ (29%) và Anh (30%) [44].Tỷ lệ THA tại Hoa Kỳ từ năm 2011-2014 là 29 %, trong đó tỷ lệ ở nam giới là 30,0% và ở nữ giới là 28,1% [57]. Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, Khoảng 75 triệu người Mỹ trưởng thành (32%) THA, chỉ có khoảng một nửa (54%) người bị THA có kiểm soát. [26]. Nghiên cứu của Kearney và cộng sự cho thấy tỷ lệ THA được báo cáo trên khắp thế giới, tỷ lệ hiện mắc ở nông thôn Ấn Độ thấp nhất (3,4% ở nam giới và 6,8% ở phụ nữ) và tỷ lệ hiện mắc ở Ba Lan cao nhất (68,9% ở nam giới và 72,5% ở phụ nữ). Nhận thức về THA đã được báo cáo cho 46% các nghiên cứu và khác nhau từ 25,2% ở Hàn Quốc đến 75% ở Barbados; điều trị từ 10,7% ở Mexico đến 66% ở Barbados và kiểm soát ( HA < 140/90 mmHg trong khi dùng thuốc hạ HA) dao động từ 5,4% ở Hàn Quốc đến 58% ở Barbados [40]. Tại Ấn Độ theo một nghiên cứu tổng quan năm 2014, tỷ lệ hiện mắc THA ở Ấn Độ là 29,8% (khoảng tin cậy 95%: 26,7-33,0) [53]. Nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2016 cho thấy tỷ lệ THA là 21,6% (120 đối tượng), với 14,4% (80 đối tượng) THA độ 1, và 7,2% (40 người) THA độ 2 [54]. Tại Trung Quốc, năm 2002, khoảng 153 triệu người trưởng thành ở Trung Quốc bị THA [65]. Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (20% so với 17%) và cao hơn ở các nhóm tuổi kế tiếp. Đến năm 2014, tỷ lệ THA là 29,6% (khoảng tin cậy 95% = 28,9% -30,4%) và tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (31,2%, 95% CI = 30,1% -32,4%, so với 28,0% 95% CI
6 = 27,0% -29,0%) [36]. Đến năm 2017, trong số những người trưởng thành ở Trung Quốc từ 35 đến 75 tuổi, có gần một nửa bị THA, chưa đến một phần ba đang được điều trị, và dưới một trong mười hai là kiểm soát được huyết áp của họ [42]. Nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA và nhận thức về THA ở một số quốc gia, trong số 142.042 người tham gia, 57.840 (40.8%, 95% CI, 40.5% -41.0%) bị THA và 26.877 (46.5%, 95% CI, 46.1% -46.9%) đã nhận thức được sự chẩn đoán. Trong số những người biết được chẩn đoán, đa số (23,510 [87,5%, 95% CI, 87,1% -87,9%] của những người biết) đã được điều trị bằng thuốc, nhưng chỉ có một số ít trong số những người được điều trị đã được kiểm soát (7634 [32,5%, 95% CI, 31,9% -33,1%] [28]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên 4049 bệnh nhân THA ở 47 đơn vị THA ở bệnh viện ở Tây Ban Nha. Nhìn chung, 42% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu (<140 mm Hg và <90 mm Hg). Chỉ có 13% bệnh nhân ĐTĐ và 17% những người bị bệnh thận đạt được mục tiêu HA (< 130 mm Hg và <85 mm Hg) và chỉ có 10% và 12% đạt được mục tiêu nghiêm ngặt hơn (<130 mm Hg và <80 mm Hg) [24]. *Tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam THA tại Việt nam với tần suất ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Nghiên cứu năm 2008, tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52]. Nghiên cứu tình hình THA của người cao tuổi tại huyện Hương Thủy, Thừa Thiên Huế năm 2013 của Hoàng Đức Thuận Anh và cộng sự cho kết quả : tỷ lệ người cao tuổi THA là 35,6%, trong đó, THA độ I (20,2%), độ II (10,5%), độ III (4,9%); HA bình thường cao (20%); Yếu tố liên quan đến THA là đời sống tinh thần (50,5%); gia đình có người THA, không có máy đo [1].
7 Nghiên cứu của Dương Vĩnh Linh và cộng sự tại Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi lên đến 40,53%, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ THA ở nam và nữ [11]. Tại Thanh Hoá theo nghiên cứu của Đỗ Thái Hòa và cộng sự trên 1200 đối tượng tuổi từ 40-59 tuổi tỷ lệ THA là 19,7% [7]. Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại xã An Lão và Đồn Xá - huyện Bình Lục - Hà Nam từ tháng 6 - 8/2013 cho thấy tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi là 24,4%, cao hơn ở nam (28,3%) so với ở nữ (22,6%) [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tước năm 2014 tại Bắc Ninh tiến hành với 1.833 người dân trên 25 tuổi sinh sống tại phường Trang Hạ, thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh. Kết quả cho thấy tỷ lệ THA chung là 11,8%, trong đó THA độ 1 là 6,7%, độ 2 là 3%, độ 3 là 2,1%, tỷ lệ tiền THA là 5,6% [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn và cộng sự (2010-2013) tại các xã, phường thuộc tỉnh Thái Nguyên theo chương trình quốc gia về phòng và quản lý bệnh THA. Kết quả cho thấy tỷ lệ THA thô chung cho hai giới là 18,7%, số liệu ở nam là 23,0% và ở nữ là 15.7%. Tỷ lệ sau khi chuẩn hóa lần lượt là 12,8%, 15,1% và 10,5%. Tỷ lệ dự báo đến năm 2030 tương ứng là 16,5%, 19,3% và 13,7% [18]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát. Huyết áp động mạch = cung lượng tim x sức cản động mạch ngoại vi. (cung lượng tim = phân số nhát bóp x tần số tim/phút). Căn cứ vào công thức trên cho thấy rằng, khi tăng cung lượng tim và hoặc tăng sức cản động mạch ngoại vi sẽ gây THA hệ thống động mạch [2]. + Tăng hoạt động thần kinh giao cảm gây tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin trong máu. Sự tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin được thụ
8 cảm bởi các thụ cảm thể anpha, bêta của cơ trơn thành động mạch, gây co mạch làm THA. + Vai trò của hệ RAA (renin-angiotensin-aldosteron). Sơ đồ: Hệ thống RAA trong tăng huyết áp [2] - Angiotesin II được nhận cảm bởi các thụ cảm thể AT1 và AT2 của cơ trơn thành động mạch gây co mạch làm THA. - Angiotensin II kích thích vỏ thượng thân tăng tiết aldosteron, từ đó gây tăng tái hấp thu muối và nước, gây tăng thể tích dịch trong máu, nên tăng sức kháng động mạch gây THA. - Angiotensin II còn gây tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến THA. + Tăng cung lượng tim: do tim tăng hoạt động, phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh.
9 + Tăng natri máu hoặc tăng nhạy cảm với natri, tăng tái hấp thu natri ở ống thận. + Rối loạn chức năng tế bào nội mạc động mạch: giảm nồng độ các chất gây giãn mạch, tăng tiết các yếu tố gây co mạch (ví dụ như: EDCF, PGH2, TXA2, endothelin, giảm NO...) [2]. + Những yếu tố khác: kháng insulin, tăng nồng độ axit uric máu, thay đổi hormon sinh dục, giảm chức năng của thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh... 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA được xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số HA mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác, việc xác định các yếu tố nguy đối với bệnh THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau. 1.2.1. Tuổi Bệnh THA thường thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng tăng. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ WHO ở những người trên 50 tuổi cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở tất cả các nước đều tương đương với tỷ lệ của các nước phát triển (52,9%), trong khu vực là 32,3% ở Ấn Độ và 77,9% ở Nam Phi). Kiểm soát hiệu quả bệnh THA cao nhất ở người cao tuổi, phụ nữ và nhóm người giàu nhất [51]. 1.2.2. Giới Nghiên cứu của Bethany Everett and Anna Zajacova tại Mỹ trên 14,497 đối tượng cho kết quả cho thấy sự chênh lệch về giới trong tình trạng THA đã thấy rõ ở nam giới và phụ nữ ở độ tuổi hai mươi: phụ nữ ít bị THA so với nam giới (12% so với 27%). Kết quả cũng cho thấy mức nhận thức của các phụ nữ trẻ (32% phụ nữ THA nhận thức được tình trạng của họ) và mức độ thấp hơn ở
10 nam giới (25%). Cuối cùng, nghiên cứu này xác định các yếu tố chính đóng góp vào sự bất bình đẳng giới. Cụ thể, việc sử dụng chăm sóc sức khoẻ, mặc dù không liên quan đến tình trạng THA thực sự, giải thích đầy đủ những khác biệt giới trong nhận thức về THA [25]. 1.2.3. Yếu tố di truyền Người ta đã thấy tính chất di truyền của bệnh THA, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có người mắc bệnh. Bệnh nhân THA di truyền lại cho con cái không phải bệnh THA mà chỉ truyền lại một số đặc điểm của cơ thể thuận lợi cho THA như thể tạng, đặc điểm hoạt động của thần kinh cao cấp, nhưng chỉ khi có sự tác động của yếu tố bên ngoài như: Những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống… giống nhau ở những người cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [50]. 1.2.4. Đái tháo đường Theo thống kê Người ta ước tính có khoảng 27% người bị THA có kháng insulin [41]. Với sự đề kháng insulin thì mô tế bào sinh học và mô sinh lý bị suy giảm đối với insulin. Mối quan hệ của sự đề kháng insulin, đái tháo đường và THA là phức tạp và tương quan. THA thường gặp liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Dấu hiệu của THA ở người ĐTĐ tuýp 1 và 2 dường như làm tăng sức đề kháng mạch máu ngoại vi. Tăng natri máu cũng có thể đóng một vai trò trong việc gây bệnh HA ở người bị ĐTĐ. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy kháng insulin / tăng natri máu có thể đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh THA. Các nghiên cứu về dân số cho thấy sự đề kháng insulin thường xảy ra ở bệnh ĐTĐ typ II, là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch [43]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự tại Thái Nguyên năm 2012 kết quả cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao (61,1%) và có xu hướng tăng theo tuổi, trong đó tỷ lệ THA ở nam là 59,9% và ở nữ là 62,5%. Một số yếu tố liên quan đến THA ở
11 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là béo phì, thời gian phát hiện ĐTĐ, thói quen hút thuốc lá, uống rượu, tiền sử gia đình có người THA [19]. 1.2.5.Béo phì Những nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng ở những người béo phì tạo nên một nhóm nguy cơ đối với bệnh mạch vành và mạch máu não. Béo phì thường gặp ở 50 – 60% ở người THA có sự hiện diện của tăng quá mức trọng lượng. Thường là béo phì dạng nam hóa với sự gia tăng tỷ lệ kích thước vòng bụng/vòng hông [55]. Theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho kết quả béo phì theo BMI làm tăng nguy cơ THA gấp 5,9 lần, BMI là yếu tố nguy cơ độc lập với THA [10]. 1.2.6. Rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hóa lipd máu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ chặt chẽ với THA. Tăng cholesterol, triglycerid, tăng LDL cholesterol máu là nguyên nhân của các bệnh xơ vữa mạch, gây THA, đồng thời gây tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là tim , não, mạch máu [15]. Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ THA ở người có rối loạn lipid máu cao hơn ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê . Trong đó tỷ lệ tăng cholesterol là 55,8%, tăng triglyceride là 35,2%, tăng LDL - C là 15,1% [12]. Nghiên cứu của Chu Hồng Thắng 2008 cho thấy tỷ lệ THA có mối liên quan với rối loạn cholesterol máu, cholesterol > 5,2 mmol/l chiếm tỷ lệ cao ở người THA độ III [13]. 1.2.7. Hút thuốc lá Nghiên cứu 2010 tại Việt Nam cho thấy có xu hướng tăng đáng kể tỷ lệ THA với số năm hút thuốc. Nguy cơ THA cho những người hút thuốc từ 30 năm trở lên và những người hút 20 năm trở lên là 1,52 (95% CI 0.95-2.44) và 1.34 (KTC 95% 0.94-1.91 ), tương ứng. Nhìn chung, người hút thuốc thường
12 có nguy cơ bị THA cao hơn người không hút thuốc (tỷ lệ hiện mắc = 1,81, 95% CI 1,07-3,06) [61]. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng gây suy giảm chức năng nội mạc, độ cứng động mạch, viêm, sự thay đổi lipid cũng như sự thay đổi các yếu tố chống huyết khối và huyết khối là các yếu tố quyết định chủ yếu liên quan đến hút thuốc, và sự gia tăng quá trình tạo huyết khối dẫn đến các biến cố về tim mạch. Hút thuốc gây THA chủ yếu thông qua việc kích thích hệ thần kinh giao cảm. Những người hút thuốc lá có nguy cơ cao có nhiều khả năng phát triển các dạng THA nặng, bao gồm THA ác tính và tắc mạch, có thể là do chứng xơ vữa động mạch [63]. 1.2.8. Sử dụng rượu bia Các nghiên cứu về dịch tễ, tiền lâm sàng và lâm sàng đã xác lập mối quan hệ giữa uống rượu và THA. Tuy nhiên, cơ chế mà rượu làm THA vẫn còn khó nắm bắt. Một số cơ chế đã được đề xuất như sự mất cân bằng của hệ thần kinh trung ương, sự suy giảm của thụ thể baroreceptor, tăng cường hoạt động giao cảm, kích thích hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, tăng nồng độ cortisol, tăng phản ứng mạch máu do tăng nồng độ canxi nội bào, kích thích nội mô để giải phóng chứng co mạch và mất thư giãn do viêm và tổn thương oxy hoá của nội mạc tử cung dẫn đến sự ức chế sản sinh nitơ oxit phụ thuộc vào nội mô [38]. Nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng (2008) thì tỷ lệ THA ở nhóm uống rượu cao gấp 1,28 lần nhóm không uống rượu [13]. 1.2.9. Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA Chế độ ăn và tập quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là tăng natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA. Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã được khoa học chứng minh.
13 Nghiên cứu INTERSALT là một trong những nghiên cứu dịch tễ học quốc tế lớn đầu tiên về lượng muối ăn vào và THA. Nghiên cứu sử dụng một phương pháp chuẩn để đo natri, urê máu 24 giờ. Nghiên cứu này được đánh giá xuyên suốt 10,079 đối tượng trong độ tuổi từ 20-59 đã lấy mẫu từ 52 trung tâm trên thế giới, tìm mối liên quan giữa lượng natri ăn vào và HA từ góc độ dịch tễ học. Sodium bài tiết dao động từ 0.2mmol / 24 giờ (Yanomamo Indians, Brazil) đến 242mmol / 24 giờ (Bắc Trung Quốc). Trong các đối tượng cá nhân (trong các trung tâm), lượng muối có liên quan mật thiết với HA. Bốn trung tâm cho thấy lượng bài tiết natri rất thấp, HA thấp, và độ dốc của HA lên xuống theo tuổi. Trong 48 trung tâm khác, natri có liên quan đáng kể đến độ dốc của HA theo độ tuổi nhưng không đến mức trung vị. Nghiên cứu đã chứng minh một mối quan hệ tích cực có ý nghĩa giữa lượng muối vào và HA trong các đối tượng cá nhân trong trung tâm [35]. Stress :Có ảnh hưởng rất lớn đối với quá trình THA. Nghiên cứu của Trần Kim Trang tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (2010), trên 414 bệnh nhân THA cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có điểm stress bình thường, nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 73,2%, 21,7%, 4,8%, 0,2% [16]. 1.3. Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp THA là một hội chứng tim mạch tiến triển, diễn biến thầm lặng trong thời gian dài 5 - 10 năm đầu, không gây ra triệu chứng gì. THA thường gây tổn thương ở các cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt và mạch máu [2]. THA không kiểm soát được là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, một nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong, và tử vong đột ngột. Sự thiếu nhận thức về bệnh tật dẫn đến hậu quả tồi tệ hơn. Một số THA có thể xuất hiện lần đầu tiên với tổn thương cơ quan mục tiêu. Vì vậy lúc chẩn đoán ban đầu, họ đã bị bệnh tim do THA, một số có phì đại tâm thất trái, trong khi một số có suy tim sung huyết [46].
14 Tổn thương cơ quan đích nặng ở bệnh nhân THA như rối loạn chức năng tâm trương, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và suy thận được ghi nhận bởi các công nhân ở Nigeria và hầu hết là các nghiên cứu tại bệnh viện. Nghiên cứu tử thi xác nhận rằng nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong bất ngờ bất ngờ ở người Nigeria là THA [48]. Các hướng dẫn của ESH / ESC đề xuất đánh giá tổn thương cơ quan mục tiêu dưới lâm sàng ở các cơ quan khác nhau. Ngoài ra, các bằng chứng của TOD có thể giúp lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, đó là cận lâm sàng trong tim và hệ thống tim mạch [67]. 1.3.1. Tổn thương tim : Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA. Nghiên cứu của Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh rằng THA lâu dài đóng vai trò kích thích cho sự phát triển của phì đại thất trái và chứng rối loạn tâm trương, là những biểu hiện sớm nhất của tổn thương tim, là những bước trung gian quan trọng trong sự phát triển của suy tim [58]. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với các triệu chứng khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất phải [58]. Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng phì đại thất trái so với bệnh nhân THA không có phì đại thất trái. Sự phát hiện sớm, thay đổi lối sống và có lẽ, điều trị bằng thuốc có thể ngăn ngừa suy tim trong tương lai [55][67]. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo
15 tim trái, khi có biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử, ST chênh vòm ở các chuyển đạo [2]. Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tổn thương tim chiếm tỷ lệ cao, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%) [13]. Nghiên cứu của Mai Tiến Dũng trên 189 bệnh nhân THA tại bệnh viện 103 cho thấy biến chứng tim chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,3% [4]. Rối loạn nhịp tim ở bênh nhân THA đã thu hút rất nhiều sự chú ý quan tâm. Sự hiện diện và tính phức tạp của rối loạn nhịp trên thất và thất đã cho thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh, tử suất và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân THA [4]. 1.3.2. Tổn thương não do tăng huyết áp: Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới, đứng sau bệnh mạch vành và ung thư. TBMMN thường gặp như: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMMN thoáng qua [2]. Nghiên cứu của Shehab cho thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi có THA liên quan đến nhận thức kém [56]. THA là yếu tố nguy cơ chính của việc xuất hiện TBMMN. Các động mạch não rất dễ bị tổn thương do bệnh THA, các động mạch dày ra, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi huyết áp tăng rất cao và kéo dài [62][37]. Theo nghiên cứu của Gaciong Z, Siński M, Lewandowski J, khoảng 60% bệnh nhân đột quỵ có tiền sử THA trong quá khứ và đang điều trị THA. Xuất huyết não có mối liên quan chặt chẽ hơn với THA đặc biệt ở bệnh nhân ngừng uống thuốc hạ HA [60].
16 Nghiên cứu của Kearney và cộng sự năm 2004 là một phân tích meta gần đây bao gồm 13 nghiên cứu (14 764 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình từ 25,7 đến 174 tháng đã khẳng định rằng THA dự đoán sự xuất hiện của đột quỵ với nguy cơ tương đối là 2,94 (95% CI, 2,24-3,86, P <0,001). Ngoài ra, trong phân tích nhóm nhỏ tổng cộng 9483 cá thể đột quỵ từ các nghiên cứu về dân số lớn, THA vẫn là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ cho đột quỵ trong tương lai (tỷ lệ nguy cơ, 2,06, KTC 95%, 1,64-2,59 [P <0,01]). Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho đến nay đã đánh giá mối quan hệ giữa mức độ kiểm soát HA và bệnh mạch não cận lâm sàng, mặc dù THA là một yếu tố nguy cơ đã được thiết lập và quan trọng đối với bệnh mạch máu não trên lâm sàng [40]. Về lâm sàng, những người bệnh bị THA có thể thấy đau đầu nhất là về cuối đêm và sáng sớm, ở vùng chẩm, trán, thái dương, có khi đau tản mạn, hoặc đau nữa đầu, chóng mặt, hoa mắt ù tai, giảm khả năng hoạt động trí óc, dễ quên. Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA: bệnh não do THA, đột quị do thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua biểu hiện bằng dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt vận động, rối loạn cơ tròn,nói ngọng hoặc thất ngôn, nặng hơn có thể rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn thân nhiệt, lú lẫn, rối loạn nhịp thở, ngừng hô hấp, tuần hoàn [55]. 1.3.3. Tổn thương thận: Những bệnh nhân mà có THA mà không kiểm soát cho thấy sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận. Nghiên cứu của Tadesse Melaku Abegaz, và cộng sự chỉ ra mối liên quan giữa mức độ THA và nguy cơ phát triển bệnh thận mạn tính trong vòng 10 năm theo dõi. Nguy cơ tăng lên ở nhóm bệnh nhân có HA bình thường cao so với nhóm có HA tối ưu < 120/80 mmHg [58]. Khi nồng độ creatinine huyết thanh tăng hay độ lọc cầu thận (eGFR) thấp chỉ điểm cho chức năng thận bị suy giảm, phát hiện thấy tăng tốc độ bài tiết albumin hoặc protein niệu, đó là một xáo trộn trong hàng rào lọc cầu thận.
17 Nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự, trên 702 bệnh nhân THA, tuổi trung bình 61± 10,04, tỷ lệ tiểu đạm là 35,7% trong đó 33,3% tiểu albumin niệu vi thể, 2,4% albumin tiểu albumin niệu đại thể, độ lọc cầu thận < 60ml/phút là 17,2% [10]. Papazafiropoulou chứng minh rằng các tổn thương trên thận do THA có thể gặp là vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính, giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến tăng nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosterone thứ phát [49]. Xơ mạch thận ác tính gặp trong THA ác tính là một cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng là suy thận cấp, nếu bệnh nhân sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Xơ mạch thận lành tính gồm 2 giai đoạn:  Giai đoạn im lặng: Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ phát hiện được bằng microalbumin niệu.  Giai đoạn lâm sàng: Xơ hóa cầu thận phát triển, protein niệu thường < 3g/24h, bệnh nhân có thể phù, mức lọc cầu thận giảm, tiến triển đến suy thận nhanh hay chậm tùy thuộc mức độ kiểm soát HA. Thêm vào đó, những bệnh nhân THA có tổn thương thận sẽ tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan khác như dày thất trái, dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [49]. 1.3.4. Tổn thương mạch máu: THA tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch, phồng động mạch chủ và bóc tách [2]. THA là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch máu ngoại biên.Có sự kết hợp chặt chẽ giữa xơ vữa động mạch với THA, ĐTĐ, tăng cholesteron máu, hút thuốc lá và tuổi [55].
18 THA về lâu dài làm xơ vữa, gây hẹp và tắc nghẽn các động mạch ngoại biên, trong đó đáng chú ý hơn cả là hẹp động mạch chi dưới, hẹp động mạch cảnh. Hẹp động mạch ngoại biên nhiều khi không có triệu chứng nên dễ bị bỏ sót [58]. Theo ESC/ESH năm 2007, triệu chứng hay gặp của hẹp động mạch chi dưới là đau cách hồi, người bệnh đi khoảng 50 – 100 mét thì có cảm giác đau ở cả 2 bắp chân, phải ngồi nghỉ. Phương pháp chẩn đoán đơn giản hẹp động mạch chi dưới là đo HA cổ chân và cánh tay ( tính chỉ số ABI ), chỉ số này dưới 0,9 thì nghi ngờ có hẹp động mạch chi dưới, người bệnh cần được làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, siêu âm mạch chi dưới để đánh giá chính xác. Bệnh động mạch ngoại biên khác thường gặp là hẹp động mạch cảnh. Nếu người bị THA lâu năm thường xuyên than chóng mặt, mặc dù huyết áp đang được kiểm soát tốt, thì cần được kiểm tra siêu âm doffler mạch cảnh. Nếu kết quả cho thấy hẹp động mạch cảnh > 70 %, người bệnh sẽ được thầy thuốc chỉ định điều trị phòng ngừa tai biến do mảng xơ vữa [33]. 1.3.5.Tổn thương mắt: THA tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do THA và phân chia chúng thành bệnh võng mạc THA với các giai đoạn khác nhau [48]. Các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành
19 mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau đó là xơ hóa thứ phát. Tổn thương mắt ở bệnh nhân THA có thể phát hiện được thông qua soi đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:  Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.  Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).  Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.  Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa [2]. 1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA *Mối liên quan giữa tuổi, thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích Nghiên cứu trên 403 bệnh nhân da đen bị tăng huyết áp tại thành phố Cape Town , Nasheeta Peer và cộng sự (2008) cho biết tổn thương thận gặp ở 26% bệnh nhân , phì đại thất trái gặp ở 35% bệnh nhân và bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ gặp ở 49% bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy tổn thương cơ quan đích tỷ lệ thuận với tuổi. Tuổi càng cao thì tỷ lệ tổn thương càng lớn. Tăng huyết áp không được kiểm soát , thời gian phát hiện muộn liên quan với phì đại thất trái, suy tim và đau thắt ngực. Tuổi già, bị bệnh tiểu đường, và sử dụng β-blockers liên quan đến tổn thương thận. Mô hình điện tâm đồ thiếu máu cục bộ liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát được, giới tính nam, tiêu thụ ít cồn, và nồng độ LDL-C cao [46]. Nghiên cứu Juliet Addo và cộng sự (2009) ở Ghana cho thấy tần suất xuất hiện tổn thương mắt và thận ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi gấp 2 – 3 lần ở nhóm người < 60 tuổi. Tuổi già kết hợp với chế độ ăn không hợp lý, làm nặng
20 thêm tình trạng THA và suy giảm nhận thức và các biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương [37]. *Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống rượu và tổn thương cơ quan đích Hút thuốc chủ động đã được biết chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Tiếp xúc với môi trường khói thuốc hay hút thuốc thụ động thì nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 20 – 30 %. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 – 4 lần và tử vong nhiều hơn khoảng 70 % do bệnh này. Mối liên quan giữa số lượng điếu thuốc lá được hút và nguy cơ bệnh mạch vành là một đường thẳng [63]. Từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch. Ngay cả những người hút thuốc ít hơn năm điếu một ngày có thể có dấu hiệu sớm bệnh tim mạch. Các nguy cơ của bệnh tim mạch tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày. Và khi vẫn tiếp tục hút thuốc lá trong nhiều năm. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần và nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ lên gấp nhiều lần [63]. Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh cơ tim cao hơn so với người không hút thuốc. Khói thuốc gây bệnh bằng cách phá hủy các động mạch nhỏ, hoặc có lẽ CO trong khói thuốc làm tổn thương trực tiếp cơ tim. Có thể hút thuốc còn làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm virus dẫn đến bệnh viêm cơ tim. Đột quỵ, tai biến mạch máu não, đột tử là những biến chứng nặng nề từ bệnh xơ vữa động mạch và THA. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ vì nó làm tổn thương hệ thống mạch máu não và làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch não. Phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai, hút thuốc lá làm tăng gấp nhiều lần nguy cơ bị đột quỵ [63]. Rối loạn nhịp tim: Khi hít khói thuốc vào sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu. Hút thuốc kích thích hệ thống thần kinh tự
21 động của tim. Trong phút đầu của quá trình hút thuốc nhịp tim bắt đầu tăng lên, có thể tăng tới 30% trong 10 phút đầu hút thuốc. Nhịp tim có thể giảm xuống từ từ nếu tiếp tục hút thuốc, nhưng không bao giờ trở về bình thường nếu chưa ngừng hút. Khói thuốc làm tăng tiết catecholamine, một hoạt chất tự nhiên trong cơ thể như adrenaline, có thể gây ra loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng là ngoại tâm thu thất và rung thất gây đột tử [35]. Những người đang hút thuốc có nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại vi cao gấp 16 lần so với người chưa hút bao giờ. Ở những người đã cai thuốc thì nguy cơ này vẫn cao gấp 7 lần so nhóm chưa hút bao giờ. Khoảng 76% bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi là do hút thuốc. Bệnh động mạch ngoại vi thường gây đau, hạn chế vận động và có thể đe dọa tính mạng. Những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc khi đang điều trị bệnh này thì hiệu quả điều trị rất kém. Uống rượu bia là yếu tố nguy cơ liên quan chặt với THA. Người uống rượu lâu năm, và trở thành nghiện rượu, việc kiểm soát HA trở nên khó khăn. Sự kết hợp giữa THA, rượu và các yếu tố nguy cơ khác tạo nên vòng xoắn bệnh lý gây tổn thương các cơ quan đích. Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh tỷ lệ tổn thương não ở những người nghiện rượu lâu năm gấp 3,8 lần người không uống rượu thường xuyên [58]. Nghiên cứu của Kazim Husain, Rais A Ansari và Leon Ferder (2014) cho kết quả, có sự liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương não, tim và mạch máu [39]. *Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cộng sự cho thấy tăng cholesteron máu là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân chính bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở
22 cholesterol. LDC cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vữa động mạch. Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDC cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây xơ vữa động mạch [6]. Nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Phú Yên của Nguyễn Thị Hồng Thủy. Kết quả cho thấy rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ cao, độc lập gây nhồi máu não. Những người có nồng độ cholesterol cao có nguy cơ nhồi máu não gấp 2,6 lần người có nồng độ cholesteron bình thường. Người có trị số triglycerid máu cao (> 2,3 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu 4,6 lần so với người có triglycerid bình thường ; (1,86 – 11,6); < 0,05(OR = 4,57; 95% CI: 1,86 – 11,6; p = 0,0001). Điều này chỉ ra được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về sự tăng triglyceride máu và nhồi máu não. Người có trị số LDL-C máu cao (> 3,12 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu não gấp 4,12 lần so với người có LDL-C bình thường (OR = 4,12; 95% CI: 1,67 – 10,46, p =). Với p < 0,05 [15]. Trong số các biến chứng do ĐTĐ gây ra, biến chứng tim mạch là phổ biến nhất. Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70 % ở các bệnh nhân ĐTĐ. Cơ chế tổn thương quan trọng nhất là tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Lớp nội mạc là lớp tế bào trong cùng của thành mạch, nơi tiếp xúc trực tiếp giữa thành mạch và các thành phần của máu. Khi chức năng nội mạc bị rối loạn sẽ làm cho các phân tử cholesterol dễ dàng chui qua lớp nội mạc vào trong kết hợp với khả năng tăng kết dính và xuyên thành của tế bào bạch cầu trong lớp nội mạc. Từ đó sẽ hình thành mảng xơ vữa động mạch hoặc mảng xơ vữa đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch, gây ra các biểu hiện lâm sàng thiếu máu cục bộ mạn tính ở cơ quan tổ chức. Ngoài ra khi lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho sự co mạch kết hợp với sự kết dính các tế bào tiểu cầu hình thành nên cục huyết khối trong lòng mạch làm tắc mạch cấp tính gây nên các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấp tính của tổ chức
23 như cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Tùy theo vị trí của mạch máu bị tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [43]. Các biểu hiện chủ yếu của bệnh tim mạch trong bệnh ĐTĐ gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp. Tổn thương bệnh lý mạch máu ngoại biên gồm tắc mạch chi, loét hoại tử đầu chi. Tổn thương thận từ xuất hiện đạm niệu vi thể, đến xuất hiện đạm niệu đại thể, tiến triển cuối cùng đến suy thận mạn tính. Tổn thương võng mạc trong ĐTĐ tổn thương động mạch võng mạc dẫn đến nhìn mờ rồi mù lòa. Nghiên cứu của Papazafiropoulou cho thấy 44,5% bị tổn thương cơ quan đích, Tổn thương cơ quan đích là phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới (P = 0,05), Phân tích hồi quy logistic cho thấy mối liên hệ giữa tổn thương cơ quan đích và rối loạn lipid máu (P <0.001), sự có mặt của hội chứng chuyển hóa (P = 0.005), bệnh tiểu đường (P <0.001) và bệnh động mạch vành (P <0.001) [49]. Nghiên cứu của Fan Wang và cộng sự tại Trung Quốc cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao và có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tiểu đường, tuổi già, giới tính nam [30]. *Mối liên quan giữa thừa cân – béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Nghên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch của THA đồng thời góp phần làm nặng hơn các biến cố tim mạch [10]. Thừa cân và béo phì kéo theo đồng thời với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến xơ vữa động mạch,trong đó có động mạch vành, động mạch não và động mạch ngoại biên. Hậu quả là gây ra các cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ mạn tính hay cấp tính, thiếu máu não, tắc mạch chi. Nặng hơn, có thể dẫn tới các biến chứng như nhồi máu cơ tim, nhồi máu não [55].
24 1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA 1.4.1. Trên thế giới Một nghiên cứu cắt ngang của Olapado, thuộc đơn vị tim mạch, Đại học Y khoa Ibadan thuộc Nigenia tháng 8 năm 2012 về tổn thương cơ quan đích và biến chứng tim mạch ở người lớn ở Yuroba (Nigenia). Nghiên cứu được tiến hành trên 2.000 người trưởng thành Yoruba khỏe mạnh từ 18 đến 64 tuổi sống trong một cộng đồng nông thôn ở Tây nam Nigeria. Những người tham gia được chẩn đoán bị THA đã được kiểm tra sự xuất hiện của chứng mất chức năng tâm thất trái, albumin niệu hoặc protein niệu, bệnh võng mạc, hoặc lịch sử nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 415 người bị tăng huyết áp và 179 người (43,1%) có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và 45 người (10,8%) đã mắc bệnh tim mạch. Tổn thương cơ quan đích có liên quan đến huyết áp tâm thu cao hơn đáng kể huyết áp tâm trương. Tỷ lệ giảm chức năng tống máu thất trái là 27,9%, rung tâm nhĩ 16,4%, albumin niệu 12,3%, protein niệu 15,2%, bệnh võng mạc là 2,2%, đột quỵ 6,3%, suy tim sung huyết 4,6%, bệnh tim thiếu máu 1,7% và bệnh mạch ngoại biên 3,6 %. So với những người có huyết áp bình thường, tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh đa biến (khoảng tin cậy 95%) phát triển tổn thương cơ quan đích là 3,61 (0,59- 8,73) đối với những người mới được chẩn đoán THA ;4,76 (1,30-13,06) đối với những người có HA ≥ 180/110 mmHg; và 1,85 (0,74-8,59) đối với những người mắc bệnh đái tháo đường [48]. Nghiên cứu của Juliet Addo và cộng sự (2009) tiến hành trên 219 bệnh nhân THA cho thấy 104 bệnh nhân (47,5%) có tổn thương cơ quan đích. Tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng HATT và HATTr. Tổn thương cơ quan đích cao gấp 5 đến 6 lần ở bệnh nhân có huyết áp 180/110 mmHg so với bệnh nhân có huyết áp 140/90 mmHg [37].
25 Nghiên cứu trên 103 đối tượng bao gồm 66 bệnh nhân tăng huyết áp và 37 bệnh nhân huyết áp bình thường, Areti Triantafyllou và cộng sự ( 2014) cho thấy bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn so với bệnh nhân không bị THA (P <0,014). Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA gặp chủ yếu là bệnh võng mạc và loãng mao mạch (40,9%). Số lượng cơ quan bị tổn thương tương quan tuyến tính với điểm số Framingham và aldosterone huyết thanh [22] . Nghiên cứu của tác giả Ayodele tại Nigeria cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA là 66,7%, trong đó ĐTĐ (14,3%), rối loạn chức năng tâm trương (10,9%) và suy tim (8,8%) [23]. 1.4.2. Tại Việt Nam Nghiên cứu của Bùi Văn Tân ở 199 bệnh nhân tăng huyết áp (97 nam và 102 nữ), tuổi trung bình 55,9 ± 8,6 khám bệnh và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 3 năm 2009. Kết quả cho thấy: Các biến chứng của tăng huyết áp có liên quan trực tiếp tới con số huyết áp cả HATT và HATTr, mỗi mức giảm HATT sẽ là giảm tỷ lệ biến chứng tim và đột quỵ não tương ứng [12]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương tim đứng đầu trong tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của nhóm THA, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%), tổn thương mắt (48,8%) và tổn thương thận (23,1%). Yếu tố nguy cơ cao nhất là rối loạn chuyển hoá lipid (78,4%), lối sống tĩnh tại (62,8%), ăn mặn so với người xung quanh (26,6%), uống rượu thường xuyên (14,1%), hút thuốc lá chiếm tỷ lệ thấp (11,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu ở nhóm THA cao hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường là 11,1 % [12].
26 Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Ngọc Diệp trên 502 bệnh nhân THA điều trị nội trú tại BVĐKKV Tháp Mười cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích là: Suy thận mạn (40,64%), tổn thương võng mạc (35,46%), dầy thất trái (32,67%), bệnh mạch vành mạn (17,13%) [3]. Nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014) tại Bệnh viện C Đà Nẵng cho biết tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ và dày thất trái trên điện tâm đồ ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn so với nhóm không THA ẩn giấu. Nồng độ và tỷ lệ tăng microalbumin niệu ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn nhóm không THA ẩn giấu. Có 72,3% bệnh nhân THA ẩn giấu có tổn thương đáy mắt [8].
27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 542 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú THA tại phòng khám THA bệnh viện Gang Thép. - Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân THA nguyên phát đang điều trị ngoại trú và đến khám thường xuyên từ trước đó. Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003, phân độ THA theo tiêu chuẩn của hội Tim mạch Việt Nam năm 2013.  Tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Bệnh nhân có tiền sử tổn thương tim, thận, não, mắt, mạch máu không do THA đã khai thác được qua hồ sơ bệnh án, giấy ra viện, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đã làm mang theo khi đi khám.  Bệnh nhân THA thứ phát. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên - Địa điểm chọn bệnh nhân: Phòng khám ngoại trú THA - Thời gian nghiên cứu: từ T4/2017 đến T4/2018 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang. 2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: Được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả. n = (Z 1 – α/2) 2 .pq/ d2
28 Trong đó:  n là cỡ mẫu nghiên cứu  Z 1- α/2 là hệ số tin cậy.  α là mức ý nghĩa thống kê; lấy α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96.  p là tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA được lấy theo Olapado năm 2012 là 0,431.  q = 1 – p= 0,569  d là sai số mong đợi, d = 0,05.  Vậy cỡ mẫu thu được qua công thức là 376.  Quaquátrìnhthuthậpmẫu,chúngtôiđãthuthậpđược542bệnhnhânTHA vào ĐTNC. - Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám định kỳ. 2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC - Nhóm tuổi - Giới - Thời gian phát hiện bệnh - Độ THA tại thời điểm khám - Nghề nghiệp - Chỉ số khối cơ thể BMI 2.5.2. Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA - Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA: Đái tháo đường, thừa cân và béo phì, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình THA, hút thuốc lá, tuổi > 60, uống rượu bia, ăn mặn, stress. - Số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA - Bilan lipid máu
29 - Tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA - Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích - Các tổn thương tim ( dày thất trái, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim) - Các rối loạn nhịp tim : rung nhĩ, ngoại tâm thu thất - Chỉ số EF trên siêu âm ở bệnh nhân suy tim : EF giảm, EF khoảng giữa, EF bảo tồn - Các tổn thương thận ( protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, MLCT < 60ml/phút - Giai đoạn tổn thương đáy mắt - Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh 2.5.3. Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa ăn mặn và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa béo phì và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá: * Lối sống của người bệnh tăng huyết áp - Uống nhiều rượu: là những người mỗi ngày uống quá mức độ của một trong các loại sau: 720 ml bia; 300 ml rượu 13% -20%; 150 ml rượu 20% - 25%; 100ml rượu 26% - 35%; 60 ml rượu 36% - 45%. Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới. Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần.
30 - Hút thuốc lá: là người có hút thuốc lá, thuốc lào hoặc ăn trầu thuốc. Được coi là người có thói quen hút thuốc lá thường xuyên khi hút ≥ 10 điếu mỗi ngày. - Ăn mặn: là người mà mỗi ngày ăn quá 6 gram muối /ngày/người hoặc trên 180 gram muối/tháng/người. * Một số hằng số sinh lý được áp dụng trong nghiên cứu áp dụng theo hằng số ở người Việt Nam trưởng thành: - Ure máu: 2,5 – 7,5 mmol/l - Creatinin máu : + Nam 62 – 120 µmol/l + Nữ 53 – 100 µmol/l - Hồng cầu : + Nam: 4,2 – 6 T/L + Nữ :3,8 – 5 T/L - Huyết sắc tố : + Nam : 130 – 170 g/L + Nữ : 120 – 150 g/L * Yếu tố nguy cơ ở người bệnh THA Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) Xét nghiệm mmol/l Cholesterol toàn phần 5,20 Bình thường 5,2-6,21 Cao giới hạn ≥6,24 Cao Triglyceride <1,73 Bình thường 1,73-2,29 Cao giới hạn 2,3-5,74 Cao ≥5,75 Rất cao HDL - Cholesterol <1,03 Thấp ≥1,54 Cao LDL - Cholesterol <2,57 Tối ưu 2,57-3,32 Gần tối ưu 3,34-4,09 Cao giới hạn 4,11-4,86 Cao ≥4,88 Rất cao
31 - Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) : Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000. Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass In dex) theo công thức: 𝐵𝑀𝐼 = 𝑇𝑟ọ𝑛𝑔 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể (𝑘𝑔) [𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)]2 Từ đó phân loại thể trạng các đối tượng nghiên cứu : Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo WHO (2000) Phân loại BMI (kg/m2 ) Nhẹ cân < 18,5 Trình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân + Tiền béo phì + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 = 23 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9 ≥ 30 - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của hội nội tiết Hoa Kỳ (ADA 2004) dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn [66]:  Đường máu đói ( lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/l ( sau 8h không dung nạp glucose).  Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có các biểu hiện của tăng đường máu ( uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân).  Đường huyết sau 2h uống 75g glucose ( nghiệm pháp dung nạp glucose ) ≥ 11,1 mmol/l.
32  HbA1C ≥ 6,5 % được thực hiện chính xác tại phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn theo phương pháp đã chuẩn hóa. Trong nghiên cứu dựa vào tiền sử bệnh nhân đã có đái tháo đường đang điều trị hoặc đang điều trị theo sổ ngoại trú kết hợp áp dụng tiêu chuẩn đường máu đói ) ≥ 7mmol/l, trường hợp nghi ngờ đề nghị bệnh nhân ngày hôm sau nhịn ăn đến xét nghiệm lại để chẩn đoán. *Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cơ quan đích: - Đánh giá tổn thương thận:  Hỏi tiền sử, các chẩn đoán ra viện trước đó về bệnh thận do THA. Kết hợp cùng với:  Protein dương tính trong nước tiểu theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2005 đối với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [68]. Hoặc tăng creatinine huyết thanh đối với nam > 120 µmol/l, đối với nữ > 100 µmol/l.  Hoặc mức lọc cầu thận ước tính theo công thức của Cockcroft và Gault giảm (eGFR) < 60 mL / min / 1.73 m2 là suy thận theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2000 [2]. Công thức tính mức lọc cầu thận theo Cockcroft và Gault MLCT = (140 – tuổi x cân nặng) x k / ( 72 x creatinin huyết thanh) Trong đó k = 1 với nam, k = 0,85 với nữ Cân nặng tính bằng kg Creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l - Đánh giá tổn thương tim:  Dựa vào khai thác tiền sử bệnh, các chẩn đoán ra viện về các triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực, đã từng có thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, chẩn đoán rối loạn nhịp tim hay suy tim.  Kết hợp thăm khám lâm sàng thời điểm hiện tại và cận lâm sàng
33  Điện tâm đồ phát hiện có thiếu máu cơ tim ( hình ảnh sóng T dẹt, T âm), sẹo nhồi máu cơ tim cũ ( sóng Q hoại tử), rối loạn nhịp kèm theo ( rung nhĩ, ngoại tâm thu thất).  Đánh giá dày thất trái dựa tiêu chuẩn của Sokolov Lyon ( độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất ở V5 – V6 > 35 mm) [2]  Đánh giá suy tim dựa vào chỉ số EF trên siêu âm tim kết hợp triệu chứng lâm sàng. Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [67] Tiêu chuẩn Suy tim EF giảm ( HFrEF) Suy tim EF khoảng giữa ( HFmrEF) Suy tim EF bảo tồn ( HFpEF) 1 Có triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) 2 EF < 40% EF 40 – 49% EF ≥ 50% 3 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu
34 chuẩn thêm vào sau: a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b. Rối loạn chức năng tâm trương chuẩn thêm vào sau: c. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái Rối loạn chức năng tâm trương - Đánh giá tổn thương mắt  Hỏi hỏi tiền sử về bệnh võng mạc do THA trước đó,  Khám phát hiện các triệu chứng nhìn mờ, lù lòa  Kết hợp khám chuyên khoa về mắt bằng cách soi đáy mắt. Đánh giá theo tiêu chuẩn của Keith-Wagener Barker và phân ra 4 mức độ tổn thương [2]:  Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.  Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).  Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.  Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa. - Đánh giá tổn thương thần kinh, tổn thương não :  Hỏi tiền sử và các chẩn đoán đã có về tổn thương não, các kết quả chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não trước đó phát hiện có xuất huyết não hoặc nhồi máu não.  Kết hợp đánh giá tổn thương thần kinh thông qua thăm khám đánh giá liệt, đánh giá trương lực cơ, phản xạ gân xương, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, rối loạn cảm giác nông, sâu.
35  Những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương não đề nghị chụp cắt lớp sọ não để đánh giá. - Đánh giá tổn thương mạch máu:  Thông qua tiền sử chẩn đoán, kết quả siêu âm mạch chi dưới, siêu âm mạch cảnh đã có.  Kết hợp với triệu chứng lâm sàng của bệnh : đau chi cách hồi, đau đầu, chóng mặt.  Khám lâm sàng, bắt động mạch cảnh, động mạch chi dưới, nghe động mạch bằng ống nghe. Khi mạch tổn thương sẽ giảm hoặc mất khi bắt, nghe có tiếng thổi. 2.7. Phương pháp thu thập số liệu Các bệnh nhân được phỏng vấn, khám bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các kết quả xét nghiệm được lưu trong hồ sơ bệnh án. 2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng - Phỏng vấn : Hỏi trực tiếp đối tượng về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, địa dư nơi cư trú, tiền sử mắc bệnh, bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng đã có trước đó như : Đau đầu, chóng mặt, phù, khó thở, đái ít, đau ngực trái, nhịp tim nhanh, nhì mờ, liệt vận động …ghi chép đầy đủ vào bệnh án quy định. - Khám nội khoa  Nghe timvà đếmtần số tim/phút, phát hiện tiếng timhaytiếng thổi bất thường  Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng xuất hiện ở thời điểm hiện tại như khó thở, phù, đau ngực, liệt hay không… - Cách đo huyết áp: bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật bản  Bệnh nhân được ngồi nghỉ 5 phút trước khi bắt đầu đo HA.  Đo HA ở tư thế ngồi, bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
36  Đo HA hai lần, đo cả hai tay, so sánh độ chênh lệch, lấy chỉ số HA trung bình của hai lần  Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA được cuốn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5 – 3 cm. - Đo các chỉ số nhân trắc  Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao, đối tượng chỉ được mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1 kg.  Đo chiều cao: Kéo thước đo thẳng đứng, đối tượng đứng thẳng, hai gót sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng phía trước, kéo oke từ trên xuống đến chạm đỉnh đầu kết quả chính xác đến 0,1 cm. 2.7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm sinh hóa máu, được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa máu tự động, xét nghiệm công thức máu.  Ure máu, Creatinin máu, Glucose máu, các chỉ số Lipid máu ( cholesterol, triglyceride, HDL – C, LDL – C).  Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân đến khám buổi sáng sớm ( đã dặn bệnh nhân nhịn đói khi đến khám), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh để xét nghiệm. - Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện trên máy xét nghiệm Bayer của Đức, lấy tại phòng xét nghiệm của phòng khám hoặc tại khoa xét nghiệm. - Điện tâm đồ: Sử dụng máy ghi điện tim 6 cần nhãn hiệu FUKODA 300 của Nhật Bản.  Ghi điện tim ở 12 chuyển đạo  Tính chỉ số Sokolow-Lyon, đánh giá biến đổi sóng T, ST, phát hiện sóng Q hoại tử. - Siêu âm tim , chụp x quang tim phổi thẳng thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh. - Soi đáy mắt được thực hiện tại phòng khám chuyên khoa mắt.
37 - Các xét nghiệm sinh hóa, điện tâm đồ, siêu âm tim được tiến hành do các bác sỹ và kỹ thuật viên có chuyên khoa đảm nhiệm. 2.8. Phương pháp khống chế sai số - Mẫu bệnh án điều trị đã được xây dựng thống nhất, chỉnh sửa - Cán bộ tham gia nghiên cứu là những cán bộ đã có kinh nghiệm trong điều trị, phỏng vấn. - Chọn mẫu nghiên cứu đúng tiêu chuẩn. - Trang thiết bị đã được chuẩn hóa. 2.9. Vật liệu nghiên cứu: - Huyết áp kế đồng hồ của Nhật Bản được kiểm chuẩn so với huyết áp kế thủy ngân tại Sở khoa học công nghệ và môi trường tỉnh Thái Nguyên. - Ống nghe Trung Quốc. - Cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. - Máy điện tim FUKODA 300 của Nhật Bản. - Máy chụp X quang - Máy siêu âm tim - Đèn soi đáy mắt - Mẫu bệnh án điều trị ngoại trú. 2.10. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính có cài đặt phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu. - Nghiên cứu được sự thông qua của hội đồng khoa học và y đức Đại học Y dược Thái Nguyên. - Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. - Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. - Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật.
38 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi - Nhận xét: Nhóm tuổi từ 60- 69 chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm quần thể nghiên cứu ( 30,1 %), nhóm tuổi từ 70 – 79 chiếm 29,7 %, trong khi nhóm tuổi dưới 50 và nhóm tuổi trên 90 chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 4,2 % và 2,4 % tổng số đối tượng nghiên cứu. Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo giới - Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm cao hơn (54,8 %) so với tỷ lệ bệnh nhân nam ( 45,2 %).
39 Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện THA n % <5 năm 81 14,9 5 – 10 năm 295 54,5 > 10 năm 166 30,6 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện trong khoảng 5 – 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất ( 54,5 %), tiếp đến là trên 10 năm ( 30,6 %), thấp nhất là ≤ 5 năm với tỷ lệ 14,9 %. Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tăng HA tại thời điểm khám của ĐTNC Nhận xét: THA độ II chiến tỷ lệ cao nhất ( 39,9%), THA độ I (38,7%), và thấp nhất là THA độ III chiếm ( 21,4%).
40 Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n % Cán bộ hưu 249 45,9 Công nhân 23 4,2 Nông dân 172 31,7 Nghề tự do 60 11,1 Nội trợ 38 7,1 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ cán bộ hưu cao nhất chiếm ( 45,9 %), thấp nhất là công nhân ( 4,2%). Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI Chỉ số khối BMI n % Nhẹ cân 97 17,9 Bình thường 299 55,2 Tiền béo phì 86 15,9 Béo phì độ 1 60 11,0 Béo phì độ 2 0 0,0 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ bênh nhân nhẹ cân là 17,9%, bình thường 55,2%, tiền béo phì 15,9%, béo phì độ 1 là 11%, không có bệnh nhân nào béo phì độ 2.
41 3.2. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Nhận xét: Trong số các yếu tố nguy cơ của THA, tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 78%, ăn mặn là 72,3%, rối loạn lipid máu 62,7%, đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26%, thấp nhất là hút thuốc lá và tiền sử gia đình THA 23,6%.
42 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA Nhận xét:Số lượng YTNC trên bệnh nhân THA là: không có YTNC là 17,7 %, 1 TYNC 30,3%, 2 YTNC 24,4%, 3 YTNC 18,6%, > 3 YTNC là 9% Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C và triglycerid máu ) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid : 61,1% tăng triglyceride, 46,1% tăng cholesterol, 31,4% tăng LDL-C.
43 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích chiếm tỷ lệ cao (84,1%), còn lại là 15,9 % bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Bảng3.4.Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương cơ quan đích n % Tim 292 53,9 Thận 369 68,1 Mắt 150 27,7 Mạch máu 73 13,5 Thần kinh 61 11,3 Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương các cơ quan đích nhiều nhất là thận (68,1%), tim (53,8%), mắt (27,7%), mạch máu (13,5%) và tổn thương thần kinh (11,3%) Bảng 3.5. Tỷ lệ các tổn thương tim ở bệnh nhân THA Các tổn thương tim n % Dày thất trái trên điện tâm đồ 142 26,2 Đau thắt ngực 218 40,2 Thiếu máu cơ tim và Sẹo nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ 248 45,8 Rối loạn nhịp tim 39 7,2 Suy tim 81 14,9
44 Nhận xét: Tổn thương tim gặp nhiều nhất là thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cũ trên điện tâm đồ, chiếm 45,8%, cơn đau thắt ngực chiếm 40,2%, dày thất trái chiếm 26,2%, suy tim chiếm 14,9% và rối loạn nhịp chiếm 7,2%. Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ ở bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim Nhận xét: Trong các rối loạn nhịp thì rung nhĩ chiếm 64,1%, còn lại là 35,9% bệnh nhân có rối loạn ngoại tâm thu thất. Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân THA có suy tim 35,9% 64,1% 24,7% 30,9% 44,4%
45 Nhận xét: Trong số bệnh nhân có suy tim theo chỉ số EF, khoảng EF giảm (<40%) chiếm 24,7%, EF khoảng giữa (40-49%) chiếm 30,9% và EF bảo tồn (≥50%) chiếm 44,4%. Bảng 3.6. Tỷ lệ các tổn thương thận ở bệnh nhân THA Các tổn thương thận n % Protein niệu 61 11,3 Tăng creatinin huyết thanh 112 20,6 ( MLCT < 60 ml/h) 369 68,1 Nhận xét: Trong các tổn thương thận thì MLCT < 60ml/phút chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,1%, tăng creatinin huyết thanh là 20,6%, protein niệu là 11,3%, Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt Nhận xét: Trong số các bệnh nhân có tổn thương đáy mắt, giai đoạn 1 chiếm 43%, giai đoạn 2 chiếm 31,5%, giai đoạn 3 chiếm 16,8% và giai đoạn 4 chiếm 8,7%.
46 Bảng 3.7. Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân THA Các biểu hiện tổn thương thần kinh n % Ù tai 22 4,1 Nói ngọng 50 9,2 Liệt 59 10,9 Tê bì chân tay 64 11,8 Nhận xét: Biểu hiện tổn thương thần kinh tê bì tay chân là 11,8%, liệt là 10,9%, nói ngọng là 9,2% và ù tai là 4,1%. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Tuổi Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) ≥60 244(57,7) 50(11,8) 341(80,6) 146(34,5) 71(16,8) <60 48(40,3) 11(9,2) 28(23,5) 4(3,4) 2(1,7) p(χ2 test) <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa độ tuổi và tổn thương các cơ quan tim, thận, mắt và mạch máu, độ tuổi ≥ 60 có tỷ lệ tổn thương các cơ quan này cao hơn so với độ tuổi < 60.
47 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Hút thuốc lá Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 74(57,8) 30(23,4) 91(71,1) 52(40,6) 28(21,9) Không 218(52,7) 31(8,3) 278(67,1) 98(23,7) 45(10,9) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương thần kinh, mắt và mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên ở bệnh nhân hút thuốc lá cao hơn so với bệnh nhân không hút thuốc. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tăng cholesterol và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Cholesterol Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 135(54,0) 38(15,2) 158(63,2) 80(32,0) 49(19,6) Không 157(53,8) 23(7,9) 211(72,3) 70(24,0) 24(8,2) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng cholesterol với các tổn thương thần kinh, mắt, mạch máu. Ở những bệnh nhân tăng cholesterol tỷ lệ các tổn thương trên cao hơn ở nhóm không tăng.
48 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Triglycerid Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 178(53,8) 38(11,5) 240(72,5) 100(30,2) 46(13,9) Không 114(54,0) 23(10,9) 129(61,1) 50(29,2) 27(12,8) p(χ2 test) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương thận. Ở những bệnh nhân tăng triglycerid tỷ lệ tổn thương thận cao hơn ở nhóm không tăng. Bảng3.12.MốiliênquangiữatăngLDLCvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA Tổn thương LDL-C Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 94(55,3) 27(15,9) 127(74,7) 42(24,7) 40(23,5) Không 198(53,2) 34(9,1) 242(65,1) 108(29,0) 33(8,9) p(χ2 test) >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng LDL-C và tổn thương thần kinh, thận và mạch máu. Ở những bệnh nhân tăng LDL – C, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm không tăng.
49 Bảng 3.13. Mối liên quan đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Đái tháo đường Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 16(61,5) 7(26,9) 19(73,1) 15(57,7) 10(38,5) Không 276(53,5) 54(10,5) 350(67,8) 135(26,2) 63(12,2) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương thần kinh, mắt và mạch máu. Ở những bệnh nhân đáitháođường, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm bình thường. Bảng 3.14. Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Uống rượu bia Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 95(55,2) 28(16,3) 124(72,1) 62(36,0) 25(14,5) Không 197(53,2) 33(8,9) 245(66,2) 88(23,8) 48(13,0) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương thần kinh, mắt. Ở những bệnh nhân uống rượu bia tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm không uống.
50 Bảng 3.15. Mốiliênquangiữathóiquenănmặn vàtổnthươngcơquanđích ởbệnh nhân THA Tổn thương Ăn mặn Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 218(55,6) 53(13,5) 280(71,4) 113(28,8) 57(14,5) Không 74(49,3) 8(5,3) 89(59,3) 37(24,7) 16(10,7) p(χ2 test) >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa thói quen ăn mặn vàtổnthươngthầnkinh, thận. Ở những bệnh nhân ăn mặn tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm bình thường. Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thừa cân-béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Béo phì Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 86(58,9) 23(15,8) 98(67,1) 48(32,9) 23(15,8) Không 206(52,0) 38(9,6) 271(68,4) 102(25,8) 50(12,6) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa béo phì và tổnthươngthầnkinh. Ở những bệnh nhân béo phì , tỷ lệ tổn thương thần kinh cao hơn ở nhóm bình thường.
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú
Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú

Recommandé

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAY
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAYLuận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAY
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyChon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyHoàng Lan
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHSoM
 
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆPTHEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆPSoM
 
Quản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếQuản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếTS DUOC
 
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021TBFTTH
 
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với EpidataHướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidataphongnq
 

Recommandé

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SYNTAX LÂM SÀNG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NHÂN HỘI CH...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAY
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAYLuận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAY
Luận văn: Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Chon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyChon dan so nghien cuu - Thanh Thúy
Chon dan so nghien cuu - Thanh ThúyHoàng Lan
 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHSoM
 
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆPTHEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP
THEO DÕI ĐÁNH GIÁ CAN THIỆPSoM
 
Quản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếQuản lý - Quản lý Y tế
Quản lý - Quản lý Y tếTS DUOC
 
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021
Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điều Trị Rung Nhĩ 2021TBFTTH
 
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với EpidataHướng dẫn nhập số liệu với Epidata
Hướng dẫn nhập số liệu với Epidataphongnq
 
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNGKỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNGSoM
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAYĐặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)Phạm Nghị
 
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆPXÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆPSoM
 
150 vấn đề ECG
150 vấn đề ECG150 vấn đề ECG
150 vấn đề ECGSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóaHội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóahhtpcn
 
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSoM
 
Tiếng tim
Tiếng timTiếng tim
Tiếng timSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Nghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệNghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệdiep nguyenngoc
 
Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonSoM
 
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý ganSử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý ganTRAN Bach
 
Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao Khai Le Phuoc
 
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀNECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀNSoM
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMSoM
 
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúKhảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIMHOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIMSoM
 
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

Contenu connexe

Tendances

KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNGKỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNGSoM
 
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)Phạm Nghị
 
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆPXÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆPSoM
 
Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóaHội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóahhtpcn
 
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSoM
 
Nghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệNghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệdiep nguyenngoc
 
Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonSoM
 
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý ganSử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý ganTRAN Bach
 
Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao Khai Le Phuoc
 
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀNECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀNSoM
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMSoM
 
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIMHOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIMSoM
 

Tendances (20)

KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNGKỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
KỸ THUẬT ĐO VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG) BÌNH THƯỜNG
 
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đĐề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
Đề tài: Khảo sát tình hình bệnh nhân bệnh đái tháo đường, 9đ
 
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAYĐặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
Đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride, HAY
 
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
Dau hieu x quang ngực (signsinchestxray)
 
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆPXÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CAN THIỆP
 
150 vấn đề ECG
150 vấn đề ECG150 vấn đề ECG
150 vấn đề ECG
 
Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóaHội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóa
 
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNGSƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
SƠ CỨU CÁC VẾT THƯƠNG
 
Tiếng tim
Tiếng timTiếng tim
Tiếng tim
 
Nghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệNghiên cứu đoàn hệ
Nghiên cứu đoàn hệ
 
Hấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột nonHấp thu của ruột non
Hấp thu của ruột non
 
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện Đăk Glei...
 
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022
Luan van nhu cau dao tao bac si lien tuc nam 2022
 
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý ganSử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
Sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân có bệnh lý gan
 
Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao Huong dan doc ctscan so nao
Huong dan doc ctscan so nao
 
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀNECG BLOCK DẪN TRUYỀN
ECG BLOCK DẪN TRUYỀN
 
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAYĐề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
Đề tài: Tuân thủ điều trị phòng biến chứng đái tháo đường, HAY
 
ĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄMĐỀ ÔN NHIỄM
ĐỀ ÔN NHIỄM
 
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trúKhảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Khảo sát các tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
 
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIMHOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
 

Similaire à Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú

Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộNồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...Vinh Pham Nguyen
 
Ha theo bach phan vi cho tre
Ha theo bach phan vi cho treHa theo bach phan vi cho tre
Ha theo bach phan vi cho treSoM
 
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Digestive Wellness
Digestive WellnessDigestive Wellness
Digestive WellnessJVGAJJAR
 
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổiNguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổiTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Cardiovascular disease in pregnancy
Cardiovascular disease in pregnancyCardiovascular disease in pregnancy
Cardiovascular disease in pregnancywww.caafimaadka.net
 
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...Steadman Philippon Research Institute
 
Opioid Poisoning Report EN
Opioid Poisoning Report ENOpioid Poisoning Report EN
Opioid Poisoning Report ENVera Grywacheski
 
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHS
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHSAtlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHS
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHSAntonio Villafaina Barroso
 
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hpgisa_legal
 
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hpgisa_legal
 

Similaire à Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú (20)

Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
Kết quả ghi hình xung lực xạ âm đánh giá độ đàn hồi mô gan ở bệnh nhân mắc bệ...
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân có hội chứng ch...
 
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộNồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
Nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ
 
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...
2018 esc guidelines for the management of cardiovascular disease during pregn...
 
Ha theo bach phan vi cho tre
Ha theo bach phan vi cho treHa theo bach phan vi cho tre
Ha theo bach phan vi cho tre
 
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...
đặC điểm và nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại trung tâm nh...
 
Digestive Wellness
Digestive WellnessDigestive Wellness
Digestive Wellness
 
Index
IndexIndex
Index
 
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổiNguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi
 
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...
Tỷ lệ mắc và chất lượng cuộc sống của học sinh tiểu học bị thừa cân, béo phì ...
 
Cardiovascular disease in pregnancy
Cardiovascular disease in pregnancyCardiovascular disease in pregnancy
Cardiovascular disease in pregnancy
 
Peripheral arterial disease
Peripheral arterial diseasePeripheral arterial disease
Peripheral arterial disease
 
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...
Mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ nt pro bnp với diễn biến lâm sàng và s...
 
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...
Femoroacetabular Impingement | Knee Microfracture | Patient Outcomes | Should...
 
Opioid Poisoning Report EN
Opioid Poisoning Report ENOpioid Poisoning Report EN
Opioid Poisoning Report EN
 
Ganotherapy e-book
Ganotherapy e-bookGanotherapy e-book
Ganotherapy e-book
 
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHS
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHSAtlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHS
Atlas de variabilidad de práctica clínica de 2011 NHS
 
Samir rafla guidelines arterial-hypertension-2013
Samir rafla guidelines arterial-hypertension-2013Samir rafla guidelines arterial-hypertension-2013
Samir rafla guidelines arterial-hypertension-2013
 
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
 
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
2015 esc ers guidelines for the diagnosis hp
 

Plus de https://www.facebook.com/garmentspace

Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdfKhóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdfhttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.doc
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.docĐề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.doc
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.dochttps://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...https://www.facebook.com/garmentspace
 

Plus de https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Bảo hộ quyền sở hữu trí tuệ đối với nhãn hiệu...
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao hiệu quả kinh doanh của Công ty cổ phần...
 
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...
Khóa luận tốt nghiệp Xây dựng hệ thống hỗ trợ tương tác trong quá trình điều ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng cung ứng dịch vụ thi ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...
Khóa luận tốt nghiệp Quản trị kinh doanh Hoàn thiện cơ cấu tổ chức và phân qu...
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Thu hút vốn đầu tư trực tiếp nước ngoài vào các ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích, thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự t...
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ vận tải hàng ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdfKhóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Tuyển dụng nhân lực tại Công ty Cổ phần Miken Việt Nam.pdf
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Nâng cao hiệu quả áp dụng chính sách tiền lươ...
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về an toàn lao động và vệ sinh lao ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...
Khóa luận tốt nghiệp Giải pháp phát triển hoạt động marketing điện tử cho Côn...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về hợp đồng mua bán hàng hóa - Th...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh tế Pháp luật về giao kết và thực hiện hợp đồng...
 
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...
Khóa luận tốt nghiệp Kinh tế Nâng cao năng lực cạnh tranh xuất khẩu mặt hàng ...
 
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...
Khóa luận tốt nghiệp Hoàn thiện công tác hoạch định của Công ty Cổ phần Đầu t...
 
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...
Khóa luận tốt nghiệp ngành Luật Pháp luật về đăng ký kinh doanh và thực tiễn ...
 
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.doc
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.docĐề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.doc
Đề tài Tác động của đầu tư đến sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế.doc
 
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...
Luận văn đề tài Nâng cao sự hài lòng về chất lượng dịch vụ tại công ty TNHH D...
 
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...
Khóa luận tốt nghiệp Phân tích và thiết kế hệ thống thông tin quản lý nhân sự...
 

Dernier

4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx
4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx
4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptxmary850239
 
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1GloryAnnCastre1
 
Expanded definition: technical and operational
Expanded definition: technical and operationalExpanded definition: technical and operational
Expanded definition: technical and operationalssuser3e220a
 
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young minds
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young mindsMental Health Awareness - a toolkit for supporting young minds
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young mindsPooky Knightsmith
 
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP Module
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP ModuleMulti Domain Alias In the Odoo 17 ERP Module
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP ModuleCeline George
 
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdf
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdfMS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdf
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdfMr Bounab Samir
 
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptx
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptxBIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptx
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptxSayali Powar
 
Concurrency Control in Database Management system
Concurrency Control in Database Management systemConcurrency Control in Database Management system
Concurrency Control in Database Management systemChristalin Nelson
 
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...Seán Kennedy
 
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptx
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptxQ4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptx
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptxlancelewisportillo
 
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITW
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITWQ-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITW
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITWQuiz Club NITW
 
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...Association for Project Management
 
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptx
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptxweek 1 cookery 8 fourth - quarter .pptx
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptxJonalynLegaspi2
 
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdf
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdfGrade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdf
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdfJemuel Francisco
 
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptxmary850239
 
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptxmary850239
 
Active Learning Strategies (in short ALS).pdf
Active Learning Strategies (in short ALS).pdfActive Learning Strategies (in short ALS).pdf
Active Learning Strategies (in short ALS).pdfPatidar M
 

Dernier (20)

Mattingly "AI & Prompt Design: Large Language Models"
Mattingly "AI & Prompt Design: Large Language Models"Mattingly "AI & Prompt Design: Large Language Models"
Mattingly "AI & Prompt Design: Large Language Models"
 
INCLUSIVE EDUCATION PRACTICES FOR TEACHERS AND TRAINERS.pptx
INCLUSIVE EDUCATION PRACTICES FOR TEACHERS AND TRAINERS.pptxINCLUSIVE EDUCATION PRACTICES FOR TEACHERS AND TRAINERS.pptx
INCLUSIVE EDUCATION PRACTICES FOR TEACHERS AND TRAINERS.pptx
 
4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx
4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx
4.16.24 Poverty and Precarity--Desmond.pptx
 
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1
Reading and Writing Skills 11 quarter 4 melc 1
 
Expanded definition: technical and operational
Expanded definition: technical and operationalExpanded definition: technical and operational
Expanded definition: technical and operational
 
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young minds
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young mindsMental Health Awareness - a toolkit for supporting young minds
Mental Health Awareness - a toolkit for supporting young minds
 
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP Module
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP ModuleMulti Domain Alias In the Odoo 17 ERP Module
Multi Domain Alias In the Odoo 17 ERP Module
 
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdf
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdfMS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdf
MS4 level being good citizen -imperative- (1) (1).pdf
 
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptx
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptxBIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptx
BIOCHEMISTRY-CARBOHYDRATE METABOLISM CHAPTER 2.pptx
 
Concurrency Control in Database Management system
Concurrency Control in Database Management systemConcurrency Control in Database Management system
Concurrency Control in Database Management system
 
Faculty Profile prashantha K EEE dept Sri Sairam college of Engineering
Faculty Profile prashantha K EEE dept Sri Sairam college of EngineeringFaculty Profile prashantha K EEE dept Sri Sairam college of Engineering
Faculty Profile prashantha K EEE dept Sri Sairam college of Engineering
 
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...
Student Profile Sample - We help schools to connect the data they have, with ...
 
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptx
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptxQ4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptx
Q4-PPT-Music9_Lesson-1-Romantic-Opera.pptx
 
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITW
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITWQ-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITW
Q-Factor HISPOL Quiz-6th April 2024, Quiz Club NITW
 
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...
Team Lead Succeed – Helping you and your team achieve high-performance teamwo...
 
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptx
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptxweek 1 cookery 8 fourth - quarter .pptx
week 1 cookery 8 fourth - quarter .pptx
 
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdf
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdfGrade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdf
Grade 9 Quarter 4 Dll Grade 9 Quarter 4 DLL.pdf
 
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx
4.11.24 Mass Incarceration and the New Jim Crow.pptx
 
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx
4.11.24 Poverty and Inequality in America.pptx
 
Active Learning Strategies (in short ALS).pdf
Active Learning Strategies (in short ALS).pdfActive Learning Strategies (in short ALS).pdf
Active Learning Strategies (in short ALS).pdf
 

Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú

  • 1. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2018
  • 2. ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU Thái Nguyên - Năm 2018
  • 3. i Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Tác giả Nguyễn Văn Hưởng
  • 4. ii Lời cảm ơn Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, Phòng kế hoạch, Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cán bộ nhân viên phòng khám Tăng huyết áp, phòng khám Mắt, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Xét nghiệm, khoa Nội tim mạch đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, Tháng 5 năm 2018 Nguyễn Văn Hưởng
  • 5. iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC /AHA American College of Cardiology/ American Heart Assocition ( Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ) BMI Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể ) ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ESC / ESH European Society of Cardiology / European Society of Heart ( Hội Tim mạch Châu âu ) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng thấp ) ISH International Society of Hypertention ( Hội tăng huyết áp quốc tế ) MLCT Mức lọc cầu thận LDL – C Low Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng cao ) TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TOD Target organ damage ( Tổn thương cơ quan đích ) R.A.A Renin - Angiotensin – Aldosteron WHO World Health Organnization ( Tổ chức y tế thế giới) YTNC Yếu tố nguy cơ
  • 6. iv MỤC LỤC Lời cam đoan .................................................................................................................i Lời cảm ơn.....................................................................................................................ii Danh mục viết tắt .......................................................................................................iii Mục lục .........................................................................................................................iv Danh mục bảng ...........................................................................................................vi Danh mục biểu đồ ....................................................................................................vii ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN ..........................................................................................2 1.1. Đại cương về THA .................................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp...........................................................................3 1.1.2. Phân loại bệnh tăng huyếp áp.............................................................................3 1.1.3. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp..........................................................................5 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát.............................................7 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp....................................................................9 1.2.1. Tuổi.......................................................................................................................9 1.2.2. Giới .......................................................................................................................9 1.2.3. Yếu tố di truyền .................................................................................................10 1.2.4. Đái tháo đường...................................................................................................10 1.2.5.Béo phì.................................................................................................................11 1.2.6. Rối loạn lipid máu .............................................................................................11 1.2.7. Hút thuốc lá........................................................................................................11 1.2.8. Sử dụng rượu bia ...............................................................................................12 1.2.9. Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA.................................12 1.3. Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp...................................13 1.3.1. Tổn thương tim .................................................................................................14 1.3.2. Tổn thương não do tăng huyết áp.....................................................................15 1.3.3. Tổn thương thận.................................................................................................16 1.3.4. Tổn thương mạch máu.....................................................................................17 1.3.5.Tổn thương mắt...................................................................................................18 1.3.6.Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA ........................................................................................................................................19 1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA .....................................................................................................................24 1.4.1. Trên thế giới.......................................................................................................24 1.4.2. Tại Việt Nam......................................................................................................25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................................27
  • 7. v 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................................27 2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................27 2.3.1. Phương pháp. .....................................................................................................27 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................27 2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu....................................................................27 2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................................28 2.5.1. Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC................................................28 2.5.2. Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA .....................................................................................................................28 2.5.3. Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích..................29 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................................29 2.7. Phương pháp thu thập số liệu ..............................................................................35 2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng .............................................................................35 2.7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng...........................................................................36 2.8. Phương pháp khống chế sai số............................................................................37 2.9. Vật liệu nghiên cứu...............................................................................................37 2.10. Xử lý số liệu........................................................................................................37 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................................37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................38 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC)....................................................38 3.2. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.................................................................................................................41 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích......................................46 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................52 4. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................52 4.2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.......................................55 4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp:.......................................................55 4.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích:.................................................59 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp....................................................................................................................................67 4.4. Thuận lợi và khó khăn – hạn chế của đề tài:......................................................77 4.4. 1. Thuận lợi của đề tài ..........................................................................................77 4.4.2. Khó khăn và hạn chế của đề tài:.......................................................................77 KẾT LUẬN..................................................................................................................79 KHUYẾN NGHỊ .........................................................................................................81 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
  • 8. vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)..................................3 Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017........3 Bảng 1.3. Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay........................................................4 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) ...........................30 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo WHO (2000)......................................................31 Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 ........................................................................................................................................33 Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh.........................................39 Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp.............................................................40 Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI..........................................40 Bảng 3.5. Tỷ lệ các tổn thương tim ở bệnh nhân THA............................................43 Bảng3.4.Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA..............................43 Bảng 3.6. Tỷ lệ các tổn thương thận ở bệnh nhân THA...........................................45 Bảng 3.7. Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân THA ........................................................................................................................................46 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ........................................................................................................................................46 Bảng3.9.MốiliênquangiữahútthuốclávàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhânTHA ........................................................................................................................................47 Bảng 3.10. Mốiliên quangiữatăngcholesterolvà tổnthươngcơquanđích ởbệnhnhân THA...............................................................................................................................47 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................48 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tăng LDL C và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................48 Bảng 3.13.Mốiliênquanđáitháođườngvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA ........................................................................................................................................49 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA...............................................................................................................................49 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thói quen ăn mặn và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA......................................................................................................................50 Bảng3.16.Mốiliênquangiữathừacân-béophìvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA...............................................................................................................................50 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.51 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA.............................................................................................................51
  • 9. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi ...........................................................38 Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo giới......................................................................38 Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tăng HA tại thời điểm khám của ĐTNC..........................39 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp..41 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA..........................42 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C và triglycerid máu )......................................................................................................42 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA.........................................................43 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ ở bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim.................................................................................................................44 Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân THA có suy tim ........................................................................................................................................44 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt.............................................................................................................45
  • 10. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ngày nay vẫn đang là vấn đề thời sự. Theo một nghiên cứu năm 2016, trên toàn cầu có khoảng 31,1% dân số trưởng thành mắc THA trong năm. Tỷ lệ THA ở những nước có thu nhập thấp và trung bình ( 31,5%) cao hơn ở các nước có thu nhập cao (28,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh THA giảm ở mức 2,6% ở các nước phát triển nhưng lại tăng 7,7% ở các nước đang phát triển [51]. Tỷ lệ THA trên toàn cầu đang ngày càng gia tăng [34]. Tại Hoa Kỳ năm 2012, tỷ lệ người Mỹ trưởng thành THA là 29,1%, và ước tính chi phí cho THA hàng năm tại Mỹ lên đến hơn 50 tỷ USD [60]. Tại Việt Nam năm 2002, theo điều tra của Viện tim mạch Quốc gia tỷ lệ THA là 23,2%. Đến năm 2008, nghiên cứu tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52]. Theo một nghiên cứu gần đây tại tỉnh Thái Nguyên, tỷ lệ THA ở người lớn là 17,7% [13]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tuổi, giới, dân tộc, yếu tố gia đình, thừa cân, béo phì, các thói quen hút thuốc lá, ăn mặn, uống rượu bia, ít vận động là những yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan với THA [12][13][17][21]. THA được mệnh danh kẻ giết người thầm lặng vì bệnh diễn biến một cách âm thầm, ít có các biểu hiện rõ ràng nhưng lại gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao [25]. Tử vong do THA phát sinh từ TOD như các bệnh tim mạch, mạch máu và tái cấu trúc. TOD là sự rối loạn cấu trúc và chức năng của các cơ quan trong cơ thể do huyết áp tăng cao . Những suy yếu cơ quan quan trọng này bao gồm rối loạn chức năng thất trái , protein niệu, bệnh võng mạc và tổn thương mạch máu được gọi chung là tổn thương cơ quan đích [36]. Tim, não và thận là những cơ quan dễ bị tổn thương do THA bởi vì các cơ quan này chiếm một phần lớn máu lưu thông trong mạch máu. Các biến chứng tim mạch bao gồm dày thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim,
  • 11. 2 rối loạn nhịp tim, suy tim. Tổn thương mạch máu dẫn đến các cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết não. Trong khi biến chứng thận là từ tổn thương cấu trúc không triệu chứng đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Ngoài ra, bệnh nhân THA cũng được phát hiện bị bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên [33]. Gánh nặng của TOD có thể được giảm bớt bằng cách phát hiện sớm các tổn thương, quản lý và điều trị THA tối ưu trên cơ sở có đánh giá, xem xét các tổn thương cơ quan đích. Trong hơn 10 năm qua, từ 2007 – 2017, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã và đang triển khai quản lý và điều trị cho hơn 2000 bệnh nhân THA ngoại trú.Việc khảo sát các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ngoại trú khi bệnh nhân tái khám là điều rất quan trọng. Từ đó giúp điều chỉnh kế hoạch quản lý bệnh nhân, đồng thời định hướng được chiến lược điều trị lâu dài đối với từng cá thể bệnh nhân THA. Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương một cơ quan mục tiêu ở bệnh nhân THA, tuy nhiên nghiên cứu về các tổn thương cơ quan đích ở đối tượng này còn chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp. Chương 1
  • 12. 3 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về THA 1.1.1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số HA trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, trong ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp [ 64]. 1.1.2. Phân loại bệnh tăng huyếp áp Có nhiều cách để phân loại THA nhưng có hai cách phân loại chính là dựa vào mức độ tăng huyết áp ( trị số huyết áp) và dựa vào nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát). Một yếu tố thứ ba quan trọng là tuổi: sinh lý bệnh THA ở người trẻ và người lớn tuổi rất khác nhau. Phân độ THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. - Theo WHO/ISH (2003) chia THA làm 3 độ:[64] Bảng 1.1. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp (mmHg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) THA độ 1 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 - Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) 2017 [66] Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017
  • 13. 4 Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Bình thường cao 120 - 129 và < 80 THA độ 1 130 - 139 hoặc 80 - 90 THA độ 2 ≥ 140 hoặc ≥ 90 Cơn THA (Cần ý kiến bác sỹ ngay lập tức) >180 và/ hoặc >120 - Cách phân loại THA tại Việt Nam: Xuất phát từ cách phân độ THA của WHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ năm 2013 như sau [2]: Bảng 1.3. Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay Phân loại Huyết áp (mmHg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 80 – 84 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 - 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤ 90 *Khi HATT vàHATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân loại
  • 14. 5 *THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg. 1.1.3. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp *Tỷ lệ mắc THA tại một số nước trong khu vực và trên thế giới: Theo nghiên cứu của Michel Joffres và cộng sự năm 2013, tỷ lệ hiện mắc THA thấp nhất ở Canada (19 ± 5%) và cao hơn ở Mỹ (29%) và Anh (30%) [44].Tỷ lệ THA tại Hoa Kỳ từ năm 2011-2014 là 29 %, trong đó tỷ lệ ở nam giới là 30,0% và ở nữ giới là 28,1% [57]. Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, Khoảng 75 triệu người Mỹ trưởng thành (32%) THA, chỉ có khoảng một nửa (54%) người bị THA có kiểm soát. [26]. Nghiên cứu của Kearney và cộng sự cho thấy tỷ lệ THA được báo cáo trên khắp thế giới, tỷ lệ hiện mắc ở nông thôn Ấn Độ thấp nhất (3,4% ở nam giới và 6,8% ở phụ nữ) và tỷ lệ hiện mắc ở Ba Lan cao nhất (68,9% ở nam giới và 72,5% ở phụ nữ). Nhận thức về THA đã được báo cáo cho 46% các nghiên cứu và khác nhau từ 25,2% ở Hàn Quốc đến 75% ở Barbados; điều trị từ 10,7% ở Mexico đến 66% ở Barbados và kiểm soát ( HA < 140/90 mmHg trong khi dùng thuốc hạ HA) dao động từ 5,4% ở Hàn Quốc đến 58% ở Barbados [40]. Tại Ấn Độ theo một nghiên cứu tổng quan năm 2014, tỷ lệ hiện mắc THA ở Ấn Độ là 29,8% (khoảng tin cậy 95%: 26,7-33,0) [53]. Nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2016 cho thấy tỷ lệ THA là 21,6% (120 đối tượng), với 14,4% (80 đối tượng) THA độ 1, và 7,2% (40 người) THA độ 2 [54]. Tại Trung Quốc, năm 2002, khoảng 153 triệu người trưởng thành ở Trung Quốc bị THA [65]. Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (20% so với 17%) và cao hơn ở các nhóm tuổi kế tiếp. Đến năm 2014, tỷ lệ THA là 29,6% (khoảng tin cậy 95% = 28,9% -30,4%) và tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (31,2%, 95% CI = 30,1% -32,4%, so với 28,0% 95% CI
  • 15. 6 = 27,0% -29,0%) [36]. Đến năm 2017, trong số những người trưởng thành ở Trung Quốc từ 35 đến 75 tuổi, có gần một nửa bị THA, chưa đến một phần ba đang được điều trị, và dưới một trong mười hai là kiểm soát được huyết áp của họ [42]. Nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA và nhận thức về THA ở một số quốc gia, trong số 142.042 người tham gia, 57.840 (40.8%, 95% CI, 40.5% -41.0%) bị THA và 26.877 (46.5%, 95% CI, 46.1% -46.9%) đã nhận thức được sự chẩn đoán. Trong số những người biết được chẩn đoán, đa số (23,510 [87,5%, 95% CI, 87,1% -87,9%] của những người biết) đã được điều trị bằng thuốc, nhưng chỉ có một số ít trong số những người được điều trị đã được kiểm soát (7634 [32,5%, 95% CI, 31,9% -33,1%] [28]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên 4049 bệnh nhân THA ở 47 đơn vị THA ở bệnh viện ở Tây Ban Nha. Nhìn chung, 42% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu (<140 mm Hg và <90 mm Hg). Chỉ có 13% bệnh nhân ĐTĐ và 17% những người bị bệnh thận đạt được mục tiêu HA (< 130 mm Hg và <85 mm Hg) và chỉ có 10% và 12% đạt được mục tiêu nghiêm ngặt hơn (<130 mm Hg và <80 mm Hg) [24]. *Tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam THA tại Việt nam với tần suất ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Nghiên cứu năm 2008, tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52]. Nghiên cứu tình hình THA của người cao tuổi tại huyện Hương Thủy, Thừa Thiên Huế năm 2013 của Hoàng Đức Thuận Anh và cộng sự cho kết quả : tỷ lệ người cao tuổi THA là 35,6%, trong đó, THA độ I (20,2%), độ II (10,5%), độ III (4,9%); HA bình thường cao (20%); Yếu tố liên quan đến THA là đời sống tinh thần (50,5%); gia đình có người THA, không có máy đo [1].
  • 16. 7 Nghiên cứu của Dương Vĩnh Linh và cộng sự tại Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi lên đến 40,53%, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ THA ở nam và nữ [11]. Tại Thanh Hoá theo nghiên cứu của Đỗ Thái Hòa và cộng sự trên 1200 đối tượng tuổi từ 40-59 tuổi tỷ lệ THA là 19,7% [7]. Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại xã An Lão và Đồn Xá - huyện Bình Lục - Hà Nam từ tháng 6 - 8/2013 cho thấy tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18 tuổi là 24,4%, cao hơn ở nam (28,3%) so với ở nữ (22,6%) [5]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tước năm 2014 tại Bắc Ninh tiến hành với 1.833 người dân trên 25 tuổi sinh sống tại phường Trang Hạ, thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh. Kết quả cho thấy tỷ lệ THA chung là 11,8%, trong đó THA độ 1 là 6,7%, độ 2 là 3%, độ 3 là 2,1%, tỷ lệ tiền THA là 5,6% [20]. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn và cộng sự (2010-2013) tại các xã, phường thuộc tỉnh Thái Nguyên theo chương trình quốc gia về phòng và quản lý bệnh THA. Kết quả cho thấy tỷ lệ THA thô chung cho hai giới là 18,7%, số liệu ở nam là 23,0% và ở nữ là 15.7%. Tỷ lệ sau khi chuẩn hóa lần lượt là 12,8%, 15,1% và 10,5%. Tỷ lệ dự báo đến năm 2030 tương ứng là 16,5%, 19,3% và 13,7% [18]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát. Huyết áp động mạch = cung lượng tim x sức cản động mạch ngoại vi. (cung lượng tim = phân số nhát bóp x tần số tim/phút). Căn cứ vào công thức trên cho thấy rằng, khi tăng cung lượng tim và hoặc tăng sức cản động mạch ngoại vi sẽ gây THA hệ thống động mạch [2]. + Tăng hoạt động thần kinh giao cảm gây tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin trong máu. Sự tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin được thụ
  • 17. 8 cảm bởi các thụ cảm thể anpha, bêta của cơ trơn thành động mạch, gây co mạch làm THA. + Vai trò của hệ RAA (renin-angiotensin-aldosteron). Sơ đồ: Hệ thống RAA trong tăng huyết áp [2] - Angiotesin II được nhận cảm bởi các thụ cảm thể AT1 và AT2 của cơ trơn thành động mạch gây co mạch làm THA. - Angiotensin II kích thích vỏ thượng thân tăng tiết aldosteron, từ đó gây tăng tái hấp thu muối và nước, gây tăng thể tích dịch trong máu, nên tăng sức kháng động mạch gây THA. - Angiotensin II còn gây tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến THA. + Tăng cung lượng tim: do tim tăng hoạt động, phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh.
  • 18. 9 + Tăng natri máu hoặc tăng nhạy cảm với natri, tăng tái hấp thu natri ở ống thận. + Rối loạn chức năng tế bào nội mạc động mạch: giảm nồng độ các chất gây giãn mạch, tăng tiết các yếu tố gây co mạch (ví dụ như: EDCF, PGH2, TXA2, endothelin, giảm NO...) [2]. + Những yếu tố khác: kháng insulin, tăng nồng độ axit uric máu, thay đổi hormon sinh dục, giảm chức năng của thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh... 1.2. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA được xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số HA mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác, việc xác định các yếu tố nguy đối với bệnh THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau. 1.2.1. Tuổi Bệnh THA thường thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng tăng. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ WHO ở những người trên 50 tuổi cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở tất cả các nước đều tương đương với tỷ lệ của các nước phát triển (52,9%), trong khu vực là 32,3% ở Ấn Độ và 77,9% ở Nam Phi). Kiểm soát hiệu quả bệnh THA cao nhất ở người cao tuổi, phụ nữ và nhóm người giàu nhất [51]. 1.2.2. Giới Nghiên cứu của Bethany Everett and Anna Zajacova tại Mỹ trên 14,497 đối tượng cho kết quả cho thấy sự chênh lệch về giới trong tình trạng THA đã thấy rõ ở nam giới và phụ nữ ở độ tuổi hai mươi: phụ nữ ít bị THA so với nam giới (12% so với 27%). Kết quả cũng cho thấy mức nhận thức của các phụ nữ trẻ (32% phụ nữ THA nhận thức được tình trạng của họ) và mức độ thấp hơn ở
  • 19. 10 nam giới (25%). Cuối cùng, nghiên cứu này xác định các yếu tố chính đóng góp vào sự bất bình đẳng giới. Cụ thể, việc sử dụng chăm sóc sức khoẻ, mặc dù không liên quan đến tình trạng THA thực sự, giải thích đầy đủ những khác biệt giới trong nhận thức về THA [25]. 1.2.3. Yếu tố di truyền Người ta đã thấy tính chất di truyền của bệnh THA, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có người mắc bệnh. Bệnh nhân THA di truyền lại cho con cái không phải bệnh THA mà chỉ truyền lại một số đặc điểm của cơ thể thuận lợi cho THA như thể tạng, đặc điểm hoạt động của thần kinh cao cấp, nhưng chỉ khi có sự tác động của yếu tố bên ngoài như: Những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống… giống nhau ở những người cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [50]. 1.2.4. Đái tháo đường Theo thống kê Người ta ước tính có khoảng 27% người bị THA có kháng insulin [41]. Với sự đề kháng insulin thì mô tế bào sinh học và mô sinh lý bị suy giảm đối với insulin. Mối quan hệ của sự đề kháng insulin, đái tháo đường và THA là phức tạp và tương quan. THA thường gặp liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ. Dấu hiệu của THA ở người ĐTĐ tuýp 1 và 2 dường như làm tăng sức đề kháng mạch máu ngoại vi. Tăng natri máu cũng có thể đóng một vai trò trong việc gây bệnh HA ở người bị ĐTĐ. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy kháng insulin / tăng natri máu có thể đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh THA. Các nghiên cứu về dân số cho thấy sự đề kháng insulin thường xảy ra ở bệnh ĐTĐ typ II, là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch [43]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự tại Thái Nguyên năm 2012 kết quả cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao (61,1%) và có xu hướng tăng theo tuổi, trong đó tỷ lệ THA ở nam là 59,9% và ở nữ là 62,5%. Một số yếu tố liên quan đến THA ở
  • 20. 11 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là béo phì, thời gian phát hiện ĐTĐ, thói quen hút thuốc lá, uống rượu, tiền sử gia đình có người THA [19]. 1.2.5.Béo phì Những nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng ở những người béo phì tạo nên một nhóm nguy cơ đối với bệnh mạch vành và mạch máu não. Béo phì thường gặp ở 50 – 60% ở người THA có sự hiện diện của tăng quá mức trọng lượng. Thường là béo phì dạng nam hóa với sự gia tăng tỷ lệ kích thước vòng bụng/vòng hông [55]. Theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho kết quả béo phì theo BMI làm tăng nguy cơ THA gấp 5,9 lần, BMI là yếu tố nguy cơ độc lập với THA [10]. 1.2.6. Rối loạn lipid máu Rối loạn chuyển hóa lipd máu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ chặt chẽ với THA. Tăng cholesterol, triglycerid, tăng LDL cholesterol máu là nguyên nhân của các bệnh xơ vữa mạch, gây THA, đồng thời gây tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là tim , não, mạch máu [15]. Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ THA ở người có rối loạn lipid máu cao hơn ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê . Trong đó tỷ lệ tăng cholesterol là 55,8%, tăng triglyceride là 35,2%, tăng LDL - C là 15,1% [12]. Nghiên cứu của Chu Hồng Thắng 2008 cho thấy tỷ lệ THA có mối liên quan với rối loạn cholesterol máu, cholesterol > 5,2 mmol/l chiếm tỷ lệ cao ở người THA độ III [13]. 1.2.7. Hút thuốc lá Nghiên cứu 2010 tại Việt Nam cho thấy có xu hướng tăng đáng kể tỷ lệ THA với số năm hút thuốc. Nguy cơ THA cho những người hút thuốc từ 30 năm trở lên và những người hút 20 năm trở lên là 1,52 (95% CI 0.95-2.44) và 1.34 (KTC 95% 0.94-1.91 ), tương ứng. Nhìn chung, người hút thuốc thường
  • 21. 12 có nguy cơ bị THA cao hơn người không hút thuốc (tỷ lệ hiện mắc = 1,81, 95% CI 1,07-3,06) [61]. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng gây suy giảm chức năng nội mạc, độ cứng động mạch, viêm, sự thay đổi lipid cũng như sự thay đổi các yếu tố chống huyết khối và huyết khối là các yếu tố quyết định chủ yếu liên quan đến hút thuốc, và sự gia tăng quá trình tạo huyết khối dẫn đến các biến cố về tim mạch. Hút thuốc gây THA chủ yếu thông qua việc kích thích hệ thần kinh giao cảm. Những người hút thuốc lá có nguy cơ cao có nhiều khả năng phát triển các dạng THA nặng, bao gồm THA ác tính và tắc mạch, có thể là do chứng xơ vữa động mạch [63]. 1.2.8. Sử dụng rượu bia Các nghiên cứu về dịch tễ, tiền lâm sàng và lâm sàng đã xác lập mối quan hệ giữa uống rượu và THA. Tuy nhiên, cơ chế mà rượu làm THA vẫn còn khó nắm bắt. Một số cơ chế đã được đề xuất như sự mất cân bằng của hệ thần kinh trung ương, sự suy giảm của thụ thể baroreceptor, tăng cường hoạt động giao cảm, kích thích hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, tăng nồng độ cortisol, tăng phản ứng mạch máu do tăng nồng độ canxi nội bào, kích thích nội mô để giải phóng chứng co mạch và mất thư giãn do viêm và tổn thương oxy hoá của nội mạc tử cung dẫn đến sự ức chế sản sinh nitơ oxit phụ thuộc vào nội mô [38]. Nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng (2008) thì tỷ lệ THA ở nhóm uống rượu cao gấp 1,28 lần nhóm không uống rượu [13]. 1.2.9. Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA Chế độ ăn và tập quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là tăng natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA. Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã được khoa học chứng minh.
  • 22. 13 Nghiên cứu INTERSALT là một trong những nghiên cứu dịch tễ học quốc tế lớn đầu tiên về lượng muối ăn vào và THA. Nghiên cứu sử dụng một phương pháp chuẩn để đo natri, urê máu 24 giờ. Nghiên cứu này được đánh giá xuyên suốt 10,079 đối tượng trong độ tuổi từ 20-59 đã lấy mẫu từ 52 trung tâm trên thế giới, tìm mối liên quan giữa lượng natri ăn vào và HA từ góc độ dịch tễ học. Sodium bài tiết dao động từ 0.2mmol / 24 giờ (Yanomamo Indians, Brazil) đến 242mmol / 24 giờ (Bắc Trung Quốc). Trong các đối tượng cá nhân (trong các trung tâm), lượng muối có liên quan mật thiết với HA. Bốn trung tâm cho thấy lượng bài tiết natri rất thấp, HA thấp, và độ dốc của HA lên xuống theo tuổi. Trong 48 trung tâm khác, natri có liên quan đáng kể đến độ dốc của HA theo độ tuổi nhưng không đến mức trung vị. Nghiên cứu đã chứng minh một mối quan hệ tích cực có ý nghĩa giữa lượng muối vào và HA trong các đối tượng cá nhân trong trung tâm [35]. Stress :Có ảnh hưởng rất lớn đối với quá trình THA. Nghiên cứu của Trần Kim Trang tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (2010), trên 414 bệnh nhân THA cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có điểm stress bình thường, nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 73,2%, 21,7%, 4,8%, 0,2% [16]. 1.3. Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp THA là một hội chứng tim mạch tiến triển, diễn biến thầm lặng trong thời gian dài 5 - 10 năm đầu, không gây ra triệu chứng gì. THA thường gây tổn thương ở các cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt và mạch máu [2]. THA không kiểm soát được là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, một nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong, và tử vong đột ngột. Sự thiếu nhận thức về bệnh tật dẫn đến hậu quả tồi tệ hơn. Một số THA có thể xuất hiện lần đầu tiên với tổn thương cơ quan mục tiêu. Vì vậy lúc chẩn đoán ban đầu, họ đã bị bệnh tim do THA, một số có phì đại tâm thất trái, trong khi một số có suy tim sung huyết [46].
  • 23. 14 Tổn thương cơ quan đích nặng ở bệnh nhân THA như rối loạn chức năng tâm trương, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và suy thận được ghi nhận bởi các công nhân ở Nigeria và hầu hết là các nghiên cứu tại bệnh viện. Nghiên cứu tử thi xác nhận rằng nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong bất ngờ bất ngờ ở người Nigeria là THA [48]. Các hướng dẫn của ESH / ESC đề xuất đánh giá tổn thương cơ quan mục tiêu dưới lâm sàng ở các cơ quan khác nhau. Ngoài ra, các bằng chứng của TOD có thể giúp lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, đó là cận lâm sàng trong tim và hệ thống tim mạch [67]. 1.3.1. Tổn thương tim : Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA. Nghiên cứu của Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh rằng THA lâu dài đóng vai trò kích thích cho sự phát triển của phì đại thất trái và chứng rối loạn tâm trương, là những biểu hiện sớm nhất của tổn thương tim, là những bước trung gian quan trọng trong sự phát triển của suy tim [58]. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với các triệu chứng khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất phải [58]. Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng phì đại thất trái so với bệnh nhân THA không có phì đại thất trái. Sự phát hiện sớm, thay đổi lối sống và có lẽ, điều trị bằng thuốc có thể ngăn ngừa suy tim trong tương lai [55][67]. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo
  • 24. 15 tim trái, khi có biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử, ST chênh vòm ở các chuyển đạo [2]. Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tổn thương tim chiếm tỷ lệ cao, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%) [13]. Nghiên cứu của Mai Tiến Dũng trên 189 bệnh nhân THA tại bệnh viện 103 cho thấy biến chứng tim chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,3% [4]. Rối loạn nhịp tim ở bênh nhân THA đã thu hút rất nhiều sự chú ý quan tâm. Sự hiện diện và tính phức tạp của rối loạn nhịp trên thất và thất đã cho thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh, tử suất và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân THA [4]. 1.3.2. Tổn thương não do tăng huyết áp: Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới, đứng sau bệnh mạch vành và ung thư. TBMMN thường gặp như: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMMN thoáng qua [2]. Nghiên cứu của Shehab cho thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi có THA liên quan đến nhận thức kém [56]. THA là yếu tố nguy cơ chính của việc xuất hiện TBMMN. Các động mạch não rất dễ bị tổn thương do bệnh THA, các động mạch dày ra, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi huyết áp tăng rất cao và kéo dài [62][37]. Theo nghiên cứu của Gaciong Z, Siński M, Lewandowski J, khoảng 60% bệnh nhân đột quỵ có tiền sử THA trong quá khứ và đang điều trị THA. Xuất huyết não có mối liên quan chặt chẽ hơn với THA đặc biệt ở bệnh nhân ngừng uống thuốc hạ HA [60].
  • 25. 16 Nghiên cứu của Kearney và cộng sự năm 2004 là một phân tích meta gần đây bao gồm 13 nghiên cứu (14 764 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình từ 25,7 đến 174 tháng đã khẳng định rằng THA dự đoán sự xuất hiện của đột quỵ với nguy cơ tương đối là 2,94 (95% CI, 2,24-3,86, P <0,001). Ngoài ra, trong phân tích nhóm nhỏ tổng cộng 9483 cá thể đột quỵ từ các nghiên cứu về dân số lớn, THA vẫn là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ cho đột quỵ trong tương lai (tỷ lệ nguy cơ, 2,06, KTC 95%, 1,64-2,59 [P <0,01]). Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho đến nay đã đánh giá mối quan hệ giữa mức độ kiểm soát HA và bệnh mạch não cận lâm sàng, mặc dù THA là một yếu tố nguy cơ đã được thiết lập và quan trọng đối với bệnh mạch máu não trên lâm sàng [40]. Về lâm sàng, những người bệnh bị THA có thể thấy đau đầu nhất là về cuối đêm và sáng sớm, ở vùng chẩm, trán, thái dương, có khi đau tản mạn, hoặc đau nữa đầu, chóng mặt, hoa mắt ù tai, giảm khả năng hoạt động trí óc, dễ quên. Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA: bệnh não do THA, đột quị do thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua biểu hiện bằng dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt vận động, rối loạn cơ tròn,nói ngọng hoặc thất ngôn, nặng hơn có thể rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn thân nhiệt, lú lẫn, rối loạn nhịp thở, ngừng hô hấp, tuần hoàn [55]. 1.3.3. Tổn thương thận: Những bệnh nhân mà có THA mà không kiểm soát cho thấy sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận. Nghiên cứu của Tadesse Melaku Abegaz, và cộng sự chỉ ra mối liên quan giữa mức độ THA và nguy cơ phát triển bệnh thận mạn tính trong vòng 10 năm theo dõi. Nguy cơ tăng lên ở nhóm bệnh nhân có HA bình thường cao so với nhóm có HA tối ưu < 120/80 mmHg [58]. Khi nồng độ creatinine huyết thanh tăng hay độ lọc cầu thận (eGFR) thấp chỉ điểm cho chức năng thận bị suy giảm, phát hiện thấy tăng tốc độ bài tiết albumin hoặc protein niệu, đó là một xáo trộn trong hàng rào lọc cầu thận.
  • 26. 17 Nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự, trên 702 bệnh nhân THA, tuổi trung bình 61± 10,04, tỷ lệ tiểu đạm là 35,7% trong đó 33,3% tiểu albumin niệu vi thể, 2,4% albumin tiểu albumin niệu đại thể, độ lọc cầu thận < 60ml/phút là 17,2% [10]. Papazafiropoulou chứng minh rằng các tổn thương trên thận do THA có thể gặp là vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính, giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến tăng nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosterone thứ phát [49]. Xơ mạch thận ác tính gặp trong THA ác tính là một cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng là suy thận cấp, nếu bệnh nhân sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Xơ mạch thận lành tính gồm 2 giai đoạn:  Giai đoạn im lặng: Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ phát hiện được bằng microalbumin niệu.  Giai đoạn lâm sàng: Xơ hóa cầu thận phát triển, protein niệu thường < 3g/24h, bệnh nhân có thể phù, mức lọc cầu thận giảm, tiến triển đến suy thận nhanh hay chậm tùy thuộc mức độ kiểm soát HA. Thêm vào đó, những bệnh nhân THA có tổn thương thận sẽ tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan khác như dày thất trái, dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh [49]. 1.3.4. Tổn thương mạch máu: THA tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch, phồng động mạch chủ và bóc tách [2]. THA là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch máu ngoại biên.Có sự kết hợp chặt chẽ giữa xơ vữa động mạch với THA, ĐTĐ, tăng cholesteron máu, hút thuốc lá và tuổi [55].
  • 27. 18 THA về lâu dài làm xơ vữa, gây hẹp và tắc nghẽn các động mạch ngoại biên, trong đó đáng chú ý hơn cả là hẹp động mạch chi dưới, hẹp động mạch cảnh. Hẹp động mạch ngoại biên nhiều khi không có triệu chứng nên dễ bị bỏ sót [58]. Theo ESC/ESH năm 2007, triệu chứng hay gặp của hẹp động mạch chi dưới là đau cách hồi, người bệnh đi khoảng 50 – 100 mét thì có cảm giác đau ở cả 2 bắp chân, phải ngồi nghỉ. Phương pháp chẩn đoán đơn giản hẹp động mạch chi dưới là đo HA cổ chân và cánh tay ( tính chỉ số ABI ), chỉ số này dưới 0,9 thì nghi ngờ có hẹp động mạch chi dưới, người bệnh cần được làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, siêu âm mạch chi dưới để đánh giá chính xác. Bệnh động mạch ngoại biên khác thường gặp là hẹp động mạch cảnh. Nếu người bị THA lâu năm thường xuyên than chóng mặt, mặc dù huyết áp đang được kiểm soát tốt, thì cần được kiểm tra siêu âm doffler mạch cảnh. Nếu kết quả cho thấy hẹp động mạch cảnh > 70 %, người bệnh sẽ được thầy thuốc chỉ định điều trị phòng ngừa tai biến do mảng xơ vữa [33]. 1.3.5.Tổn thương mắt: THA tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do THA và phân chia chúng thành bệnh võng mạc THA với các giai đoạn khác nhau [48]. Các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành
  • 28. 19 mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau đó là xơ hóa thứ phát. Tổn thương mắt ở bệnh nhân THA có thể phát hiện được thông qua soi đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:  Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.  Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).  Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.  Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa [2]. 1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA *Mối liên quan giữa tuổi, thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích Nghiên cứu trên 403 bệnh nhân da đen bị tăng huyết áp tại thành phố Cape Town , Nasheeta Peer và cộng sự (2008) cho biết tổn thương thận gặp ở 26% bệnh nhân , phì đại thất trái gặp ở 35% bệnh nhân và bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ gặp ở 49% bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy tổn thương cơ quan đích tỷ lệ thuận với tuổi. Tuổi càng cao thì tỷ lệ tổn thương càng lớn. Tăng huyết áp không được kiểm soát , thời gian phát hiện muộn liên quan với phì đại thất trái, suy tim và đau thắt ngực. Tuổi già, bị bệnh tiểu đường, và sử dụng β-blockers liên quan đến tổn thương thận. Mô hình điện tâm đồ thiếu máu cục bộ liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát được, giới tính nam, tiêu thụ ít cồn, và nồng độ LDL-C cao [46]. Nghiên cứu Juliet Addo và cộng sự (2009) ở Ghana cho thấy tần suất xuất hiện tổn thương mắt và thận ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi gấp 2 – 3 lần ở nhóm người < 60 tuổi. Tuổi già kết hợp với chế độ ăn không hợp lý, làm nặng
  • 29. 20 thêm tình trạng THA và suy giảm nhận thức và các biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương [37]. *Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống rượu và tổn thương cơ quan đích Hút thuốc chủ động đã được biết chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Tiếp xúc với môi trường khói thuốc hay hút thuốc thụ động thì nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 20 – 30 %. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 – 4 lần và tử vong nhiều hơn khoảng 70 % do bệnh này. Mối liên quan giữa số lượng điếu thuốc lá được hút và nguy cơ bệnh mạch vành là một đường thẳng [63]. Từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch. Ngay cả những người hút thuốc ít hơn năm điếu một ngày có thể có dấu hiệu sớm bệnh tim mạch. Các nguy cơ của bệnh tim mạch tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày. Và khi vẫn tiếp tục hút thuốc lá trong nhiều năm. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần và nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ lên gấp nhiều lần [63]. Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh cơ tim cao hơn so với người không hút thuốc. Khói thuốc gây bệnh bằng cách phá hủy các động mạch nhỏ, hoặc có lẽ CO trong khói thuốc làm tổn thương trực tiếp cơ tim. Có thể hút thuốc còn làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm virus dẫn đến bệnh viêm cơ tim. Đột quỵ, tai biến mạch máu não, đột tử là những biến chứng nặng nề từ bệnh xơ vữa động mạch và THA. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ vì nó làm tổn thương hệ thống mạch máu não và làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch não. Phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai, hút thuốc lá làm tăng gấp nhiều lần nguy cơ bị đột quỵ [63]. Rối loạn nhịp tim: Khi hít khói thuốc vào sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu. Hút thuốc kích thích hệ thống thần kinh tự
  • 30. 21 động của tim. Trong phút đầu của quá trình hút thuốc nhịp tim bắt đầu tăng lên, có thể tăng tới 30% trong 10 phút đầu hút thuốc. Nhịp tim có thể giảm xuống từ từ nếu tiếp tục hút thuốc, nhưng không bao giờ trở về bình thường nếu chưa ngừng hút. Khói thuốc làm tăng tiết catecholamine, một hoạt chất tự nhiên trong cơ thể như adrenaline, có thể gây ra loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng là ngoại tâm thu thất và rung thất gây đột tử [35]. Những người đang hút thuốc có nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại vi cao gấp 16 lần so với người chưa hút bao giờ. Ở những người đã cai thuốc thì nguy cơ này vẫn cao gấp 7 lần so nhóm chưa hút bao giờ. Khoảng 76% bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi là do hút thuốc. Bệnh động mạch ngoại vi thường gây đau, hạn chế vận động và có thể đe dọa tính mạng. Những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc khi đang điều trị bệnh này thì hiệu quả điều trị rất kém. Uống rượu bia là yếu tố nguy cơ liên quan chặt với THA. Người uống rượu lâu năm, và trở thành nghiện rượu, việc kiểm soát HA trở nên khó khăn. Sự kết hợp giữa THA, rượu và các yếu tố nguy cơ khác tạo nên vòng xoắn bệnh lý gây tổn thương các cơ quan đích. Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh tỷ lệ tổn thương não ở những người nghiện rượu lâu năm gấp 3,8 lần người không uống rượu thường xuyên [58]. Nghiên cứu của Kazim Husain, Rais A Ansari và Leon Ferder (2014) cho kết quả, có sự liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương não, tim và mạch máu [39]. *Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cộng sự cho thấy tăng cholesteron máu là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân chính bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở
  • 31. 22 cholesterol. LDC cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vữa động mạch. Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDC cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây xơ vữa động mạch [6]. Nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Phú Yên của Nguyễn Thị Hồng Thủy. Kết quả cho thấy rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ cao, độc lập gây nhồi máu não. Những người có nồng độ cholesterol cao có nguy cơ nhồi máu não gấp 2,6 lần người có nồng độ cholesteron bình thường. Người có trị số triglycerid máu cao (> 2,3 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu 4,6 lần so với người có triglycerid bình thường ; (1,86 – 11,6); < 0,05(OR = 4,57; 95% CI: 1,86 – 11,6; p = 0,0001). Điều này chỉ ra được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về sự tăng triglyceride máu và nhồi máu não. Người có trị số LDL-C máu cao (> 3,12 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu não gấp 4,12 lần so với người có LDL-C bình thường (OR = 4,12; 95% CI: 1,67 – 10,46, p =). Với p < 0,05 [15]. Trong số các biến chứng do ĐTĐ gây ra, biến chứng tim mạch là phổ biến nhất. Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70 % ở các bệnh nhân ĐTĐ. Cơ chế tổn thương quan trọng nhất là tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Lớp nội mạc là lớp tế bào trong cùng của thành mạch, nơi tiếp xúc trực tiếp giữa thành mạch và các thành phần của máu. Khi chức năng nội mạc bị rối loạn sẽ làm cho các phân tử cholesterol dễ dàng chui qua lớp nội mạc vào trong kết hợp với khả năng tăng kết dính và xuyên thành của tế bào bạch cầu trong lớp nội mạc. Từ đó sẽ hình thành mảng xơ vữa động mạch hoặc mảng xơ vữa đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch, gây ra các biểu hiện lâm sàng thiếu máu cục bộ mạn tính ở cơ quan tổ chức. Ngoài ra khi lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho sự co mạch kết hợp với sự kết dính các tế bào tiểu cầu hình thành nên cục huyết khối trong lòng mạch làm tắc mạch cấp tính gây nên các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấp tính của tổ chức
  • 32. 23 như cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Tùy theo vị trí của mạch máu bị tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [43]. Các biểu hiện chủ yếu của bệnh tim mạch trong bệnh ĐTĐ gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp. Tổn thương bệnh lý mạch máu ngoại biên gồm tắc mạch chi, loét hoại tử đầu chi. Tổn thương thận từ xuất hiện đạm niệu vi thể, đến xuất hiện đạm niệu đại thể, tiến triển cuối cùng đến suy thận mạn tính. Tổn thương võng mạc trong ĐTĐ tổn thương động mạch võng mạc dẫn đến nhìn mờ rồi mù lòa. Nghiên cứu của Papazafiropoulou cho thấy 44,5% bị tổn thương cơ quan đích, Tổn thương cơ quan đích là phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới (P = 0,05), Phân tích hồi quy logistic cho thấy mối liên hệ giữa tổn thương cơ quan đích và rối loạn lipid máu (P <0.001), sự có mặt của hội chứng chuyển hóa (P = 0.005), bệnh tiểu đường (P <0.001) và bệnh động mạch vành (P <0.001) [49]. Nghiên cứu của Fan Wang và cộng sự tại Trung Quốc cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao và có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tiểu đường, tuổi già, giới tính nam [30]. *Mối liên quan giữa thừa cân – béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Nghên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch của THA đồng thời góp phần làm nặng hơn các biến cố tim mạch [10]. Thừa cân và béo phì kéo theo đồng thời với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến xơ vữa động mạch,trong đó có động mạch vành, động mạch não và động mạch ngoại biên. Hậu quả là gây ra các cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ mạn tính hay cấp tính, thiếu máu não, tắc mạch chi. Nặng hơn, có thể dẫn tới các biến chứng như nhồi máu cơ tim, nhồi máu não [55].
  • 33. 24 1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA 1.4.1. Trên thế giới Một nghiên cứu cắt ngang của Olapado, thuộc đơn vị tim mạch, Đại học Y khoa Ibadan thuộc Nigenia tháng 8 năm 2012 về tổn thương cơ quan đích và biến chứng tim mạch ở người lớn ở Yuroba (Nigenia). Nghiên cứu được tiến hành trên 2.000 người trưởng thành Yoruba khỏe mạnh từ 18 đến 64 tuổi sống trong một cộng đồng nông thôn ở Tây nam Nigeria. Những người tham gia được chẩn đoán bị THA đã được kiểm tra sự xuất hiện của chứng mất chức năng tâm thất trái, albumin niệu hoặc protein niệu, bệnh võng mạc, hoặc lịch sử nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 415 người bị tăng huyết áp và 179 người (43,1%) có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và 45 người (10,8%) đã mắc bệnh tim mạch. Tổn thương cơ quan đích có liên quan đến huyết áp tâm thu cao hơn đáng kể huyết áp tâm trương. Tỷ lệ giảm chức năng tống máu thất trái là 27,9%, rung tâm nhĩ 16,4%, albumin niệu 12,3%, protein niệu 15,2%, bệnh võng mạc là 2,2%, đột quỵ 6,3%, suy tim sung huyết 4,6%, bệnh tim thiếu máu 1,7% và bệnh mạch ngoại biên 3,6 %. So với những người có huyết áp bình thường, tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh đa biến (khoảng tin cậy 95%) phát triển tổn thương cơ quan đích là 3,61 (0,59- 8,73) đối với những người mới được chẩn đoán THA ;4,76 (1,30-13,06) đối với những người có HA ≥ 180/110 mmHg; và 1,85 (0,74-8,59) đối với những người mắc bệnh đái tháo đường [48]. Nghiên cứu của Juliet Addo và cộng sự (2009) tiến hành trên 219 bệnh nhân THA cho thấy 104 bệnh nhân (47,5%) có tổn thương cơ quan đích. Tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng HATT và HATTr. Tổn thương cơ quan đích cao gấp 5 đến 6 lần ở bệnh nhân có huyết áp 180/110 mmHg so với bệnh nhân có huyết áp 140/90 mmHg [37].
  • 34. 25 Nghiên cứu trên 103 đối tượng bao gồm 66 bệnh nhân tăng huyết áp và 37 bệnh nhân huyết áp bình thường, Areti Triantafyllou và cộng sự ( 2014) cho thấy bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn so với bệnh nhân không bị THA (P <0,014). Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA gặp chủ yếu là bệnh võng mạc và loãng mao mạch (40,9%). Số lượng cơ quan bị tổn thương tương quan tuyến tính với điểm số Framingham và aldosterone huyết thanh [22] . Nghiên cứu của tác giả Ayodele tại Nigeria cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA là 66,7%, trong đó ĐTĐ (14,3%), rối loạn chức năng tâm trương (10,9%) và suy tim (8,8%) [23]. 1.4.2. Tại Việt Nam Nghiên cứu của Bùi Văn Tân ở 199 bệnh nhân tăng huyết áp (97 nam và 102 nữ), tuổi trung bình 55,9 ± 8,6 khám bệnh và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 3 năm 2009. Kết quả cho thấy: Các biến chứng của tăng huyết áp có liên quan trực tiếp tới con số huyết áp cả HATT và HATTr, mỗi mức giảm HATT sẽ là giảm tỷ lệ biến chứng tim và đột quỵ não tương ứng [12]. Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương tim đứng đầu trong tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của nhóm THA, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%), tổn thương mắt (48,8%) và tổn thương thận (23,1%). Yếu tố nguy cơ cao nhất là rối loạn chuyển hoá lipid (78,4%), lối sống tĩnh tại (62,8%), ăn mặn so với người xung quanh (26,6%), uống rượu thường xuyên (14,1%), hút thuốc lá chiếm tỷ lệ thấp (11,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu ở nhóm THA cao hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường là 11,1 % [12].
  • 35. 26 Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Ngọc Diệp trên 502 bệnh nhân THA điều trị nội trú tại BVĐKKV Tháp Mười cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích là: Suy thận mạn (40,64%), tổn thương võng mạc (35,46%), dầy thất trái (32,67%), bệnh mạch vành mạn (17,13%) [3]. Nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014) tại Bệnh viện C Đà Nẵng cho biết tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ và dày thất trái trên điện tâm đồ ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn so với nhóm không THA ẩn giấu. Nồng độ và tỷ lệ tăng microalbumin niệu ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn nhóm không THA ẩn giấu. Có 72,3% bệnh nhân THA ẩn giấu có tổn thương đáy mắt [8].
  • 36. 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 542 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú THA tại phòng khám THA bệnh viện Gang Thép. - Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân THA nguyên phát đang điều trị ngoại trú và đến khám thường xuyên từ trước đó. Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003, phân độ THA theo tiêu chuẩn của hội Tim mạch Việt Nam năm 2013.  Tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Bệnh nhân có tiền sử tổn thương tim, thận, não, mắt, mạch máu không do THA đã khai thác được qua hồ sơ bệnh án, giấy ra viện, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đã làm mang theo khi đi khám.  Bệnh nhân THA thứ phát. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên - Địa điểm chọn bệnh nhân: Phòng khám ngoại trú THA - Thời gian nghiên cứu: từ T4/2017 đến T4/2018 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang. 2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu: Được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả. n = (Z 1 – α/2) 2 .pq/ d2
  • 37. 28 Trong đó:  n là cỡ mẫu nghiên cứu  Z 1- α/2 là hệ số tin cậy.  α là mức ý nghĩa thống kê; lấy α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96.  p là tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA được lấy theo Olapado năm 2012 là 0,431.  q = 1 – p= 0,569  d là sai số mong đợi, d = 0,05.  Vậy cỡ mẫu thu được qua công thức là 376.  Quaquátrìnhthuthậpmẫu,chúngtôiđãthuthậpđược542bệnhnhânTHA vào ĐTNC. - Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám định kỳ. 2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC - Nhóm tuổi - Giới - Thời gian phát hiện bệnh - Độ THA tại thời điểm khám - Nghề nghiệp - Chỉ số khối cơ thể BMI 2.5.2. Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA - Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA: Đái tháo đường, thừa cân và béo phì, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình THA, hút thuốc lá, tuổi > 60, uống rượu bia, ăn mặn, stress. - Số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA - Bilan lipid máu
  • 38. 29 - Tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA - Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích - Các tổn thương tim ( dày thất trái, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim) - Các rối loạn nhịp tim : rung nhĩ, ngoại tâm thu thất - Chỉ số EF trên siêu âm ở bệnh nhân suy tim : EF giảm, EF khoảng giữa, EF bảo tồn - Các tổn thương thận ( protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, MLCT < 60ml/phút - Giai đoạn tổn thương đáy mắt - Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh 2.5.3. Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa ăn mặn và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa béo phì và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá: * Lối sống của người bệnh tăng huyết áp - Uống nhiều rượu: là những người mỗi ngày uống quá mức độ của một trong các loại sau: 720 ml bia; 300 ml rượu 13% -20%; 150 ml rượu 20% - 25%; 100ml rượu 26% - 35%; 60 ml rượu 36% - 45%. Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới. Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần.
  • 39. 30 - Hút thuốc lá: là người có hút thuốc lá, thuốc lào hoặc ăn trầu thuốc. Được coi là người có thói quen hút thuốc lá thường xuyên khi hút ≥ 10 điếu mỗi ngày. - Ăn mặn: là người mà mỗi ngày ăn quá 6 gram muối /ngày/người hoặc trên 180 gram muối/tháng/người. * Một số hằng số sinh lý được áp dụng trong nghiên cứu áp dụng theo hằng số ở người Việt Nam trưởng thành: - Ure máu: 2,5 – 7,5 mmol/l - Creatinin máu : + Nam 62 – 120 µmol/l + Nữ 53 – 100 µmol/l - Hồng cầu : + Nam: 4,2 – 6 T/L + Nữ :3,8 – 5 T/L - Huyết sắc tố : + Nam : 130 – 170 g/L + Nữ : 120 – 150 g/L * Yếu tố nguy cơ ở người bệnh THA Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) Xét nghiệm mmol/l Cholesterol toàn phần 5,20 Bình thường 5,2-6,21 Cao giới hạn ≥6,24 Cao Triglyceride <1,73 Bình thường 1,73-2,29 Cao giới hạn 2,3-5,74 Cao ≥5,75 Rất cao HDL - Cholesterol <1,03 Thấp ≥1,54 Cao LDL - Cholesterol <2,57 Tối ưu 2,57-3,32 Gần tối ưu 3,34-4,09 Cao giới hạn 4,11-4,86 Cao ≥4,88 Rất cao
  • 40. 31 - Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) : Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000. Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass In dex) theo công thức: 𝐵𝑀𝐼 = 𝑇𝑟ọ𝑛𝑔 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể (𝑘𝑔) [𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)]2 Từ đó phân loại thể trạng các đối tượng nghiên cứu : Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo WHO (2000) Phân loại BMI (kg/m2 ) Nhẹ cân < 18,5 Trình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân + Tiền béo phì + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 = 23 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9 ≥ 30 - Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của hội nội tiết Hoa Kỳ (ADA 2004) dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn [66]:  Đường máu đói ( lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/l ( sau 8h không dung nạp glucose).  Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có các biểu hiện của tăng đường máu ( uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân).  Đường huyết sau 2h uống 75g glucose ( nghiệm pháp dung nạp glucose ) ≥ 11,1 mmol/l.
  • 41. 32  HbA1C ≥ 6,5 % được thực hiện chính xác tại phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn theo phương pháp đã chuẩn hóa. Trong nghiên cứu dựa vào tiền sử bệnh nhân đã có đái tháo đường đang điều trị hoặc đang điều trị theo sổ ngoại trú kết hợp áp dụng tiêu chuẩn đường máu đói ) ≥ 7mmol/l, trường hợp nghi ngờ đề nghị bệnh nhân ngày hôm sau nhịn ăn đến xét nghiệm lại để chẩn đoán. *Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cơ quan đích: - Đánh giá tổn thương thận:  Hỏi tiền sử, các chẩn đoán ra viện trước đó về bệnh thận do THA. Kết hợp cùng với:  Protein dương tính trong nước tiểu theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2005 đối với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [68]. Hoặc tăng creatinine huyết thanh đối với nam > 120 µmol/l, đối với nữ > 100 µmol/l.  Hoặc mức lọc cầu thận ước tính theo công thức của Cockcroft và Gault giảm (eGFR) < 60 mL / min / 1.73 m2 là suy thận theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2000 [2]. Công thức tính mức lọc cầu thận theo Cockcroft và Gault MLCT = (140 – tuổi x cân nặng) x k / ( 72 x creatinin huyết thanh) Trong đó k = 1 với nam, k = 0,85 với nữ Cân nặng tính bằng kg Creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l - Đánh giá tổn thương tim:  Dựa vào khai thác tiền sử bệnh, các chẩn đoán ra viện về các triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực, đã từng có thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, chẩn đoán rối loạn nhịp tim hay suy tim.  Kết hợp thăm khám lâm sàng thời điểm hiện tại và cận lâm sàng
  • 42. 33  Điện tâm đồ phát hiện có thiếu máu cơ tim ( hình ảnh sóng T dẹt, T âm), sẹo nhồi máu cơ tim cũ ( sóng Q hoại tử), rối loạn nhịp kèm theo ( rung nhĩ, ngoại tâm thu thất).  Đánh giá dày thất trái dựa tiêu chuẩn của Sokolov Lyon ( độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất ở V5 – V6 > 35 mm) [2]  Đánh giá suy tim dựa vào chỉ số EF trên siêu âm tim kết hợp triệu chứng lâm sàng. Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [67] Tiêu chuẩn Suy tim EF giảm ( HFrEF) Suy tim EF khoảng giữa ( HFmrEF) Suy tim EF bảo tồn ( HFpEF) 1 Có triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) 2 EF < 40% EF 40 – 49% EF ≥ 50% 3 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu
  • 43. 34 chuẩn thêm vào sau: a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b. Rối loạn chức năng tâm trương chuẩn thêm vào sau: c. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái Rối loạn chức năng tâm trương - Đánh giá tổn thương mắt  Hỏi hỏi tiền sử về bệnh võng mạc do THA trước đó,  Khám phát hiện các triệu chứng nhìn mờ, lù lòa  Kết hợp khám chuyên khoa về mắt bằng cách soi đáy mắt. Đánh giá theo tiêu chuẩn của Keith-Wagener Barker và phân ra 4 mức độ tổn thương [2]:  Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.  Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).  Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.  Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa. - Đánh giá tổn thương thần kinh, tổn thương não :  Hỏi tiền sử và các chẩn đoán đã có về tổn thương não, các kết quả chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não trước đó phát hiện có xuất huyết não hoặc nhồi máu não.  Kết hợp đánh giá tổn thương thần kinh thông qua thăm khám đánh giá liệt, đánh giá trương lực cơ, phản xạ gân xương, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, rối loạn cảm giác nông, sâu.
  • 44. 35  Những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương não đề nghị chụp cắt lớp sọ não để đánh giá. - Đánh giá tổn thương mạch máu:  Thông qua tiền sử chẩn đoán, kết quả siêu âm mạch chi dưới, siêu âm mạch cảnh đã có.  Kết hợp với triệu chứng lâm sàng của bệnh : đau chi cách hồi, đau đầu, chóng mặt.  Khám lâm sàng, bắt động mạch cảnh, động mạch chi dưới, nghe động mạch bằng ống nghe. Khi mạch tổn thương sẽ giảm hoặc mất khi bắt, nghe có tiếng thổi. 2.7. Phương pháp thu thập số liệu Các bệnh nhân được phỏng vấn, khám bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các kết quả xét nghiệm được lưu trong hồ sơ bệnh án. 2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng - Phỏng vấn : Hỏi trực tiếp đối tượng về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, địa dư nơi cư trú, tiền sử mắc bệnh, bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng đã có trước đó như : Đau đầu, chóng mặt, phù, khó thở, đái ít, đau ngực trái, nhịp tim nhanh, nhì mờ, liệt vận động …ghi chép đầy đủ vào bệnh án quy định. - Khám nội khoa  Nghe timvà đếmtần số tim/phút, phát hiện tiếng timhaytiếng thổi bất thường  Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng xuất hiện ở thời điểm hiện tại như khó thở, phù, đau ngực, liệt hay không… - Cách đo huyết áp: bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật bản  Bệnh nhân được ngồi nghỉ 5 phút trước khi bắt đầu đo HA.  Đo HA ở tư thế ngồi, bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
  • 45. 36  Đo HA hai lần, đo cả hai tay, so sánh độ chênh lệch, lấy chỉ số HA trung bình của hai lần  Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA được cuốn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5 – 3 cm. - Đo các chỉ số nhân trắc  Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao, đối tượng chỉ được mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1 kg.  Đo chiều cao: Kéo thước đo thẳng đứng, đối tượng đứng thẳng, hai gót sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng phía trước, kéo oke từ trên xuống đến chạm đỉnh đầu kết quả chính xác đến 0,1 cm. 2.7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm sinh hóa máu, được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa máu tự động, xét nghiệm công thức máu.  Ure máu, Creatinin máu, Glucose máu, các chỉ số Lipid máu ( cholesterol, triglyceride, HDL – C, LDL – C).  Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân đến khám buổi sáng sớm ( đã dặn bệnh nhân nhịn đói khi đến khám), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh để xét nghiệm. - Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện trên máy xét nghiệm Bayer của Đức, lấy tại phòng xét nghiệm của phòng khám hoặc tại khoa xét nghiệm. - Điện tâm đồ: Sử dụng máy ghi điện tim 6 cần nhãn hiệu FUKODA 300 của Nhật Bản.  Ghi điện tim ở 12 chuyển đạo  Tính chỉ số Sokolow-Lyon, đánh giá biến đổi sóng T, ST, phát hiện sóng Q hoại tử. - Siêu âm tim , chụp x quang tim phổi thẳng thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh. - Soi đáy mắt được thực hiện tại phòng khám chuyên khoa mắt.
  • 46. 37 - Các xét nghiệm sinh hóa, điện tâm đồ, siêu âm tim được tiến hành do các bác sỹ và kỹ thuật viên có chuyên khoa đảm nhiệm. 2.8. Phương pháp khống chế sai số - Mẫu bệnh án điều trị đã được xây dựng thống nhất, chỉnh sửa - Cán bộ tham gia nghiên cứu là những cán bộ đã có kinh nghiệm trong điều trị, phỏng vấn. - Chọn mẫu nghiên cứu đúng tiêu chuẩn. - Trang thiết bị đã được chuẩn hóa. 2.9. Vật liệu nghiên cứu: - Huyết áp kế đồng hồ của Nhật Bản được kiểm chuẩn so với huyết áp kế thủy ngân tại Sở khoa học công nghệ và môi trường tỉnh Thái Nguyên. - Ống nghe Trung Quốc. - Cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. - Máy điện tim FUKODA 300 của Nhật Bản. - Máy chụp X quang - Máy siêu âm tim - Đèn soi đáy mắt - Mẫu bệnh án điều trị ngoại trú. 2.10. Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý và phân tích trên máy tính có cài đặt phần mềm thống kê y học SPSS 20.0. 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu. - Nghiên cứu được sự thông qua của hội đồng khoa học và y đức Đại học Y dược Thái Nguyên. - Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên. - Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích. - Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật.
  • 47. 38 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) Biểu đồ 3.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi - Nhận xét: Nhóm tuổi từ 60- 69 chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm quần thể nghiên cứu ( 30,1 %), nhóm tuổi từ 70 – 79 chiếm 29,7 %, trong khi nhóm tuổi dưới 50 và nhóm tuổi trên 90 chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 4,2 % và 2,4 % tổng số đối tượng nghiên cứu. Biểu đồ 3.2. Phân bố ĐTNC theo giới - Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm cao hơn (54,8 %) so với tỷ lệ bệnh nhân nam ( 45,2 %).
  • 48. 39 Bảng 3.1. Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện THA n % <5 năm 81 14,9 5 – 10 năm 295 54,5 > 10 năm 166 30,6 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện trong khoảng 5 – 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất ( 54,5 %), tiếp đến là trên 10 năm ( 30,6 %), thấp nhất là ≤ 5 năm với tỷ lệ 14,9 %. Biểu đồ 3.3. Phân bố độ tăng HA tại thời điểm khám của ĐTNC Nhận xét: THA độ II chiến tỷ lệ cao nhất ( 39,9%), THA độ I (38,7%), và thấp nhất là THA độ III chiếm ( 21,4%).
  • 49. 40 Bảng 3.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp Nghề nghiệp n % Cán bộ hưu 249 45,9 Công nhân 23 4,2 Nông dân 172 31,7 Nghề tự do 60 11,1 Nội trợ 38 7,1 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ cán bộ hưu cao nhất chiếm ( 45,9 %), thấp nhất là công nhân ( 4,2%). Bảng 3.3. Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI Chỉ số khối BMI n % Nhẹ cân 97 17,9 Bình thường 299 55,2 Tiền béo phì 86 15,9 Béo phì độ 1 60 11,0 Béo phì độ 2 0 0,0 Tổng 542 100 Nhận xét: Tỷ lệ bênh nhân nhẹ cân là 17,9%, bình thường 55,2%, tiền béo phì 15,9%, béo phì độ 1 là 11%, không có bệnh nhân nào béo phì độ 2.
  • 50. 41 3.2. Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Nhận xét: Trong số các yếu tố nguy cơ của THA, tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 78%, ăn mặn là 72,3%, rối loạn lipid máu 62,7%, đái tháo đường chiếm tỷ lệ 26%, thấp nhất là hút thuốc lá và tiền sử gia đình THA 23,6%.
  • 51. 42 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA Nhận xét:Số lượng YTNC trên bệnh nhân THA là: không có YTNC là 17,7 %, 1 TYNC 30,3%, 2 YTNC 24,4%, 3 YTNC 18,6%, > 3 YTNC là 9% Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C và triglycerid máu ) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid : 61,1% tăng triglyceride, 46,1% tăng cholesterol, 31,4% tăng LDL-C.
  • 52. 43 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích chiếm tỷ lệ cao (84,1%), còn lại là 15,9 % bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích. Bảng3.4.Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương cơ quan đích n % Tim 292 53,9 Thận 369 68,1 Mắt 150 27,7 Mạch máu 73 13,5 Thần kinh 61 11,3 Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương các cơ quan đích nhiều nhất là thận (68,1%), tim (53,8%), mắt (27,7%), mạch máu (13,5%) và tổn thương thần kinh (11,3%) Bảng 3.5. Tỷ lệ các tổn thương tim ở bệnh nhân THA Các tổn thương tim n % Dày thất trái trên điện tâm đồ 142 26,2 Đau thắt ngực 218 40,2 Thiếu máu cơ tim và Sẹo nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ 248 45,8 Rối loạn nhịp tim 39 7,2 Suy tim 81 14,9
  • 53. 44 Nhận xét: Tổn thương tim gặp nhiều nhất là thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cũ trên điện tâm đồ, chiếm 45,8%, cơn đau thắt ngực chiếm 40,2%, dày thất trái chiếm 26,2%, suy tim chiếm 14,9% và rối loạn nhịp chiếm 7,2%. Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ % các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ ở bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim Nhận xét: Trong các rối loạn nhịp thì rung nhĩ chiếm 64,1%, còn lại là 35,9% bệnh nhân có rối loạn ngoại tâm thu thất. Biểu đồ 3.9. Phân loại mức độ EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân THA có suy tim 35,9% 64,1% 24,7% 30,9% 44,4%
  • 54. 45 Nhận xét: Trong số bệnh nhân có suy tim theo chỉ số EF, khoảng EF giảm (<40%) chiếm 24,7%, EF khoảng giữa (40-49%) chiếm 30,9% và EF bảo tồn (≥50%) chiếm 44,4%. Bảng 3.6. Tỷ lệ các tổn thương thận ở bệnh nhân THA Các tổn thương thận n % Protein niệu 61 11,3 Tăng creatinin huyết thanh 112 20,6 ( MLCT < 60 ml/h) 369 68,1 Nhận xét: Trong các tổn thương thận thì MLCT < 60ml/phút chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,1%, tăng creatinin huyết thanh là 20,6%, protein niệu là 11,3%, Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt Nhận xét: Trong số các bệnh nhân có tổn thương đáy mắt, giai đoạn 1 chiếm 43%, giai đoạn 2 chiếm 31,5%, giai đoạn 3 chiếm 16,8% và giai đoạn 4 chiếm 8,7%.
  • 55. 46 Bảng 3.7. Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân THA Các biểu hiện tổn thương thần kinh n % Ù tai 22 4,1 Nói ngọng 50 9,2 Liệt 59 10,9 Tê bì chân tay 64 11,8 Nhận xét: Biểu hiện tổn thương thần kinh tê bì tay chân là 11,8%, liệt là 10,9%, nói ngọng là 9,2% và ù tai là 4,1%. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Tuổi Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) ≥60 244(57,7) 50(11,8) 341(80,6) 146(34,5) 71(16,8) <60 48(40,3) 11(9,2) 28(23,5) 4(3,4) 2(1,7) p(χ2 test) <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa độ tuổi và tổn thương các cơ quan tim, thận, mắt và mạch máu, độ tuổi ≥ 60 có tỷ lệ tổn thương các cơ quan này cao hơn so với độ tuổi < 60.
  • 56. 47 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Hút thuốc lá Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 74(57,8) 30(23,4) 91(71,1) 52(40,6) 28(21,9) Không 218(52,7) 31(8,3) 278(67,1) 98(23,7) 45(10,9) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương thần kinh, mắt và mạch máu ở bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên ở bệnh nhân hút thuốc lá cao hơn so với bệnh nhân không hút thuốc. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tăng cholesterol và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Cholesterol Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 135(54,0) 38(15,2) 158(63,2) 80(32,0) 49(19,6) Không 157(53,8) 23(7,9) 211(72,3) 70(24,0) 24(8,2) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng cholesterol với các tổn thương thần kinh, mắt, mạch máu. Ở những bệnh nhân tăng cholesterol tỷ lệ các tổn thương trên cao hơn ở nhóm không tăng.
  • 57. 48 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Triglycerid Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 178(53,8) 38(11,5) 240(72,5) 100(30,2) 46(13,9) Không 114(54,0) 23(10,9) 129(61,1) 50(29,2) 27(12,8) p(χ2 test) >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương thận. Ở những bệnh nhân tăng triglycerid tỷ lệ tổn thương thận cao hơn ở nhóm không tăng. Bảng3.12.MốiliênquangiữatăngLDLCvàtổnthươngcơquanđíchởbệnhnhân THA Tổn thương LDL-C Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Tăng 94(55,3) 27(15,9) 127(74,7) 42(24,7) 40(23,5) Không 198(53,2) 34(9,1) 242(65,1) 108(29,0) 33(8,9) p(χ2 test) >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa tăng LDL-C và tổn thương thần kinh, thận và mạch máu. Ở những bệnh nhân tăng LDL – C, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm không tăng.
  • 58. 49 Bảng 3.13. Mối liên quan đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Đái tháo đường Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 16(61,5) 7(26,9) 19(73,1) 15(57,7) 10(38,5) Không 276(53,5) 54(10,5) 350(67,8) 135(26,2) 63(12,2) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương thần kinh, mắt và mạch máu. Ở những bệnh nhân đáitháođường, tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm bình thường. Bảng 3.14. Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Uống rượu bia Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 95(55,2) 28(16,3) 124(72,1) 62(36,0) 25(14,5) Không 197(53,2) 33(8,9) 245(66,2) 88(23,8) 48(13,0) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương thần kinh, mắt. Ở những bệnh nhân uống rượu bia tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm không uống.
  • 59. 50 Bảng 3.15. Mốiliênquangiữathóiquenănmặn vàtổnthươngcơquanđích ởbệnh nhân THA Tổn thương Ăn mặn Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 218(55,6) 53(13,5) 280(71,4) 113(28,8) 57(14,5) Không 74(49,3) 8(5,3) 89(59,3) 37(24,7) 16(10,7) p(χ2 test) >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa thói quen ăn mặn vàtổnthươngthầnkinh, thận. Ở những bệnh nhân ăn mặn tỷ lệ tổn thương các cơ quan trên cao hơn ở nhóm bình thường. Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thừa cân-béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA Tổn thương Béo phì Tim n(%) Thần kinh n(%) Thận n(%) Mắt n(%) Mạch máu n(%) Có 86(58,9) 23(15,8) 98(67,1) 48(32,9) 23(15,8) Không 206(52,0) 38(9,6) 271(68,4) 102(25,8) 50(12,6) p(χ2 test) >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Có mối liên quan giữa béo phì và tổnthươngthầnkinh. Ở những bệnh nhân béo phì , tỷ lệ tổn thương thần kinh cao hơn ở nhóm bình thường.