Proyecto MAIC (Boehringer) - Primer Workshop - 5 de julio de 2021

1. ELABORACIÓN DE UNA CADENA DE VALOR TRANSVERSAL
PARA PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA EN LA
COMUNIDAD VALENCIANA
PRIMER WORKSHOP
JORDI VARELA
5 de julio de 2021
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió CLínica”

2. 2

3. Progresión de la insuficiencia cardíaca
Clasificación NYHA
4
3
2
1
Intensidad
de cuidados
COMPLEJIDAD
3

4. 1. Males de la práctica clínica fragmentada
2. Decisiones clínicas compartidas
3. NYHA 1 y 2 – De guías a cadenas de valor
4. NYHA 3 – Complexidad y evaluación integral
5. NYHA 4 – Chronic Care Model (Wagner)
6. Reformas estructurales necesarias
7. Siguientes pasos
4

5. 5
MALES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA FRAGMENTADA
1

6. La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
Médico de familia
Internista
Cardiólogo
Nefrólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación excesiva a urgencias
Hospitalizaciones evitables
6
David Oliver

7. 7
I statement (yo declaro)
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de que haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de servicios
para mejorar la
atención centrada en
los pacientes crónicos y
frágiles

8. 8
DECISIONES CLÍNICAS COMPARTIDAS
2

9. “La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o
no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que
contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que
el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
9

10. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan y colaboradores identifican varios estudios que
demuestran que el tiempo de los médicos, a pesar de ser caro, es
más barato que los tratamientos, las pruebas y las
hospitalizaciones que se producen en exceso por culpa de no
haber hablado lo suficiente con los pacientes.
10

11. 11
¿LOS MÉDICOS SABEN ESCUCHAR?

12. 12
TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE
QUE LOS PACIENTES EMPIEZAN A
HABLAR Y EL MÉDICO LES
INTERRUMPE
12
segundos
30
segundos
(30 segundos) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of
patient’s monologue, rate of completion, and relation to other
components of the clinical encounter: observational intervention study
in primary care. BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segundos) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

13. 13
PACIENTES QUE CONSIGUEN
EXPLICAR SU RELATO SIN
INTERRUPCIONES
26%

14. 14
ENTREVISTAS CLÍNICAS EN LAS
QUE LOS MÉDICOS NO SE
ENTERAN DE LA PREOCUPACIÓN
REAL DE LOS PACIENTES
37%

15. 15
ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTOS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

16. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión
humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la
que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución
que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los
materiales de apoyo son una ayuda, no un fin.
Aprender a: escuchar, comprender y compartir
16

17. 17
DECISION AIDS

18. 18

19. 19

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25
1.¿Es realmente necesario?
2.¿Cuáles son los riesgos?
3.¿Hay otras opciones?
4.¿Qué pasa si no hago nada?

26. Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
26

27. 27
¿DE DONDE SALDRÁ EL TIEMPO DE
LOS MÉDICOS PARA PRACTICAR LA
DECISIÓN COMPARTIDA?

28. 28
Julian Tudor Hart
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA

29. 29
NYHA 1 y 2 – DE GUÍAS A CADENAS DE VALOR
3

30. 30

31. Junio 2018 31

32. Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 32

33. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos.
Hasta hoy ICHOM ha elaborado packs de
outcomes para 40 procesos clínicos.
33

34. 34
NYHA 3 – COMPLEJIDAD Y EVALUACIÓN INTEGRAL
4

35. 35

36. 36
MODELO DE LOS TORREONES (ACTUAL)

37. 37
EVALUACIÓN INTEGRAL, UN INSTRUMENTO CON FUTURO

38. 38
NYHA 4 – CHRONIC CARE MODEL (WAGNER)
5

39. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral y
un plan individualizado
39

40. 40
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
Modelo generalista (Chronic Care Model)

41. 41
La medicina fragmentada es la
causa principal de la
polifarmacia, de las
actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

42. Gráfico adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve
research and practice. Journal of Clinical Epidemiology October 2012; 65 (10): 1041–51 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. Assessing the Burden of Treatment.
Journal of General Internal Medicine October 2017; 32 (10): 1141–5 & Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive
Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015 Mar; 3 (1): 50–63. 42
MODELO DE COMPLEJIDAD
ACUMULATIVA

43. 43
REFORMAS ESTRUCTURALES NECESARIAS
6

44. 44
REORDENAR LOS SERVICIOS A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE LOS GRUPOS POBLACIONALES

45. 45

46. 46
2021

47. 47
2016

48. 48
2019

49. 49
2021

50. 50

51. 51

52. 20-4-18
El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) des de 1971 a EUA
52
Escollir bé els candidats
Oferir serveis globals
Integrar serveis socials i sanitaris
Millorar resultats

53. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
53

54. 54
La vía americana: las funciones de los médicos hospitalists
En 1996 el Dr. Robert Watcher y el Dr. Lee Goldman describieron por primera vez el término hospitalist como un médico
especializado en la práctica de la medicina hospitalaria. Este asunto se vivió, ya entonces, como imprescindible para la
organización de las plantas de hospitalización en EEUU, debido sobre todo al pluriempleo de los especialistas que hacía que la
gestión de los pacientes ingresados a menudo fuera desordenada. Casi veinte años más tarde, la Society of Hospital Medicine
informa que ya hay más de 30.000 médicos hospitalists trabajando en 3.300 hospitales.
Las 4 funciones del médico hospitalist según el Dr. Chris
Addis, Director of Internal Medicine Hospitalists en
Lancaster General Hospital:
1. Asumen la coordinación de los especialistas en
posición de liderazgo y de repartir juego
(quarterback)
2. Saben comunicar al paciente las informaciones
clínicas de manera sencilla
3. Garantizan la continuidad asistencial
4. Son el referente para los médicos de familia tanto
durante el ingreso como en el transfer

55. SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistas relacionados
Médico y enfermera de família
55

56. 56
Generar microsistemas clínicos
UNITADES MULTIDISCIPLINARIAS DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

57. 57
SIGUIENTES PASOS
7

58. 58
UIC-APS: Elementos organizativos de colaboración entre niveles

59. 59
UIC-APS: Elementos organizativos de colaboración entre niveles
1. El proceso diagnóstico y valorativo de los casos sospechosos se debería realizar con un trabajo
conjunto entre los EAP y la UIC correspondiente.
2. La prevención primaria y secundaria de cada una de las patologías debería recaer principalmente
sobre los EAP, ya que la atención primaria es el nivel asistencial más apropiado para fomentar los
hábitos saludables de la población de riesgo, ajustar los tratamientos a la manera de ser de cada
persona, promocionar las decisiones clínicas compartidas, mejorar la adherencia a las
recomendaciones, reforzar los controles domiciliarios en los pacientes más vulnerables,
establecer redes de cooperación con los farmacéuticos de barrio y desarrollar sistemas de
vigilancia para detectar precozmente las descompensaciones.
3. Las competencias de las enfermeras de familia y comunitarias deben desplegarse al máximo, por
lo que será necesario el apoyo formativo y evaluativo de las enfermeras especializadas de la UIC
correspondiente.
4. Las sesiones clínicas, las interconsultas cualificadas y los programas formativos que se lleven a
cabo entre la UIC y los EAP deben ser la base de la mejora continua y la actualización de
conocimientos.

60. 60
5. Los médicos de familia y los especialistas de la UIC deben compartir plenamente las pautas
diagnósticas y terapéuticas, con el fin de indicar los tratamientos medicamentosos o
quirúrgicos de acuerdo con la evidencia, y ajustarlos, además, a las características de cada
persona.
6. Los médicos de familia, las enfermeras de familia y los farmacéuticos de atención primaria
deben revisar periódicamente la medicación que realmente toman los pacientes y proponer
estrategias de desprescripción, siempre que lo crean conveniente.
7. La colaboración entre los EAP y las UIC correspondientes es clave para el difícil manejo de las
complicaciones, las comorbilidades y las fases avanzadas que acaban sufriendo los pacientes
crónicos y para el ajuste de los planes terapéuticos individualizados a cada circunstancia.
8. Las transiciones de las altas hospitalarias de los pacientes han de planearse precozmente y de
manera personalizada por un equipo multidisciplinar transversal y, una vez los pacientes
lleguen a su domicilio, deben recibir un seguimiento estructurado y coordinado entre el EAP y
la UIC.
UIC-APS: Elementos organizativos de colaboración entre niveles