Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela
14 de març de 2017

 Valors/Reorganització/Outc
omes
14/3/17 2Els valors de la pràctica clínica

omes
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost

omes
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement

omes
La qualitat s’ha d’entendre com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones

omes
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% del
pressupostos sanitaris de tots els països
del món

• Valors/Reorganització/Outco
mes
 Right Care i zones grises
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors

“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
mes
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors

mes

• Valors/Reorganització/Outcom
es
• Right Care i zones grises
 Experiència versus evidència
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.

Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es
va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades,
l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho
era, la diferència no era massa gran.
es

Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions
personals que en l’evidència publicada.
Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan
no ho fan.
Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha
d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.
es

mes
• Experiència versus evidència
 Crisi evidència/innumeracy
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Les 7 impureses que contaminen el coneixement:
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada

7 idees per avançar en la bona direcció:
1. Canviar el model d’incentius
2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent
3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat
4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a
l’execució dels estudis
5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review)
6. Millorar els programes formatius dels invertigadors
7. Apujar el nivell exigit de significació estadística
“A lot of what is published is incorrect.”
Richard Horton
Editor de The Lancet
mes
 Crisi evidència/innumeracy

mes
• Crisi evidència/innumeracy
 La paradoxa del pacient
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

mes
• La paradoxa del pacient
 Comprensió del risc
¿Què vol dir
l’home del
temps quan
anuncia que les
probabilitats de
pluja per demà
són d’un 30%?

mes

mes
• Comprensió del risc
 Sobrediagnòstic
Sobrediagnòstic en càncer de tiroides
El cas de Corea del Sud
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any
2011, 30.000 van ser
intervingudes de
tiroidectomia radical
(amb tractament
hormonal substitutiu
per vida), 3.000
pateixen
hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600
han quedat muts.

Sobrediagnòstic:
el cas del
tromboembolisme
pulmonar
mes

2414/3/17 Els valors de la pràctica clínica
Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys
de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014)
mes
• Sobrediagnòstic
 Complexitats inapropiades

“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
mes

“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
mes

mes
• Complexitats inapropiades
 Guies de pràctica clínica

28Els valors de la pràctica clínica14/3/17
mes
• Guies de pràctica clínica
 Decisions clíniques
compartides

29Els valors de la pràctica clínica14/3/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
mes
compartides

mes
compartides

mes
• Decisions clíniques
compartides
 Experiència del pacient

mes
compartides
 Experiència del pacient
El Dr. Danny Sands recomana que els metges
animin els pacients a implicar-se i per això els
hi dóna algunes pistes:
a) Saber recomanar pàgines web
b) Oferir contactes amb altres pacients
semblants
c) Oferir la seva adreça de correu electrònic
d) Preguntar per les preocupacions dels
pacients
e) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica
f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferències
g) Preguntar-li al pacient què ha entès
h) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.

mes
compartides
• Experiència del pacient
 Aprendre dels errors
Saber analitzar els
errors per no parar
mai d’aprendre

mes
• Sobrediagnóstic
compartides
• Experiència del pacient
• Aprendre dels errors
En resum:
a) Més formació en comprensió del risc i en decisions
clíniques compartides
b) Recerca de major qualitat i més propera a les
necessitats reals de la clínica
c) Més treball intern per promoure les pràctiques
clíniques de valor
d) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
e) Més medicina personalitzada i menys guies de manual
f) Escoltar més el que diuen els pacients
g) Més anàlisi dels errors

Feliç i llarga jubilació, Felip

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (17)

Similar to Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela

Similar to Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela (20)

More from Jordi Varela

More from Jordi Varela (20)

Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela