3. Valors/Reorganització/Outc
omes
14/3/17 3La gestió clínica avançada - J. Varela
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost
5. Valors/Reorganització/Outc
omes
14/3/17 5La gestió clínica avançada - J. Varela
La qualitat s’ha d’entendre com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
6. Valors/Reorganització/Outc
omes
14/3/17 6La gestió clínica avançada - J. Varela
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% del
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
8. 14/3/17 8La gestió clínica avançada - J. Varela
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
• Valors/Reorganització/Outco
mes
Right Care i zones grises
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
9. 14/3/17 9La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
Right Care i zones grises
10. • Valors/Reorganització/Outcom
es
• Right Care i zones grises
Experiència versus evidència
14/3/17 10La gestió clínica avançada - J. Varela
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
11. 14/3/17 11La gestió clínica avançada - J. Varela
Dels 9.000 procediments quirúrgics que es duen a terme en
serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals públics
universitaris de l'àrea de Sidney, només la meitat estan
suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics amb placebo es
va descobrir que en la meitat de les intervencions analitzades,
l'operació no era millor que la falsa cirurgia i que en els que ho
era, la diferència no era massa gran.
• Valors/Reorganització/Outcom
es
• Right Care i zones grises
Experiència versus evidència
12. 14/3/17 12La gestió clínica avançada - J. Varela
Molts metges basen la seva pràctica clínica més en percepcions
personals que en l’evidència publicada.
Els metges, quasi tots, se senten millor quan actuen que quan
no ho fan.
Qualsevol cirurgià pot operar, un bon cirurgià sap quan ha
d'operar, però només els millors saben quan no han d'operar.
• Valors/Reorganització/Outcom
es
• Right Care i zones grises
Experiència versus evidència
13. • Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
Crisi evidència/innumeracy
14/3/17 13La gestió clínica avançada - J. Varela
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Les 7 impureses que contaminen el coneixement:
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
14. 14/3/17 14La gestió clínica avançada - J. Varela
7 idees per avançar en la bona direcció:
1. Canviar el model d’incentius
2. Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent
3. Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat
4. Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a
l’execució dels estudis
5. Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review)
6. Millorar els programes formatius dels invertigadors
7. Apujar el nivell exigit de significació estadística
“A lot of what is published is incorrect.”
Richard Horton
Editor de The Lancet
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
Crisi evidència/innumeracy
15. • Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
La paradoxa del pacient
14/3/17 15La gestió clínica avançada - J. Varela
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
16. • Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
Comprensió del risc
14/3/17 16La gestió clínica avançada - J. Varela
¿Què vol dir
l’home del
temps quan
anuncia que les
probabilitats de
pluja per demà
són d’un 30%?
17. 14/3/17 17La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
Comprensió del risc
18. 14/3/17 18La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
Comprensió del risc
19. 14/3/17 19La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
Comprensió del risc
20. 14/3/17 20La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
Comprensió del risc
21. • Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
14/3/17 21La gestió clínica avançada - J. Varela
Sobrediagnòstic en càncer de tiroides
El cas de Corea del Sud
Dels 40.000 casos
diagnosticats l'any
2011, 30.000 van ser
intervingudes de
tiroidectomia radical
(amb tractament
hormonal substitutiu
per vida), 3.000
pateixen
hipoparatiroidisme,
mentre que uns 600
han quedat muts.
22. 14/3/17 22La gestió clínica avançada - J. Varela
Sobrediagnòstic:
el cas del
tromboembolisme
pulmonar
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
23. 14/3/17 23La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
24. 14/3/17 24La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
25. 14/3/17 25La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
26. 14/3/17 26La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
27. 14/3/17 27La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
28. 14/3/17 28La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
29. 14/3/17 29La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6 anys
i dono gràcies a Déu de ser ciutadà
nordamericà perquè aquí la probabilitat de
supervivència als 5 anys per a aquest càncer
és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut
a la medicina socialitzada, aquest valor és
només del 44%.”
30. 14/3/17 30La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin
31. 14/3/17 31La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
Sobrediagnòstic
32. 3214/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
Els tres hospitals amb índexs ajustats de mortalitat que doblen el valor esperat intervenen menys
de 30 casos d’aneurisma abdominal a l’any (Central de Resultats de Catalunya 2014)
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
Complexitats inapropiades
33. 3314/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
Complexitats inapropiades
34. 3414/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
La mortalitat per bypass coronari a Espanya és doble que a Anglaterra. S’ha estimat que el
dintell de seguretat està en 415 casos anuals.
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
Complexitats inapropiades
35. 3514/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
Guies de pràctica clínica
36. 36La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
Decisions clíniques
compartides
37. 37La gestió clínica avançada - J. Varela14/3/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
Decisions clíniques
compartides
38. 3814/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
Decisions clíniques
compartides
39. 3914/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
Decisions clíniques
compartides
40. 4014/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
Decisions clíniques
compartides
41. 4114/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques
compartides
Experiència del pacient
42. 4214/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques
compartides
Experiència del pacient
El Dr. Danny Sands recomana que els metges
animin els pacients a implicar-se i per això els
hi dóna algunes pistes:
a) Saber recomanar pàgines web
b) Oferir contactes amb altres pacients
semblants
c) Oferir la seva adreça de correu electrònic
d) Preguntar per les preocupacions dels
pacients
e) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica
f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferències
g) Preguntar-li al pacient què ha entès
h) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.
43. 4314/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnòstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques
compartides
Aprendre dels errors
Saber analitzar els
errors per no parar
mai d’aprendre
44. 4414/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
• Valors/Reorganització/Outco
mes
• Right Care i zones grises
• Experiència versus evidència
• Crisi evidència/innumeracy
• La paradoxa del pacient
• Comprensió del risc
• Sobrediagnóstic
• Complexitats inapropiades
• Guies de pràctica clínica
• Decisions clíniques
compartides
• Aprendre dels errors
En resum:
a) Més formació en comprensió del risc i en decisions
clíniques compartides
b) Recerca de major qualitat i més propera a les
necessitats reals de la clínica
c) Més treball intern per promoure les pràctiques
clíniques de valor
d) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
e) Més medicina personalitzada i menys guies de manual
f) Escoltar més el que diuen els pacients
g) Més anàlisi dels errors