II Jornada de grups de treball de l'Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Cap a la creativitat i la innovació. 17 de novembre de 2016.

1. Les
decisions
clíniques
compartides
Jordi Varela

2. DCC - AIFICC - J. Varela 2
The Beryl Institute és una comunitat de pràctica ubicada a
Bedford (EUA) que té per objectius millorar l’experiència
del pacient en el sistema sanitari
Experiència del pacient
17/11/16

3. DCC - AIFICC - J. Varela 3
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
17/11/16

4. DCC - AIFICC - J. Varela 4
Cleveland Clinic és una xarxa de serveis sanitaris,
sense ànim de lucre, amb més de 43.000 treballadors.
L’hospital original del grup està, de manera reiterada,
entre els 5 hospitals top a US News & World Report.
Tot i això, a les enquestes de satisfacció dels pacients,
els seus resultats eren més aviat discrets. Per aquest
motiu, el seu Director General, DT Cosgrove, va
prendre una decisió estratègica: si aconseguia unir
l’excel·lència reconeguda dels seus serveis mèdics a la
millora de l’experiència del pacient, llavors Cleveland
Clinic seria imbatible.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
17/11/16

5. DCC - AIFICC - J. Varela 5
El Departament de l’Experiència del Pacient va encarregar dos estudis que van obtenir les
següents conclusions:
1. La majoria de pacients no volen estar a l’hospital. Tenen por, quan no pànic, sovint se
senten confusos i gairebé sempre ansiosos. Els hi agradaria percebre que els seus
cuidadors entenen realment el que ells estan experimentant.
2. Els pacients sempre volen més informació sobre com va el seu procés i quin és el pla a
seguir.
3. Els pacients toleren malament els problemes deguts a la falta de coordinació, i quan ho
perceben, per petits que siguin, creuen que ningú es fa responsable del seu procés.
4. Els pacients tenen tendència a fer generalitzacions, com per exemple, si l’habitació no
està prou arreglada, o bruta, per ells és un signe de desconfiança cap a la qualitat global
de l’atenció que reben.
5. Els pacients tendeixen a estar més satisfets quan els seus cuidadors es mostren feliços.
Tampoc és que desitgin la felicitat dels seus cuidadors, però si se’ls veu infeliços pot ser
un signe que el seu procés va malament, o que per allà ronda una mala noticia i ningú
s’atreveix a informar-los.
Estratègia basada en l’experiència
del pacient
17/11/16

6. Focalizant l’experiència del pacient (1)
Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s senior vice president for patient safety
and quality, defensa que, en comptes de fer enquestes de satisfacció, el que s’ha
de fer és seleccionar pacients amb molta experiència i preguntar-vos-l’hi com ho
veuen.
Decàleg del pacient hospitalitzat (elaborat a partir del que diuen els propis
pacients)
1. Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin
constants ni m'extreguin sang si no és vital, i si ho és, expliquin-m'ho bé.
Pensin que dormir bé m'ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.
17/11/16 6DCC - AIFICC - J. Varela

7. 2. No facin soroll al control d'infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor,
la ràdio, l'ordinador i les alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els
pacients preferim plantes d'hospitalització poc sorolloses.
3. Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves
coses. Això em fa sentir més segur i incrementa la meva confiança en vostès.
4. Truquin a la porta abans d'entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no
em tutegin si no els hi demano. En resum m'agradaria que respectessin la meva
intimitat i la meva manera de ser.
5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada
torn i amb les accions que m'han preparat per al dia. Això m'ajuda a estar orientat.
Comprovin que el meu nom i el número del llit estan escrits en el capçal.
6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves
condicions clíniques. Informin-me també si hi ha retards a les proves programades.
Estar informat em rebaixa l'ansietat.
17/11/16 7DCC - AIFICC - J. Varela
Focalizant l’experiència del pacient (2)

8. 7. Tinguin l'habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M'han dit que la
neteja redueix el risc d'infeccions.
8. Escoltin-me i impliquin-me en les decisions del meu procés clínic. Facin servir
un llenguatge planer i confirmin que els he entès.
9. Expliquin-me les normes bàsiques de l'hospital. Si estic ingressat en unes
instal·lacions grans i complexes, on hi treballa molta gent, el fet d'entendre
les regles de joc, em fa sentir més adaptat.
10. Mantinguin un nivell alt de professionalisme a tothora. Quan estan prenent
un cafè a l'office o quan ja han acabat el torn, per mi continuen sent el reflex
del servei que se m'ofereix. No se n'oblidin d'aquest detall.
17/11/16 8DCC - AIFICC - J. Varela
Focalizant l’experiència del pacient (3)

9. DCC - AIFICC - J. Varela 9
A l’Hospital Clínic de Barcelona s’estan desenvolupant programes de
disseny organitzatiu i redisseny de processos (design thinking)
comptant amb l’experiència de pacients en els programes de cirurgia
bariàtrica, teràpies respiratòries a domicili i pacients inclosos en un
programa de infusió subcutània d’insulina per tractar la diabetis de
difícil control.
Experiència del pacient en disseny
organitzatiu i redisseny de processos
17/11/16

10. 17/11/16 10DCC - AIFICC - J. Varela
DeBronkart defensa que els pacients han de
ser actors del seu procés clínic. Ara mateix,
diu, la situació és ben contrària, ja que quan
es decideixen coses transcendentals (per
exemple en un comitè de tumors) els
pacients mai hi són i es parla d'ells en
tercera persona.
Els metges pensen que ho saben tot, però
deBronkart diu que els malalts també saben
coses, i algunes d'elles claus per a l'èxit del
tractament.
Pacient informat. Els metges haurien de saber que és més impactant el
valor de la informació que la informació per ella mateixa. Si hi ha
voluntat d'implicar els pacients en els processos clínics, els metges
haurien d'entendre la manera de ser de la persona que tenen al davant i
li haurien d'explicar les coses des de la certesa que els entén.
Pacient implicat

11. 17/11/16 11DCC - AIFICC - J. Varela
El Dr. Danny Sands recomana que els metges
animin els pacients a implicar-se i per això els hi
dóna algunes pistes:
a) Saber recomanar pàgines web
b) Oferir contactes amb altres pacients
semblants
c) Oferir la seva adreça de correu electrònic
d) Preguntar per les preocupacions dels
pacients
e) Parlar de pros i contres de cada opció
terapèutica
f) Estimular que el pacient parli de les seves
preferències
g) Preguntar-li al pacient què ha entès
h) Compartir informes, resultats i notes
clíniques.
Pacient
implicat

12. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 12DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
La decisió clínica compartida és cosa de dos

13. La conversa tranquil·la
13DCC - AIFICC - J. Varela17/11/16

14. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 14DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
Entrevista motivacional i decisió compartida

15. 1517/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

16. Evidència científica
Disponiblitat de recursos
Habilitats clíniques
Els valors de la gestió clínica
17/11/16 16DCC - AIFICC - J. Varela
Sobrediagnòstic
Influència del
profesionalisme
Atenció centrada en la
preferència dels pacients
Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

17. 17DCC - AIFICC - J. Varela
En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori
desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és
un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre
decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus,
d) l’empatía i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la
preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres
minuts més per cada visita.
Decisió clínica compartida
17/11/16

18. 18DCC - AIFICC - J. Varela17/11/16
Pràctiques de decisió clínica compartida

19. 1919
Es tracta d’ajustar els plans
terapèutics a les realitats
de les vides diàries de les
persones que pateixien
diverses patologies. Hem
d’evitar derivacions a
especialistes que al seu torn
els hi ofereixen
recomanacions i prescripcions
descoordinades que indueixen
a la polifarmàcia i a
iatrogènies.
Dr. Víctor Montori (Mayo Clínic): A propòsit d’un cas
1917/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

20. Circuits actuals per a pacients crònics complexos
PIIC PIA
PIAI
H
ABS Ajuntaments
Residències
PIIC: Pla d’intervenció individual compartit/ PI-ssa: Pla individualitzat socio-sanitari /
PIA: Pla individual d’atenció / PIAI: pla integral d’atenció interdisciplinar
PI-ssa
Socio-sanitari
2017/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

21. 2117/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

22. Adoptar claus wagnerianes per a la integració de serveis
17/11/16 22DCC - AIFICC - J. Varela

23. Elaboració conjunta del pla individualitzat (PIIC)
Un cas procedent de l’atenció domiciliària
INF
Professional referent
PIIC
G
MF
TS
TS
a
INF: infermera / TSa: treballador social ajuntament / MF: metge de família / G: geriatre / TS: treballador socail ABS
Coordinació Centrada en el Pacient (CCP):
una evolució CCM
2317/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

24. Integració de serveis:
una marató més que
una cursa de velocitat
2417/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

25. Personal Health Budget: bones perspectives a UK
2517/11/16 DCC - AIFICC - J. Varela

26. Què volen els pacients crònics?
17/11/16 26DCC - AIFICC - J. Varela
Del document que avalua el segon any dels projectes
pilot (2015) de “People helping people” destacar la
iniciativa "Jo declaro", que està ajudant a reduir confusió
de circuits, disminuir duplicitats i errors i evitar que les
persones es perdin pel sistema. Vegem un recull de les
declaracions dels pacients:
1. Disposo d'un sol equip professional que m'atén i tots coneixen la meva
història, i algú d'ells és el meu referent.
2. He participat en l'elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb
la intensitat que he cregut convenient.
3. Els meus familiars s'han implicat en l'elaboració del meu pla de serveis
tant com jo he volgut.
4. Confio en el meu equip perquè el que planegem es compleix.
5. Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d'anar a
urgències.

27. Què volen els pacients crònics?
17/11/16 27DCC - AIFICC - J. Varela
6. Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades
perquè els professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del
pla acordat.
7. Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull
discutir una mica més certes opcions amb els professionals de l'equip.
8. Sempre estic informat/da de quines son les coses que he de fer o dels
llocs que he d'anar.
9. He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.
10. Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.
11. Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.
12. Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.
13. Conec el diner disponible per al meu pla de serveis i tinc l'opció de
decidir-ne l'ús que se'n fa.
14. Si he de comprar directament algun dels serveis del pla acordat, no tinc
cap trava burocràtica per disposar dels diners necessaris.

28. Augmentar les competències infermeres
17/11/16 28DCC - AIFICC - J. Varela

29. En resum
17/11/16 29DCC - AIFICC - J. Varela
Cleveland Clinic, Johns Hopkins i l’Hospital Clínic proposen
reorganitzar-nos en funció de l’experiència del pacient.
La decisió clínica compartida i la medicina mínimament
disruptiva sorgeixen a partir de saber escoltar i d’aprendre a
desplegar una pràctica clínica que tingui en compte els valors i
la manera de ser de cada persona.
El model Wagner promou la coordinació centrada en els
pacients que estigui liderada per referents que coneixen bé les
circumstàncies d’entorn que envolten cada cas.
Burtzoog és un projecte que recull l’experiència dels pacients,
els implica i, a més, ajusta les competències infermeres i els
models organitzatius a les necessitats dels pacients.