Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela
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Conferencia en el II Foro de gestión de la Sociedad Valenciana de Cardiología - 24 de febrer de 2017
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- 1. Los valores de la práctica clínica Jordi Varela
- 2. Michael Porter Harvard Business School 2Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Valor Reorganización Outcomes
- 3. Profesionalismo 3Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo
- 4. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 4Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Conocimiento científico • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico
- 5. “Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada 5Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Conocimiento científico • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico
- 6. 7 ideas para avanzar en la buena dirección: 1.Cambiar el modelo de incentivos 2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora 3.Promover la colaboración por encima de la competitividad 4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios 5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6.Mejorar los programas formativos de los investigadores 7.Subir el nivel exigido de significación estadística 6Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 1 Conocimiento científico • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico
- 7. 7 Aumento de la incidencia +80% Mejora del pronóstico +35% Estabilidad mortalidad ajustada -3% Aumento de complicaciones de tratamiento +71% Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU 7Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Sobrediagnóstico A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico
- 8. 24/2/17 8Los valores de la práctica clínica - J. Varela De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos. El cáncer de tiroides y Corea del SurSobrediagnóstico • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico
- 9. 924/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Comprensión del riesgo • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo
- 10. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin 10Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 ¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva? Comprensión del riesgo • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo
- 11. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 1124/2/17 Comprensión del riesgo • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo
- 12. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 1224/2/17 Comprensión del riesgo • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo
- 13. 13Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Efecto heurístico • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico
- 14. 14Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Entrevista motivacional • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional
- 15. 15Los valores de la práctica clínica - J. Varela24/2/17 Decisión clínica compartida • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic
- 16. 24/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela 16 El grupo Cochrane ha revisado 25 ensayos clínicos, con casi 6.000 pacientes, y llega a las mismas conclusiones que la revisión publicada tres años antes en Health Affairs, (la gestión de casos por una enfermera y la atención comunitaria por un equipo multidisciplinario son actuaciones efectivas para reducir hospitalizaciones). Cochrane mide además la mortalidad, y para esta variable concluye que la gestión de casos conducida por una enfermera también reduce la mortalidad de estos pacientes. Alineación objetivos asistenciales • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales
- 17. 1724/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Insuficiencia cardíaca Modelo del Hospital del Mar Josep Comín Alineación objetivos asistenciales • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales
- 18. 1824/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Alineación objetivos asistenciales • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales
- 19. 1924/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Alineación objetivos asistenciales • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales The conversation
- 20. 2024/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor
- 21. 2124/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor
- 22. 2224/2/17 Los valores de la práctica clínica - J. Varela Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor
- 23. 2324/2/17 Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor
- 24. 2424/2/17 Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor Los valores de la práctica clínica - J. Varela
- 25. 2524/2/17 Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor Los valores de la práctica clínica - J. Varela
- 26. 2624/2/17 Prácticas clínicas de valor • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor Los valores de la práctica clínica - J. Varela • El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe ser el fundamento. • La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y las preferencias de los pacientes y no aportan una información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las propuestas diagnósticas y terapéuticas. • Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las opciones de los tratamientos. Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan, en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y, en este caso, además de los resultados esperados, deberían añadir valoraciones de los efectos secundarios, los efectos indeseables y los costes de cada opción de tratamiento.
- 27. 2724/2/17 Complejidades inapropiadas • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas Los valores de la práctica clínica - J. Varela Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30 casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014).
- 28. 2824/2/17 Complejidades inapropiadas • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas Los valores de la práctica clínica - J. Varela “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el dintel de seguridad está en 415 casos anuales.
- 29. 2924/2/17 Complejidades inapropiadas • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas Los valores de la práctica clínica - J. Varela “Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold (HSR Gutacker et al 2016)” La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado que el dintel de seguridad está en 415 casos anuales. 415 Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
- 30. 3024/2/17 Complejidades inapropiadas • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas Los valores de la práctica clínica - J. Varela
- 31. 3124/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Los valores de la práctica clínica - J. Varela Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement
- 32. 3224/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Los valores de la práctica clínica - J. Varela El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente: •Lavado de manos •Precauciones quirúrgicas •Limpieza de la piel con clorhexidina •Evitar la vía femoral •Retirar catéteres lo antes posible
- 33. 3324/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Los valores de la práctica clínica - J. Varela En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42% Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo
- 34. 3424/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Los valores de la práctica clínica - J. Varela Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes
- 35. 3524/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Patient Blood Management (PBM)
- 36. 3624/2/17 Triple aim • Valores/Reorganización/Out comes • Profesionalismo • Conocimiento científico • Sobrediagnóstico • Comprensión del riesgo • Efecto heurístico • Entrevista motivacional • Decisión clínica compartida • Alineación objetivos asistenciales • Prácticas clínicas de valor • Complejidades inapropiadas • Triple aim Recomendaciones finales: 1.Recordar que los hospitales (y las UCI) son un lastre para la economía de un país cuando ingresan pacientes de manera inadecuada. 2.Fomentar el trabajo interno en bien de las prácticas clínicas de valor. 3.Ser rigurosos con los criterios diagnósticos para combatir el sobrediagnóstico. 4.Aprovechar la historia clínica electrónica para enviar mensajes sobre el valor de la práctica clínica mientras los médicos están trabajando en la consulta. 5.Promover la práctica de las auditorías clínicas. 6.Formar a los médicos en entrevista motivacional y en decisión clínica compartida, especialmente en los episodios de final de vida. 7.Elaborar “decision aids” para apoyar las decisiones clínicas compartidas. 8.Evitar, en la medida de lo posible, que las innovaciones sean acumulativas. 9.Ser muy cuidadosos con los tratamientos compasivos (off-label) para evitar entornos de expectativas exageradas e injustificadas. 10.Fomentar estudios de coste-efectividad para impedir que nuevas prácticas se introduzcan sin las evaluaciones necesarias. Estas recomendaciones están basadas en el monográfico Right Care publicado en The Lancet el 8 de enero de 2017, sobre el que he realizado 4 posts: ("Definición, zonas grises y reversión”, "Entre demasiado y demasiado poco”, "Cuestión de actitud” y “Cómo reducir el derroche”)